Минимально инвазивные виниры

9 марта 2017, 12:02 09.03.2017 0

Производители:

DMG, Ultradent

Потребность в развитии эстетической стоматологии с каждым годом только возрастает, как и количество пациентов, желающих на конечном этапе своего лечения получить идеальную улыбку. Учитывая данный факт, планирование эстетического вмешательства является ключевым фактором к достижению прогнозированного результата с минимизацией количества необходимых повторных коррекций, а, следовательно и стрессовой нагрузки на пациента в ходе реабилитации.

Минимально инвазивные виниры

Визуализация конечного результата лечения позволяет пациенту принять непосредственное участие в процессе планирования его будущей улыбки, помогая понять врачу личностные цели реабилитации в каждом индивидуальном случае. Кроме того, возможность апробации таких параметров как форма, функция и фонетика с помощью прямых и непрямых моделей mock-up, помогает сэкономить не только общее время лечения, но и избежать такого нежелательного результата как необходимость полной переработки эстетической конструкции.

Цельнокерамические реставрации являются материалом выбора для имитации естественной структуры зубов, препарирование под которые позволяет максимально сохранить ткани эмали – этой уникальной по своему составу и особенностях ткань организма человека. Кроме того, минимально инвазивный характер вмешательства предоставляет возможность добиться успешности виниров как эстетических реставраций в 99% случаев, благодаря повышенной силе сцепления адгезивного материала со структурой эмалевых призм.

Основные проблемы в ходе эстетического лечения начинаются при потере вестибулярной части эмали: при обнажении дентина уровень упругости зуба повышается до 200%, передавая при этом все напряжение на жесткую структуру керамической реставрации: таким образом, значительно повышается риск не только дебондинга конструкции, но и сколов ее структуры.

Клинический случай

50-летний мужчина обратился за стоматологической помощью по причине неудовлетворенности эстетическим видом своих зубов (фото 1).

Фото 1. Вид улыбки пациента до лечения.

Он жаловался на их желтоватый вид и неравномерную позицию на верхней и нижних челюстях. В ходе анализа первичной фотодокументации было обнаружено сразу несколько эстетических проблем: режущие края верхних центральных резцов находились на разных уровнях (фото 2), в связи с этим левый зуб казался удлиненным и демонстрировал признаки абразии. Аналогичные симптомы были зарегистрированы и в области клыков, что спровоцировало нарушение привычного физиологического пути введения. Учитывая позицию верхней челюсти, линия улыбки была гармонична десневому уровню и позиции срединной линии верхней челюсти, в то время как на нижней челюсти наблюдалась скученность зубов (фото 3).

Фото 2. Вид зубов верхней челюсти: режущие края зубов находятся на разных уровнях.

Фото 3. Вид зубов верхней и нижней челюстей: скученность нижних фронтальных зубов.

Также в области многих зубов наблюдались признаки рецессии, за исключением параметров розовой эстетики около левого верхнего левого резца. Центральные резцы верхней челюсти были несколько ротированы относительно своей физиологической позиции в зубной дуге, в то время как резцы нижней челюсти демонстрировали симптомы суперпрорезывания и миграционного смещения. Функциональных проблем зубочелюстного аппарата у пациента зарегистрировано не было. Параметры движений в области сустава и бугорково-фиссурного смыкания находились в пределах нормы. Тем не менее, в области нижней челюсти требовалось проведение ортодонтического лечения с дальнейшим восстановлением структур клыков для воссоздания естественного пути введения.

Прямое эстетическое моделирование

Важным этапом комплексного лечения является определение ожиданий самого пациента относительно его же эстетической реабилитации, поэтому на первичной стадии важно сымитировать будущий результат реставрации непосредственно во рту для его субъективной оценки. В данном случае с этой целью использовали EcuSphere Shape (DMG) без проведения сопутствующей процедуры бондинга. Консистенция этого композитного материала позволяет провести очень быстрое моделирование с помощью необходимых инструментов. Сначала был отконтурирован вестибулярный вид зубов, что позволило подчеркнуть внешний эстетичный вид улыбки, а уже после этого врач смоделировал и режуще-небные части, учитывая специфику смыкания при статичной и мобильной окклюзии. На данном этапе восстановление переднего пути введения было необязательным, поскольку в дальнейшем будет проводиться ортодонтическое лечения в области нижней челюсти, и только после этого – реставрации с использованием виниров. «Шейпинг» (морфинг-воссоздание морфологии зуба) проводился на зубах от правого первого премоляра до левого первого премоляра верхней челюсти, что позволило гармонично заполнить объемом реставрации весь щечный коридор (фото 4). В отдельных случаях после дискуссии с пациентом приходилось проводить незначительную редукцию объема реставрации в области некоторых участков при помощи полировочного диска и дальнейшего пришлифовывания. Конечный эстетический результат коррекций был подтвержден самим пациентом. После всех минимальных коррекций был получен снимок непосредственной реставрации, а затем и оттиск с имеющегося mock-up. Последний передали в лабораторию для изготовления восковой репродукции. В то же время было начато ортодонтическое лечение в области зубов нижней челюсти.

Фото 4. Диагностический mock-up, изготовленный из Ecusphere Shape.

Непрямое эстетическое моделирование

После анализа всех параметров mock-up, отреставрированного непосредственно в полости рта, техник приступил к моделировке восковой репродукции (фото 5). Для заполнения щечного коридора параметры объема реставрации были полностью скопированы воском в эстетической зоне от правого премоляра до левого премоляра. Клыковой путь введения был оптимизирован в артикуляторе для достижения адекватного смыкания дистальных зубов во время динамического состояния окклюзии. Достижение подобного состояния помогает минимизировать возникновение неконтролируемых действующих сил в области моляров обеих челюстей, обеспечивая более надежный прогноз функционирования реставраций.

Фото 5. Лабораторная восковая репродукция на модели.

Из откорректированной восковой репродукции были получены три силиконовых оттиска:

1. Для моделировки и контроля: получен с использованием Honigum Putty (DMG) для формирования ключа и достижения идеального эстетического и функционального результата с использованием временных конструкций АРТ, а также для обеспечения минимально инвазивного алгоритма препарирования. Оттиск редуцировали в форме гирлянды в области десен для обеспечения более лёгкого удаления излишков материала при получении провизорных реставраций.

2. Для контроля препарирования: получен с использованием Honigum Putty (DMG) для контроля границ препарирования с вестибулярной и режущей сторон зубов. Небная часть оттиска была удалена из-за необходимости контроля длины, а вестибулярную часть истончили на несколько горизонтальных слоев с целью пошагового контроля объема редукции тканей.

3. Для провизорных реставраций: третий оттиск был получен прозрачным силиконовым материалом, который обрезали горизонтально в пришеечной области для двухэтапного формирования провизорных реставраций при помощи Luxatemp Fluorescence (DMG) и EcuSphere Shape (DMG). В большинстве случаев стоматолог может использовать и первый силиконовый оттиск для изготовления провизорных конструкций (фото 6).

Фото 6. Силиконовые ключи, изготовленные по восковой репродукции.

Контролируемое препарирование mock-up

Первый полученный оттиск заполнили Luxatemp Fluorescencе (DMG) и зафиксировали на зубной дуге (фото 7). Избыток удаляли в гелевой фазе материала вдоль десневого края по обрезанной части оттиска, сформированной в форме гирлянды. Данная процедура выполнялась без анестезии, чтобы пациент имел возможность контролировать состояние губ. Подобная модель была представлена в 2003 году как APT (aesthetic preevaluative temporary - эстетическая временная конструкция для предварительной оценки). APT является последней возможностью для пациента оценить все параметры будущей эстетической реставрации, включая функцию и фонетику, и при необходимости – откорректировать их перед тем, как начнется этап контролируемого препарирования тканей зуба (фото 8).

Фото 7. Наполнение воскового ключа Luxatemp Fluorescence.

Фото 8. Вид провизорных конструкций АРТ.

Для того чтобы обеспечить минимально инвазивное вмешательство и 100% контроль препарирования, APT должна оставаться во рту пациента во время направленной редукции тканей эмали. В данном случае использовали маркировочные линии глубины: по три в пришеечной, режущей и центральной частях mock-up. В области премоляров формировали лишь две маркировочные линии, учитывая их более короткую форму (фото 9). Область режущего края редуцировали двумя углубляющимися линями минимум на 1,5 мм для обеспечения места под будущие эстетические реставрации (фото 10).

Фото 9. Линии-углубления на вестибулярной части реставраций, наведенные карандашом.

Фото 10. Препаровочные углубления в области режущего края.

Исходя из имеющихся ориентиров, проводили или равномерную редукцию режущего края, исходя из технической необходимости, или оставляли данную область полностью нетронутой, учитывая необходимость в дополнительном нанесении материала. Все решения были приняты после детальной оценки соотношения АРТ к имеющемуся состоянию зубов. Горизонтальные линии препарирования были отмечены карандашом. Остаточные модели APT удаляли при помощи скейлера, а на тех областях, которые необходимо было редуцировать, оставались отпечатки карандаша (фото 11).

Фото 11. Вид зубов после удаления АРТ: визуализация линий препарирования.

Следовательно, контролируемое препарирование проводилось по линиям маркировки, гарантируя равномерную редукцию толщины тканей с учетом технической необходимости под цельнокерамические реставрации. После того как провели при помощи крупнозернистого конусообразного бора препарирование вестибулярной области, область редукции тканей расширили к режущему краю и пришеечной области, создавая гладкий шампфер эмали (фото 12).

Фото 12. Редукция вестибулярной поверхности зубов с помощью алмазного бора.

Пришеечная граница препарирования оставалась в границах эмали над уровнем рецессии мягких тканей, обеспечивая достаточные параметры для бондинга. Область пришеечного препарирования расширяли в направлении интерапроксимальных участков, где границы редукции были сформированы с небольшим скосом, оставляя нетронутыми области контактных точек, что помогло сохранить стабильную позицию зубных единиц и предвидеть их возможную миграцию при нарушении контакта. Поверхности препарирования были сглажены с использованием полировочного диска, а цвет будущих реставраций определяли непосредственно перед получением оттиска (фото 13).

Фото 13. Подбор цвета.

Оттиски и временные конструкции

Проснятие области препарирования проводили при помощи техники двойного оттиска, используя силиконовые материалы Honigum Pro heavy и light (DMG) без установки ретракционных нитей, поскольку границы препарирования со всех сторон находились над уровнем десен. Использование Honigum Pro light помогло проснять все мельчайшие детали отпрепарированных участков (фото 14), благодаря высокой точности и отличной текучести силиконового материала.

Фото 14. Оттиск Honigum Pro: точна детализация областей препарирования.

Провинализацию проводили с использованием метода протравочной точки: небольшие участки отпрепарированных зубов был протравлены с вестибулярной стороны посредством фосфорной кислоты (фото 15), после чего травильный гель смывали струей воды.

Фото 15. Точечное протравливание с помощью ортофосфорной кислоты.

После просушивания на данную область при помощи кисточки наносили адгезив Тесо (DMG), который затем полимеризировали. Небольшие участки после адгезивной обработки помогали обеспечить частичный бондинг к композиционному материалу Luxatemp Fluorescenc (DMG), который наносили с помощью третьего прозрачного силиконового оттиска. Данный силиконовый ключ редуцировали по горизонтали на 1 мм корональнее верхушек сосочков для второй стадии провинализации, чтобы минимизировать повреждение десен во время удаления излишков материала. Luxatemp Fluorescence наносили в оттиск, а вместе с ним – в полость рта так, чтобы покрыть только верхнюю режущую треть отпрепарированных участков зубов. Избыток материала удаляли в гелевой фазе. После того как реставрации в области режущего края были полимеризированы, врач приступил к индивидуализации пришеечных участков зубов. Для коррекции был использован композиционный материал EcuSphere Shape (DMG), который тщательно адаптировали к пришеечной области при помощи моделировочного шпателя. Финишную обработку проводили тонким алмазным бором и полировочными дисками, не нарушая целостности мягких тканей. Для достижения гладкой и блестящей поверхности при помощи кисти наносили Luxatemp Glaze & Bond (DMG) (фото 16).

Фото 16. Вид провизорных реставраций после нанесения Luxatemp Glaze.

Фиксация виниров

В технической лаборатории на зубы от левого до правого премоляров верхней челюсти изготовляли прессованные e.max виниры (Ivoclar Vivadent). Благодаря методу протравочной точки, прежние провизорные реставрации легко удалились при помощи скейлера. Область препарирования очищали посредством Consepsis Scrub (Ultradent), а окончательную фиксацию реставраций проводили с использованием системы Vitique (DMG). Благодаря наличию примерочных паст разных оттенков, врач может спрогнозировать цветовые параметры будущих реставраций после этапа их окончательной фиксации. Учитывая параметры прозрачности и незначительной толщины виниров, данный этап лечения был крайне важным, чтобы не скомпрометировать эстетический результат комплексной реабилитации (фото 17).

Фото 17. Вид виниров, зафиксированных на примерочные пасты.

После подбора оттенков цемента приступили к протоколу адгезивной фиксации виниров: область препарирования очистили при помощи воды, виниры обработали 5% фтористоводородной кислотой и силанизировали (система Vitique Silane из двух бутылочек), затем зубы на протяжении 20 секунд протравливали 37% фосфорной кислотой, после чего нанесли на них адгезив Teco (DMG). Адгезив раздували воздухом на протяжении 5 секунд. Сначала по такому протоколу обработали верхние центральные резцы, чтобы обеспечить симметричность позиционирования, соседние зубы при этом изолировали тефлоновой лентой (фото 18).

Фото 18. Протравливание зубов перед окончательной фиксацией с использованием системы Vitique.

Нанесение цемента на поверхность виниров от области режущего края до пришеечной области проводили с использованием специальной насадки для виниров и плоской полоски Vitique (DMG) (фото 19). Посадку виниров проводили вручную, обеспечивая легкое давление на конструкции от режущего края к пришеечной области. После посадки реставраций (фото 20) провели первичную точковую полимеризацию на протяжении 1-2 секунд в области каждой конструкции. Избыток материала при этом аккуратно удаляли при помощи скейлера. Затем обеспечили окончательную полимеризацию виниров на протяжении 40 секунд с каждой стороны, а финишные коррекции в пришеечной области проводили при помощи резинового полира. Аналогичную процедуру повторили на нижней челюсти, обеспечивая не только эстетическую реабилитацию, но и восстановление фронтального пути введения реставраций.

Фото 19. Нанесение Vitique на поверхность винира.

Фото 20. Вид зафиксированных виниров.

Выводы

Даже при наличии необходимого клинического опыта врачам не всегда удается достичь необходимых эстетических результатов лечения. Учитывая субъективные ожидания пациента, а также значительные финансовые затраты на эстетическое восстановление фронтальной области, данная задача становиться еще более трудной, требующей индивидуального подхода к решению для минимизации всех потенциальных ятрогенных рисков.

Используя прямой и непрямой mock-up, можно добиться прогнозированного результата эстетической реабилитации непосредственно привлекая пациента к пошаговому алгоритму лечения. Когда mock-up удовлетворяет и пациента, и врача, стоматолог может с уверенностью приступить к этапу препарирования, используя для этого контрольные шаблоны. Редукция твердых тканей лишь в границах эмали помогает обеспечить долгосрочные результаты надежной адгезии реставраций в ходе их функционирования. В данном клиническом случае области рецессии не были вовлечены в процесс препарирования, чтобы не компрометировать результаты адгезивного протокола. Кроме того, специфика улыбки пациента позволяла скрыть дефекты мягких тканей за областью губ и обойтись без выполнения дополнительных микрохирургических вмешательств. В подобных случаях для коррекции параметров розовой эстетики также можно использовать свободный слизистый трансплантат, опыт подсадки которого демонстрирует отличные результаты. Для адекватного контроля действующих сил был восстановлен фронтальный путь введения, а для минимизации смежных рисков пациенту изготовили ночную каппу по Маго. И хотя общение между стоматологом и пациентом занимает много времени на первых этапах лечения, но в дальнейшем оно помогает достичь более прогнозируемых результатов реабилитации, а также сэкономить как деньги, так и нервы обеим сторонам терапевтического процесса (фото 21 и 22).

Фото 21. Вид виниров после окончательной фиксации.

Фото 22. Вид улыбки пациента после лечения.

Описанная минимально инвазивная концепция демонстрирует в ходе эстетического лечения только преимущества, таким образом, изменяя принципы всей эстетической стоматологии в целом.

Автор: Galip Gurel (Турция)

0 комментариев