Стоматологические товары по выгодным ценам
Стоматологические товары по выгодным ценам

Постоянство временных: провизорные коронки как этап ортопедической реабилитации

09.09.21 09 сентября 2021 0

Провизорные реставрации часто рассматриваются лишь как временные или «переходные удерживатели» пространства, которые фиксируют на отпрепарированные зубы до те пор, пока не будут изготовлены окончательные ортопедические конструкции. Но на самом деле провизорные конструкции играют важную роль в объективизации эстетических, фонетических и функциональных параметров будущих постоянных реставраций. После установки временных конструкций врач может приступать к анализу эстетического профиля пациента и соотношения между положением коронок и линией губ. Кроме того, провизорные реставрации позволяют проверить адекватность восстановления фонетической функции пациента, исходя из нового положения режущих краев коронок. И самое главное, провизорные конструкции – это идеальный инструмент для проверки окклюзионных соотношений и их коррекции. Правильная окклюзионная адаптация временных коронок позволяет минимизировать риск их перелома или расцементировки. Поэтому провизорные конструкции – это не только временные реставрации, но еще и мощный диагностический инструмент в структуре комплексной реабилитации стоматологических пациентов.

Постоянство временных: провизорные коронки как этап ортопедической реабилитации


Перед фиксацией временных конструкций

Врач должен провести несколько подготовительных этапов до того, как зафиксировать временные коронки. Во-первых, нужно провести оценку всех имеющихся у пациента рисков, а также объективных и субъективных потребностей. Для этой цели лучше всего изготовить восковую репродукцию будущих коронок. Контур таковых должен быть восстановлен с учетом всех функциональных и эстетических соображений и пожеланий пациента. Провизорные коронки – это не просто копия восковой репродукции, это результат ее соответствующей адаптации, исходя из проведенного диагностического анализа. Сами по себе временные реставрации также позволяют оценить контур будущих постоянных коронок, и насколько он согласуется с эстетическими и функциональными потребностями пациента. После фиксации временных врач должен учесть ряд объективных и субъективных критериев, исходя из которых можно будет оценить успешность комплексного лечения. Преимущество временных реставраций состоит в том, что их можно легко адаптировать и скорректировать непосредственно в полости рта пациента, систематически подходя к формированию нового эстетического профиля и функционального паттерна, и именно этим аспектам будет посвящена данная статья (фото 1).

Фото 1. Функциональная эстетическая матрица (оригинальный подход Peter E. Dawson)

Процесс адаптации временных реставраций

Всегда нужно помнить, что форма следует за функцией. Именно поэтому на первом этапе оценке временных реставраций необходимо убедиться в наличие стабильного контакта в структуре центральной окклюзии в проекции язычной поверхности передних резцов верхней челюсти (обозначен цифрой 1 на фото 1). Данный удерживающий контакт напрямую связан с центричным положением височно-нижнечелюстного сустава, базируясь на котором можно построить новую стабильную окклюзионную схему. Данный контакт определяется еще на восковой репродукции при ее анализе в полурегулируемом артикуляторе. Возможные коррекции можно проводить на лингвальной поверхности передних зубов верхней челюсти в сочетании с коррекцией в проекции переднего края резцов нижней челюсти. После подтверждения наличия стабильного контакта нужно проанализировать взаимодействие губ с вестибулярной поверхностью зубов во втором и третьем участках, подлежащих потенциальной коррекции (обозначены цифрами 2 и 3 на фото 1). Цель врача состоит в том, чтобы воссоздать плавный выпуклый контур в пришеечной и средней трети коронок. Чрезмерно выраженные контуры временных реставраций должны быть снивелированы, чтобы не препятствовать естественному движению губ по их поверхности. Отсутствие чрезмерно выраженных контуров также оптимизирует процесс адекватной чистки провизорных конструкций, что крайне важно для поддержания здорового состояния окружающих мягких тканей. Четвертая область для потенциальной коррекции временных конструкций расположена в области краев коронок (обозначена цифрой 4 на фото 1), и вмешательства в данном участке проводят для достижения надлежащих положений режущих краев в горизонтальной и вертикальной плоскости. При смыкании губ проводят «подгонку» режущего края в горизонтальном направлении относительно красной каймы. Данная манипуляция позволяет исключить негативное влияние режущего края верхних передних реставраций на движение нижней губы при закрытии рта для глотания и во время речи. Определение вертикального положения режущего края имеет решающее значение для индивидуализации функциональной эстетической матрицы. Этот этап выполняют с учетом состояния губ во время покоя и возраста пациента. Известное исследование Vig and Brundo позволило установить, что в состоянии покоя у молодых пациентов отмечается более широкое обнажение резцов верхней челюсти, в то время как у пожилых пациентов наблюдается более выраженная экспозиция режущих краев нижних резцов. При переходе из состояния покоя в состояние улыбки выпуклость режущих краев должна быть симметрична с выпуклостью нижней губы.

Проверка фонетической функции при формировании звуков «Ф» и «В» крайне важна в ходе оценки горизонтального и вертикального положения режущих краев при динамическом изменении положения губ во время речи. Режущий край верхних резцов должен беспрепятственно взаимодействовать с крайней каймой нижней губы. По опыту автора, если пациент напрягается, издавая слабые звуки «Ф» и «В», то ошибка зачастую заключается в том, что положение режущих краев слишком завышено, то есть сами коронки являются слишком длинными. Данную ошибку можно скорректировать за счет пришлифовки реставраций в их вестибулярно-корональной трети.

После того, как положение режущего края было проверено визуально и фонетически, пятым шагом обработки временных реставраций является объединение эстетически желаемого и функционального необходимого контура (обозначено цифрой 5 на фото 1). Это достигается путем создания передней направляющей в структуре функционального паттерна движений. Зафиксировав у пациента точку стабильного контакта, цель пятого этапа состоит в том, чтобы обеспечить возможность пассивного перемещения челюсти вниз по нёбной поверхности резцов до формирования контакта «край в край». Графически данная траектория выглядит как плавная непрерывная линия от точки фиксации центрального положения челюсти до точки режущего края. Если имеется условная точка, в которой линия заканчивается, а затем начинается снова, то вероятно у пациента имеются дистальные контакты, препятствующие размыканию челюсти. Удаление таких дистальных интерференций позволяет не только сформировать надлежащую переднюю направляющую, но и обеспечить адекватную дизокклюзию жевательных зубов и нормализировать активность мышц. После проверки и подтверждения траектории движения челюсти по передней направляющей, врач должен перевести пациента в вертикальное сидячее положение. Это делается для того, чтобы оценить, есть ли необходимость в формировании более широкого контакта для удержания центричного положения челюсти, а также позволяет добиться гармонизации функционального паттерна и траектории движения извне-вовнутрь. Любые отмеченные интерференции при вышеописанном движении передних зубов должны быть нивелированы, дабы обеспечить беспрепятственный механизм закрытия рта. Шестой этап проверки и потенциальной коррекции временных реставраций предполагает анализ участка «пояса» зуба – от проекции стабильного центричного контакта до десневого краю с язычной поверхности (обозначен цифрой 6 на фото 1). Цель состоит в том, что сформировать настолько плавный переход в данном участке, чтобы он не был функционально заметным, и не мешал языку во время произношения звуков «С», «T» и «Д».

Для улучшения эстетики провизорные конструкции должны быть в достаточной мере детализированы посредством модификации углов, линий, текстуры поверхности, формы межзубных пространств. На данном этапе крайне важно учесть все личные пожелания пациента. Например, пациент может предпочитать более выпуклую форму зубов, вместо острых углов. В то время как функциональные и фонетические составляющие коронок находятся под контролем врача и представляют собой объективные параметры, эстетические составляющие являются субъективными, следовательно, крайне важно учесть пожелания пациента относительно контура, формы, размера и оттенка будущих коронок.

После пошаговой проверки и коррекции временных коронок, они классифицируются как вариант утвержденных. Окончательный контур провизорных реставраций передается в зуботехническую лабораторию для изготовления по их макету постоянных ортопедических конструкций. Процесс передачи информации происходит посредством набора клинических фотографий, оттисков и регистратов лицевой дуги. Модель верхней челюсти с окончательным вариантом провизорных реставраций может быть передана в лабораторию зафиксированной прямо в полурегулируемом артикуляторе. После получения лабораторией последнего утверждённого варианта временных коронок, проводится сопоставление с ними модели нижней челюсти. При этом уточняется положение нижних зубов по отношению к препарированным зубам верхней челюсти. Лаборатория может изготовить матрицу для контроля редукции твердых тканей с вестибулярной стороны со специальным патерном направляющих для режущего края. Эти два ключевых компонента предоставляют лаборатории возможность анализа трехмерного (3D) соотношения утвержденных временных конструкций к контуру отпрепарированных зубов, что, по сути, и является функциональной эстетической матрицей. Сотрудничество с лабораторией, в которой понимают концепции работы с трехмерной функциональной эстетической матрицей, имеет первостепенное значение для достижения предсказуемых окончательных результатов успешного ортопедического лечения. По сути, окончательные коронки не являются чем-то новым, они попросту повторяют все нюансы финишного варианта временных, лишь изготовлены не из бис-акрилового материала, а из фарфора.

Стоит отметить, что, хотя современные цифровые и CAD/CAM технологии и продолжают развиваться в стоматологии, являясь очень эффективным инструментом для дублирования всех аспектов временных реставраций на постоянные конструкции, многие практикующие врачи все еще продолжают пользоваться аналоговым протоколом лечения, следовательно им важно учитывать все нюансы модификации и трансфера параметров провизорных конструкций в лабораторию. При этом необходимо помнить главное: даже при аналоговом протоколе роботы все еще можно добиться получения высокоточных результатов реабилитации!

Следующий пример клиническое случая иллюстрирует последовательный процесс получения надлежащих параметров эстетики, фонетики и функции на временных коронках.

Клинический случай

75-летний мужчина обратился за стоматологической помощью по поводу стертости передних зубов (фото 2).

Фото 2. Ситуация до лечения: признаки патологической стираемости зубов.

После проведения полной диагностики был составлен план лечения, который предполагал изготовление коронок на зубы 4-13, а также на зубы 20, 21, 28 и 29. Кроме того, планировалось выполнить реставрации в проекции 22-27 зубов для восстановления высоты коронок и стабилизации окклюзии. Композитные реставрации во фронтальных участках были предложены вместо коронок с целью экономии финансовых затрат пациента. При этом пациент был проинформирован о возможности замены таковых на виниры позже. После препарирования зубов и фиксации временных коронок, на лингвальных поверхностях провизорных конструкций передних зубов верхней челюсти были сформированы специальные стоп-участки для стабилизации центричного положения. Таким образом, была определена высота коронок нижних передних зубов (фото 3-4).

Фото 3. Определение направляющего вестибулярно-режущего края нижних резцов.

Фото 4. Точки стабильного контакта на язычной поверхности верхних передних зубов.

После этого приступили к контурированию вестибулярной поверхности временных реставраций для обеспечения надлежащей поддержки мягких тканей губы таким образом, чтобы ее движение было максимально свободным при улыбке (фото 5-6). Дополнительно проверяли длину временных конструкций передних зубов верхней челюсти, чтобы таковая не травмировала нижнюю губу при закрытии полости рта (фото 7).

Фото 5. Коррекция контура, начиная с пришеечной зоны.

Фото 6. Коррекция контура средней трети коронок.

Фото 7. Коррекция вестибулярно-режущей части коронок для формирования возможностей свободных движений губы.

При наличие каких-либо сложностей в процессе смыкания губ врач должен в первую очередь обратить внимание на длину провизорных реставраций. Но перед редукцией вертикальных параметров сначала можно начать с контурирования губно-язычного профиля в горизонтальной плоскости, чтобы достичь надлежащей выпуклости вестибулярной поверхности (фото 8). После проверки горизонтального положения временных коронок проверяют их вертикальную позицию в состояние покоя. В данном клиническом случае, учитывая возраст пациента, возможна несколько большая экспозиция резцов в расслабленном состоянии (фото 9). При переходе в состояние улыбки режущие края должны отображать выпуклую дугу улыбки, и повторять симметрию нижней губы (фото 10) с определенным наклоном плоскости зубов к внутренней поверхности красной каймы губ (фото 11).

Фото 8. Выпуклый контур временных коронок в трех проекциях.

Фото 9. Вид края временных коронок в состояние покоя.

Фото 10. Одинаковая выпуклость режущих краев верхних передних зубов по отношению к изгибу нижней губы.

Фото 11. Одинаковая выпуклость режущих краев верхних передних зубов по отношению к изгибу нижней губы.

Горизонтальное и вертикальное положение режущих краев также проверяли при помощи фонетических проб с произношением звуков «Ф» и «В». Пациента просили сосчитать от 50 до 59 и наблюдали, нет ли каких-либо фонетических препятствий при произношении. Наличие таковых свидетельствует о потребности в коррекции корональной трети коронок с вестибулярной стороны.

Затем приступили к анализу функциональных и эстетических компонентов: пациента просили сомкнуть зубы вместе, а затем переместить нижнюю челюсть вправо и влево, а также выполнить протрузивные движения. Передняя направляющая должна характеризоваться плавной траекторией от стабильного положения центрального соотношения и до положения прямого контакта режущих краев передних зубов (фото 12). При наличие каких-либо интерференций в дистальных участках таковые нивелируются для стабилизации нейромышечной системы всего зубочелюстного аппарата (фото 13-14). После этого проверяют адекватность распределения окклюзионных контактов при помощи артикуляционной бумаги.

Фото 12. Передняя направляющая с плавной траекторией.

Фото 13. Нивелирование всех дистальных интерференций для свободной дизокклюзии с правой стороны.

Фото 14. Нивелирование всех дистальных интерференций для свободной дизокклюзии с левой стороны.

Последний контур, который необходимо проверить – это участок от пояса зуба до упора, соответствующего центральному соотношению. Данный контур должен быть гладким и выраженным. Адекватность его формирования проверяется посредством фонетических проб на звуки «С», «Т» и «Д». После фиксации провизорных конструкций пациент пользовался ими на протяжении 1 недели. Через 7 дней были проведены все окончательные коррекции и регистрация параметров окклюзии при помощи лицевой дуги. Также были получены оттиски с верхней и нижней челюстей, регистраты прикуса и новый блок клинических фотографий. Сначала модели сопоставляют с лицевой дугой вместе с временными конструкциями (фото 15), после чего последние удаляют и сопоставляют модели уже без них (фото 16). После этого формируют матрицу для вестибулярной редукции вместе с шаблоном для контроля участка режущих краев. Последний позволяет керамисту визуализировать функциональную эстетическую матрицу пациента в трехмерном пространстве (фото 18). Крайне важно, чтобы керамист работал в рамках этой функциональной эстетической матрицы, чтобы воспроизвести все сформированные эстетические, фонетические и функциональные детерминанты, проверенные в процессе предварительной подготовки. Данный подход является ключом к созданию окончательных реставраций с прогнозированным контуром (фото 19-20).

Фото 15. Сопоставление моделей с временными реставрациями.

Фото 16. Сопоставление моделей между собой.

Фото 17. Изготовление матрицы для контроля вестибулярной редукции и шаблона для контроля режущих краев.

Фото 18. Формирование матрицы для передачи данных обо всех особенностях реставраций керамисту.

Фото 19. Вид окончательных коронок в артикуляторе.

Фото 20. Вид окончательных реставраций в полости рта.

Заключение

Проверка и оценка временных реставраций крайне важна для достижения предсказуемых эстетических результатов реабилитации. Используя инструменты для комплексной диагностики и верификации, клиницист может передать керамисту основную информацию о динамике движения губ пациента и других функциональных детерминантах. Хотя провизорные реставрации и считаются промежуточными конструкциями, их важность не следует недооценивать, поскольку они являются не просто «временными», но и влияют на функциональный и эстетический успех окончательных коронок в долгосрочной перспективе.

Автор: Zachary S. Sisler, DDS

Статьи от брендов

0 комментариев