Минимально инвазивная стоматология: техники сохраняющие ткани зуба

23 сентября 2013, 10:04

В течение последних 20 лет применение бондинговых систем стало по-настоящему революционным. Постоянное развитие системы адгезии к тканям зуба, а также технологическое усовершенствование керамических материалов привело к началу эстетической стоматологии с минимальным риском осложнений.

Минимально инвазивная стоматология: техники сохраняющие ткани зуба

«Адгезивная революция» быстро стала частью концепции по сохранению собственных тканей и принятию новых техник препарирования, сочетающих в себе традиционные и новые идеи, ставшие доступными благодаря бонду. Особенно важным фактором явилась разница между качеством бондинга к эмали и дентину. Фактически из-за самой структуры двух этих тканей бондинг эмали гораздо лучше бондинга дентина. Стоматолог всегда должен находить самый выгодный компромисс между достаточной толщиной ткани, удовлетворяющей эстетическим и механическим требованиям, и максимально консервативным иссечением эмали. Однако учитывая разную светопроницаемость керамических конструкций и собственный цвет препарированной культи, более «агрессивное» препарирование может стать необходимостью при маскировке дисколорита тканей. Также как и установка прессованных керамических виниров требует большей толщины тканей, нежели конструкций из полевошпата.

Во всех клинических ситуациях, где это возможно, рекомендуется осуществлять минимально инвазивное препарирование эмали. Следование этому принципу обеспечит длительность службы выполненной реставрации и предотвратит чувствительность после вмешательства. При препарировании в первую очередь должна учитываться толщина исходной эмали в различных участках зуба, а также необходимо брать в расчет возраст пациента (Фото 1).

Фото 1. Вид с губной стороны и срединный сагиттальный распил четырех верхних центральных резцов в разном возрасте (слева направо: 19, 32, 42 и 68 лет). Толщина эмали варьирует как в различных зубах, так и в одном образце в зависимости от участка.

Толщина ткани зависит от возраста пациента, истории болезни и, прежде всего, от степени стертости эмали. Утрата ткани происходит или по причине использования абразивных веществ (зубные пасты с высоким содержанием бикарбоната), или приема кислот (кислые напитки, цитрусовые соки и др.). Для получения в дальнейшем оптимального эстетического результата, а также более точного моделирования реставрации, рекомендуется проводить оценку стертости эмали с самого начала. В норме натуральная толщина лабиального слоя эмали передних зубов варьирует от 0,3 – 0,5 мм (в пришеечной области), 0,6-1,0 мм (в средней части) до 1,0-2,1 мм (по режущему краю). Конкретное значение толщины зависит от индивидуальности пациента.

Эволюция концепций препарирования

Принимая во внимания базовые требования, описанные выше, с целью минимизации внедрения в ткани зуба было выдвинуто несколько положений. В целом эти положения основываются на идее прогрессивной убыли или контролированного проникновения.

1. Методы прогрессивной убыли

В методиках прогрессивной убыли точкой отсчета принимается или соседний зуб, или размеры режущего инструмента, или силиконовый ключ, изготовленный до вмешательства. Все эти способы позволяют визуально контролировать объем удаляемых тканей.

Техника «глубины среза»

В процессе препарирования зуба самым простым методом контроля за удаляемым слоем тканей является сравнение его с соседними. Данная трехмерная визуализация требует отличной зрительных навыков от специалиста и не является довольно успешной, касаемо сохранения тканей.

Для усовершенствования данной процедуры на поверхности зуба перед началом препарирования могут наноситься вертикальные бороздки. Тем самым визуально становится доступна глубина проникновения, позволяющая не проникать глубже диаметра бора. Как и предыдущий метод, он позволяет наносить контур препарирования и тем самым обеспечивать надежный контроль. В ситуациях, когда необходимо сохранить пропорции зуба, данная технология является методом выбора (Фото 2).

Фото 2. Для осуществления контролируемого препарирования могут наноситься вертикальные бороздки с толщиной равной диаметру бору. Также такое отслеживание можно производить при помощи силиконового ключа.

Техника ключа

Данный метод основывается на использовании окончательной морфологии реставрации как точки отсчета. До препарирования изготавливается гипсовая модель, на которой воспроизводят реставрацию при помощи воска. Далее эту модель используют как ключевую для изготовления термоформовой матрицы, которая послужит и контролем препарирования, и формой для изготовления временных виниров, или же изготавливают один или несколько силиконовых ключей для контроля за проникновением (Фото 3).

Фото 3. При использовании силиконовых ключей важным является разработка эстетического плана лечения до начала всех вмешательств. Ключ изготавливают на гипсовой модели при помощи восстановления дефекта воском. Для одного пациента может быть изготовлено несколько ключей, которые затем разрезают в горизонтальных и вертикальных плоскостях. Для более легкого и точного размещения ключей в полости рта, они также должны покрывать десну и соседние зубы.

Magne рекомендует изготавливать два силиконовых ключа, один из которых разрезается полосками в вертикальной плоскости, другой – в горизонтальной. Таким образом, становится возможно отслеживать объем снимаемых тканей. Данный метод полностью соответствует принципу консервативного препарирования и обеспечивает предсказуемый конечный результат. Однако данная техника является весьма сложной и длительной, так для ее выполнения необходимо частое изготовление ключей.

2. Методы контролируемого проникновения

В противовес описанным выше методикам, идея контролируемого проникновения заключается в предсказуемом снятии тканей зуба благодаря специально созданным борам. Использование их лимитирует возможное количество ошибок.

Прямая техника

Для данной техники предлагается использовать специальный бор, который будет ограничивать глубину проникновения из-за своей формы (Фото 4).

Фото 4. Для контроля проникновения алмазный бор следует держать строго параллельно препарируемой поверхности. Другими словами, при контакте тканей с шейкой бора, дальнейшее погружение будет невозможно. Данная техника ценна, когда окончательная форма реставрации соответствует исходной форме.

В то время как данная техника позволяет контролировать глубину проникновения, оценка исходной толщины эмали остается затруднительной. Для получения примерных цифр этого значения используют усредненные таблицы. Однако не следует забывать и об индивидуальных особенностях каждого пациента.

Непрямая техника

Логической эволюцией всех описанных методов служит техника, предложенная Gurel в 2003 году. Она совмещает в себе идею минимального снятия тканей, оценки объема конечной реставрации и также использование специальных боров для контролируемого проникновения. Данная техника основана на весьма простой, но точной процедуре, требующей высококачественных навыков специалиста.

Клиническая процедура

Этап I: Эстетический анализ и моделировка воском

Оценка улыбки является важнейшим этапом для планирования любой эстетической реставрации. Она основана на нескольких четко выделенных критериях. Дальнейшие перемены иллюстрируются путем моделирования при помощи композита, накладываемого прямиком на сухую поверхность зуба без адгезива (Фото 5).

Фото 5. Эстетический анализ и желание пациента показывают необходимость в изготовлении керамических виниров. При помощи композита, нанесенного на лабиальную поверхность, затем может быть изготовлен рабочий слепок. Для симуляции укорочения слишком длинных зубов используют специальный карандаш (стрелки). Наложение на фото показывает эстетические преимущества закрытия диастемы и выравнивания резцов.

После согласования желаемой реставрации (формы зуба, закрытии диастемы и др.) слепок передают зубному технику для отливки модели и более детального восстановления зубов с помощью воска (Фото 6).

Фото 6. Диагностическая модель изготавливается по инструкциям стоматолога (также слепкам, фотографиям и др.). Работа с воском позволяет удлинять и изменять любые размеры зубов. На этом этапе становится очевидно, что снятие тканей не будем равномерным по всех поверхности: белые зоны (воск) распространены больше, чем желтые (гипс). Новый внешний вид регистрируется двойным силиконовым оттиском. Слепок в дальнейшем будет использован как форма для получения внутриротового шаблона.

На основе полученной модели получают точный оттиск при помощи силиконового или другого материала.

Этап II: Изготовление шаблона

Слепок заполняется композитным текучим материалом и вводят в полость рта пациента до полимеризации. (Фото 7).

Фото 7. Все детали восстановления воском отражены в силиконовом слепке. Композит (Luxatemp Star, DMG) наносится внутрь оттиска перед внесением в полость рта. После полимеризации эстетика может быть немедленно оценена. По причине различной толщины композитный слой не следует удалять на данном этапе.

Для предотвращения засорения инструментов, для шаблона рекомендуется использовать акриловые материалы, а не стандартные жидкость-порошок.

После размещения шаблон показывает результат будущей реставрации. Он должен быть оставлен на поверхности зубов как ориентир для препарирования.

Этап III: Минимально инвазивное препарирование через шаблон

В зависимости от выбранного материала толщина реставрации должна соответствовать диаметру бора и глубине проникновения. После этого на лабиальной поверхности наносятся горизонтальные бороздки до контакта стержня бора с композитным шаблоном (Фото 11).

Фото 11. Композитный шаблон размещается поверх препарированного зуба. Глубина бороздок зависит не только от диаметра бора, но также и от применяемого эстетического шаблона. После снятия шаблона глубина бороздок варьирует. Теперь необходимо завершить препарирование путем соединения бороздок в плоскость. Эмалевый слой сохраняется лучше и толщина керамического винира стандартизирована.

После нанесения бороздок на лабиальную поверхность снятие слоя с окклюзионной стороны необходимо проводить до снятия шаблона. Для лучшей визуализации глубины проникновения каждая борозда выделяется карандашом или специальным маркером (Фото 8).

Фото 8. В то время, когда шаблон размещен на поверхности зуба, бор передвигается по лабиальной поверхности параллельными линиями до достижения контакта со стержнем. Нанесение от трех до четырех борозд достаточно для обозначения глубины проникновения. После установки окклюзионного уровня, бороздки выделяются при помощи карандаша.

Шаблон удаляется, оставляя только окрашенные борозды (Фото 9).

Фото 9. Оставшиеся части шаблона удалены и обзору врача становятся доступны нанесенные борозды. Препарирование продолжают пока окрашенные борозды полностью не исчезнут, завершая обработкой контактных поверхностей согласно эстетическим требованиям. Далее изготовленный оттиск может быть использован снова для изготовления временных конструкций при помощи акрилового материала (Luxatemp Star, DMG).

Бороздки соединяются в единую плоскость, тем самым препарирование завершается. В конце посещения изготавливается оттиск, который может быть использован для изготовления временных конструкций.

Препарирование, основанное на данном принципе, позволяет снимать только необходимый слой тканей, позволяя сохранять здоровую эмаль и достигать высоких эстетических и функциональных результатов (Фото 10).

Фото 10. Спустя одну неделю после лечения. Окончательный эстетичный результат достигнут при помощи воссоздания нужного объема передних зубов. Препарирование через шаблон делает возможным достижение желаемого результата.

Ограничения при использовании техники

В некоторых ситуациях, когда один или несколько зубов лежат вне границ желаемой зубной дуги, может потребоваться первоначальное препарирование и укорочение этих зубов. Это поможет предотвратить любое неправильное наложение слепка при изготовлении шаблона. Для точного расположения оттиска на зубах, доктор должен убедиться в достаточном первоначальном снятии тканей (возможно при помощи силиконового ключа).

Данная техника весьма успешно используется при вовлечении лабиальной поверхности. Однако по-другому обстоит ситуация, когда в препарировании нуждается небная поверхность. В данном случае визуализировать контроль помогут силиконовые ключи.

Заключение

Сохранение структур зуба является одной из основных задач при препарировании, так как это позволит продлить срок службы реставрации и, что более важно, позволит вмешательству быть более физиологичным. Каждое решение о вмешательстве должно приниматься с точки зрения консервативности. Если говорить об адгезии, то стоит отметить, что работа бондинга на эмали проявляется гораздо лучше, чем на дентине. Иными словами, следует выполнять все техники, сохраняющие эмаль, если это позволяет толщина фиксируемых конструкций.

Наиболее успешным для достижения данной цели является использование шаблонов для препарирования, а также боров подходящей формы.

Автор: Dr. Olivier Etienne

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться