Контуры коронки и эстетика мягких тканей: позитивная взаимосвязь

22 июля 2015, 7:36

Изготовление эстетических единичных коронок требует точного контроля их качества по нескольким критериям одновременно, а также контроля их биологической совместимости с окружающими мягкими тканями. Именно эта комплексная задача часто остается не полностью решенной членами лечащей команды, состоящей из врача-стоматолога и зубного техника. Свободный десневой край представляет собой тонкую структуру параболической формы, повторяющую форму кости альвеолярного гребня со щечной и небной сторон, и достигающую высоты цементно-эмалевого соединения.

Контуры коронки и эстетика мягких тканей: позитивная взаимосвязь

Лицевой контур мягких тканей в значительной мере зависит от вогнутости поверхности корня по отношению к выпуклости поверхности эмали коронки. Восстановление зубов невозможно без учета их зенита – наиболее апикальной точки свободного края десен с лицевой стороны. В нормальных здоровых зубах зенит, как правило, находится на 1 мм дистальнее середины зуба, что наиболее заметно на центральных резцах верхней челюсти. Но это соотношение варьирует для других зубов, особенно оно отличается в области боковых резцов и премоляров. Контур цементно-эмалевой границы с апроксимальных сторон имеет параболическую форму и слегка вогнут, а в области, находящейся апикальнее межзубного контактного пункта, находится десневой сосочек. Исходя из этого, менеджмент мягких тканей на данном участке зависит от многих факторов: объема межзубного пространства, топографии альвеолярного гребня относительно контактного пункта реставрации, состояния смежных пародонтальных или периимплантатных тканей. В клинических случаях, представленных ниже, описано, каким образом регулировать профиль десневых тканей с лицевой и проксимальных сторон, используя при этом контур (край) реставрации. Понимание биологии мягких тканей, смежных с естественными зубами, а также их природного потенциала имеет первостепенное значение при объемных манипуляциях с профилем десен, а данные аспекты прямо применимы как для коронок на зубах, так и для единичных конструкций на дентальных имплантатах.

Корональная миграция свободного десневого края

В первом клиническом случае продемонстрировано ятрогенную рецессию десен, которая могла быть вызвана негативным воздействием края реставрации, находящейся в прямом контакте с биологической шириной мягких тканей. Типический случай непосредственного контакта края коронки с соединительнотканным прикреплением продемонстрирован на фото 1. Клиническая картина была подтверждена целостным состоянием костной ткани, что диагностировалось во время зондирования десневых карманов (также продемонстрировано на фото 1).

Фото 1. Край коронки находится над областью соединительно-тканевого прикрепления. С помощью пародонтального зондирования определяют целостность подлежащей костной ткани альвеолярного гребня (глубина зондирования 1 мм). Свободный край десен имеет свойственный ему потенциал миграции, известный как «ползающее прикрепление».

Исходя из этого, лечение было направлено на достижение коронарной миграции десневого края. Для изготовления временной коронки были сделаны диагностические оттиски. После удаления присутствующей металлической коронки было обнаружено, что культя зуба сформирована так, что десневой край имел чрезмерное апикальное положение, и к тому же культя была недопрепарирована в аксиальном направлении (фото 2). После удаления излишков цемента, используемого ранее для фиксации, с помощью твердосплавного финишного бора зуб допрепарировали в аксиально-десневом направлении, и десневой край перенесли более коронарно к цементно-эмалевой границе, ориентируясь на соседний зуб (фото 3). Предварительная реставрация была изготовлена с учетом отконтурированной лицевой границы, которая способствовала коронарной миграции десны на поверхности корня. Данный процесс имеет название «ползающего» прикрепления. Как сообщается, такой подход обеспечивает стабильную и долгосрочную адгезию, или прикрепление эпителия, устойчивое к бактериальной инфекции. Через 6 недель были достигнуты оптимальное апикальное положение и форма лицевой линии десны (фото 4). После снятия оттисков были изготовлены металло-керамические коронки. На повторном визите через 1 год эффективный визуальный профиль и стабильность интерапроксимального контура десен были клинически подтверждены (фото 5).

Фото 2. После удаления коронки визуализируется чрезмерно апикальное размещения края препарирования.

Фото 3. Культя была допрепарирована в аксиальном и десневом направлениях, и десневой край был размещен более коронарно, чтобы соответствовать эмалево-цеметной границе смежного центрального резца.

Фото 4. Провизорная коронка способствовала формированию эпителиального прикрепления.

Фото 5. При повторном визите через 1 год клинически диагностирована стабильность и симметричность контура мягких тканей, которые соответствовали профилю мягких тканей смежного витального левого центрального резца.

Влияние контура коронки на профиль тканей десен

Свободный край десны можно также переместить апикально, используя при этом лишь фактор выпуклости коронки без ее дополнительного хирургического удлинения. Для этого требуется, чтобы костный гребень был расположен апикальнее более чем на 2 мм, что позволит переместить свободный край десны, при этом, не нарушив биологической ширины. Следующим условием является интактное состояние кости, точную морфологию и топографию которой нужно определить как можно более прецизионно.

На фото 6 продемонстрировано асимметрию контура десен правого центрального резца, вызванную нарушением процесса пассивного прорезывания зуба. Показаниями к изготовлению керамической коронки были необходимость восстановления неадекватно сформировавшихся твердых тканей зуба, присутствие неполноценной композитной реставрации и кариес на небной поверхности. Целостность кости определяли путем пародонтального зондирования, при котором диагностировали глубину десневой бороздки в 1мм в области левого центрального резца, и 2,5 мм в области правого (из-за нарушения процесса пассивного прорезывания). Таким образом, свободный десневой край можно было спозиционировать на 1,5 мм апикальнее, не нарушая при этом соединительно-эпителиального прикрепления. Перед формированием десневого края в области десневой бороздки установили не импрегнированную ретракционную нить (фото 7), что помогло переместить десну на тот же уровень, что и у смежного центрального резца. Лицевую позицию десневого края предварительно определили на отлитой модели, удаляя ненужные излишки, имитирующие десневые ткани, до положения полной симметрии с соседним центральным резцом (фото 8). Выпуклый контур эмалево-цементной границы детерминировал миграцию десневого края в эстетически необходимую и биологически приемлемую позицию. На повторном визите через 1 год внешний профиль десны оставался клинически здоровым и сохранял топографическую стабильность (фото 9).

Фото 6. В правом центральном резце диагностирована дефектная композитная реставрация, а также кариес со щечной стороны, что определило необходимость установки будущей коронки.

Фото 7. Ретракция с помощью неимпрегнированной нити, помещенной в область десневой борозды.

Фото 8. Имитирование контура десны относительно формы окончательного препарирования зуба. Выпуклость лицевого края окончательной керамической коронки определила позицию и контур свободного маргинального края десен.

Фото 9. Вид цельнокерамической коронки через 1 год. Следует отметить адаптированный контур десен и отсутствие признаков воспаления мягких тканей.

Восстановление межзубного сосочка

Клиницисты долгое время пытались хирургически регенерировать межапроксимальные сосочки зубов, но полученные результаты сложно назвать эффективными. Систематический обзор литературы, проведенный Blatz и Hürzeler, свидетельствует о непредсказуемости подобных техник. К счастью, потенциал для миграции сосочка в направлении режущего края является довольно большим, если поддержка мягких тканей обеспечивается адекватным объемом костной ткани. Недавние клинические исследования подтвердили, что удлинение сосочка путем хирургической аугментации невозможно без дополнительных повреждений проксимальных контуров центральных резцов. На фото 10 четко визуализируется дефицит высоты сосочка между верхними центральными резцами, видимый при улыбке пациента. Замена дефектного правого центрального резца металло-керамической коронкой предоставило возможность для достижения нужной высоты межзубного сосочка только за счет формирования края коронки. На диагностической восковой модели было определено, что разницу в мезио-дистальных размерах можно откорректировать с помощью полевошпатной керамики, зафиксированной с помощью адгезивной техники на месте левого центрального резца. Достаточное количество костной основы обеспечило надежную поддержку мягких тканей, чем определило потенциал для миграции интерапроксимального сосочка в направлении режущего края. Зубной техник изготовил керамическую коронку и непрямую адгезивно фиксирующуюся реставрацию. Препарирование лицевого контура проводилось с учетом неровностей естественной поверхности зуба, что помогло модифицировать вид десен с лицевой стороны (фото 11). Проксимальный контур реставрации определил форму межзубных сосочков (фото 12), и через год (фото 13) у пациента отмечалось увеличение высоты сосочка и улучшение его формы, при чем оба параметра продемонстрировали подтверждённую долгосрочную стабильность.

Фото 10. Дефицит сосочка в области между центральными резцами, а также разница мезио-дистального профиля мягких тканей во фронтальной области.

Фото 11. Замена существующей коронки с помощью адгезивно зафиксированной проксимальной реставрации помогла откорректировать разницу мягких тканей в области контактных пунктов.

Фото 12. Контуры окончательной керамической коронки и проксимальной реставрации детерминировали активацию регенеративного потенциала межзубного сосочка.

Фото 13. Вид улыбки пациента через 1 год.

Контуры коронок с опорой на дентальном имплантате

Хотя коронка с опорой на дентальном имплантате довольно хорошо имитирует форму естественного центрального резца, однако нарушения свободного десневого края может привести к визуальной дисгармонии реставрации, как это продемонстрировано на фото 14. Достижение оптимального профиля окружающих твердых и мягких тканей является довольно сложной задачей из-за плоской поверхности реставрационной платформы имплантата, в отличие от параболической формы цементно-эмалевой границы естественного зуба. Наличие или отсутствие межзубного сосочка в области между коронкой на имплантате и естественным зубом, зависит от позиции вертикального прикрепления периодонтальной связки последнего (фото 15). Если в рядом стоящем зубе периодонтальное соединение нарушено с апроксимальной стороны, то максимальная высота сосочка, которой можно добиться, составляет 5 мм (расстояние между поверхностью костного гребня и контактным пунктом). К этому предрасполагают неповрежденное состояние костного гребня и целостность зубодесневых и дентопериостальных волокон естественных смежных зубов. В данном клиническом случае профиль цементно-эмалевой границы центрального верхнего резца дублировали на литой модели так, чтобы имитированный контур эмалево-цементного соединения окончательной металло-керамической коронки помог определить будущий контур десен с лицевой стороны и форму сосочка с контактной, несмотря на то, что в некоторых случаях для этого требуется несколько месяцев. Вид мягких тканей через 1 год после установки циркониевого абатмента и керамической коронки (фото 16) подтвердил регенеративный потенциал межзубных мягких тканей, сохраняющих свою адаптивную форму.

Фото 14. Контур десневого профиля перед установкой керамической коронки с опорой на имплантат: видимый дефицит высоты сосочка.

Фото 15. На рентгенограмме визуализирован контур костного гребня, целостность которого способствует регенерации мягких тканей.

Фото 16. Профиль мягких тканей через 1 год.

В другом случае мы столкнулись с несоответствием свободного десневого края коронки с опорой на имплантат в области правого верхнего резца и цельнокерамической коронки в области левого центрального резца (фото 17). Линейный наклон керамической коронки с опорой на имплантат (фото 18, слева) спровоцировал апикальную миграцию свободного десневого края. Окончательные контуры коронки с учетом вогнутой формы корня и выпуклой формы коронки определили внешний профиль мягких тканей десны (фото 18, справа). Окончательная керамическая коронка помогла сымитировать естественный контур зуба, а также его цвет, оттенок, текстуру поверхности и профиль десен, что хорошо видно на фотографии, сделанной во время финальной установки реставрации (фото 19), а также это подтверждено результатами рентгенографии (фото 20).

Фото 17. Коронка с опорой на имплантат на месте правого центрального резца и коронка естественного левого центрального резца: дефицит контура реставрации и профиля мягких тканей.

Фото 18. Лицевой профиль коронки на дентальном имплантате сформирован с помощью новой окончательной реставрации. Линейный переход с платформы имплантата в область коронки определяет коронарную миграцию лицевого профиля десен (слева), но более выпуклый имитированный контур цементно-эмалевого соединения определяет возможность восстановления объема тканей как с лицевой, так и с апроксимальных сторон (посередине, справа).

Фото 19. Вид керамических коронок с оптимальным профилем десен: полная имитация формы и гармония естественных зубов.

Фото 20. Рентгенограмма, выполненная во время установки окончательной коронки.

Обсуждение и заключение

Реставрации с применением коронок в эстетической зоне являются довольно сложной задачей с учетом необходимости имитации естественной гармонии и профиля мягких тканей. Поэтому от команды лечащего врача и зубного техника требуется максимальное взаимодействие для достижения эффективных результатов протезирования. Тем не менее, нехирургический восстановительный подход часто может обеспечить довольно хорошую десневую эстетику. Понимание природы изменений мягких и твердых тканей, прилегающих к смежным реставрациям, помогает избежать ятрогенной воспалительной реакции, вызванной чрезмерным апикальным расположением краев коронки, а оценка состояния подлежащей костной ткани с помощью пародонтального зондирования помогает определить возможности восстановления дефекта десневых тканей. Лицевой профиль мягких тканей верхних передних зубов достаточно вариабелен и варьирует от 2 до 5 мм. Выпуклость шейки помогает сформировать контур десны и достичь закрытия области корня ее объемом, в то время как имитированный контур эмалево-цементной границы коронок с опорой на имплантатах также определяет лицевой профиль десны и форму апроксимальных сосочков, что в результате помогает достичь оптимальных эстетических результатов.

Авторы: Richard P. Kinsel, DDS; Bryan I. Pope, DMD, MSD; Daniele Capoferri

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться