Эстетические задачи: клыки в позиции латеральных резцов

30 июля 2014, 8:36

Очень часто стоматологи не думают об отдаленных последствиях своего лечения. Недоработанный план лечения или несостоятельный выбор терапии (часто продиктованный самим пациентом) обычно приводят к более серьезным проблемам несколько лет спустя. Если бы мы только могли знать, что произойдет в будущем, это бы значительно облегчало задачу.

Эстетические задачи: клыки в позиции латеральных резцов

Однако стоматология может стать вполне предсказуемым предметом, если к нему подходить с позиций правильной функции и эстетики. Каждый студент-стоматолог получает фантом – модель, которая показывает идеальное состояние и положение зубов. Всех стоматологов учат принципам сбалансированной окклюзии и важности сокращения деструктивных сил.

Данная статья продемонстрирует, что случается, если факторы времени и старения не учитываются при выборе метода лечения. Очень часто то, что пациенты сами не замечают или считают неважным, по поводу чего не предъявляют жалоб, может обернуться настоящей проблемой только несколько лет спустя. Если же мы, стоматологи, подходим к пациенту с позиций индивидуальности и в то же время как к составляющей одной популяции, если мы проводим тщательное планирование и проработку параметров, стремясь к тому самому фантому-модели, тогда мы приходим к предсказуемому и долгосрочному качественному результату. Клинический случай, затронутый здесь, касается женщины с врожденным отсутствием латеральных резцов. Когда она была подростком, клыки на верхней челюсти ортодонтически были перемещены в позицию латеральных резцов. В молодые годы внешность была вполне гармоничной и привлекательной, но с течение времени картина начала меняться.

Отсутствие латеральных резцов

Сообщается, что примерно 2% населения имеют врожденное отсутствие одно или двух латеральных резцов. Чаще встречается парное отсутствие, а если присутствует только один, как правило, это микродент. Выполнение ОПТГ в раннем возрасте позволяет выяснить, какие из постоянных зубов не сформировались.

Очень важно узнать о врожденном отсутствии зуба в раннем возрасте, так чтобы правильно скоординировать все последовательность терапии для восстановления эстетики и функции. Лечение врожденного отсутствия латеральных резцов ортодонтически и терапевтически сложная задача, которая основывается на соотношении размеров зуб-зубная дуга. Было опубликовано множество исследований по сравнению метода перемещения клыков мезиально и дистализации клыков с последующим протезированием отсутствия резцов.

С современной позиции самым логичным способом является, конечно же, открытие пространства и протезирование отсутствующих зубов. У фантома из студенческой жизни, по крайней мере, точно присутствовали собственные латеральные резцы.

Перемещение клыка в позицию латерального резца может нести несколько эстетических и функциональных минусов:

  1. Клык, достаточно широкий зуб, начинает замещать узкий по природе резец. Цвет клыков обычно несколько темнее, чем у латеральных резцов, поэтому они выбиваются из общего плана, если стоят не в углах улыбки.
  2. Уровень десны клыков примерно схож с таковым у центральных резцов, поэтому перемещение клыка на место латерального резца вызывает визуальную дисгармонию.
  3. В процессах окклюзии и артикуляции проявляется недостаточность, так как после перемещения клыковое ведение нижних и верхних клыков не осуществляется совместно.
  4. При отсутствии клыковой защиты повышается риск стираемости остальных зубов, обычно заключающийся в мелких трещинах и микропереломах. С течение времени может появляться проблемы с пародонтом и повышенной чувствительности.
  5. Для ретенции клыка в позиции латерального резца потребуется длительная ретенция при помощи ортодонтического ретейнера
  6. Пациент может начать испытывать дискомфорт в области ВНЧС, мышечное напряжение, скрежетание и головные боли. Это может происходить из-за воздействия на мышцы, которое не предусмотрено анатомически.
  7. Ткани преддверия полости рта и костная возвышенность в области корня клыка не выглядят естественно в зоне латерального резца. Без наличия бугорка в углах рта ткани не имеют достаточной опоры, что приводит к западению щек и сужение щечных коридоров. С течение времени при улыбке становится заметно все меньше зубов.

Ортодонтическое видение

Традиционно ортодонты не сталкивались с людьми, нуждающимися в проведении реставрации, так как в основном работали с пациентами младшего возраста. Молодые люди редко нуждаются в кардинальных реставрациях. Однако в 21 веке ортодонты часто стали браться за пациентов с необходимостью реставрации или по причине заболеваний пародонта у последних. Отсутствие латерального резца – эстетическое показание, поэтому ортодонт должен браться за такой случай в этом аспекте.

Цели ортодонтического лечения часто варьируют в зависимости от конечной цели и необходимости в реставрации:

  1. Позиционирование зубов может происходить с целью улучшить проведение какой-либо реставрации, например, заместить латеральный резец или другой зуб
  2. Отмечаются некоторые плюсы в проведении постоянной или временной реставрации до, во время или после ортодонтического вмешательства. Такое восстановление позволяет создать нужную форму и при этом дает представление о необходимом пространстве и размерах. Стираемость зубов, переломы, недоразвитие в виде бочкообразных резцов и другое – основные показания к проведению реставрации перед ортодонтическим лечением.
  3. Ортодонтам иногда необходимо изменить положение зуба для улучшения гигиены полости рта
  4. Ортодонтическое лечение может проводиться по причине проблем с пародонтом, например недостаточность десневого края, отсутствие десневого сосочка или убыль костной ткани.

Сегодня цели ортодонтического лечения значительно разнообразились, так как произошло расширение эстетического и функционального видения проблем. Правильно спланированное ортодонтическое лечение позволяет добиться стабильной и функциональной окклюзии, улучшить здоровье тканей пародонта и улучшить эстетику зубов и лица. Ортодонтам просто необходимо изучать эстетику лица. Современная специальная литература, исследования и тренинги всегда положительно влияют на специалиста и соответственно его результаты работы. Однако в прошлом лицевой эстетики и здоровью тканей пародонта уделялось совсем мало внимания. Успешным ортодонтическим лечением можно считать вмешательство, которое закончилось не только идеальной артикуляцией моделей (как и достижение идеальных цеф алометрических взаимоотношений и размеров), но и восстановлением лицевой эстетики и гармонии при данной позиции зубов.

Анализ улыбки должен включать следующее: расположение зубов в вертикальной плоскости в покое и при улыбке трансверзальные (горизонтальные) измерения улыбки характеристики дуги улыбки и вертикальное взаимоотношение десневых границ друг с другом. При учете всех данных желательным становится перемещение клыков в их естественную позицию и возмещение латеральных резцов путем протезирования.

Междисциплинарное планирование лечения

Новшества в эстетической стоматологии привели к развитию во всех стоматологических специальностях. В сегодняшнем стандарте стоматологической реабилитации специалисты исходят, прежде всего, из индивидуальных особенностей лица пациента и его потребностей. Каждый план лечения начинается с оценки эстетической составляющей. При анализе изучают губы, кожу, щеки пациента. Мы всегда должно обращаться к позиции зубов на верхней челюсти и уровню десны относительно лица, а затем определять какие коррекции при данной внешности необходимо внести. Мы не можем добиваться правильной окклюзии, пока не определено наше конечное видение эстетики. Эстетика диктует нам, где должны располагаться зубы, какая должна быть вертикальная позиция, ведение и соотношение.

Главным в команде является стоматолог-реставратор, а успех совместной работы достигается подробными обсуждениями каждой проблемы. Главный специалист должен достичь реальных терапевтических целей (учесть экономическую составляющую, ожидание), создать эстетическое видение конечного результата, определить последовательность лечения и восстановить плохо сформированные зубы до идеальных пропорций. Стоматолог-реставратор выступает здесь как связующее звено среди всех специалистов, объединяя и контролируя проводимые манипуляции и следование к конечной цели.

Клинический случай

Диагностика и план лечения

В клинику обратилась 40-летняя женщина (в 2003 году), нуждающаяся в косметической коррекции лечения, проведенного в подростковом возрасте.

У пациентки было врожденное отсутствие латеральных резцов, поэтому она прошла ортодонтичечское лечение в возрасте 14 лет с целью решения данной проблемы. Полагаясь на ортодонта и не зная о других вариантах лечения, родители выбрали (или позволили) переместить клыки девочки в позицию латеральных резцов. После проведенного лечения улыбка не выглядела достаточно привлекательно, но пациентка смогла к этому привыкнуть. Но с достижением среднего возраста женщина стала замечать, что ее собеседники все чаще останавливают взгляд на ее зубах. Это делало ее неуверенной в себе. Клык был темнее, имел округлый контур и уровень десны, находящийся в дисгармонии с остальными зубами. Щечные коридоры были сужены с целью закрыть пустующее пространство, создав впечатление, что щеки несколько впали (Фото 1 и 2). Пациентка оставалась глубоко неудовлетворенной своей внешностью.

Фото 1: В 2003 году 40-летняя пациентка обратилась со своей эстетической проблемой.

Фото 2: Клыки были перемещены в позицию латеральных резцов, что выбивалось из общего облика.

С приходом 21 века в стоматологических техниках материалах произошли заметные перемены. Эстетические манипуляции стали распространенным и рутинными. Следовало ли нам в данной ситуации переместить клыки на их правильное место и заместить латеральный резцы? Пациент был открыт к любым вариантам.

После взвешивания всех возможных вариантов мы решили не прибегать к перемещению клыков назад и постановке титановых имплантатов. Хотя это было бы самым распространенным решением проблемы, нам такой путь показался не совсем оправданным. Такое лечение заняло бы около 18 месяцев, также существовала вероятность резорбции и необходимости костного графтинга. Так как пациентка четко желала изменить форму и цвет своих передних зубов, в разработке оказался более легкая и предсказуемая альтернатива.

После анализа рентгенограмм, фотографий и рабочих моделей мы решили, что после уплощения и сужения клыка мы сможем применить легкую ортодонтическую экструзию зубов, что позволит перестроить кость гребня и создать новый гармоничный облик уровня мягких тканей. Путем оставления пространства дистально от клыка, мы сможем изготовить керамические виниры для коррекции формы клыков по типу латеральных резцов и первых премоляров по типу клыков. Постановка виниров на боковые зубы также будет возможной, если того пожелает пациент. По плану лечение должно было занять примерно 6 месяцев. Важно оценить все преимущества и риски любого из вариантов лечения, а выбранная опция уже нуждается в конечном утверждении самим пациентом.

Так как пациентка изъявила желание установить виниры на зубы передней зоны, все, что нам оставалось сделать – это скорректировать позиция латеральных резцов и клыков.

Клинический протокол

Губная поверхность клыков был уплощена, а мезиальный и дистальный контуры сужены при помощи пламевидного алмазного бора (Dental Savings Club) с последующим финированием стрипсами (Integra Miltex). На верхнюю челюсть до первого моляра фиксированы брекеты Ormco Saphire (Ormco) (Фото 3). При помощи Ni-Ti проволок увеличивающегося диаметра от 0.13 до 0.16 с экструзионной силой в 15 г было решено провести лабилизацию центральных резцов и экструзию клыков для коррекция десневого уровня (Фото 4). Применение ортодонтической экструзии для изменения мягких и твердых тканей впервые было описано в литературе Heithersay и Ingber. Силы малой интенсивности (до 30 г) стимулируют маргинальное позиционирование гребня кости, за которым осуществляется движение и десны. Перестройка альвеолы происходит вместе с перемещением корня.

Фото 3: Проведение подготовки к ортодонтическому лечению: губная поверхность клыков была немного уплощена, а контуры с апроксимальных сторон сужены.

Фото 4: Ni-Ti дуга с силой в 15 г применена для лабилизации центральных резцов и экструзии десневого уровня клыков.

Экструзия клыков на 1 мм проведена за 3 месяца с последующей стабилизацией в течение 3-х месяцев Ni-Ti дугой 18х25. Общее время, затраченное на лечение, совпало с планированным и составило 6 месяцев. Десневой уровень у клыков скорректирован и опущен, клыки готовы к реставрации по пропорциям латеральных резцов. Для формирования «клыков» из премоляров – дистально от истинных клыков оставлено пространство (Фото 5а-6). Брекеты сняты, оставив зубы в идеальной позиции для дальнейшего восстановления керамическими винирами (Фото 7).

Фото 5а и 5b. Уменьшенный уровень десны у латерального резца.

Фото 6: У дистальной поверхности клыка оставлено пространство для реставрации премоляра по форме клыка.

Фото 7: После удаления брекетов зубы оставлены в идеальном положении для проведения дальнейшей реставрации.

Изготовлен винил полисилоксановый слепок (VPS), а затем проведено диагностическое восковое моделирование передних 6 зубов (Фото 8). На этом этапе было решено оценить эстетику переднего секстанта до расширения щечного коридора.

Фото 8: Диагностическое восковое моделирование, создающее идеальный облик 6 передних зубов.

Проведено консервативное препарирование (на 0,3 мм) (Фото 9) и снятие окончательного оттиска VPS (Honigum DMG America) обычной и облегченной техниками. Регистрация прикуса осуществлена Luxabite (DMG America). При помощи классической шкалы VITA определенен оттенок А1. На препарированные зубы фиксированы временные конструкции из бис-акрилового материала (DMG America), изготовленные на основе матрицы диагностического воскового моделирования. Фиксация проведена на Temp Bond Clear (Kerr). Далее внешний вид конструкций скорректирован мягкими алмазными и Flexi дисками (Cosmedent) (Фото 10).

Фото 9: Проведено препарирование зубов на 0,3 мм для постановки керамических виниров.

Фото 10: Временные конструкции Luxatemp (DMG America), создающие естественный облик улыбки.

Из гипса отлиты модели (Фото 11а и 11b), а затем изготовлены керамические виниры (Фото 12а и 12b).

Фото 11а и 11b. Техника Geller позволяет подчеркнуть контур и уровень десны.

Фото 12а и 12b. Изготовленные виниры из Creation Porcelain (Jensen Dental).

Фиксация виниров проведена на бесцветный цемент (Variolink Veneer Ivoclar Vivadent) в 2004 году. Пациентка осталась довольной. В конечном итоге она скорректировала свою улыбку до желаемого результата. Размер и форма передних зубов выполнены по золотым пропорциям, поэтому определить врожденное отсутствие резцов практически невозможно. Премоляры сформированы по облику клыков. На этом этапе слегка уменьшенный щечный коридор пациентку совсем не беспокоил.

Спустя время

Спустя 10 лет в 2013 пациентка снова обратилась в клинику. Теперь эстетическое недовольство вызывали боковые зубы (Фото 15). Верхние вторые премоляры и моляры с двух сторон были отпрепарированы (Фото 16а и 16b), затем подобран подходящий оттенок (Фото 17). Изготовлены реставрации из Creation Porcelain (Фото 18). Фиксация конструкций произведена на прозрачный цемент для виниров (Variolink Veneer). Полученный результат выглядел едино, как будто созданный в одно и то же время (Фото 19 и 20). Пациентка осталась довольна.

Фото 13: Завершенное лечение в 2004.

Фото 14: Несмотря на сужение в боковых участках, пациентка осталась довольна эстетикой переднего сегмента.

Фото 15: К 2013 году пациентки захотелось иметь более полные щечные коридоры.

Фото 16а и 16b: Препарирование вторых премоляров и первых моляров.

Фото 17: Подбор оттенка по шкале VITA.

Фото 18: Изготовление керамических реставраций (Creation Porcelain).

Фото 19 и 20: Завершенное лечение в 2013 году.

Завершающий комментарий

Люди часто меняют свое мнение, поэтому сложно предположить, что захочет пациент, который подвергся лечению еще в подростковом возрасте. Тщательный план терапии помогает преодолеть многие отрицательные факторы, связанные с последующим постепенным старением. Внимательное обсуждение всех деталей позволяет провести качественную реабилитацию, а также выстроить доверительные отношения с пациентом.

Автор: Elliot Mechanic, DDS, BSc

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться