Стоматологические товары по выгодным ценам
Стоматологические товары по выгодным ценам

Либералы или консерваторы: как фиксировать циркониевые конструкции?

10.11.21 10 ноября 2021 1

Мир становится все более поляризованным и изменение каких-либо взглядов приводит к развитию значимых и часто не слишком толерантных дискуссий. В стоматологии продолжается дискуссия относительно того, что же все-таки лучше: цементирование или адгезивная связь?

Либералы или консерваторы: как фиксировать циркониевые конструкции?

Конечно же, при цементировании удается избежать всех нюансов и проблем, связанных с бондингом, однако и адгезивная фиксация имеет ряд крайне значимых преимуществ. Конечно, каждый врач хочет обеспечить надежность ретенции и долгосрочный успех своих конструкций и реставраций, но часто при этом он не слишком углубляется в научные факты относительно того или иного механизма фиксации. В отношении коронок из диоксида циркона, учитывая его твердость, существует мнение, что для их фиксации подойдет практически любой тип цемента. Однако данный подход не обеспечил идеальных долгосрочных результатов, особенно в случаях неадекватного препарирования, или при наличие у пациента парафункциональных привычек. Новые, более прозрачные варианты циркона, расширили возможности его применения в эстетических участках. Но при этом снижение опаковости циркона также связано с уменьшением его прочности на изгиб. Более прозрачный циркон зачастую фиксируют уже на цемент с двойным механизмом полимеризации, или композитный цемент, а это также связано с определенными рисками нарушения протокола адгезивной обработки.

Новая точка зрения

Цирконий как материал стал популярным материалом выбора среди многих клиницистов, стремящихся к выполнению эстетических и в то же время простых реставраций, цена которых приемлема как для врача, так и для пациента. Этот материал эффективно входит в рабочий арсенал большинства практикующих врачей при выполнении частичных и полноконтурных коронок, а также мостовидных конструкций. При правильном препарировании и цементировании выживаемость подобных конструкций является достаточно высокой и прогнозируемой. Однако клиницисты также наблюдали исходы в форме дебондинга, перелома реставраций, помутнения и сколов при реализации классического протокола цементации циркониевых конструкций. В случаях же недостаточного препарирования или же при чрезмерных окклюзионных нагрузках фиксацию циркониевых конструкций и вовсе рекомендовано проводить на цементы с двойным механизмом полимеризации. Под прямым контролем клинициста имеются два фактора, которые увеличивают долгосрочный клинический успех циркониевых реставраций - это ретенционная подготовка и использование цементов с двойным механизмом отверждения, в химический состав которых входит 10-метакрилоксидецилдигидрофосфат мономер (10-MDP). 10-MDP в настоящее время считается наиболее прочной связующей составляющей, доступной для диоксида циркония, и содержится в некоторых бондинговых системах, праймерах и самополимеризующихся цементах.

Опасения по поводу потенциального раздражения пульпы и биологической непереносимости определенных цементов побудили профессионалов обратится к более биоинертным материалам. Таковые зачастую включают функцию высвобождения фторида и / или кальция, и представлены определенными композитами, цементами, прокладочными материалами, лайнерами и даже адгезивами. Именно поэтому в последние годы значительная часть исследований была направлена на разработку биосовместимого материала, который обладал бы антимикробными свойствами, способствовал бы реминерализации, и при этом содержал 10-MDP мономер для качественной адгезивной связи полноконтурных циркониевых реставраций.

Одним из таких материалов являются современные композитные цементы с двойным механизмом полимеризации, которые, с одной стороны, содержат 10-MDP мономер, а с другой стороны выделяют значительные количества кальция и фторида. Таким образом, они способствуют высвобождению ионов, которые, в свою очередь, уменьшают степень микробной инвазии, снижают уровень кислотности и способствуют реминерализации.

«Адгезивизм» против «цементализма»: полноконтурные конструкции из циркона

Пациентка женского пола средних лет обратилась за стоматологической помощью. У нее отмечался перекрёстный прикус в дистальных участках, кариес в межзубных промежутках, неправильное положение средней линии и дисколорации (фото 1). Было запланировано провести реставрации посредством полноконтурных циркониевых реставраций: монолитных и более опаковых в дистальных участках, и более прозрачных – в передних (фото 2). Состояние окружающих мягких тканей было приемлемым, в области 8 зуба визуализировалась дисколорация корня, поскольку данный зуб был пролечен эндодонтически много лет назад (фото 3). После снятия металлокерамической конструкции удалось идентифицировать участок выраженной черной дисколорации, который нужно было откорректировать перед фиксацией коронок (фото 4).

Фото 1. Пациент обратился з желанием улучшить профиль улыбки.

Фото 2. Визуализация отличий в профилях зубов.

Фото 3. Центральный резец был ранее эндодонтически пролечен, после чего на него установили металлокерамическую коронку.

Фото 4. Для перекрытия участка дисколорации провели препарирование вестибулярной части культи и пришеечной области, чтобы сформировать место для нанесения опакового композита.

Редукция тканей дентина в подобных случаях приводит только к еще большему «потемнению» поверхности, поэтому было проведено препарирование в диапазоне 1-2 мм с вестибулярной стороны и незначительно в поддесневом участке. На поверхность несколькими слоями наносили универсальный адгезив (All-Bond Universal, Bisco), который тщательно втирали и полимеризировали (фото 5). После этого на поверхность зуба был нанесен слой опакового текучего композита, а затем – и порция композита по оттенку соответствующего окружающему дентину (фото 6).

Фото 5. Нанесение адгезивного агента.

Фото 6. После препарирования были получены клинические фотографии, которые затем отправляли в лабораторию.

Препарирование проводили алмазным бором (NeoDiamond, Microcopy), обеспечивая клиренс с окклюзионной стороны в 1,5 мм, и формируя уступ в форме шамфера. Окклюзионная плоскость на нижней челюсти была скорректирована таким образом, чтобы нивелировать перекрёстный прикус за счет окончательных реставраций. Оттиски получали при помощи А-силикона (Panasil, Kettenbach) и отправляли их в лабораторию вместе с клиническими фотографиями, регистратом прикуса и силиконовым шаблоном, полученным при помощи зубочелюстного анализатора (Kois Dentofacial Analyzer, Panodent). Временные коронки фиксировали на цемент для временной фиксации (Zone Free, Pentron), предварительно обработав культи 2% раствором хлоргексидина (Cavity Cleanser, Bisco). Первичную проверку окончательных реставраций проводили на моделях (фото 7). На дистальные зубы были изготовлены коронки из высокопрочного опакового материала, в то время как на фронтальные – из более прозрачного диоксида циркона (фото 8). После изъятия временных реставраций зубы очищали специальной пастой (Preppies, Whip Mix) и 2% раствором хлоргексидина (Cavity Cleanser, Bisco). Затем проводили примерку реставраций с применением специальных паст для примерки в целях подтверждения возможности получения желаемого оттенка после окончательной фиксации (фото 9).

Фото 7. Оценка препарирования на модели.

Фото 8. Вид реставраций на модели.

Фото 9. Очитка зубов после удаления временных коронок.

Композитные цементы с двойным механизмом полимеризации, содержащие 10-MDP, обеспечивают надежное соединение с чистой поверхностью из диоксида циркония без необходимости дополнительного использования отдельных праймеров или адгезивов, если поверхность зубов не содержит фосфатов. Однако во время примерки циркониевых конструкций фосфаты из жидкости полости рта почти всегда контаминируют поверхность зубов и компрометируют адгезивную фиксацию (фото 10). Для удаления подобных контаминантов применяют специальный очиститель (ZirClean, Bisco), который затем промывают и высушивают.

Фото 10. Примерка циркониевых коронок.

Фото 11. Очистка коронок перед фиксацией.

«Политически» правильная биологически аргументированная фиксация

Для фиксации реставраций был использован самоадгезивный цемент основе силикатно-кальциевого композита (TheraCem, Bisco) (фото 12). Данный цемент содержит 10-MDP мономер, имеет «естественный» оттенок и обеспечивает прочную связь с дентином и большинством современных стоматологических материалов, таких как протравленный дисиликат лития и диоксид циркония. Высокий уровень кальция в структуре цемента делает его слегка опаковым, белого цвета, но при этом не изменяет критически цвет окончательной реставрации (фото 13). Функция релизинга кальция и фторида, а также физические свойства TheraCem делают его отличным выбором для рутинной фиксации полноконтурных реставраций из диоксида циркона или лития дисиликата (фото 14). Примечательными особенностями этого кальциево-силикатного цемента являются легкость его очистки и отличные клинические характеристики. После первоначального химического отверждения материал легко удаляется, после чего проводится его световая полимеризация в области краев коронок. Через неделю после фиксации состояние мягких тканей и эстетический профиль улыбки пациента был приемлемым (фото 15). Субъективные ожидания пациента полностью оправдались и, благодаря использованному подходу, врачу удалось добиться биотолерантной фиксации циркониевых реставраций, которая является наиболее приемлемой для окружающих тканей (фото 16-17).

Фото 12. Фиксацию проводили на кальций-силикатный самоадгезивный цемент с двойным механизмом отверждения.

Фото 13. Фиксацию проводили, начиная от передних зубов и двигаясь назад по одной коронке за раз.

Фото 14. Вид коронок после фиксации.

Фото 15. Вид через 1 неделю после фиксации.

Фото 16. Улучшенный профиль улыбки.

Фото 17. Улучшенный профиль улыбки и здоровое состояние мягких тканей.

Автор: Jack D. Griffin, Jr., DMD

Статьи от брендов

1 комментарий

Результат, тот, что на фото, лично мне не нравится. Очень искусственно. Сразу ясно, что протез.

Ответить 14 ноября 2021, 19:56 14.11.21, 19:56