Перелом абатмента у протеза с опорой на собственные зубы и имплантаты

8 августа 2017, 7:34 08.08.2017 0

Производители:

3M

Имплантологическое лечение помогает провести стоматологическую реабилитацию пациентов с дефектами зубного ряда. И хотя это бывает редко, но осложнения в подобных случаях также неизбежны, особенно при одновременной опоре реставраций на титановые инфраконструкции и собственные зубы, ведь при удалении одного или нескольких зубов может потребоваться изготовить абсолютно новый тип супраконструкции.

Перелом абатмента у протеза с опорой на собственные зубы и имплантаты

В данной статье представлено два клинических случая неуспешного использования супраконструкций с одновременной опорой на имплантат и на зуб, в которых образовался перелом одного из опорных элементов. Также мы продемонстрируем то, как правильно выйти из сложившейся ситуации, чтобы иметь возможность повторно использовать тот же тип реставрации.

Клинический случай 1

62-летний некурящий мужчина с неотягощенным анамнезом, который не принимал никаких фармацевтических препараторов, прошел через процедуру установки имплантатов 6 лет назад. Область нижней челюсти была восстановлена с помощью несъемных конструкций с опорой на собственные зубы, а также титановые инфраконструкции. На верхней челюсти зафиксировали съемный протез с опорой на имплантаты и собственные зубы (фото 1), используя двойные коронки в виде атачменов.

Фото 1. Модели в артикуляторе:
a) правая сторона до установки реставраций;
b) левая сторона до установки реставраций;
c) вид реставраций, установленных в области передних зубов;
d) реставрации, установленные с левой стороны.

В области зубов 16 и 26 имплантатов не устанавливали лишь по той причине, что пациент был против процедуры синус-лифта, а объем резидуальной кости не позволял провести соответствующую манипуляцию без аугментации. С другой стороны пациент был против удаления зубов 13 и 23. Таким образом, окончательная конструкция поддерживалась четырьмя имплантатами (в области зубов 14, 11, 21, 24; 4,1 × 10 мм, RN, Straumann, Базель, Швейцария) и двумя естественными зубами (13 и 23) с наличием консолей в области 15-16 и 25-26 зубов (фото 2).

Фото 2. Вид реставраций после первичного вмешательства:
a) вид спереди;
b) интраоральный вид;
c) имплантаты с абатментами и зубы № 13 и № 23 с установленными золотыми колпачками;
d) ортопантомограмма.

Индивидуальные абатменты (затянутые до 35 Нсм) и золотые колпачки на собственных зубах 13 и 23 служили в качестве первичных телескопических конструкций. Колпачок из электролитически чистого золота толщиной в 0,25 мм (AGC Galvanogold, Wieland, Пфорцхайм, Германия), который фиксировали с помощью самополимеризирующегося цемента (AGC Cem, Wieland, Пфорцхайм, Германия), использовали соответственно в качестве вторичной телескопической конструкции. Металлический каркас фрезеровали из сплава титана 5 марки (ZENOTEC Ti Disc; Wieland) и покрывали микрокерамическим композитом (CERAMAGE, Shofu, Ратинген, Германия). После этого пациент был переведен в группу тщательного трехмесячного мониторинга.

Через шесть лет после имплантации и ортопедического лечения, он снова обратился за стоматологической помощью. Зуб 13 был сломлен в ходе автомобильной аварии, однако пациент отказался от новой конструкции и настаивал на сохранении существующей. Таким образом, была запланирована имплантация в области зуба 13. Сломанный зуб был извлечен, после чего снова зафиксировали протез на верхней челюсти и провели регистрацию прикуса в состоянии центральной окклюзии с использованием самоотверждающегося акрилового материала (PATTERN RESIN, GC, Олсип, США). Оттиски (Impregum; 3M ESPE, Нойс, Германия) получали со всей верхней челюсти вместе с установленным протезом (фото 3а). Таким образом, удалось изготовить коронку с точным дублированием позиций абатментов (фото 3b).

Фото 3a: Оттиск с верхней челюсти.

Фото 3b: Полученная модель.

Модели челюстей позиционировали в артикуляторе в качестве эталона для достижения правильного прикуса (фото 4а). Временный несъемный частичный протез (от зуба 14 до 24 и с консольной частью в области зубов 15 и 25) из цветного полиметилметакрилата (ПММА; Zenotec; Wieland, Пфорцхайм, Германия) фрезеровали согласно данным, полученным во время сканирования гипсовой модели верхней челюсти, и фиксировали с использованием временного цемента (TempBond, Керр Co., Orange, США;. фото 4b).

Фото 4а: Позиционирование модели с использованием имеющейся реставрации в качестве эталона.

Фото 4b: Провизорные конструкции.

Дополнительно был получен хирургический шаблон из прозрачного акрила (Zenotec; Wieland, Pforzheim, Германия, Фото 5a). Планируемую ось имплантата в области зуба № 13 определяли с помощью параллелометра (фото 5b), и по полученных данных позиционировали направляющий канал в полученном шаблоне (фото 5c).

Фото 5а: Хирургический шаблон.

Фото 5b: Определение осевого направления.

Фото 5c: Установка втулки в хирургическом шаблоне.

Установку имплантата (4,5 × 10 мм, SB line; Dentegris, Дуйсбург, Германия) провели с торком в 35 Нсм по двухэтапному протоколу (фото 6). Через три месяца после установки имплантата на него фиксировали трансфер при помощи того же шаблона, но с удаленным направляющим каналом (втулкой). Соединение трансфера и шаблона обеспечивали с помощью моделировочной пластмассы (PATTERN RESIN, GC, Alsip, США; фото 7). После этого к оттискным трансферам были прикреплены аналоги (фото 8а), которые фиксировались на модели посредством пластмассы (фото 8b). Изготовленный абатмент затем фиксировали на имплантат в области зуба №13 с силой торка в 35 Нсм (фото 10), и только после этого на всю челюсть устанавливали прежнюю протетическую конструкцию (фото 11a и b).

Фото 6: Ортопантомограмма после установки имплантата в области зуба 6.

Фото 7: Трансфер в хирургическом шаблоне.

Фото 8а: Перенос положения имплантата на гипсовую модель.

Фото 8b: Аналог имплантата на модели.

Фото 9.
а) Индивидуализированный абатмент;
b) Примерка абатмента.

Фото 10.
а, b) Абатмент, зафиксированный на имплантате;
с) Панорамная рентгенограмма: ортопантомограмма с абатментом, установленным в области зуба №13.

Фото 11: Установленный протез:
а) крупным планом;
b) вид спереди.

Клинический случай 2

61-летний пациент с неотягощенным соматическим состоянием прошел через курс полной пародонтологической и имплантологической реабилитации в 1998 году. Целостность зубного ряда нижней челюсти восстановили посредством 6 одиночных коронок с опорой на имплантаты и естественные зубы (фото 12).

Фото 12: Ортопантомограмма после окончания лечения.

На верхней же челюсти фиксировали полный съемный протез с опорой на двойные коронки в области имплантатов и собственных зубов – по принципу атачменов в области зубов № 14,13-23 и трех имплантатов в области 13, 24 и 25 зубов (RN, 10 х 4,1 мм, Straumann, Базель, Швейцария). Поскольку пациент был против аугментации, имплантатов в области 16 и 26 зубов установить не удалось. Эндодонтически пролеченный зуб № 14 использовался в качестве последней опоры для вышеописанной конструкции (фото 12).

Тринадцать лет спустя после ортопедической реабилитации пациент обратился к стоматологу по причине перелома корня зуба 15. Зуб экстрагировали, потом удалили вторичную телескопическую коронку в области 15 зуба, а супраконструкции временно заполнили эластичным временным композитом и заполимеризировали (Fermit, Ivoclar Vivadent, Ellwangen, Германия). Пациент снова отказался от проведения синус-лифтинга, поэтому провели немедленную установку имплантата в области зуба № 15. Все процедуры проводились так же, как это было описано в первом клиническом случае. В качестве инфраконструкции использовали короткий имплантат (Endopore 4,1 × 9 мм, Sybron Implant Solutions, Бремен, Германия) (фото 13). Через четыре месяца после имплантации были получены оттиски и изготовлены индивидуализированный золотой абатмент и новая вторичная телескопическая коронка (фото 14 - 15). После фиксации новых супраэлементов пациент продолжал использовать прежнюю цельнодуговую реставрацию (фото 16а-d).

Фото 13.
а) Хирургический шаблон для установки имплантата в области зуба 15;
b) Рентгенограмма после установки имплантата.

Фото 14: Золотой индивидуализированный абатмент в области зуба 15:
a) рентгенограмма;
b) клинический вид.

Фото 15: Ортопантомограмма после окончания лечения.

Фото 16: Клинический вид.

Обсуждение

Использование естественных зубов и имплантатов в качестве опор ортопедических конструкций может спровоцировать как потерю отдельной зубной единицы, так и протетической реставрации в целом. Но недавние отчёты свидетельствуют об успешной долгосрочной перспективе фиксации съемных протезов на титановые инфраконструкции и собственные зубы пациента с использованием телескопического типа соединения. С другой стороны, использовать данный подход для несъемных конструкций не рекомендовано – так как риск осложнений остается достаточно высоким.

Причина потери опоры в клиническом случае 1 крылась в травме зуба во время автомобильной аварии, а не из-за механического повреждения пародонта или дефекта костной ткани. Тем не менее, подобные осложнения могут спровоцировать потерю не только опорного зуба, но и самого имплантата.

В клиническом случае 2 собственный зуб был потерян по механическим причинам через 13 лет после первичного вмешательства. О подобных осложнениях уже сообщалось в литературе, и они являются прогнозированными при долговременной эксплуатации телескопических конструкций с опорой на эндодонтически пролеченные зубы. Конечно, подобных осложнений можно было бы избежать, если бы на месте 15 зуба сразу же удалось установить имплантат еще в ходе первичного хирургического вмешательства.

В случаях цельнодуговых реставраций при переломе некоторых из опор часто приходится удалять всю протетическую конструкцию, независимо от типа ее соединения, что может привести к возникновению конфликта между врачом и пациентом на финансовой основе. Техника, описанная выше, позволяет успешно провести замену одной из опор с помощью имплантата, и повторно зафиксировать прежде изготовленные протетические реставрации.

Авторы: Dr Gregory-George Zafiropoulos, Dr Giorgio Deli, Dr Rainer Valentin (Германия/Италия)

0 комментариев