Эндокоронки: различные подходы к цельнокерамической реконструкции моляров

20 января 2015, 8:56

Для многих практикующих врачей-стоматологов использование цельных стеклокерамических коронок при сильно поврежденных и эндодонтически пролеченных молярах остается проблематичным аспектом. В 1999 году Bindl и Mormann предложили конструкцию эндокоронок, как альтернативу штифтовым зубам типа post-and-core (культя, восстановленная с помощью штифта). Эндокоронки являются цельной керамической конструкцией, разработанной на основе концепции Pissis. В 2008 Lander и Dietschi представили клинический отчет об использовании эндокоронок, а в 2009 Magne and Knezevi, которые изучали адекватность выбора реставрационных материалов, признали преимущества керамики над композитами для реставрации моляров с помощью эндокоронок. Различные исследования предполагали расширение концепции применения эндокоронок для премоляров и резцов верхней челюсти, но целесообразность этих предложений остается спорным вопросом.

Эндокоронки: различные подходы к цельнокерамической реконструкции моляров

Основная цель использования эндокоронок заключается в возможности обходиться без металла при их изготовлении, а также в обеспечении надлежащей адгезии керамической реставрации с минимальной инвазией вглубь корневого канала, поскольку использование корневых каналов в качестве ложа для длинных штифтовых конструкций приводит к снижению стабильности зуба. Таким образом, препарирование под эндокоронки отличается от такового для обычных полных коронок.

Эндокоронки - это монолитные цельнокерамические конструкции, для которых характерно наличие супрацервикального поддесневого уступа, максимально поддерживающего эмаль с целью улучшения адгезии. Эндокоронки располагаются в пространстве пульповой камеры, но не заходят в корневые каналы. Изготовление таких коронок представляется возможным с использованием компьютерных технологий, или путем формования керамической массы под давлением (рис. 1а, 1b). Развитие новых поколений керамики и адгезивных систем формирует выбор этих конструкций как альтернативы частичным анкерным реставрациям. Специфическое препарирование и адгезивная техника делают эндокоронки особенно благоприятными с точки зрения биомеханики.

Рис. 1: Эндокоронка изготовлена с помощью технологии CAD/CAM. Эндокоронка изготовлена методом прессования с прикреплением литника на мастер-форме.

Целью данного исследования является описание процесса препарирования и фиксации эндокоронки, а также материалов, используемых для достижения надежного и долговечного результата.

Методы

Препарирование окклюзионной поверхности

Целью препарирования является снижения высоты окклюзионной поверхности по меньшей мере на 2 мм в вертикальном направлении. Это снижение может быть достигнуто за счет создания пазов глубиной 2мм в качестве маркерных линий (рис. 2), а затем путем использования зеленого алмазного бора.

Рис. 2: Создание направляющих пазов на изолированном зубе в ротовой полости.

Бор ориентируют вдоль большой оси зуба и удерживают параллельно окклюзионной плоскости (рис. 3). Его форма позволяет управлять уровнем убыли тканей и обеспечивает ровную поверхность, которая определяет положение границы шейки или "цервикальной дорожки". Граница шейки должна находиться над уровнем десен, однако, если клинические или эстетические факторы требует иного, границу можно опустить и до уровня десен. Различия наклонов между разными частями границы шейки должно быть не более 60°, чтобы избежать эффекта ступеньки. Стенки эмали толщиной до 2 мм должны быть удалены.

Рис. 3: Препарирование пришеечного края или "цервикальной дорожки" с помощью диска-бора параллельно окклюзионной плоскости.

Осевое препарирование

Этот шаг в первую очередь предусматривает удаление поднутрений в зоне доступа. Цилиндрический конусный алмазный зеленый бор с конвергенцией сторон 7° используется для того, чтобы пространство пульповой камеры плавно переходило в зону полости корневого канала (рис. 4). Бор ориентируют вдоль длинной оси зуба и без избыточного давления проводят препарирование, не касаясь дна пульповой камеры. Удаление слишком большого количества тканей со стенок пульповой камеры будет уменьшать толщину и ширину участков эмали. Глубина отпрепарированной пульповой полости должна быть как минимум 3 мм.

Рис. 4: Осевое препарирование с помощью цилиндро-конического бора с целью создания непрерывного перехода от зоны доступа до пульповой камеры.

Полировка и пришеечная обработка

Бор, который используется на этой стадии, имеет ту же конусность, что и бор, который использовался на этапе осевого препарирования, но больше диаметром и с более мелким размером частиц. Им следует подготовить всю поверхность области шейки с целью удаления микро-шероховатостей и обеспечения плоской отполированной поверхности (рис. 5). Граничная линия должна быть в одной плоскости с отпрепарированным острым краем (рис. 6а, б).

Рис. 5: Полировка зоны шейки.

Рис. 6: Пришеечная граница до (а) и после (b) полирования.

Препарирование дна полости

Доступ к корневым каналам открыт. Гуттаперчу удалили на глубину, не превышающую 2 мм, чтобы воспользоваться преимуществами седловидной формы дна пульповой полости. Манипуляция проводилась неабразивным инструментом для обеспечения целостности зоны входа в каналы. Никакого препарирования дентина не проводили.

Очистка пульповой камеры

Рекомендуется проводить очистку с помощью ультразвука. Истончение стенок в таком случае является невозможным.

Фиксация

Фиксирующие цементы, такие как самоадгезивный RelyX Unicem (3M, St. Paul, Minn.) или композит Multilink (Ivoclar, Schaan, Лихтенштейн) использовали для фиксации коронки на отпрепарированном зубе (рис. 7).

Рис. 7: Отпрепарированный зуб (а), эндокоронка (b) и конечный результат после фиксации (C).

Обсуждение

Долговечность и эффективность

Оценивая зафиксированные эндокоронки на протяжении 2 лет, Bindl и Mörmann пришли к выводу, что "общее клиническое качество эндокоронок является довольно хорошим". В другом 2-летнем исследовании Bernhart et al. пришли к выводу, что эндокоронки «представляют собой весьма перспективный альтернативный метод лечения эндодонтически пролеченных моляров". В 2012 году Biacchi и Basting сравнили прочность на излом 2-х типов цельнокерамичных коронок: непрямых условных коронок, удерживающихся с помощью стекловолоконного штифта, и эндокоронок. Их вердикт: эндокоронки более устойчивы к действию компрессионных сил, чем обычные коронки. Совсем недавно методом анализа конечных результатов была аргументирована роль сопротивления эндокоронок стрессовым действиям.

Показания и противопоказания

Использование эндокоронок подходит для всех моляров, особенно с клинически низкими коронками, кальцифицированными корневыми каналами или очень тонкими корнями. Эндокоронки противопоказаны в условиях отсутствия гарантии качественной адгезии, если глубина пульповой камеры менее 3 мм, или если толщина пришеечного края составляет менее 2 мм на большей части своей окружности.

Выбор материалов

Стеклокерамические: стеклокерамика обладает такими преимущественными качествами как биосовместимость и биомимикрия, а также коэффициентом износа близким к таковому естественных зубов. Кроме того, единичный интерфейс цельной реставрации увеличивает уровень когезии.

Бонд-агент: Адгезивный материал представляет собой особенно важный элемент, когда речь идет о сцеплении реставрации и отпрепарированных тканей зуба. Кроме адгезионных характеристик агента, важен и его модуль упругости. Последний должен иметь такое значение, чтобы выдерживать давление, которое оказывается на зону дентин-эмалевой границы. Интерфейс включает в себя все отпрепарированные поверхности. Фотополимерные материалы требуют использования лампы высокой мощности, чтобы достигнуть инициаторов полимеризации на дне пульповой камеры под слоем керамики, толщина которой иногда превышает 7 мм.

Препарирование

Зона поддесневого уступа или зона пришеечной дорожки является основой реставрации, которая с зоной периферийной эмали, оптимизирует адгезию. В отличие от уступа, формирование фальца запрещено. Цель состоит в том, чтобы обеспечить широкую устойчивую поверхность, которая будет препятствовать компрессионным напряжениям, присущим молярам. Подготовленная поверхность должна быть параллельна окклюзионной плоскости, чтобы обеспечить устойчивость к силам вдоль главной оси зуба.

Пространство пульповой камеры обеспечивает ретенцию и стабильность. Ее форма (трапециевидная в молярах нижней челюсти и треугольная в молярах верхней) повышает уровень устойчивости реставрации.

Нет необходимости дополнительного препарирования. Седловидная форма дна пульповой камеры повышает устойчивость коронки. Эта анатомическая форма, вместе с адгезивными качествами бонд-агента, делает нецелесообразным использование пространства корневых каналов для фиксации. На самом деле корневые каналы не требуют какой-либо конкретной формы; поэтому они не ослаблены в процессе препарирования, и не подвергаются напряжениям, связанными с использованием штифтов. Уровень компрессионных напряжений уменьшен путем их распределения в области шейки и стенок пульповой камеры.

Выводы

Этап препарирования под эндокоронки рационален, прост и быстро выполняем. Корневые каналы не участвуют в этом процессе, а поэтому процедура менее травматична, чем другие известные альтернативные методы. Наддесневое положение пришеечной зоны обеспечивает целостность маргинального пародонта, способствует распределению давления и поддерживает оставшиеся твердые ткани зуба. Цельнокерамическая монолитная конструкция, сделанная путем прессованного формования или CAD/CAM обработки, придает эндокоронке механическую прочность. С биомеханической точки зрения, такая реставрация обеспечивает адаптацию к деформациям в зоне стыкового соединения. Эти силы будут распределены в области стыка (силы сжатия) и вдоль осевых стенок (силы сдвига), таким образом, сдерживая нагрузку на дно пульповой камеры. Конструкция эндокороноки прекрасно согласуется с концепцией биоинтеграции и принадлежит к числу восстановительных возможностей для эндодонтически пролеченных и сильно поврежденных моляров.

Авторы: Michel Fages, DDS, PhD; Bertrand Bennasar, DDS

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться