Имплантологическое лечение с немедленной установкой временного протеза при полной реабилитации зубного ряда является популярной процедурой. Обычно требуется либо конверсия предварительно изготовленного протеза у кресла врача, либо снятие оттиска на уровне абатмента. В данном клиническом случае описывается новый подход к фиксации предварительно изготовленного полного протеза с использованием различных цифровых технологий. После установки имплантатов и проведения редукции кости с помощью индивидуального хирургического шаблона временная конструкция была установлена на позиционирующий шаблон и адаптирована с использованием светоотверждаемого материала («жидкого штифта»). Этот материал обладает достаточной прочностью для удержания титановых оснований во время процедуры адаптации, но при этом может быть быстро и полностью удален с титановых оснований и мультиюнитных абатментов после фиксации. Метод жидкого штифта позволяет сохранить структурную целостность временного протеза, исключает необходимость в послеоперационном оттиске и требует минимальной корректировки перед установкой. В сочетании с цифровым предварительным проектированием протеза данный метод упрощает рабочий процесс при немедленной установке временной конструкции на весь зубной ряд.
Внутриротовые сканеры и фотограмметрия, используемые в различных рабочих процессах для точного определения положения имплантатов, применяются все чаще. С помощью программ для компьютерного моделирования и автоматизированного производства (CAD/CAM) можно изготовить фиксируемый временный протез всего за несколько часов, используя стоматологические композитные материалы для 3D-печати или материалы для фрезерования, такие как полиметилметакрилат (ПММА) или полиэфирэфиркетон (ПЭЭК). Изготовленные таким образом временные конструкции обладают большей прочностью по сравнению с традиционными методами конверсии полного протеза, выполняемой либо в зуботехнической лаборатории, либо методом «конверсии протеза» с фиксацией у кресла. При этом отпадает необходимость в удалении протезного материала для создания доступов к временным титановым цилиндрам во время фиксации. Тем не менее, получение данных о положении имплантатов, проектирование протеза в CAD-программах (например, exocad), а также процесс печати или фрезеровки остаются факторами, ограничивающими скорость изготовления немедленного временного фиксированного протеза. Поэтому такие протезы часто устанавливают через несколько часов или на следующий день после операции.
Описанная в данном клиническом случае методика, известная как метод жидкого штифта, решает проблему ослабления конструкции, возникающую при традиционной конверсии протеза. Метод не привязан к конкретной имплантационной системе и не требует использования винтов для фиксации протеза. Применение предварительно изготовленных CAD/CAM-протезов также устраняет необходимость в получении данных о положении имплантатов, что значительно сокращает сроки лечения и ожидания. Наиболее важно то, что установка временного протеза на имплантаты с помощью этого метода занимает всего несколько минут и требует минимальной корректировки.
Клинический случай
Пациентка, 82 года, обратилась с жалобами на несостоятельный фиксированный протез нижней челюсти с опорой на собственные зубы, который смещался при жевании, вызывая дискомфорт и неловкость. У нее сохранялось шесть зубов на нижней челюсти от клыка до клыка, которые удерживали существующий консольный мостовидный протез (Фото 1). Для оценки текущей ситуации и анализа объема кости, доступного для установки имплантатов, была выполнена панорамная рентгенограмма (Фото 2). Отмечалось генерализованное истирание зубов, незначительно выраженная обратная кривая Шпее и снижение высоты прикуса. В корнях оставшихся зубов нижней челюсти был выявлен некроз пульпы, прогноз неблагоприятный.
Фото 1: Окклюзионная плоскость с наклоном — несостоятельный фиксированный мостовидный протез нижней челюсти: вид до операции.
Фото 2: Предоперационная панорамная рентгенограмма: выраженное избыточное прорезывание верхних жевательных зубов и множественные сохраненные корни в переднем отделе нижней челюсти.
Пациентке были предложены варианты восстановления, включая удаление нижних зубов с последующим изготовлением стандартного полного съемного протеза либо фиксированного протеза на имплантатах. Пациентка заявила, что не желает использовать съемные конструкции, поэтому было запланировано лечение с установкой четырех имплантатов и фиксацией мостовидного протеза.
Предоперационная подготовка
Зубной ряд верхней челюсти отсканировали внутриротовым сканером (TRIOS 3, 3Shape). Из-за наличия ранее установленных реставраций, содержащих металл, в нижней челюсти и ограниченного количества общих ориентиров была изготовлена новая съёмная полная нижняя челюстная протезная конструкция с рентгеноконтрастными метками, установленная на оставшиеся корни пациента после снятия фиксированного моста. Новый съёмный протез был отсканирован вне полости рта с использованием того же интраорального сканера. При нахождении рентгеновского шаблона во рту пациента была выполнена КЛКТ. Цифровые данные, полученные на этапе планирования лечения, включали следующее: фотографии пациента в состоянии покоя и с улыбкой; КЛКТ нижней челюсти с наложенным протезом, содержащим рентгеноконтрастные метки; КЛКТ самого протеза с рентгеноконтрастными метками, выполненная вне полости рта; интраоральное сканирование верхнего зубного ряда; и интраоральное сканирование нижнего протеза с рентгеноконтрастными метками.
Цифровые данные, полученные с КЛКТ и интраорального сканера, были совмещены с использованием программного обеспечения для планирования (Blue Sky Plan, Blue Sky Bio). Имплантаты были спланированы с учетом протетических требований: передние имплантаты располагались с выходом в области язычной поверхности относительно режущих краев, а задние — с выходом в области окклюзионных поверхностей виртуально спланированных протезных конструкций. Поскольку новый съемный протез нижней челюсти был изготовлен с устойчивой окклюзией, временный протез был предварительно изготовлен на основе окклюзионной морфологии нового протеза пациента. Сегментация кости была выполнена в вышеупомянутом программном обеспечении для планирования, чтобы преобразовать визуализацию КЛКТ нижней челюсти в модель поверхности. С помощью программного обеспечения для планирования и CAD-программы (Meshmixer 3.5, Autodesk Inc.) были разработаны шаблон для остеотомии и шаблон для сверления ложа имплантата (Фото 3). Затем шаблоны были отпечатаны на 3D-принтере (BLT-A160 3D Metal Printer, Bright Laser Technologies) из титанового сплава в местной лаборатории.
Фото 3: Программное обеспечение CAD использовалось для разработки шаблона для остеотомии и хирургического шаблона для имплантатов.
Временный протез также был спроектирован с использованием CAD-программы для стоматологии (DentalCAD, exocad) и изготовлен методом 3D-печати (Sonic Mini 4K 3D Printer, Phrozen) из нанокерамического гибридного стоматологического материала класса II, одобренного Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов FDA (OnX, SprintRay). После печати временный протез подвергался пост-отверждению (Procure 2, SprintRay) в соответствии с рекомендациями производителя. На тканевой поверхности протеза были цифровым способом спроектированы цилиндрические пространственные элементы размером 6,3×6,3 мм для последующей фиксации титановых оснований.
Имплантационная хирургия
Пациентке провели местную анестезию. Выполнили гребневой разрез и отслоили полнотолщинный мукопериостальный лоскут, обнажив ментальные нервы. Костно-редукционный шаблон с коннекторами для штифтов пассивно разместили на альвеолярной кости и зафиксировали на нижней челюсти тремя анкерными штифтами (Guided Pin, Nobel Biocare) (Фото 4). Оставшиеся корни зубов были удалены с помощью щипцов и костных кусачек. Редукция кости выполнялась фрезой овальной формы (Oval bur, ConMed) с обильным орошением физраствором до достижения уровня, соответствующего костно-редукционному шаблону, что обеспечило необходимое протезное пространство.
Фото 4: Костно-редукционный шаблон с установленными анкерными штифтами.
После выполнения костной редукции, при сохранении положения костно-редукционного шаблона, установили хирургический шаблон для имплантации, зафиксировав его на коннекторах костно-редукционного шаблона (Фото 5). Сформировали остеотомии и установили четыре имплантата размером 4,3×13 мм (NobelActive, Nobel Biocare) с использованием набора с полной навигацией (Guided Drill Guide, Nobel Biocare). Все имплантаты достигли хорошей первичной стабильности (от 40 до 70 Н·см).
Фото 5: Хирургический шаблон для имплантации, установленный на коннекторы костно-редукционного шаблона.
После установки имплантатов хирургический шаблон сняли с коннекторов костно-редукционного шаблона. Установили два прямых передних и два 17-градусных угловых трансмукозных мультиюнит абатмента (МЮА) (Nobel Biocare), затянув их с усилием согласно рекомендациям производителя (Фото 6). На МЮА разместили индивидуальные титановые основания, совместимые с системой МЮА Nobel, и зафиксировали их протетическими винтами вручную (Фото 7).
Фото 6: Установили два прямых передних и два угловых (17°) трансмукозных мульти-юнит абатмента.
Фото 7: Титановые основания установили на МЮА.
Метод жидкого штифта
Временный протез изготовили с вестибулярными штифтами для фиксации на коннекторах костно-редукционного шаблона (Фото 8). В планировочном программном обеспечении тканевую поверхность протеза отдалили на 3 мм от гребня кости, чтобы учесть толщину мягких тканей после ушивания лоскута. Поскольку положение имплантатов и МЮА было предопределено, под протезом заранее создали пространство для фиксации титановых оснований на каждом МЮА (Фото 8). При сохранении костно-редукционного шаблона в полости рта ввели регистрационный прикусной материал в отрельефленные участки тканевой стороны временного протеза и установили протез на коннекторы шаблона в полости рта (Фото 9) Для компенсации возможных погрешностей позиционирования имплантатов использовали быстрозастывающий поливиниловый регистрационный материал (Imprint Bite, 3M Oral Care). С его помощью проверили отсутствие перечения между пространственными элементами протеза и титановыми основаниями (Фото 10). Области пересечения отмечали карандашом на внутренней поверхности протеза и устраняли акриловой фрезой.
Фото 8: Готовый временный протез с вестибулярными штифтами и рельефными участками в зонах МЮА/титановых оснований.
Фото 9: Временный протез установили на коннекторы костно-редукционного шаблона.
Фото 10: Определили области пересечения между пространственными элементами и титановыми основаниями с помощью прикусного регистрационного материала.
Как только титановые основания были готовы к фиксации, все четыре элемента открутили. Наружные поверхности оснований обработали пескоструйным методом и нанесли универсальный праймер (Monobond Plus, Ivoclar). Вокруг каждого МЮА разместили мини-коффердам диаметром 15 мм для предотвращения попадания фиксирующего материала в поднутрения. Вокруг каждого МЮА разместили мини-коффердам диаметром 15 мм для предотвращения попадания фиксирующего материала в поднутрения. Каждое титановое основание удерживали в нужном положении, одновременно вводя жидкую штифтовую смолу (патент pending) (Dream Smile Dental Ltd, Гонконг) в винтовые отверстия оснований. Материал заполнял пространство между МЮА и титановым основанием, включая винтовой канал МЮА (Фото 11 и Фото 12). Полимеризацию жидкой смолы проводили светом в течение 5-10 секунд для временной фиксации титановых оснований.
Фото 11: Композит для штифтовой фиксации ввели в МЮА.
Фото 12: Титановые основания разместили на МЮА.
Для фиксации титановых оснований каждое пространство под временным протезом заполнили самотвердеющим акриловым фиксирующим материалом (LOCATOR CHAIRSIDE Attachment Processing Material, Zest Dental Solutions). Затем временный протез повторно установили на коннекторы штифтов, в то время как фиксирующий материал распределяли вокруг титановых оснований и оставили для полимеризации. После полного отверждения материала временный протез сняли ручным усилием. При извлечении протеза из полости рта титановые основания остались зафиксированными в нём (Фото 13). Остатки материала в винтовых каналах МЮА и под каждым титановым основанием легко удалили с помощью малого экскаватора и эндодонтического файла.
Фото 13: Титановые основания были зафиксированы в временном протезе с помощью самотвердеющего акрилового композита.
Установка временного протеза
После фиксации титановых оснований в них необходимо было создать винтовые каналы для винтовой фиксации временного протеза. Винтовые каналы создавали с помощью двух сверл, входящих в комплект для жидкого штифта. Первое сверло меньшего диаметра использовали со стороны основания титанового элемента, создавая начальное отверстие в направлении окклюзионной поверхности протеза (Фото 14). Затем вторым сверлом большего диаметра расширяли винтовое отверстие со стороны окклюзионной поверхности протеза вниз до верхней части титанового основания, следуя направлению отверстия, созданного первым сверлом с тканевой стороны титановых оснований (Фото 15). Этот этап обеспечивает полное прилегание винта протеза и повторяется для каждого из четырех винтовых каналов.
Фото 14: Меньшее из двух сверл разного диаметра, входящих в набор для жидкого штифта, использовали с нижней стороны протеза для создания винтовых отверстий.
Фото 15: Большее сверло из набора для жидкого штифта использовали для создания пространства под винты протеза и отвертку.
После фиксации титановых оснований костно-редукционный шаблон удалили из полости рта. Мягкие ткани ушили непрерывным швом викрилом 4-0 (Ethicon). Соединительные штифтовые элементы временного протеза отрезали и отполировали. Протез установили обратно на МЮА, а винты протеза затянули с усилием 15 Н·см в соответствии с рекомендациями производителя (Фото 16). Отверстия для винтов закрыли тефлоновой лентой и временным композитным материалом (Telio CS Inlay, Ivoclar) (Фото 17). Проверили окклюзию и выполнили минимальные коррекции (Фото 18). После операции сделали панорамный снимок для документирования положения имплантатов и посадки временного протеза (Фото 19).
Фото 16: Винтовой временный протез установили, затянув винты протеза с усилием 15 Н·см в соответствии с рекомендациями производителя.
Фото 17: Винтовые отверстия закрыли тефлоновой лентой и временным композитным материалом.
Фото 18: Проверили окклюзию между верхней и нижней зубными дугами.
Фото 19: Послеоперационный панорамный снимок, демонстрирующий позиции имплантатов относительно анатомических структур и посадку временного протеза.
Установка окончательного протеза
После остеоинтеграции и заживления мягких тканей временный протез удалили, обнажив здоровые мягкие ткани без признаков воспаления (Фото 20). На имплантаты установили тела сканирования и выполнили внутриротовое сканирование (TRIOS 3) для регистрации их положения и контура мягких тканей нижней дуги (Фото 21). Затем тела сканирования удалили и установили фотограмметрические домены (iCam 4D, Voxel Dental) на МЮА для внеоральной фиксации позиций имплантатов (Фото 22). Данные внутриротового сканирования и фотограмметрии объединили в специализированном ПО и экспортировали в CAD-систему (exocad) для проектирования полносъемного мостовидного протеза с опорой на имплантаты (Фото 23). Конструкция предусматривала отказ от титановых оснований, прямую фиксацию к МЮА винтами Rosen (Rosen Implant Solutions), увеличенную толщину протеза в зонах соединений. Готовый протез фрезеровали из циркониевого блока (BSM Aconia SHT-ML 98x25 мм, Besmile Dental America) на фрезерном станке (XMill 500 Plus, XTCera).
Фото 20: Успешная остеоинтеграция и созревание мягких тканей подтвердились при снятии временного протеза.
Фото 21: Проведено внутриротовое сканирование сканирующих тел имплантатов, мягких тканей и окклюзионных взаимоотношений.
Фото 22: Для внеоральной регистрации установили фотограмметрические домино.
Фото 23: Для проектирования полносъемного мостовидного протеза с опорой на имплантаты в CAD-программе использовали данные, полученные при внутриротовом сканировании и фотограмметрии.
Готовую цельную циркониевую конструкцию установили и зафиксировали на МЮА винтами Rosen с усилием 25 Н·см согласно рекомендациям производителя. Провели оценку окклюзии, эстетики и фонации (Фото 24). На окклюзионном снимке готового протеза видно расположение винтовых отверстий относительно искусственных зубов и минимальные консольные участки с обеих сторон, что соответствует рекомендуемому передне-заднему соотношению (Фото 25). Винтовые отверстия закрыли тефлоновой лентой и временным композитным материалом (Telio CS Inlay). Пассивность посадки подтвердили рентгенологически (Фото 26). Монолитная циркониевая конструкция обеспечила отличный функциональный и эстетический результат, полностью удовлетворивший пациентку. Контрольные осмотры через 3 и 6 месяцев после фиксации протеза показали хорошее состояние реконструкции при соблюдении гигиены.
Фото 24: Вид спереди (с ретрактором): Нижний гибридный протез с винтовой фиксацией на четырех имплантатах.
Фото 25: Окклюзионная поверхность: Расположение винтовых отверстий относительно искусственных зубов.
Фото 26: Панорамный снимок: Цельнолитой циркониевый протез с винтовой фиксацией после установки.
Обсуждение
Методика All-on-4, впервые представленная доктором Пауло Мало в 1990-х годах, стала широко распространённым способом восстановления зубного ряда на беззубой челюсти. С момента внедрения этого протокола временные протезы обычно устанавливают в день операции или в течение 48 часов после установки имплантатов. В случаях немедленной нагрузки клиницисты традиционно модифицируют существующий съемный протез пациента для винтовой фиксации: в протезе создают полости вокруг титановых цилиндров на МЮА, которые затем фиксируют акриловым композитом. После этого границы протеза обрезают, а на внутренней поверхности добавляют и удаляют акрил для создания выпуклой формы, облегчающей гигиену. Однако этот процесс преобразования съемного протеза может привести к контаминации операционного поля и требует значительных временных затрат.
Технологии CAD/CAM произвели революцию в полной реабилитации зубных рядов на имплантатах. Благодаря современному 3D-планированию клиницисты могут предсказуемо выполнять удаление зубов, редукцию кости, направленную установку имплантатов и соединение с МЮА заранее изготовленного временного протеза для немедленной нагрузки. Однако до сих пор распространена практика использования больших фиксирующих отверстий для соединения с временными титановыми цилиндрами, что может ослаблять конструкцию протеза (Фото 27).Один из методов оптимизации рабочего процесса включает использование специального колпачка МЮА, фиксируемого особым винтом (например, с головкой из ПЭЭК, которую можно принудительно отделить от безголового винта-основания). Однако в этой системе было обнаружено, что сила ретенции становится чрезмерно высокой при увеличении количества фиксируемых имплантатов. Кроме того, эта система специфична и работает только с определенными типами МЮА.
Фото 27: В данном случае использовали стандартные большие фиксирующие отверстия для соединения протеза с временными титановыми цилиндрами, что может снижать прочность конструкции протеза.
Методика жидкого штифта существенно упрощает процесс фиксации, обеспечивая быстроту и высокую точность. При этом требуется удаление минимального количества материала протеза для размещения временных цилиндров, что позволяет сохранить структурную целостность временной конструкции. Используемые биоматериалы включают гидроксиэтилметакрилат, диоксид кремния и светоотверждаемый уретандиметакрилат. Название методики отражает уникальные реологические и вязкоупругие свойства материала: до полимеризации его текучесть обеспечивает проникновение в микрозазоры между титановым основанием и МЮА, включая винтовой канал, а после полного отверждения материал приобретает оптимальный баланс прочности и гибкости. Это позволяет надежно фиксировать титановые основания во время процедуры, предотвращая их смещение, сохраняя при этом возможность последующего легкого удаления протеза.
Данная инновационная методика применима с различными системами имплантатов и не зависит от их производителя. Врач может использовать титановые основания и винты протеза как из оригинальной, так и из совместимой имплантационной системы. Применение этого метода исключает необходимость создания крупных каналов в протезе во время процедуры фиксации. Требуется лишь формирование пространства, соответствующего размеру титанового основания, для соединения с протезом.
Использование методики жидкого штифта в сочетании с CAD/CAM-технологиями для соединения временного протеза с МЮА имеет несколько ключевых преимуществ. Во-первых, при подготовке протеза удаляется минимальное количество материала по сравнению с традиционными методами, особенно при работе с расходящимися временными цилиндрами, что значительно повышает прочность временной конструкции. Во-вторых, процесс фиксации упрощается, так как требуются только титановые основания без дополнительных компонентов имплантационной системы. В-третьих, стоимость и время лечения сокращаются благодаря простоте методики, не требующей длительного обучения, а также уменьшению времени работы у кресла. В-четвертых, изготовление цельного CAD/CAM-протеза с одновременной фиксацией титановых оснований существенно снижает риск перелома протетической конструкции. Наконец, методика позволяет обойти многие технические сложности цифровой имплантологии при отсутствии доступа к протетическому дизайнеру, исключая необходимость регистрации позиций имплантатов, проектирования и изготовления временного протеза, а также постобработки после хирургического этапа.
Методика жидкого штифта имеет определенное ограничение: низкий профиль титанового основания может не обеспечить достаточной площади поверхности для адгезии фиксирующего материала к основанию протеза. Эта проблема особенно актуальна при субгингивальном расположении платформы МЮА. Для решения этой проблемы можно выбрать МЮА с увеличенной десневой высотой, чтобы поднять протетическую платформу до уровня десны или выше. Также можно увеличить высоту титанового основания путем предварительного нанесения фиксирующего материала. Дополнительно возможно использование временного цилиндра уменьшенной высоты для более надежного соединения с основанием протеза.
Временный протез, стабилизированный на костно-опорном хирургическом шаблоне, значительно упрощает процесс перебазирования, поскольку пространство между компенсационными элементами и МЮА легче контролировать без избыточной коррекции, а зоны помех четче визуализируются. Использование минимального количества акрилового композита также позволило бы избежать значительных смещений титанового основания. Однако создание костно-редукционного шаблона со стыкуемым хирургическим шаблоном и фиксированным временным протезом требует высокого уровня мастерства в цифровом планировании.
Кроме того, методика жидкого штифта также применима в традиционной технике "конверсии съемного протеза". Протокол работы с жидким штифтом аналогичен прямой внутриротовой фиксации покрывного протеза, с которой хорошо знакомы многие врачи-стоматологи общего профиля и ассистенты. Фиксация заранее изготовленного протеза занимает всего несколько минут, что позволяет провести его установку вскоре после размещения зубных имплантатов.
Выводы
Методика жидкого штифта улучшает цифровой рабочий процесс за счет повышения эффективности и упрощает процедуру немедленной нагрузки, обеспечивая прочный и жесткий временный протез в день операции. Это помогает избежать дополнительных посещений для установки временного протеза и облегчает ведение пациента. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить долгосрочный успех этого цифрового протокола с использованием технологии жидкого штифта.
Авторы:
Andrew Ma, DDS, DMSc
Brian Chan, BDS, MSc
Ian Yip, BDS, MDS
Chung Kwai Hung, BDS, MSc
Gregori M. Kurtzman, DDS
Dennis P. Tarnow, DDS
Имплантологическое лечение с немедленной установкой временного протеза при полной реабилитации зубного ряда является популярной процедурой. Обычно требуется либо конверсия предварительно изготовленного протеза у кресла врача, либо снятие оттиска на уровне абатмента. В данном клиническом случае описывается новый подход к фиксации предварительно изготовленного полного протеза с использованием различных цифровых технологий. После установки имплантатов и проведения редукции кости с помощью индивидуального хирургического шаблона временная конструкция была установлена на позиционирующий шаблон и адаптирована с использованием светоотверждаемого материала («жидкого штифта»). Этот материал обладает достаточной прочностью для удержания титановых оснований во время процедуры адаптации, но при этом может быть быстро и полностью удален с титановых оснований и мультиюнитных абатментов после фиксации. Метод жидкого штифта позволяет сохранить структурную целостность временного протеза, исключает необходимость в послеоперационном оттиске и требует минимальной корректировки перед установкой. В сочетании с цифровым предварительным проектированием протеза данный метод упрощает рабочий процесс при немедленной установке временной конструкции на весь зубной ряд.
Внутриротовые сканеры и фотограмметрия, используемые в различных рабочих процессах для точного определения положения имплантатов, применяются все чаще. С помощью программ для компьютерного моделирования и автоматизированного производства (CAD/CAM) можно изготовить фиксируемый временный протез всего за несколько часов, используя стоматологические композитные материалы для 3D-печати или материалы для фрезерования, такие как полиметилметакрилат (ПММА) или полиэфирэфиркетон (ПЭЭК). Изготовленные таким образом временные конструкции обладают большей прочностью по сравнению с традиционными методами конверсии полного протеза, выполняемой либо в зуботехнической лаборатории, либо методом «конверсии протеза» с фиксацией у кресла. При этом отпадает необходимость в удалении протезного материала для создания доступов к временным титановым цилиндрам во время фиксации. Тем не менее, получение данных о положении имплантатов, проектирование протеза в CAD-программах (например, exocad), а также процесс печати или фрезеровки остаются факторами, ограничивающими скорость изготовления немедленного временного фиксированного протеза. Поэтому такие протезы часто устанавливают через несколько часов или на следующий день после операции.
Описанная в данном клиническом случае методика, известная как метод жидкого штифта, решает проблему ослабления конструкции, возникающую при традиционной конверсии протеза. Метод не привязан к конкретной имплантационной системе и не требует использования винтов для фиксации протеза. Применение предварительно изготовленных CAD/CAM-протезов также устраняет необходимость в получении данных о положении имплантатов, что значительно сокращает сроки лечения и ожидания. Наиболее важно то, что установка временного протеза на имплантаты с помощью этого метода занимает всего несколько минут и требует минимальной корректировки.
Клинический случай
Пациентка, 82 года, обратилась с жалобами на несостоятельный фиксированный протез нижней челюсти с опорой на собственные зубы, который смещался при жевании, вызывая дискомфорт и неловкость. У нее сохранялось шесть зубов на нижней челюсти от клыка до клыка, которые удерживали существующий консольный мостовидный протез (Фото 1). Для оценки текущей ситуации и анализа объема кости, доступного для установки имплантатов, была выполнена панорамная рентгенограмма (Фото 2). Отмечалось генерализованное истирание зубов, незначительно выраженная обратная кривая Шпее и снижение высоты прикуса. В корнях оставшихся зубов нижней челюсти был выявлен некроз пульпы, прогноз неблагоприятный.
Фото 1: Окклюзионная плоскость с наклоном — несостоятельный фиксированный мостовидный протез нижней челюсти: вид до операции.
Фото 2: Предоперационная панорамная рентгенограмма: выраженное избыточное прорезывание верхних жевательных зубов и множественные сохраненные корни в переднем отделе нижней челюсти.
Пациентке были предложены варианты восстановления, включая удаление нижних зубов с последующим изготовлением стандартного полного съемного протеза либо фиксированного протеза на имплантатах. Пациентка заявила, что не желает использовать съемные конструкции, поэтому было запланировано лечение с установкой четырех имплантатов и фиксацией мостовидного протеза.
Предоперационная подготовка
Зубной ряд верхней челюсти отсканировали внутриротовым сканером (TRIOS 3, 3Shape). Из-за наличия ранее установленных реставраций, содержащих металл, в нижней челюсти и ограниченного количества общих ориентиров была изготовлена новая съёмная полная нижняя челюстная протезная конструкция с рентгеноконтрастными метками, установленная на оставшиеся корни пациента после снятия фиксированного моста. Новый съёмный протез был отсканирован вне полости рта с использованием того же интраорального сканера. При нахождении рентгеновского шаблона во рту пациента была выполнена КЛКТ. Цифровые данные, полученные на этапе планирования лечения, включали следующее: фотографии пациента в состоянии покоя и с улыбкой; КЛКТ нижней челюсти с наложенным протезом, содержащим рентгеноконтрастные метки; КЛКТ самого протеза с рентгеноконтрастными метками, выполненная вне полости рта; интраоральное сканирование верхнего зубного ряда; и интраоральное сканирование нижнего протеза с рентгеноконтрастными метками.
Цифровые данные, полученные с КЛКТ и интраорального сканера, были совмещены с использованием программного обеспечения для планирования (Blue Sky Plan, Blue Sky Bio). Имплантаты были спланированы с учетом протетических требований: передние имплантаты располагались с выходом в области язычной поверхности относительно режущих краев, а задние — с выходом в области окклюзионных поверхностей виртуально спланированных протезных конструкций. Поскольку новый съемный протез нижней челюсти был изготовлен с устойчивой окклюзией, временный протез был предварительно изготовлен на основе окклюзионной морфологии нового протеза пациента. Сегментация кости была выполнена в вышеупомянутом программном обеспечении для планирования, чтобы преобразовать визуализацию КЛКТ нижней челюсти в модель поверхности. С помощью программного обеспечения для планирования и CAD-программы (Meshmixer 3.5, Autodesk Inc.) были разработаны шаблон для остеотомии и шаблон для сверления ложа имплантата (Фото 3). Затем шаблоны были отпечатаны на 3D-принтере (BLT-A160 3D Metal Printer, Bright Laser Technologies) из титанового сплава в местной лаборатории.
Фото 3: Программное обеспечение CAD использовалось для разработки шаблона для остеотомии и хирургического шаблона для имплантатов.
Временный протез также был спроектирован с использованием CAD-программы для стоматологии (DentalCAD, exocad) и изготовлен методом 3D-печати (Sonic Mini 4K 3D Printer, Phrozen) из нанокерамического гибридного стоматологического материала класса II, одобренного Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов FDA (OnX, SprintRay). После печати временный протез подвергался пост-отверждению (Procure 2, SprintRay) в соответствии с рекомендациями производителя. На тканевой поверхности протеза были цифровым способом спроектированы цилиндрические пространственные элементы размером 6,3×6,3 мм для последующей фиксации титановых оснований.
Имплантационная хирургия
Пациентке провели местную анестезию. Выполнили гребневой разрез и отслоили полнотолщинный мукопериостальный лоскут, обнажив ментальные нервы. Костно-редукционный шаблон с коннекторами для штифтов пассивно разместили на альвеолярной кости и зафиксировали на нижней челюсти тремя анкерными штифтами (Guided Pin, Nobel Biocare) (Фото 4). Оставшиеся корни зубов были удалены с помощью щипцов и костных кусачек. Редукция кости выполнялась фрезой овальной формы (Oval bur, ConMed) с обильным орошением физраствором до достижения уровня, соответствующего костно-редукционному шаблону, что обеспечило необходимое протезное пространство.
Фото 4: Костно-редукционный шаблон с установленными анкерными штифтами.
После выполнения костной редукции, при сохранении положения костно-редукционного шаблона, установили хирургический шаблон для имплантации, зафиксировав его на коннекторах костно-редукционного шаблона (Фото 5). Сформировали остеотомии и установили четыре имплантата размером 4,3×13 мм (NobelActive, Nobel Biocare) с использованием набора с полной навигацией (Guided Drill Guide, Nobel Biocare). Все имплантаты достигли хорошей первичной стабильности (от 40 до 70 Н·см).
Фото 5: Хирургический шаблон для имплантации, установленный на коннекторы костно-редукционного шаблона.
После установки имплантатов хирургический шаблон сняли с коннекторов костно-редукционного шаблона. Установили два прямых передних и два 17-градусных угловых трансмукозных мультиюнит абатмента (МЮА) (Nobel Biocare), затянув их с усилием согласно рекомендациям производителя (Фото 6). На МЮА разместили индивидуальные титановые основания, совместимые с системой МЮА Nobel, и зафиксировали их протетическими винтами вручную (Фото 7).
Фото 6: Установили два прямых передних и два угловых (17°) трансмукозных мульти-юнит абатмента.
Фото 7: Титановые основания установили на МЮА.
Метод жидкого штифта
Временный протез изготовили с вестибулярными штифтами для фиксации на коннекторах костно-редукционного шаблона (Фото 8). В планировочном программном обеспечении тканевую поверхность протеза отдалили на 3 мм от гребня кости, чтобы учесть толщину мягких тканей после ушивания лоскута. Поскольку положение имплантатов и МЮА было предопределено, под протезом заранее создали пространство для фиксации титановых оснований на каждом МЮА (Фото 8). При сохранении костно-редукционного шаблона в полости рта ввели регистрационный прикусной материал в отрельефленные участки тканевой стороны временного протеза и установили протез на коннекторы шаблона в полости рта (Фото 9) Для компенсации возможных погрешностей позиционирования имплантатов использовали быстрозастывающий поливиниловый регистрационный материал (Imprint Bite, 3M Oral Care). С его помощью проверили отсутствие перечения между пространственными элементами протеза и титановыми основаниями (Фото 10). Области пересечения отмечали карандашом на внутренней поверхности протеза и устраняли акриловой фрезой.
Фото 8: Готовый временный протез с вестибулярными штифтами и рельефными участками в зонах МЮА/титановых оснований.
Фото 9: Временный протез установили на коннекторы костно-редукционного шаблона.
Фото 10: Определили области пересечения между пространственными элементами и титановыми основаниями с помощью прикусного регистрационного материала.
Как только титановые основания были готовы к фиксации, все четыре элемента открутили. Наружные поверхности оснований обработали пескоструйным методом и нанесли универсальный праймер (Monobond Plus, Ivoclar). Вокруг каждого МЮА разместили мини-коффердам диаметром 15 мм для предотвращения попадания фиксирующего материала в поднутрения. Вокруг каждого МЮА разместили мини-коффердам диаметром 15 мм для предотвращения попадания фиксирующего материала в поднутрения. Каждое титановое основание удерживали в нужном положении, одновременно вводя жидкую штифтовую смолу (патент pending) (Dream Smile Dental Ltd, Гонконг) в винтовые отверстия оснований. Материал заполнял пространство между МЮА и титановым основанием, включая винтовой канал МЮА (Фото 11 и Фото 12). Полимеризацию жидкой смолы проводили светом в течение 5-10 секунд для временной фиксации титановых оснований.
Фото 11: Композит для штифтовой фиксации ввели в МЮА.
Фото 12: Титановые основания разместили на МЮА.
Для фиксации титановых оснований каждое пространство под временным протезом заполнили самотвердеющим акриловым фиксирующим материалом (LOCATOR CHAIRSIDE Attachment Processing Material, Zest Dental Solutions). Затем временный протез повторно установили на коннекторы штифтов, в то время как фиксирующий материал распределяли вокруг титановых оснований и оставили для полимеризации. После полного отверждения материала временный протез сняли ручным усилием. При извлечении протеза из полости рта титановые основания остались зафиксированными в нём (Фото 13). Остатки материала в винтовых каналах МЮА и под каждым титановым основанием легко удалили с помощью малого экскаватора и эндодонтического файла.
Фото 13: Титановые основания были зафиксированы в временном протезе с помощью самотвердеющего акрилового композита.
Установка временного протеза
После фиксации титановых оснований в них необходимо было создать винтовые каналы для винтовой фиксации временного протеза. Винтовые каналы создавали с помощью двух сверл, входящих в комплект для жидкого штифта. Первое сверло меньшего диаметра использовали со стороны основания титанового элемента, создавая начальное отверстие в направлении окклюзионной поверхности протеза (Фото 14). Затем вторым сверлом большего диаметра расширяли винтовое отверстие со стороны окклюзионной поверхности протеза вниз до верхней части титанового основания, следуя направлению отверстия, созданного первым сверлом с тканевой стороны титановых оснований (Фото 15). Этот этап обеспечивает полное прилегание винта протеза и повторяется для каждого из четырех винтовых каналов.
Фото 14: Меньшее из двух сверл разного диаметра, входящих в набор для жидкого штифта, использовали с нижней стороны протеза для создания винтовых отверстий.
Фото 15: Большее сверло из набора для жидкого штифта использовали для создания пространства под винты протеза и отвертку.
После фиксации титановых оснований костно-редукционный шаблон удалили из полости рта. Мягкие ткани ушили непрерывным швом викрилом 4-0 (Ethicon). Соединительные штифтовые элементы временного протеза отрезали и отполировали. Протез установили обратно на МЮА, а винты протеза затянули с усилием 15 Н·см в соответствии с рекомендациями производителя (Фото 16). Отверстия для винтов закрыли тефлоновой лентой и временным композитным материалом (Telio CS Inlay, Ivoclar) (Фото 17). Проверили окклюзию и выполнили минимальные коррекции (Фото 18). После операции сделали панорамный снимок для документирования положения имплантатов и посадки временного протеза (Фото 19).
Фото 16: Винтовой временный протез установили, затянув винты протеза с усилием 15 Н·см в соответствии с рекомендациями производителя.
Фото 17: Винтовые отверстия закрыли тефлоновой лентой и временным композитным материалом.
Фото 18: Проверили окклюзию между верхней и нижней зубными дугами.
Фото 19: Послеоперационный панорамный снимок, демонстрирующий позиции имплантатов относительно анатомических структур и посадку временного протеза.
Установка окончательного протеза
После остеоинтеграции и заживления мягких тканей временный протез удалили, обнажив здоровые мягкие ткани без признаков воспаления (Фото 20). На имплантаты установили тела сканирования и выполнили внутриротовое сканирование (TRIOS 3) для регистрации их положения и контура мягких тканей нижней дуги (Фото 21). Затем тела сканирования удалили и установили фотограмметрические домены (iCam 4D, Voxel Dental) на МЮА для внеоральной фиксации позиций имплантатов (Фото 22). Данные внутриротового сканирования и фотограмметрии объединили в специализированном ПО и экспортировали в CAD-систему (exocad) для проектирования полносъемного мостовидного протеза с опорой на имплантаты (Фото 23). Конструкция предусматривала отказ от титановых оснований, прямую фиксацию к МЮА винтами Rosen (Rosen Implant Solutions), увеличенную толщину протеза в зонах соединений. Готовый протез фрезеровали из циркониевого блока (BSM Aconia SHT-ML 98x25 мм, Besmile Dental America) на фрезерном станке (XMill 500 Plus, XTCera).
Фото 20: Успешная остеоинтеграция и созревание мягких тканей подтвердились при снятии временного протеза.
Фото 21: Проведено внутриротовое сканирование сканирующих тел имплантатов, мягких тканей и окклюзионных взаимоотношений.
Фото 22: Для внеоральной регистрации установили фотограмметрические домино.
Фото 23: Для проектирования полносъемного мостовидного протеза с опорой на имплантаты в CAD-программе использовали данные, полученные при внутриротовом сканировании и фотограмметрии.
Готовую цельную циркониевую конструкцию установили и зафиксировали на МЮА винтами Rosen с усилием 25 Н·см согласно рекомендациям производителя. Провели оценку окклюзии, эстетики и фонации (Фото 24). На окклюзионном снимке готового протеза видно расположение винтовых отверстий относительно искусственных зубов и минимальные консольные участки с обеих сторон, что соответствует рекомендуемому передне-заднему соотношению (Фото 25). Винтовые отверстия закрыли тефлоновой лентой и временным композитным материалом (Telio CS Inlay). Пассивность посадки подтвердили рентгенологически (Фото 26). Монолитная циркониевая конструкция обеспечила отличный функциональный и эстетический результат, полностью удовлетворивший пациентку. Контрольные осмотры через 3 и 6 месяцев после фиксации протеза показали хорошее состояние реконструкции при соблюдении гигиены.
Фото 24: Вид спереди (с ретрактором): Нижний гибридный протез с винтовой фиксацией на четырех имплантатах.
Фото 25: Окклюзионная поверхность: Расположение винтовых отверстий относительно искусственных зубов.
Фото 26: Панорамный снимок: Цельнолитой циркониевый протез с винтовой фиксацией после установки.
Обсуждение
Методика All-on-4, впервые представленная доктором Пауло Мало в 1990-х годах, стала широко распространённым способом восстановления зубного ряда на беззубой челюсти. С момента внедрения этого протокола временные протезы обычно устанавливают в день операции или в течение 48 часов после установки имплантатов. В случаях немедленной нагрузки клиницисты традиционно модифицируют существующий съемный протез пациента для винтовой фиксации: в протезе создают полости вокруг титановых цилиндров на МЮА, которые затем фиксируют акриловым композитом. После этого границы протеза обрезают, а на внутренней поверхности добавляют и удаляют акрил для создания выпуклой формы, облегчающей гигиену. Однако этот процесс преобразования съемного протеза может привести к контаминации операционного поля и требует значительных временных затрат.
Технологии CAD/CAM произвели революцию в полной реабилитации зубных рядов на имплантатах. Благодаря современному 3D-планированию клиницисты могут предсказуемо выполнять удаление зубов, редукцию кости, направленную установку имплантатов и соединение с МЮА заранее изготовленного временного протеза для немедленной нагрузки. Однако до сих пор распространена практика использования больших фиксирующих отверстий для соединения с временными титановыми цилиндрами, что может ослаблять конструкцию протеза (Фото 27).Один из методов оптимизации рабочего процесса включает использование специального колпачка МЮА, фиксируемого особым винтом (например, с головкой из ПЭЭК, которую можно принудительно отделить от безголового винта-основания). Однако в этой системе было обнаружено, что сила ретенции становится чрезмерно высокой при увеличении количества фиксируемых имплантатов. Кроме того, эта система специфична и работает только с определенными типами МЮА.
Фото 27: В данном случае использовали стандартные большие фиксирующие отверстия для соединения протеза с временными титановыми цилиндрами, что может снижать прочность конструкции протеза.
Методика жидкого штифта существенно упрощает процесс фиксации, обеспечивая быстроту и высокую точность. При этом требуется удаление минимального количества материала протеза для размещения временных цилиндров, что позволяет сохранить структурную целостность временной конструкции. Используемые биоматериалы включают гидроксиэтилметакрилат, диоксид кремния и светоотверждаемый уретандиметакрилат. Название методики отражает уникальные реологические и вязкоупругие свойства материала: до полимеризации его текучесть обеспечивает проникновение в микрозазоры между титановым основанием и МЮА, включая винтовой канал, а после полного отверждения материал приобретает оптимальный баланс прочности и гибкости. Это позволяет надежно фиксировать титановые основания во время процедуры, предотвращая их смещение, сохраняя при этом возможность последующего легкого удаления протеза.
Данная инновационная методика применима с различными системами имплантатов и не зависит от их производителя. Врач может использовать титановые основания и винты протеза как из оригинальной, так и из совместимой имплантационной системы. Применение этого метода исключает необходимость создания крупных каналов в протезе во время процедуры фиксации. Требуется лишь формирование пространства, соответствующего размеру титанового основания, для соединения с протезом.
Использование методики жидкого штифта в сочетании с CAD/CAM-технологиями для соединения временного протеза с МЮА имеет несколько ключевых преимуществ. Во-первых, при подготовке протеза удаляется минимальное количество материала по сравнению с традиционными методами, особенно при работе с расходящимися временными цилиндрами, что значительно повышает прочность временной конструкции. Во-вторых, процесс фиксации упрощается, так как требуются только титановые основания без дополнительных компонентов имплантационной системы. В-третьих, стоимость и время лечения сокращаются благодаря простоте методики, не требующей длительного обучения, а также уменьшению времени работы у кресла. В-четвертых, изготовление цельного CAD/CAM-протеза с одновременной фиксацией титановых оснований существенно снижает риск перелома протетической конструкции. Наконец, методика позволяет обойти многие технические сложности цифровой имплантологии при отсутствии доступа к протетическому дизайнеру, исключая необходимость регистрации позиций имплантатов, проектирования и изготовления временного протеза, а также постобработки после хирургического этапа.
Методика жидкого штифта имеет определенное ограничение: низкий профиль титанового основания может не обеспечить достаточной площади поверхности для адгезии фиксирующего материала к основанию протеза. Эта проблема особенно актуальна при субгингивальном расположении платформы МЮА. Для решения этой проблемы можно выбрать МЮА с увеличенной десневой высотой, чтобы поднять протетическую платформу до уровня десны или выше. Также можно увеличить высоту титанового основания путем предварительного нанесения фиксирующего материала. Дополнительно возможно использование временного цилиндра уменьшенной высоты для более надежного соединения с основанием протеза.
Временный протез, стабилизированный на костно-опорном хирургическом шаблоне, значительно упрощает процесс перебазирования, поскольку пространство между компенсационными элементами и МЮА легче контролировать без избыточной коррекции, а зоны помех четче визуализируются. Использование минимального количества акрилового композита также позволило бы избежать значительных смещений титанового основания. Однако создание костно-редукционного шаблона со стыкуемым хирургическим шаблоном и фиксированным временным протезом требует высокого уровня мастерства в цифровом планировании.
Кроме того, методика жидкого штифта также применима в традиционной технике "конверсии съемного протеза". Протокол работы с жидким штифтом аналогичен прямой внутриротовой фиксации покрывного протеза, с которой хорошо знакомы многие врачи-стоматологи общего профиля и ассистенты. Фиксация заранее изготовленного протеза занимает всего несколько минут, что позволяет провести его установку вскоре после размещения зубных имплантатов.
Выводы
Методика жидкого штифта улучшает цифровой рабочий процесс за счет повышения эффективности и упрощает процедуру немедленной нагрузки, обеспечивая прочный и жесткий временный протез в день операции. Это помогает избежать дополнительных посещений для установки временного протеза и облегчает ведение пациента. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить долгосрочный успех этого цифрового протокола с использованием технологии жидкого штифта.
Авторы:
Andrew Ma, DDS, DMSc
Brian Chan, BDS, MSc
Ian Yip, BDS, MDS
Chung Kwai Hung, BDS, MSc
Gregori M. Kurtzman, DDS
Dennis P. Tarnow, DDS
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев