Заменители зубов, искусственные зубы — и то, и другое звучит не слишком хорошо. Звучит как компромисс и с точки зрения функции, и с точки зрения эстетики! В этой статье автор показывает, что при соответствующих условиях различия между естественными зубами и реставрациями можно свести к минимуму. И оставить в прошлом первоначальное представление о реставрациях, как об искусственных зубах.
От пожеланий пациента...
Вся наша профессиональная деятельность построена вокруг пациента. В данном случае 75летняя пациентка относится к тому поколению, которое хорошо знает, как нужно инвестировать свои с трудом заработанные и сэкономленные деньги. Она не разбирается в особенностях протезирования и не интересуется стоматологическим материаловедением. Но она точно знает, чего хочет. Как и все ее знакомые и подруги. В их кругу часто говорят о телесном здоровье, поскольку никому не хочется говорить о старости. Одной из часто обсуждаемых тем являются зубы или то, что от них осталось.
Пациентка четко сформулировала свое требование: она желает иметь несъемные зубы, то есть реставрацию, которую на 4 сохранившихся зубах нижней челюсти установить невозможно. То, что для пациентки звучит предельно просто, для стоматолога и зубного техника является сложной задачей. Мы должны тщательно проанализировать все особенности данного случая, обсудить их и предложить пациентке наиболее оптимальное и взвешенное решение.
...К планированию...
Мы не можем рассчитывать только на сохранившиеся естественные зубы (33, 34 и 43, 44). Помимо них, в качестве опоры будущей индивидуальной реставрации с высокими эстетическими характеристиками в область зубов 32 и 42, а также 35 и 46 планируется ввести имплантаты, которые должны обеспечивать наиболее надежную многоугольную опору для внешней конструкции. Конструкция реставрация должна обеспечивать возможность коррекции ее структуры при утрате одного или нескольких опорных элементов. На наш взгляд, если учесть все имеющиеся факторы — вероятность утраты опорных элементов, возраст пациентки, сложность очистки и т.д. — то в данном случае изготовление реставрации из керамики на основе диоксида с фиксацией на временный цемент нецелесообразно. Наиболее оптимальным вариантом является изготовление телескопической реставрации с металлическим каркасом, облицованным керамическими материалами, и горизонтальным винтовым соединением. К сожалению, все эти рассуждения для нашей пациентки прозвучали как китайская грамота...
Поэтому мы проиллюстрировали наше предложение на примере аналогичных случаев. Мы еще не один раз привели пациентке все наши доводы, пообещали продемонстрировать предполагаемый результат с помощью Setup и заверили, что каждый этап будет находиться под ее полным контролем.
...И протезированию
Пациентка была удовлетворена нашими объяснениями и дала согласие на начало лечения. После имплантации и препарирования естественных зубов стоматолог направил всю необходимую информацию и вспомогательные материалы, необходимые для изготовления реставрации (иначе и быть не может), в нашу лабораторию. Сначала на основе слепка (изготовлен с помощью открытой ложки) отливается рабочая модель со съемной твердой десневой маской, а затем на ней изготавливается Set-up реставрации (рис. 1). Съемная маска предоставляет нам несколько интересных возможностей. Благодаря маске мы можем проконтролировать точность фиксации абатментов имплантатов и съемных культей модели, а также корректировать структуру «мягких тканей» (рис. 2, 3). Такая модель представляет собой идеальное основание для планирования и выполнения работы (рис. 4). На основе Set-up изготавливается сегментный силиконовый шаблон, с помощью которого можно уже на этом этапе проконтролировать структуру прилегающих мягких тканей и наличие свободного пространства для каркаса реставрации (рис. 5).
Рис. 1. Set-up модель будущей реставрации. Естественные зубы 33, 34 и 43, 44 планируется использовать в качестве опорных. Для формирования наиболее надежной многоугольной опоры в области зубов 32, 42 и 36, 46 введены имплантаты.
Рис. 2–4. Рабочая модель со съемной десневой маской представляет собой идеальное основание для планирования и выполнения работы.
Рис. 5. С помощью сегментов силиконового шаблона, изготовленного на основе Setup, контролируется структура прилегающих мягких тканей и наличие свободного пространства для каркаса реставрации.
Поверх культей естественных зубов изготавливаются восковые модели соединенных друг с другом первичных коронок. Здесь будет расположено основание горизонтального винтового соединения. После моделирования для компенсации усадки воска коронки разделяются очень тонкой леской (рис. 6). Структура индивидуальных абатментов моделируется с помощью специального полимерного материала. Готовые модели фрезеруются в соответствии с единым направлением сдвига внешней конструкции (рис. 7). Перед формованием моделей абатментов в винтовые каналы вводится тонкая восковая проволока, что предотвращает затекание формовочной массы (рис. 8). После отливки из благородного сплава абатменты фрезеруются и полируются. Затем поверх абатментов изготавливаются тонкие гальванические каппы, что позволяет компенсировать возможную неточность стыковки опорных элементов и внешней конструкции реставрации и обеспечить ее свободную посадку (рис. 9).
Рис. 6. Поверх культей естественных зубов изготавливаются восковые модели соединенных друг с другом первичных коронок. Здесь будет расположено основание горизонтального винтового соединения. После моделирования для компенсации усадки воска коронки разделяются очень тонкой леской.
Рис. 7. Модели индивидуальных абатментов изготавливаются из моделировочного полимерного материала и фрезеруются в соответствии с выбранным направлением сдвига.
Рис. 8. Чтобы предотвратить затекание формовочной массы в винтовые каналы, перед формованием моделей абатментов в них вводится тонкая восковая проволока.
Рис. 9. Полированные первичные детали на модели — поверх абатментов имплантатов изготавливаются промежуточные гальванические каппы. Они компенсируют возможные напряжения при фиксации внешней конструкции и защищают ткани пародонта естественных опорных зубов.
Обратное планирование
При изготовлении реставраций чрезвычайно важно обеспечить достижение предсказуемого результата. Одним из наиболее эффективных способов решения этой задачи является изготовление Set-up и силиконового шаблона, которые используются для моделирования всех остальных элементов конструкции. С их помощью мы постепенно переходим от внешней эстетической оболочки к внутренней структуре. Этот принцип так называемого обратного планирования (backward planning) не является чемто новым, однако он очень эффективен и, на мой взгляд, его обязательно нужно использовать при изготовлении комплексных стоматологических реставраций.
Рассмотрим один из вариантов применения силиконового шаблона. Сначала все свободное пространство между опорными элементами и силиконовым шаблоном заполняется моделировочным полимерным материалом. В результате мы получаем точную копию Set-up. Затем на ее поверхности обозначается положение границы между твердыми и мягкими тканями, после чего часть мягких тканей удаляется до объема, необходимого для облицовки (рис. 10, 11). Разумеется, при этом необходимо учитывать требования, обеспечивающие стабильность будущего каркаса!
Рис. 10. Во что превратилась бы зубная техника без моделировочных материалов и силиконового шаблона? Рассмотрим один из эффективных вариантов применения силиконового шаблона. Сначала свободное пространство между опорными элементами и силиконовым шаблоном заполняется моделировочным полимерным материалом. Затем на полученной копии Set-up обозначается положение границы между твердыми и мягкими тканями,...
Рис. 11. ...после чего часть мягких тканей удаляется до объема, необходимого для облицовки, разумеется, с учетом требований, обеспечивающих стабильность будущего каркаса.
Удаленная часть мягких тканей восстанавливается с помощью мягкого силикона (рис. 12). Все описанные операции повторяются для каждого сегмента шаблона. В результате мы получаем очень хороший контрольный шаблон для оценки параметров и сочетания «красной» и «белой» эстетики при последующей облицовке. Затем в процессе препарирования копии Set-up осуществляется моделирование каркаса внешней конструкции. В области соединения первичных коронок естественных опорных зубов (33, 34 и 43, 44) формируется основание для горизонтального винтового соединения (рис. 13, 14).
Рис. 12. Удаленная часть мягких тканей восстанавливается с помощью мягкого силикона, в результате мы получаем очень хороший контрольный шаблон для последующей облицовки.
Рис. 13, 14. Аналогичные операции проводятся для каждого сегмента шаблона. Затем, в процессе препарирования копии Set-up модели осуществляется моделирование каркаса внешней конструкции. В области соединения первичных коронок для естественных опорных зубов формируется основание для горизонтального винтового соединения.
После литья (Sabathтехника) каркас внешней конструкции практически идеально соответствует рабочей модели (рис. 15). Результаты примерки обработанного каркаса на модели с десневой маской показывают, что в нашем распоряжении имеется достаточное пространство для нанесения облицовочных материалов (рис. 16, 17). Через винтовые каналы каркаса в обоих блоках первичных коронок препарируются глухие каналы для фиксации винтов (рис. 18, 19).
Рис. 15–17. После литья каркас внешней конструкции практически идеально фиксируется на рабочей модели. Примерка обработанного каркаса на модели с десневой маской показывает, что в нашем распоряжении имеется достаточное пространство для облицовки.
Рис. 18, 19. Через винтовые каналы каркаса в обоих блоках первичных коронок препарируются глухие отверстия для фиксации винтов.
На рис. 20 хорошо видно, что мы очень эффективно использовали одно из вспомогательных приспособлений — Set-up. Готовый каркас внешней конструкции представляет собой ее уменьшенную анатомическую копию и обеспечивает идеальную опору для облицовочных материалов. Таким образом, мы ничего не оставляем на волю случая — конечный результат зависит только от нашего мастерства. Точно также изготавливаются и все новые автомобили: задолго для изготовления двигателя и других компонентов моделируется форма кузова: внешняя эстетическая оболочка. Только, когда мы точно знаем, каким должен быть конечный результат, мы можем предусмотреть возможные ошибки и несоответствия и своевременно устранить причины их возникновения. Для достижения гармоничного результата техника и дизайн должны образовывать единое целое.
Рис. 20. Мы максимально точно следуем нашей исходной модели: Set-up. Готовый каркас внешней конструкции представляет собой ее уменьшенную анатомическую копию и обеспечивает идеальную опору для облицовочных материалов. Таким образом, мы ничего не оставляем на волю случая — конечный результат зависит только от нашего мастерства.
Облицовка керамическими материалами
При подготовке каркаса к облицовке к нему с помощью воска присоединяются специальные угольные штифты, которые фиксируются в основании для обжига формовочной массой (рис. 21). После окислительного обжига начинается нанесение опакового слоя (рис. 22). Контур зубов задает мягкая десневая маска (рис. 23). Сначала опаковый слой наносится только в области коронок, вплоть до линии десневого края — «белая» эстетика (рис. 24), а затем на остальную поверхность каркаса — «красная» эстетика (рис. 25). Чтобы полностью замаскировать металлический каркас и предотвратить его просвечивание сквозь керамику, на границе необходимо сформировать преломляющий и рассеивающий слой. Чистый опакер имеет безжизненный внешний вид. Поэтому перед вторым обжигом опакового слоя поверхность десневой части каркаса посыпается порошком флуоресцирующей плечевой массы, который увеличивает площадь поверхности и обеспечивает диффузное рассеивание света (рис. 26). Следующий этап облицовки каркаса также осуществляется с помощью десневой маски, которая ограничивает размеры клинических коронок. Сначала наносятся дентиновые массы и моделируются мамелоны передних зубов (рис. 27). В области жевательных зубов облицовка проводится по аналогичной схеме (рис. 28). При этом используется широкий ассортимент масс, но не хаотично, а целенаправленно — массы разных цветов облегчают ориентацию (рис. 29, 30). Перед первым обжигом дентина клинические коронки отделяются от мягких тканей (рис. 31). После обжига мы получаем хорошую основу для последующей облицовки (рис. 32). Второй этап начинается с облицовки контура нёбной поверхности массой Incisal 2, который одновременно обозначает границы облицовки вестибулярной поверхности (рис. 33). Мамелоны перед них зубов подчеркиваются флуоресцирующей дентиновой массой (рис. 34). Начиная с 5го зуба, для облицовки используют ся насыщенные дентиновые массы, например, Chromatix A3 (рис. 35, 36). Выступы дентина жевательных зубов удлиняются флуоресцирующими массами. После завершения этапа нанесения дентиновых масс в области жевательных зубов начинается моделирование искусственных мягких тканей. При этом обязательно нужно учитывать особенности естественных десен, у которых имеются области, хорошо снабжаемые кровью, и более анемичные области неподвижных мягких тканей (рис. 37).
Рис. 21. При подготовке каркаса к облицовке к нему с помощью воска присоединяются специальные угольные штифты, которые фиксируются в основании для обжига формовочной массой.
Рис. 22. Очищенный и окисленный каркас непосредственно перед нанесением опакового слоя.
Рис. 23. Мягкая десневая маска обозначает границы клинических коронок и десневой части реставрации.
Рис. 24. Сначала опаковый слой наносится только в области «белой» эстетики, вплоть до линии десневого края.
Рис. 25. Белая «эстетика» стыкуется с «красной» или наоборот.
Рис. 26. Чтобы полностью замаскировать металлический каркас (просвечивание металла), перед вторым обжигом опакового слоя поверхность десневой части каркаса посыпается порошком флуоресцирующей плечевой массы, который увеличивает площадь поверхности и обеспечивает диффузное рассеивание света.
Рис. 27, 28. Облицовка каркаса с помощью десневой маски — сначала наносятся дентиновые массы и моделируются мамелоны.
Рис. 29, 30. При облицовке следует руководствоваться следующим правилом — наноси так много масс, сколько необходимо, и так мало, насколько возможно — массы разных цветов облегчают ориентацию.
Рис. 31. Перед обжигом дентина клинические коронки отделяются от мягких тканей.
Рис. 32, 33. После первого обжига мы получаем хорошую основу для последующей облицовки. Второй этап начинается с облицовки контура нёбной поверхности массой Incisal 2, который одновременно обозначает границы облицовки вестибулярной поверхности.
Рис. 34. Мамелоны подчеркиваются флуоресцирующей дентиновой массой.
Рис. 35, 36. Для облицовки 5-го и 6-го зуба используются насыщенные дентиновые массы, например, Chromatix A3.
Рис. 37. После завершения этапа нанесения дентиновых масс в области жевательных зубов начинается моделирование искусственных мягких тканей.
После второго обжига (через 8 часов) в структуру реставрации необходимо внести только очень незначительные изменения (рис. 38, 39). Окончательная форма зубов восстанавливается с помощью различных масс для режущего края. Одновременно корректируется форма и объем искусственных мягких тканей (рис. 40, 41).
Рис. 38, 39. Реставрация после второго обжига. В ее структуру необходимо внести только очень незначительные изменения.
Рис. 40, 41. Окончательная форма зубов восстанавливается с помощью различных масс для режущего края. Одновременно корректируется форма и объем искусственных мягких тканей.
После обжига осуществляется механическая обработка реставрации, которая включает в себя коррекцию формы зубов и формирование функциональных фасеток (рис. 42–44). При этом необходимо как можно тщательнее воспроизвести индивидуальные особенности рельефа и морфологии естественных зубов (рис. 45, 46). После проведения всех обжигов осуществляется нарезание резьбы для горизонтального винтового соединения. Для контроля фиксирующие винты ввинчиваются в реставрацию до упора (рис. 47). Готовая реставрация полируется и фотографируется в самом выигрышном ракурсе (рис. 48). Это очень важно, поскольку такие фотографии подтверждают наши возможности и значительно облегчают работу со следующими пациентами. На верхней челюсти — по желанию пациентки — был изготовлен традиционный полный съемный протез (рис. 49). Удивительно!? Кажется, что в такой ситуации это далеко не лучшее решение? Если полный съемный протез изготовлен правильно с учетом размеров челюсти и индивидуальных анатомических особенностей, то он хорошо фиксируется и выполняет свою функцию даже без имплантатов. На рис. 50 хорошо видно, что по своей прозрачности в проходящем свете, несмотря на наличие металлического каркаса, реставрация нижней челюсти ничем не отличается от полного съемного протеза верхней челюсти.
Рис. 42–44. После обжига осуществляется механическая обработка реставрации. На этом этапе в соответствии с характерными особенностями естественных зубов корректируется форма зубов, формируются функциональные фасетки и текстура поверхности. Благодаря точному обратному планированию, протяженная внешняя конструкция хорошо фиксируется на естественных зубах и на имплантатах! Она без сопротивления устанавливается и снимается с абатментов имплантатов и первичных коронок.
Рис. 45, 46. Специальные ниши значительно облегчают очистку имплантатов и прилегающих областей с помощью SuperFloss.
Рис. 47. После механического полирования осуществляется нарезание резьбы для горизонтального винтового соединения. Для контроля фиксирующие винты ввинчиваются в реставрацию до упора.
Рис. 48. Фотография реставрации в самом выигрышном ракурсе. Она очень поможет нам при работе со следующим пациентом.
Рис. 49. Такие фотографии используются на этапе планирования лечения и подтверждают наши возможности. На верхней челюсти — по желанию пациентки — был изготовлен полный съемный протез.
Рис. 50. В проходящем свете реставрация нижней челюсти ничем не отличается от полного съемного протеза верхней челюсти.
Реставрации с такими эстетическими характеристиками вызывают законную гордость у всех членов команды: у пациентки (да, я правильно поступила, что согласилась на это), у стоматолога (да, я правильно организовал работу) и наконец у зубного техника (да, эта работа мне определенно удалась) (рис. 51–56). Однако, реставрация должна не только хорошо выглядеть, но выполнять свою функцию в течение долгого времени. Долго вечность реставраций во многом зависит от их гигиенических характеристик. Внешняя конструкция этой условно-съемной реставрации изготовлена таким образом, что в промежутках между контрольными посещениями стоматолога пациентка может легко очищать ее с помощью SuperFloss (рис. 57, 58).
Рис. 51–56. Готовые реставрации.
Рис. 57, 58. Внешняя конструкция этой условносъемной реставрации изготовлена таким образом, что пациентка может легко очищать ее с помощью SuperFloss.
Фиксация реставрации в полости рта осуществляется в два этапа. Сначала устанавливаются первичные детали, а затем внешняя конструкция (рис. 59–61). Стоматолог затягивает винты и закрывает выходные отверстия каналов композитом. После фиксации пациентке демонстрируется методика ежедневной очистки реставрации (рис. 62).
Рис. 59. Ситуация после фиксации абатментов имплантатов и сдвоенных первичных коронок на естественных зубах нижней челюсти.
Рис. 60–62. Ситуация после установки первичных деталей и фикса ции реставрации. В рамках этого посещения стоматолог демонстрирует пациентке методику ежедневной очист ки реставрации — чрезвычайно полезная услуга.
Резюме
Конечно, описанная реставрация не является идеальной. Она представляет собой искусственный протез, с помощью которого была предпринята попытка максимально полно заменить утраченные естественные зубы (а при определенных условиях костные и мягкие ткани). Мы не можем выращивать новые зубы и поэтому в большинстве сложных случаев просто устанавливаем в полости рта максимально точную копию. При этом мы должны совместить сравнительно реалистичную реконструкцию утраченных тканей и структур с техническими опорными элементами, что слишком часто ведет к необходимости поиска компромисса. Данный клинический пример наглядно демонстрирует, что с помощью тщательного планирования этот компромисс можно свести к минимуму. Если посмотреть на итоговый портрет нашей пациентки, то становится очевидным, что она вполне удовлетворена достигнутым компромиссом и своими искусственными зубами (рис. 63). Нам наконец-то удалось вернуть ей давно утраченную улыбку...
Рис. 63. Итоговый портрет показывает, что пациентка пол ностью удовлетворена тем «компромиссом», который был достигнут при изготовлении ее новых искусственных зубов.
Автор: Haristos Girinis
Заменители зубов, искусственные зубы — и то, и другое звучит не слишком хорошо. Звучит как компромисс и с точки зрения функции, и с точки зрения эстетики! В этой статье автор показывает, что при соответствующих условиях различия между естественными зубами и реставрациями можно свести к минимуму. И оставить в прошлом первоначальное представление о реставрациях, как об искусственных зубах.
От пожеланий пациента...
Вся наша профессиональная деятельность построена вокруг пациента. В данном случае 75летняя пациентка относится к тому поколению, которое хорошо знает, как нужно инвестировать свои с трудом заработанные и сэкономленные деньги. Она не разбирается в особенностях протезирования и не интересуется стоматологическим материаловедением. Но она точно знает, чего хочет. Как и все ее знакомые и подруги. В их кругу часто говорят о телесном здоровье, поскольку никому не хочется говорить о старости. Одной из часто обсуждаемых тем являются зубы или то, что от них осталось.
Пациентка четко сформулировала свое требование: она желает иметь несъемные зубы, то есть реставрацию, которую на 4 сохранившихся зубах нижней челюсти установить невозможно. То, что для пациентки звучит предельно просто, для стоматолога и зубного техника является сложной задачей. Мы должны тщательно проанализировать все особенности данного случая, обсудить их и предложить пациентке наиболее оптимальное и взвешенное решение.
...К планированию...
Мы не можем рассчитывать только на сохранившиеся естественные зубы (33, 34 и 43, 44). Помимо них, в качестве опоры будущей индивидуальной реставрации с высокими эстетическими характеристиками в область зубов 32 и 42, а также 35 и 46 планируется ввести имплантаты, которые должны обеспечивать наиболее надежную многоугольную опору для внешней конструкции. Конструкция реставрация должна обеспечивать возможность коррекции ее структуры при утрате одного или нескольких опорных элементов. На наш взгляд, если учесть все имеющиеся факторы — вероятность утраты опорных элементов, возраст пациентки, сложность очистки и т.д. — то в данном случае изготовление реставрации из керамики на основе диоксида с фиксацией на временный цемент нецелесообразно. Наиболее оптимальным вариантом является изготовление телескопической реставрации с металлическим каркасом, облицованным керамическими материалами, и горизонтальным винтовым соединением. К сожалению, все эти рассуждения для нашей пациентки прозвучали как китайская грамота...
Поэтому мы проиллюстрировали наше предложение на примере аналогичных случаев. Мы еще не один раз привели пациентке все наши доводы, пообещали продемонстрировать предполагаемый результат с помощью Setup и заверили, что каждый этап будет находиться под ее полным контролем.
...И протезированию
Пациентка была удовлетворена нашими объяснениями и дала согласие на начало лечения. После имплантации и препарирования естественных зубов стоматолог направил всю необходимую информацию и вспомогательные материалы, необходимые для изготовления реставрации (иначе и быть не может), в нашу лабораторию. Сначала на основе слепка (изготовлен с помощью открытой ложки) отливается рабочая модель со съемной твердой десневой маской, а затем на ней изготавливается Set-up реставрации (рис. 1). Съемная маска предоставляет нам несколько интересных возможностей. Благодаря маске мы можем проконтролировать точность фиксации абатментов имплантатов и съемных культей модели, а также корректировать структуру «мягких тканей» (рис. 2, 3). Такая модель представляет собой идеальное основание для планирования и выполнения работы (рис. 4). На основе Set-up изготавливается сегментный силиконовый шаблон, с помощью которого можно уже на этом этапе проконтролировать структуру прилегающих мягких тканей и наличие свободного пространства для каркаса реставрации (рис. 5).
Рис. 1. Set-up модель будущей реставрации. Естественные зубы 33, 34 и 43, 44 планируется использовать в качестве опорных. Для формирования наиболее надежной многоугольной опоры в области зубов 32, 42 и 36, 46 введены имплантаты.
Рис. 2–4. Рабочая модель со съемной десневой маской представляет собой идеальное основание для планирования и выполнения работы.
Рис. 5. С помощью сегментов силиконового шаблона, изготовленного на основе Setup, контролируется структура прилегающих мягких тканей и наличие свободного пространства для каркаса реставрации.
Поверх культей естественных зубов изготавливаются восковые модели соединенных друг с другом первичных коронок. Здесь будет расположено основание горизонтального винтового соединения. После моделирования для компенсации усадки воска коронки разделяются очень тонкой леской (рис. 6). Структура индивидуальных абатментов моделируется с помощью специального полимерного материала. Готовые модели фрезеруются в соответствии с единым направлением сдвига внешней конструкции (рис. 7). Перед формованием моделей абатментов в винтовые каналы вводится тонкая восковая проволока, что предотвращает затекание формовочной массы (рис. 8). После отливки из благородного сплава абатменты фрезеруются и полируются. Затем поверх абатментов изготавливаются тонкие гальванические каппы, что позволяет компенсировать возможную неточность стыковки опорных элементов и внешней конструкции реставрации и обеспечить ее свободную посадку (рис. 9).
Рис. 6. Поверх культей естественных зубов изготавливаются восковые модели соединенных друг с другом первичных коронок. Здесь будет расположено основание горизонтального винтового соединения. После моделирования для компенсации усадки воска коронки разделяются очень тонкой леской.
Рис. 7. Модели индивидуальных абатментов изготавливаются из моделировочного полимерного материала и фрезеруются в соответствии с выбранным направлением сдвига.
Рис. 8. Чтобы предотвратить затекание формовочной массы в винтовые каналы, перед формованием моделей абатментов в них вводится тонкая восковая проволока.
Рис. 9. Полированные первичные детали на модели — поверх абатментов имплантатов изготавливаются промежуточные гальванические каппы. Они компенсируют возможные напряжения при фиксации внешней конструкции и защищают ткани пародонта естественных опорных зубов.
Обратное планирование
При изготовлении реставраций чрезвычайно важно обеспечить достижение предсказуемого результата. Одним из наиболее эффективных способов решения этой задачи является изготовление Set-up и силиконового шаблона, которые используются для моделирования всех остальных элементов конструкции. С их помощью мы постепенно переходим от внешней эстетической оболочки к внутренней структуре. Этот принцип так называемого обратного планирования (backward planning) не является чемто новым, однако он очень эффективен и, на мой взгляд, его обязательно нужно использовать при изготовлении комплексных стоматологических реставраций.
Рассмотрим один из вариантов применения силиконового шаблона. Сначала все свободное пространство между опорными элементами и силиконовым шаблоном заполняется моделировочным полимерным материалом. В результате мы получаем точную копию Set-up. Затем на ее поверхности обозначается положение границы между твердыми и мягкими тканями, после чего часть мягких тканей удаляется до объема, необходимого для облицовки (рис. 10, 11). Разумеется, при этом необходимо учитывать требования, обеспечивающие стабильность будущего каркаса!
Рис. 10. Во что превратилась бы зубная техника без моделировочных материалов и силиконового шаблона? Рассмотрим один из эффективных вариантов применения силиконового шаблона. Сначала свободное пространство между опорными элементами и силиконовым шаблоном заполняется моделировочным полимерным материалом. Затем на полученной копии Set-up обозначается положение границы между твердыми и мягкими тканями,...
Рис. 11. ...после чего часть мягких тканей удаляется до объема, необходимого для облицовки, разумеется, с учетом требований, обеспечивающих стабильность будущего каркаса.
Удаленная часть мягких тканей восстанавливается с помощью мягкого силикона (рис. 12). Все описанные операции повторяются для каждого сегмента шаблона. В результате мы получаем очень хороший контрольный шаблон для оценки параметров и сочетания «красной» и «белой» эстетики при последующей облицовке. Затем в процессе препарирования копии Set-up осуществляется моделирование каркаса внешней конструкции. В области соединения первичных коронок естественных опорных зубов (33, 34 и 43, 44) формируется основание для горизонтального винтового соединения (рис. 13, 14).
Рис. 12. Удаленная часть мягких тканей восстанавливается с помощью мягкого силикона, в результате мы получаем очень хороший контрольный шаблон для последующей облицовки.
Рис. 13, 14. Аналогичные операции проводятся для каждого сегмента шаблона. Затем, в процессе препарирования копии Set-up модели осуществляется моделирование каркаса внешней конструкции. В области соединения первичных коронок для естественных опорных зубов формируется основание для горизонтального винтового соединения.
После литья (Sabathтехника) каркас внешней конструкции практически идеально соответствует рабочей модели (рис. 15). Результаты примерки обработанного каркаса на модели с десневой маской показывают, что в нашем распоряжении имеется достаточное пространство для нанесения облицовочных материалов (рис. 16, 17). Через винтовые каналы каркаса в обоих блоках первичных коронок препарируются глухие каналы для фиксации винтов (рис. 18, 19).
Рис. 15–17. После литья каркас внешней конструкции практически идеально фиксируется на рабочей модели. Примерка обработанного каркаса на модели с десневой маской показывает, что в нашем распоряжении имеется достаточное пространство для облицовки.
Рис. 18, 19. Через винтовые каналы каркаса в обоих блоках первичных коронок препарируются глухие отверстия для фиксации винтов.
На рис. 20 хорошо видно, что мы очень эффективно использовали одно из вспомогательных приспособлений — Set-up. Готовый каркас внешней конструкции представляет собой ее уменьшенную анатомическую копию и обеспечивает идеальную опору для облицовочных материалов. Таким образом, мы ничего не оставляем на волю случая — конечный результат зависит только от нашего мастерства. Точно также изготавливаются и все новые автомобили: задолго для изготовления двигателя и других компонентов моделируется форма кузова: внешняя эстетическая оболочка. Только, когда мы точно знаем, каким должен быть конечный результат, мы можем предусмотреть возможные ошибки и несоответствия и своевременно устранить причины их возникновения. Для достижения гармоничного результата техника и дизайн должны образовывать единое целое.
Рис. 20. Мы максимально точно следуем нашей исходной модели: Set-up. Готовый каркас внешней конструкции представляет собой ее уменьшенную анатомическую копию и обеспечивает идеальную опору для облицовочных материалов. Таким образом, мы ничего не оставляем на волю случая — конечный результат зависит только от нашего мастерства.
Облицовка керамическими материалами
При подготовке каркаса к облицовке к нему с помощью воска присоединяются специальные угольные штифты, которые фиксируются в основании для обжига формовочной массой (рис. 21). После окислительного обжига начинается нанесение опакового слоя (рис. 22). Контур зубов задает мягкая десневая маска (рис. 23). Сначала опаковый слой наносится только в области коронок, вплоть до линии десневого края — «белая» эстетика (рис. 24), а затем на остальную поверхность каркаса — «красная» эстетика (рис. 25). Чтобы полностью замаскировать металлический каркас и предотвратить его просвечивание сквозь керамику, на границе необходимо сформировать преломляющий и рассеивающий слой. Чистый опакер имеет безжизненный внешний вид. Поэтому перед вторым обжигом опакового слоя поверхность десневой части каркаса посыпается порошком флуоресцирующей плечевой массы, который увеличивает площадь поверхности и обеспечивает диффузное рассеивание света (рис. 26). Следующий этап облицовки каркаса также осуществляется с помощью десневой маски, которая ограничивает размеры клинических коронок. Сначала наносятся дентиновые массы и моделируются мамелоны передних зубов (рис. 27). В области жевательных зубов облицовка проводится по аналогичной схеме (рис. 28). При этом используется широкий ассортимент масс, но не хаотично, а целенаправленно — массы разных цветов облегчают ориентацию (рис. 29, 30). Перед первым обжигом дентина клинические коронки отделяются от мягких тканей (рис. 31). После обжига мы получаем хорошую основу для последующей облицовки (рис. 32). Второй этап начинается с облицовки контура нёбной поверхности массой Incisal 2, который одновременно обозначает границы облицовки вестибулярной поверхности (рис. 33). Мамелоны перед них зубов подчеркиваются флуоресцирующей дентиновой массой (рис. 34). Начиная с 5го зуба, для облицовки используют ся насыщенные дентиновые массы, например, Chromatix A3 (рис. 35, 36). Выступы дентина жевательных зубов удлиняются флуоресцирующими массами. После завершения этапа нанесения дентиновых масс в области жевательных зубов начинается моделирование искусственных мягких тканей. При этом обязательно нужно учитывать особенности естественных десен, у которых имеются области, хорошо снабжаемые кровью, и более анемичные области неподвижных мягких тканей (рис. 37).
Рис. 21. При подготовке каркаса к облицовке к нему с помощью воска присоединяются специальные угольные штифты, которые фиксируются в основании для обжига формовочной массой.
Рис. 22. Очищенный и окисленный каркас непосредственно перед нанесением опакового слоя.
Рис. 23. Мягкая десневая маска обозначает границы клинических коронок и десневой части реставрации.
Рис. 24. Сначала опаковый слой наносится только в области «белой» эстетики, вплоть до линии десневого края.
Рис. 25. Белая «эстетика» стыкуется с «красной» или наоборот.
Рис. 26. Чтобы полностью замаскировать металлический каркас (просвечивание металла), перед вторым обжигом опакового слоя поверхность десневой части каркаса посыпается порошком флуоресцирующей плечевой массы, который увеличивает площадь поверхности и обеспечивает диффузное рассеивание света.
Рис. 27, 28. Облицовка каркаса с помощью десневой маски — сначала наносятся дентиновые массы и моделируются мамелоны.
Рис. 29, 30. При облицовке следует руководствоваться следующим правилом — наноси так много масс, сколько необходимо, и так мало, насколько возможно — массы разных цветов облегчают ориентацию.
Рис. 31. Перед обжигом дентина клинические коронки отделяются от мягких тканей.
Рис. 32, 33. После первого обжига мы получаем хорошую основу для последующей облицовки. Второй этап начинается с облицовки контура нёбной поверхности массой Incisal 2, который одновременно обозначает границы облицовки вестибулярной поверхности.
Рис. 34. Мамелоны подчеркиваются флуоресцирующей дентиновой массой.
Рис. 35, 36. Для облицовки 5-го и 6-го зуба используются насыщенные дентиновые массы, например, Chromatix A3.
Рис. 37. После завершения этапа нанесения дентиновых масс в области жевательных зубов начинается моделирование искусственных мягких тканей.
После второго обжига (через 8 часов) в структуру реставрации необходимо внести только очень незначительные изменения (рис. 38, 39). Окончательная форма зубов восстанавливается с помощью различных масс для режущего края. Одновременно корректируется форма и объем искусственных мягких тканей (рис. 40, 41).
Рис. 38, 39. Реставрация после второго обжига. В ее структуру необходимо внести только очень незначительные изменения.
Рис. 40, 41. Окончательная форма зубов восстанавливается с помощью различных масс для режущего края. Одновременно корректируется форма и объем искусственных мягких тканей.
После обжига осуществляется механическая обработка реставрации, которая включает в себя коррекцию формы зубов и формирование функциональных фасеток (рис. 42–44). При этом необходимо как можно тщательнее воспроизвести индивидуальные особенности рельефа и морфологии естественных зубов (рис. 45, 46). После проведения всех обжигов осуществляется нарезание резьбы для горизонтального винтового соединения. Для контроля фиксирующие винты ввинчиваются в реставрацию до упора (рис. 47). Готовая реставрация полируется и фотографируется в самом выигрышном ракурсе (рис. 48). Это очень важно, поскольку такие фотографии подтверждают наши возможности и значительно облегчают работу со следующими пациентами. На верхней челюсти — по желанию пациентки — был изготовлен традиционный полный съемный протез (рис. 49). Удивительно!? Кажется, что в такой ситуации это далеко не лучшее решение? Если полный съемный протез изготовлен правильно с учетом размеров челюсти и индивидуальных анатомических особенностей, то он хорошо фиксируется и выполняет свою функцию даже без имплантатов. На рис. 50 хорошо видно, что по своей прозрачности в проходящем свете, несмотря на наличие металлического каркаса, реставрация нижней челюсти ничем не отличается от полного съемного протеза верхней челюсти.
Рис. 42–44. После обжига осуществляется механическая обработка реставрации. На этом этапе в соответствии с характерными особенностями естественных зубов корректируется форма зубов, формируются функциональные фасетки и текстура поверхности. Благодаря точному обратному планированию, протяженная внешняя конструкция хорошо фиксируется на естественных зубах и на имплантатах! Она без сопротивления устанавливается и снимается с абатментов имплантатов и первичных коронок.
Рис. 45, 46. Специальные ниши значительно облегчают очистку имплантатов и прилегающих областей с помощью SuperFloss.
Рис. 47. После механического полирования осуществляется нарезание резьбы для горизонтального винтового соединения. Для контроля фиксирующие винты ввинчиваются в реставрацию до упора.
Рис. 48. Фотография реставрации в самом выигрышном ракурсе. Она очень поможет нам при работе со следующим пациентом.
Рис. 49. Такие фотографии используются на этапе планирования лечения и подтверждают наши возможности. На верхней челюсти — по желанию пациентки — был изготовлен полный съемный протез.
Рис. 50. В проходящем свете реставрация нижней челюсти ничем не отличается от полного съемного протеза верхней челюсти.
Реставрации с такими эстетическими характеристиками вызывают законную гордость у всех членов команды: у пациентки (да, я правильно поступила, что согласилась на это), у стоматолога (да, я правильно организовал работу) и наконец у зубного техника (да, эта работа мне определенно удалась) (рис. 51–56). Однако, реставрация должна не только хорошо выглядеть, но выполнять свою функцию в течение долгого времени. Долго вечность реставраций во многом зависит от их гигиенических характеристик. Внешняя конструкция этой условно-съемной реставрации изготовлена таким образом, что в промежутках между контрольными посещениями стоматолога пациентка может легко очищать ее с помощью SuperFloss (рис. 57, 58).
Рис. 51–56. Готовые реставрации.
Рис. 57, 58. Внешняя конструкция этой условносъемной реставрации изготовлена таким образом, что пациентка может легко очищать ее с помощью SuperFloss.
Фиксация реставрации в полости рта осуществляется в два этапа. Сначала устанавливаются первичные детали, а затем внешняя конструкция (рис. 59–61). Стоматолог затягивает винты и закрывает выходные отверстия каналов композитом. После фиксации пациентке демонстрируется методика ежедневной очистки реставрации (рис. 62).
Рис. 59. Ситуация после фиксации абатментов имплантатов и сдвоенных первичных коронок на естественных зубах нижней челюсти.
Рис. 60–62. Ситуация после установки первичных деталей и фикса ции реставрации. В рамках этого посещения стоматолог демонстрирует пациентке методику ежедневной очист ки реставрации — чрезвычайно полезная услуга.
Резюме
Конечно, описанная реставрация не является идеальной. Она представляет собой искусственный протез, с помощью которого была предпринята попытка максимально полно заменить утраченные естественные зубы (а при определенных условиях костные и мягкие ткани). Мы не можем выращивать новые зубы и поэтому в большинстве сложных случаев просто устанавливаем в полости рта максимально точную копию. При этом мы должны совместить сравнительно реалистичную реконструкцию утраченных тканей и структур с техническими опорными элементами, что слишком часто ведет к необходимости поиска компромисса. Данный клинический пример наглядно демонстрирует, что с помощью тщательного планирования этот компромисс можно свести к минимуму. Если посмотреть на итоговый портрет нашей пациентки, то становится очевидным, что она вполне удовлетворена достигнутым компромиссом и своими искусственными зубами (рис. 63). Нам наконец-то удалось вернуть ей давно утраченную улыбку...
Рис. 63. Итоговый портрет показывает, что пациентка пол ностью удовлетворена тем «компромиссом», который был достигнут при изготовлении ее новых искусственных зубов.
Автор: Haristos Girinis
Читайте также:
Статьи от брендов
1 комментарий
Хмм… а вот моей маме похожую конструкцию ставили, только не съемную, все же когда там все плотно закрыто, с гигиеной проще. Но я сама за имплантирование. Тут же читала про экспресс-импланты, хорошая система, для взрослого здорового человека, наверное оптимально именно ее использовать. Правда вот стоит не дешево, но с другой стороны, в дорогих клиниках, типа вот тут писали где-то как в Ладенте, зато полная гарантия есть и в случае осложнений они все сами на себя берут и не бросят на произвол, так сказать, судьбы.
У меня слава богу не адентия, но необходимость в протезировании все же есть. Эх… если бы так просто все было выбрать.