Для того чтобы достичь оптимального профиля мягких тканей в эстетической зоне, после успешной интеграции имплантатов важно воссоздать необходимый объем кости и контур десен, успешность менеджмента которых определит окончательный вид реставрации. В эстетически важных областях достичь оптимального внешнего вида можно с использованием провизорных коронок, зафиксированных на имплантатах. Как врач, так и зубной техник должны точно понимать основные эстетические принципы для воссоздания необходимых размеров, формы и положения зубов. Поддесневая часть провизорной коронки, именуемая также граничным профилем, имеет критически важное значение для формирования оптимального контура маргинальных десен, а также играет важную роль в воссоздании и поддержке необходимой архитектуры мягких тканей, определяя прогноз их состояния в периимплантатной области.
Чтобы достичь биологически и эстетически приемлемого восстановления мягких тканей, их менеджмент нужно начинать прямо после завершения хирургического этапа. То есть важно сразу определить, чего можно добиться с помощью ортопедической конструкции, чтобы достичь оптимального результата восстановления мягких тканей в данной ситуации после установки имплантата. Методы и концепции, описанные в этой статье, не могут гарантировать исключительно позитивного результата лечения абсолютно для всех клинических ситуаций, однако могут помочь клиницистам максимально улучшить перспективы восстановления в том или ином случае. Конечно же, при неудачно проведенном хирургическом этапе лечения достичь эстетически приемлемого контура мягких тканей крайне сложно, но даже в случае идеальной установки имплантата, не всегда удается сформировать адекватный маргинальный профиль десен. Тем не менее, формирование мягких тканей путем создания соответствующего профиля абатментов может значительно улучшить ситуацию, несмотря на исходные условия почти во всех клинических случаях.
Периимплантатные твердые и мягкие ткани: биологические и эстетические аспекты
Мягкие ткани вокруг имплантатов заметно отличаются от таковых вокруг естественных зубов: они менее васкуляризированы, более нестабильны и увеличены в объеме. Больший объем периимплантантных десен обеспечивает их способность изменять свое положение в зависимости от контура установленного протеза. Хорошо это или плохо – смотря с какой стороны посмотреть. В здоровом периодонте его поперечные ткани соединяются с цементом корня зуба посредством шарпеевых волокон в области биологической ширины, именуемой также областью прикрепления соединительных тканей. Это соединение обеспечивает относительно стабильную и прочную основу для поддержки мягких тканей вокруг естественного зуба. Но нет никаких доказательств тому, что подобное соединение формируется и вокруг установленных имплантатов. Соединение периимплантантных тканей с имплантатом обеспечивается благодаря гемидесмосомным связям и базальной пластинке, однако оно является куда более слабым. В отличие от поперечных волокон, которые соединяются с цементом естественного зуба, соединительные волокна вокруг имплантатов имеют параллельную кольцевую ориентацию и при полноценном формировании они образуют защитное "уплотнительное кольцо" вокруг минимального диаметра. В традиционных конструкциях имплантатов такое кольцо формируется в области первого витка резьбы. У имплантатов со switch-платформой подобное соединение образуется более коронально, поэтому дизайн имплантатов с возможностью переключения платформ помогает сохранить объем твердых и мягких тканей вокруг интраоссальной составляющей. Формирование полноценного "уплотнительного кольца" занимает от 4 до 6 недель.
"Биологическая ширина" вокруг имплантата также отличается от таковой вокруг естественного зуба: ее параметры в среднем составляют 3 мм, в то время как вокруг естественных зубов – 2 мм, а также ей характерны более глубокие показатели зондирования. При этом дно зондируемой борозды вокруг имплантатов всегда менее прочное, чем вокруг зубов, потому исследование нужно проводить более осторожно, чтобы не нарушить соединения. На ранних стадиях формирования соединительнотканевого соединения подобных манипуляций вообще следует избегать.
Менеджмент тканей сосочков в области имплантатов всегда являлся сложной задачей для клиницистов, особенно в эстетической зоне. Однако, следует понимать, что укорочение сосочков не является критической биологической проблемой, а скорее лишь острой эстетической дилеммой. Результаты исследований показателей высоты и объема сосочков вокруг естественных инфарктных зубов детально описаны в научной литературе и являются хорошо известными величинами. Высота же сосочка между соседними установленными имплантатами аналогичной конструкции является величиной непредсказуемой и может варьировать от 1 мм до 7 мм, в среднем составляя 3,4 мм (фото 1). При установке имплантатов различных конструкций (с переключением платформы, коническим соединением или установленных на разных уровнях относительно тканей), высота сосочка еще больше непредсказуема, и кроме выбора конкретного алгоритма лечения, также зависит от генетики пациента, биотипа (толщины) тканей, особенностей микробиологической среды полости рта и уровня ее гигиены. В разрезе лечения факторами, влияющими на параметры сосочка, являются диаметр имплантата, объем кости вокруг интраоссальной конструкции, позиция костной ткани и положение корней соседних естественных зубов, тип соединения имплантата с абатментом, расстояние между смежными имплантатами, форма маргинального профиля протетической составляющей.
Для того чтобы достичь наиболее максимальной высоты сосочков в области имплантации, нужно обеспечить адекватное кровоснабжение в участке хирургического вмешательства и сохранение как можно большего объема кости как между соседними имплантатами, так и между имплантатом и смежным корнем естественного зуба. Давление и ишемия в области периимплантатных тканей компрометируют конечный результат лечения и провоцируют снижение высоты сосочков (фото 2). На данном фото изображена индивидуальная биологическая ширина, параметры которой организм будет стремиться поддерживать, балансируя между уровнем костной ткани и любым не-интегрированным в кость материалом. Поэтому если абатмент установлен слишком близко к маргинальной границе кости (фото 3), кость будет реконструироваться таким образом, чтобы восстановить приемлемую биологическую ширину, то есть будет убывать в апикальном направлении. Биологическая ширина может быть разной, но обычно варьирует от 1 мм до 1,5 мм, а это значит, что уровень кости будет уменьшаться до достижения именно этих расстояний.
Фото 1. Восстановление эстетического контура в зоне двух смежных одиночных дефектов зубного ряда является довольно сложной для реализации задачей, и хотя установка двух имплантатов помогает решить подобные клинические ситуации, но при этом приходится жертвовать высотой десневого сосочка, параметры которого между имплантатами не превышают 3,4 мм.
Фото 2. Установка имплантатов, которые при фиксации вызывают побледнение мягких тканей, может спровоцировать непрогнозированную апикальную миграцию контура десен вследствие процесса ремоделирования. Поэтому целесообразно сформировать эстетический профиль десен изначально при установке провизорных реставраций, которые со временем можно безопасно заменить на окончательные конструкции.
Фото 3. Расширенные абатменты (или формирователи десен), которые входят в зону биологической ширины также могут спровоцировать апикальную миграцию периимплантатных тканей, в частности и крестальной кости, которая обеспечивает поддержку десневым сосочкам.
Хотя межзубный сосочек часто рассматривают как "шар наполненный водой", то есть чем больше на него давить, тем больше он растянется или удлинится, однако подобное предположение не характерно для сосочка, прилегающего к имплантату. Изначально давлением действительно можно "выдавить" сосочек в более корональном направлении, но кроме прочего, давление провоцирует уменьшение объема кровоснабжения в области вмешательства. Последнее приведет к ремоделированию низлежащей костной ткани в апикальном направлении, а затем вслед за костью произойдет и неизбежная апикальная миграция сосочка: как говорится, «за что боролись, на то и напоролись».
Маргинальный профиль абатмента и его влияние на положение мягких тканей
Маргинальный профиль абатмента представляет собой ту часть абатмента, которая начинается от головки имплантата и достигает свободного края десны. Профиль границы абатмента оказывает существенное влияние на форму и положение мягких тканей: как правило, профили большего диаметра сжимают мягкие ткани и провоцируют их апикальную миграцию (фото 4), в то время как профили с узкой формой инициируют корональное перемещение окружающих мягких тканей (фото 4). Однако, ни одни из дизайнов профиля границы абатмента не является универсальным для всех клинических ситуаций, а его выбор должен быть основан на условиях лечения в каждом конкретном индивидуальном случае.
Фото 4. Чрезмерно расширенный абатмент будет смещать мягкие ткани более апикально, что, однако, может быть стратегически необходимой задачей для получения необходимой позиции мягких тканей.
Фото 5. Зауженный абатмент в случаях с немедленной установкой имплантатов обеспечивает достаточное пространство для потенциального прироста объема мягких тканей в корональном направлении. Подобный дизайн можно сымитировать с использованием провизорных коронок, которые фиксируют как минимум на 4 месяца.
В конечном счете, профиль абатмента нужно апробировать в полости рта пациента, для того чтобы мягкие ткани могли соответственно адаптироваться к сформированным условиям перед началом окончательной протетической фазы лечения. Процесс созревания тканей вокруг абатмента должен продолжаться как минимум 4 недели. Следует также отметить, что в случаях повторяемых отсоединений-присоединений компонентов имплантата наблюдается значительная потеря как твердых, так и мягких париимплантантных тканей, которая в среднем составляет 0,7 мм и 1,5 мм соответственно. Данная потеря может быть очень заметной на начальных стадиях остеоинтеграции и адаптации мягких тканей. Таким образом, количество случаев переустановки абатментов с целью контурирования маргинального профиля должно быть сведено к минимуму, а подобная манипуляция может выполняться по крайней мере лишь через 4 месяца после установки имплантата.
Любое расширение границы абатмента приведет к сдавливанию мягких тканей, а следовательно и к снижению уровня кровоснабжения. Точно установить, как изменяется уровень кровоснабжения тканей в зависимости от увеличения диаметра абатмента невозможно, но факт остается фактом, и через несколько недель произойдет реорганизация периимплантантных тканей, которая спровоцирует их апикальную миграцию. Скорость и степень подобной миграции зависит от того, насколько увеличивается диаметр абатмента, от индивидуальной толщины тканей, гигиены полости рта, и уровня костной ткани. Таким образом, желательно, чтобы критические изменения контуров мягких тканей можно было спрогнозировать на этапе лечения с использованием провизорных конструкций, и они могли нормально адаптироваться в период первых 4 недель. А после этого можно будет приступить уже к завершительной фазе лечения.
Особое внимание нужно уделять форме и видимой ширине абатмента в области имитируемой шейки зуба. Мезио-дистальная ширина абатмента должна быть аналогичной таковой у смежных зубов. В периимплантатной области наиболее деликатным и сложным аспектом является менеджмент сосочка. Параметры данной структуры мягких тканей, которая имеет пирамидальную форму, зависят от ее связи с областями корней соседних естественных зубов и уровня подлежащей кости, которые определяют высоту сосочка и объем его кровоснабжения. У сосочка, смежного с имплантатом, как минимум половина связи с подлежащими тканями утеряна, так как отсутствует природная взаимосвязь с корнем одного поддерживающего зуба. Были предприняты попытки (редко увенчавшиеся успехом) увеличить высоту сосочка путем его сжатия. Однако данный подход не является предсказуемым, и лучшего успеха можно достичь оставляя для формирования сосочка достаточный объем свободного пространства. В таком случае сосочек созреет до своей максимальной вертикальной длины, а оставшуюся часть пространства можно закрыть с помощью окончательных ортопедических конструкций, расширяя точки их апроксимальных контактов более апикально.
Управление формой и позицией мягких тканей с помощью провизорных реставраций
Конечная архитектура мягких тканей зависит от уровня подлежащей костной ткани, а их форма и поддержка обеспечивается особенностями ортопедических конструкций, установленных поверх имплантатов. В эстетической зоне между переходом от формирователей десен до окончательных конструкций протезов важно использовать промежуточные провизорные коронки. Данный этап может быть имплементирован как при реализации протокола немедленной установки имплантатов, так и при подходе с отсроченной их нагрузкой. Предварительная реставрация позволяет создать условия для созревания и полноценного развития периимплантантных тканей в форме максимально адаптированной к дизайну финальных протетических супраконструкций. Маргинальная граница провизорных коронок также может быть изменена по мере необходимости коррекции профиля периимплантантных мягких тканей. Использование провизорных реставраций позволяет врачу и пациенту спрогнозировать и оценить конечный результат лечения еще до фиксации окончательных ортопедических составляющих. Провизорные реставрации с винтовой фиксацией позволяют воссоздавать бесцементный и почти невидимый переход в области от головки имплантата к свободному краю десен. Данный аспект является крайне важным при использовании протокола немедленной нагрузки, когда заживление раны происходит при непосредственном контакте с абатментом. Винтовая фиксация обеспечивает легкий доступ при выполнении манипуляций, нацеленных на изменение профиля границы абатмента. Изготовление провизорного протеза с винтовой фиксацией предусматривает использование трех основных компонентов: титанового абатмента, клинического винта и провизорных зубов (изготовленных из акрила, композита, поликарбоната или других материалов) (фото 6).
Фото 6. Пустотелые зубные втулки, винты и провизорные абатменты – вот все необходимые компоненты для создания необходимых временных конструкций. Заметьте, что на рисунке изображен провизорный абатмент с зауженной маргинальной границей, а ретенционная часть замаскирована с помощью опакового композита.
Выбор абатмента при использовании провизорных реставраций проводится по трем основным критериям: биосовместимость, высокая прочность и узкий дизайн. Хотя существуют некоторые отличия между разными системами имплантатов, но титановые абатменты узкого диаметра, как правило, доступны для каждой из них, а также отвечают всем вышеупомянутым критериям. В случаях немедленной нагрузки прочность абатмента является наиболее важным критерием, ведь иногда приходиться работать в корональной части имплантата в период его низкой стабильности. Некоторые провизорные абатменты разработаны с расширенным диаметром в области интерфейса, который можно подкорректировать и уменьшить (фото 7 и 8). Подобные модификации помогают повысить потенциальный объем мягких тканей во время заживления раны. Длина абатмента должна быть такой, чтобы не превышать уровня зубов. Любые коррекции формы абатмента должны проводиться вне полости рта, чтобы избежать контаминации раны титановыми ошурками, трансмиссии тепла и вибрации, передаваемых на структуру самого имплантата. Эстетически целесообразно покрыть поверхность абатмента слоем опакового композита низкой вязкости, таким образом, можно свести к минимуму эффект серости предварительных коронок.
Фото 7. Некоторые абатменты значительно расширяются в области соединения с имплантатом. Такой дизайн утрудняет адекватное кровоснабжение окружающих мягких тканей, а в процессе адаптации к биологической ширине мягкие ткани и костная ткань мигрируют более апикально. Для использования подобных имплантатов в эстетической зоне данные абатменты нужно модифицировать.
Фото 8. Область контакта подогнана относительно ширины имплантата с помощью шлифовочного бора, а затем отполирована.
После того, как длина абатмента подкорректирована, он повторно фиксируется на имплантате. Провизорная коронка соединяется с абатментом с использованием текучего композита или самоотверждаемого акрилового цемента. Использование твердой матрицы может облегчить процесс точного позиционирования провизорной коронки. Отдельное внимание нужно уделить тому, чтобы предупредить блокирование доступа к камере винта. После полимеризации композита или цемента провизорная коронка и абатмент являются единой конструкцией, которая удаляется в виде единого блока. Зона краевой границы должна быть окончательно откорректирована и заполирована. С помощью композита или цемента полностью заполняют пространство между титановой шейкой и краем коронки. В любом случае желательно воссоздать как можно более узкий контур. Такой дизайн позволит сформировать пространство для сгустка крови и потенциально обеспечит дополнительное место для восстановления объема мягких тканей. Узкий профиль маргинальной границы также помогает избежать побледнения тканей в области вмешательства, кровотечения и апикальной миграции мягких тканей. Кроме того, узкий дизайн границы абатмента будет поддерживать максимальное расстояние от уровня периимплантатной кости, то есть обеспечит оптимальную биологическую ширину тканей, прилегающих к конструкции имплантата (фото 9). Как упоминалось ранее, области десневых сосочков должны быть максимально открыты, чтобы обеспечить оптимальные условия для достижения необходимой их высоты, приемлемой в эстетической зоне (фото 10 и 11). Провизорные коронки должны быть выведены из окклюзии в позиции максимально фиссурно-бугоркового контакта (фото 12). Этого можно добиться с помощью укороченной формы зубов провизорных реставраций, которая будет восстановлена на окончательных конструкциях протезов.
Фото 9. Оптимальная биологическая ширина тканей прилегающих к конструкции имплантата.
Фото 10. Провизорная реставрация изготовлена таким образом, чтобы максимизировать прирост мягких тканей вокруг имплантата: заужен граничный профиль абатмента и открыта область межзубного сосочка.
Фото 11. Вид после установки провизорной реставрации. Обратите внимание на специфику контакта мягких тканей и зауженного краевого профиля абатмента. Открытые области межзубных сосочков помогут достичь максимальных параметров прироста тканей.
Фото 12. Провизорные реставрации должны быть исключены из окклюзии в состоянии максимального бугорково-фиссурного контакта и при экскурсии челюстей.
Узкий профиль границы провизорной реставрация нужно удерживать нетронутым на имплантате, по крайней мере, на протяжении 4 месяцев после немедленной установки интраоссальной конструкции. Пациенты должны быть проинструктированы о том, чтобы избегать пережевывания пищи в области провизорных коронок. Отбор пациентов, подходящих для имплементации алгоритма немедленной нагрузки, является ключевым фактором лечения даже с учетом всех вышеупомянутых рекомендаций.
После достижения остеоинтеграции и созревания мягких тканей нужно оценить их архитектуру перед установкой конечных протетических конструкций. Поскольку исходный профиль преднамеренно формировался довольно узким, в периимплантатной области может присутствовать некий избыток мягких тканей (что, кстати, весьма желательно) (фото 13). В случае недостаточного объема конструкции в мезио-дистальном направлении можно удалить провизорную реставрацию, а области с дефицитным объемом восстановить с помощью композита или пластмассы. Если есть необходимость, аналогично можно закрыть и открытые области межзубных сосочков. Когда коронку зафиксируют повторно, она в некоторой мере будет сдавливать ткани вокруг имплантата, снижая при этом уровень кровоснабжения. Ткани будут мигрировать от места давления апикально, но, к сожалению, предвидеть скорость или объем этого процесса, просто невозможно.
Фото 13. Через 4 месяца после установки имплантатов нужно проверить профиль мягких тканей. Использование зауженного граничного профиля абатмента позволило достичь прироста мягких тканей в 1 мм даже у 82-летнего пациента.
Чтобы спрогнозировать степень миграции тканей, необходимо применять дозированное давление, которое бы спровоцировало перемещение сосочка сугубо на определенное расстояние. Для этого можно использовать дизайн перехода по типу «псевдо-цементно-эмалевой границы» (фото 14). Добавляя определенный объем композита или пластмассы в области границы абатмента, особенно вблизи свободного края десен, количество используемого материала должно быть равным длине необходимого перемещения тканей (например, на 1 мм), но при этом профиль абатмента должен оставаться узким. В таком случае удастся подтолкнуть ткани к нужному положению и удержать их в области более низкого давления, которая находится апикально (фото 15). Хотя такой подход и является достаточно эффективным, но манипуляций в области головки имплантата нужно все-таки максимально избегать (особенно в первые 3-4 месяца), поскольку они провоцируют убыль костных и мягких тканей.
Чтобы при модификации границы абатмента достичь каких-либо изменений в области мягких тканей, он должен оставаться зафиксированным на протяжении как минимум 4-6 недель (фото 16), чтобы ткани имели возможность созреть и адаптироваться.
Фото 14. Воспроизведение условной цементно-эмалевой границы в области свободного края десен позволит контролировать давление воспроизводимое на мягкие ткани, и при этом контролировать уровень апикальной миграции тканей.
Фото 15. Дополнительный объем материала был адаптирован к поверхности коронок, но форма зауженного граничного профиля при этом осталась неизменной. Абатмент будет обратно установлен на имплантат на следующие 4-6 недель с целью восстановления мягких тканей в нужном объеме.
Фото 16. Достижение необходимого эстетического профиля мягких тканей на стадии фиксированных провизорных реставраций поможет точно спрогнозировать и минимизировать изменение позиции десневого профиля после фиксации окончательных конструкций.
Выводы
Врач-клиницист не может полностью предвидеть все изменения периимплантантных тканей или то, как они будут реагировать в случаях разных подходов к лечению. Соответственно, понять чего именно ожидает сам пациент – задача не более легкая, но стоматолог всегда должен учитывать его пожелания, так как именно их достижение является одним из критериев успеха. Использование провизорных реставраций и модификация маргинального края абатмента помогает врачу оценить биологические особенности мягких тканей, специфику их реакции, и уже на этом строить какие-то прогнозы насчет будущих результатов. Благо, после оценки реакций мягких тканей, их можно оптимально спозиционировать до нужного положения, учитывая индивидуальные условия в каждом отдельном клиническом случае. После того, как и врач, и пациент удовлетворены общим эстетическим видом провизорных реставраций, можно приступать к последующему этапу лечения – получению оттисков (предпочтительно с использованием индивидуальных колпачков). При таком подходе техник будет иметь полноценный объемный вид провизорных конструкций, который ему нужно будет сымитировать, изготавливая окончательные реставрации с опорой на дентальные имплантаты.
Автор: Todd R. Schoenbaum, DDS
Для того чтобы достичь оптимального профиля мягких тканей в эстетической зоне, после успешной интеграции имплантатов важно воссоздать необходимый объем кости и контур десен, успешность менеджмента которых определит окончательный вид реставрации. В эстетически важных областях достичь оптимального внешнего вида можно с использованием провизорных коронок, зафиксированных на имплантатах. Как врач, так и зубной техник должны точно понимать основные эстетические принципы для воссоздания необходимых размеров, формы и положения зубов. Поддесневая часть провизорной коронки, именуемая также граничным профилем, имеет критически важное значение для формирования оптимального контура маргинальных десен, а также играет важную роль в воссоздании и поддержке необходимой архитектуры мягких тканей, определяя прогноз их состояния в периимплантатной области.
Чтобы достичь биологически и эстетически приемлемого восстановления мягких тканей, их менеджмент нужно начинать прямо после завершения хирургического этапа. То есть важно сразу определить, чего можно добиться с помощью ортопедической конструкции, чтобы достичь оптимального результата восстановления мягких тканей в данной ситуации после установки имплантата. Методы и концепции, описанные в этой статье, не могут гарантировать исключительно позитивного результата лечения абсолютно для всех клинических ситуаций, однако могут помочь клиницистам максимально улучшить перспективы восстановления в том или ином случае. Конечно же, при неудачно проведенном хирургическом этапе лечения достичь эстетически приемлемого контура мягких тканей крайне сложно, но даже в случае идеальной установки имплантата, не всегда удается сформировать адекватный маргинальный профиль десен. Тем не менее, формирование мягких тканей путем создания соответствующего профиля абатментов может значительно улучшить ситуацию, несмотря на исходные условия почти во всех клинических случаях.
Периимплантатные твердые и мягкие ткани: биологические и эстетические аспекты
Мягкие ткани вокруг имплантатов заметно отличаются от таковых вокруг естественных зубов: они менее васкуляризированы, более нестабильны и увеличены в объеме. Больший объем периимплантантных десен обеспечивает их способность изменять свое положение в зависимости от контура установленного протеза. Хорошо это или плохо – смотря с какой стороны посмотреть. В здоровом периодонте его поперечные ткани соединяются с цементом корня зуба посредством шарпеевых волокон в области биологической ширины, именуемой также областью прикрепления соединительных тканей. Это соединение обеспечивает относительно стабильную и прочную основу для поддержки мягких тканей вокруг естественного зуба. Но нет никаких доказательств тому, что подобное соединение формируется и вокруг установленных имплантатов. Соединение периимплантантных тканей с имплантатом обеспечивается благодаря гемидесмосомным связям и базальной пластинке, однако оно является куда более слабым. В отличие от поперечных волокон, которые соединяются с цементом естественного зуба, соединительные волокна вокруг имплантатов имеют параллельную кольцевую ориентацию и при полноценном формировании они образуют защитное "уплотнительное кольцо" вокруг минимального диаметра. В традиционных конструкциях имплантатов такое кольцо формируется в области первого витка резьбы. У имплантатов со switch-платформой подобное соединение образуется более коронально, поэтому дизайн имплантатов с возможностью переключения платформ помогает сохранить объем твердых и мягких тканей вокруг интраоссальной составляющей. Формирование полноценного "уплотнительного кольца" занимает от 4 до 6 недель.
"Биологическая ширина" вокруг имплантата также отличается от таковой вокруг естественного зуба: ее параметры в среднем составляют 3 мм, в то время как вокруг естественных зубов – 2 мм, а также ей характерны более глубокие показатели зондирования. При этом дно зондируемой борозды вокруг имплантатов всегда менее прочное, чем вокруг зубов, потому исследование нужно проводить более осторожно, чтобы не нарушить соединения. На ранних стадиях формирования соединительнотканевого соединения подобных манипуляций вообще следует избегать.
Менеджмент тканей сосочков в области имплантатов всегда являлся сложной задачей для клиницистов, особенно в эстетической зоне. Однако, следует понимать, что укорочение сосочков не является критической биологической проблемой, а скорее лишь острой эстетической дилеммой. Результаты исследований показателей высоты и объема сосочков вокруг естественных инфарктных зубов детально описаны в научной литературе и являются хорошо известными величинами. Высота же сосочка между соседними установленными имплантатами аналогичной конструкции является величиной непредсказуемой и может варьировать от 1 мм до 7 мм, в среднем составляя 3,4 мм (фото 1). При установке имплантатов различных конструкций (с переключением платформы, коническим соединением или установленных на разных уровнях относительно тканей), высота сосочка еще больше непредсказуема, и кроме выбора конкретного алгоритма лечения, также зависит от генетики пациента, биотипа (толщины) тканей, особенностей микробиологической среды полости рта и уровня ее гигиены. В разрезе лечения факторами, влияющими на параметры сосочка, являются диаметр имплантата, объем кости вокруг интраоссальной конструкции, позиция костной ткани и положение корней соседних естественных зубов, тип соединения имплантата с абатментом, расстояние между смежными имплантатами, форма маргинального профиля протетической составляющей.
Для того чтобы достичь наиболее максимальной высоты сосочков в области имплантации, нужно обеспечить адекватное кровоснабжение в участке хирургического вмешательства и сохранение как можно большего объема кости как между соседними имплантатами, так и между имплантатом и смежным корнем естественного зуба. Давление и ишемия в области периимплантатных тканей компрометируют конечный результат лечения и провоцируют снижение высоты сосочков (фото 2). На данном фото изображена индивидуальная биологическая ширина, параметры которой организм будет стремиться поддерживать, балансируя между уровнем костной ткани и любым не-интегрированным в кость материалом. Поэтому если абатмент установлен слишком близко к маргинальной границе кости (фото 3), кость будет реконструироваться таким образом, чтобы восстановить приемлемую биологическую ширину, то есть будет убывать в апикальном направлении. Биологическая ширина может быть разной, но обычно варьирует от 1 мм до 1,5 мм, а это значит, что уровень кости будет уменьшаться до достижения именно этих расстояний.
Фото 1. Восстановление эстетического контура в зоне двух смежных одиночных дефектов зубного ряда является довольно сложной для реализации задачей, и хотя установка двух имплантатов помогает решить подобные клинические ситуации, но при этом приходится жертвовать высотой десневого сосочка, параметры которого между имплантатами не превышают 3,4 мм.
Фото 2. Установка имплантатов, которые при фиксации вызывают побледнение мягких тканей, может спровоцировать непрогнозированную апикальную миграцию контура десен вследствие процесса ремоделирования. Поэтому целесообразно сформировать эстетический профиль десен изначально при установке провизорных реставраций, которые со временем можно безопасно заменить на окончательные конструкции.
Фото 3. Расширенные абатменты (или формирователи десен), которые входят в зону биологической ширины также могут спровоцировать апикальную миграцию периимплантатных тканей, в частности и крестальной кости, которая обеспечивает поддержку десневым сосочкам.
Хотя межзубный сосочек часто рассматривают как "шар наполненный водой", то есть чем больше на него давить, тем больше он растянется или удлинится, однако подобное предположение не характерно для сосочка, прилегающего к имплантату. Изначально давлением действительно можно "выдавить" сосочек в более корональном направлении, но кроме прочего, давление провоцирует уменьшение объема кровоснабжения в области вмешательства. Последнее приведет к ремоделированию низлежащей костной ткани в апикальном направлении, а затем вслед за костью произойдет и неизбежная апикальная миграция сосочка: как говорится, «за что боролись, на то и напоролись».
Маргинальный профиль абатмента и его влияние на положение мягких тканей
Маргинальный профиль абатмента представляет собой ту часть абатмента, которая начинается от головки имплантата и достигает свободного края десны. Профиль границы абатмента оказывает существенное влияние на форму и положение мягких тканей: как правило, профили большего диаметра сжимают мягкие ткани и провоцируют их апикальную миграцию (фото 4), в то время как профили с узкой формой инициируют корональное перемещение окружающих мягких тканей (фото 4). Однако, ни одни из дизайнов профиля границы абатмента не является универсальным для всех клинических ситуаций, а его выбор должен быть основан на условиях лечения в каждом конкретном индивидуальном случае.
Фото 4. Чрезмерно расширенный абатмент будет смещать мягкие ткани более апикально, что, однако, может быть стратегически необходимой задачей для получения необходимой позиции мягких тканей.
Фото 5. Зауженный абатмент в случаях с немедленной установкой имплантатов обеспечивает достаточное пространство для потенциального прироста объема мягких тканей в корональном направлении. Подобный дизайн можно сымитировать с использованием провизорных коронок, которые фиксируют как минимум на 4 месяца.
В конечном счете, профиль абатмента нужно апробировать в полости рта пациента, для того чтобы мягкие ткани могли соответственно адаптироваться к сформированным условиям перед началом окончательной протетической фазы лечения. Процесс созревания тканей вокруг абатмента должен продолжаться как минимум 4 недели. Следует также отметить, что в случаях повторяемых отсоединений-присоединений компонентов имплантата наблюдается значительная потеря как твердых, так и мягких париимплантантных тканей, которая в среднем составляет 0,7 мм и 1,5 мм соответственно. Данная потеря может быть очень заметной на начальных стадиях остеоинтеграции и адаптации мягких тканей. Таким образом, количество случаев переустановки абатментов с целью контурирования маргинального профиля должно быть сведено к минимуму, а подобная манипуляция может выполняться по крайней мере лишь через 4 месяца после установки имплантата.
Любое расширение границы абатмента приведет к сдавливанию мягких тканей, а следовательно и к снижению уровня кровоснабжения. Точно установить, как изменяется уровень кровоснабжения тканей в зависимости от увеличения диаметра абатмента невозможно, но факт остается фактом, и через несколько недель произойдет реорганизация периимплантантных тканей, которая спровоцирует их апикальную миграцию. Скорость и степень подобной миграции зависит от того, насколько увеличивается диаметр абатмента, от индивидуальной толщины тканей, гигиены полости рта, и уровня костной ткани. Таким образом, желательно, чтобы критические изменения контуров мягких тканей можно было спрогнозировать на этапе лечения с использованием провизорных конструкций, и они могли нормально адаптироваться в период первых 4 недель. А после этого можно будет приступить уже к завершительной фазе лечения.
Особое внимание нужно уделять форме и видимой ширине абатмента в области имитируемой шейки зуба. Мезио-дистальная ширина абатмента должна быть аналогичной таковой у смежных зубов. В периимплантатной области наиболее деликатным и сложным аспектом является менеджмент сосочка. Параметры данной структуры мягких тканей, которая имеет пирамидальную форму, зависят от ее связи с областями корней соседних естественных зубов и уровня подлежащей кости, которые определяют высоту сосочка и объем его кровоснабжения. У сосочка, смежного с имплантатом, как минимум половина связи с подлежащими тканями утеряна, так как отсутствует природная взаимосвязь с корнем одного поддерживающего зуба. Были предприняты попытки (редко увенчавшиеся успехом) увеличить высоту сосочка путем его сжатия. Однако данный подход не является предсказуемым, и лучшего успеха можно достичь оставляя для формирования сосочка достаточный объем свободного пространства. В таком случае сосочек созреет до своей максимальной вертикальной длины, а оставшуюся часть пространства можно закрыть с помощью окончательных ортопедических конструкций, расширяя точки их апроксимальных контактов более апикально.
Управление формой и позицией мягких тканей с помощью провизорных реставраций
Конечная архитектура мягких тканей зависит от уровня подлежащей костной ткани, а их форма и поддержка обеспечивается особенностями ортопедических конструкций, установленных поверх имплантатов. В эстетической зоне между переходом от формирователей десен до окончательных конструкций протезов важно использовать промежуточные провизорные коронки. Данный этап может быть имплементирован как при реализации протокола немедленной установки имплантатов, так и при подходе с отсроченной их нагрузкой. Предварительная реставрация позволяет создать условия для созревания и полноценного развития периимплантантных тканей в форме максимально адаптированной к дизайну финальных протетических супраконструкций. Маргинальная граница провизорных коронок также может быть изменена по мере необходимости коррекции профиля периимплантантных мягких тканей. Использование провизорных реставраций позволяет врачу и пациенту спрогнозировать и оценить конечный результат лечения еще до фиксации окончательных ортопедических составляющих. Провизорные реставрации с винтовой фиксацией позволяют воссоздавать бесцементный и почти невидимый переход в области от головки имплантата к свободному краю десен. Данный аспект является крайне важным при использовании протокола немедленной нагрузки, когда заживление раны происходит при непосредственном контакте с абатментом. Винтовая фиксация обеспечивает легкий доступ при выполнении манипуляций, нацеленных на изменение профиля границы абатмента. Изготовление провизорного протеза с винтовой фиксацией предусматривает использование трех основных компонентов: титанового абатмента, клинического винта и провизорных зубов (изготовленных из акрила, композита, поликарбоната или других материалов) (фото 6).
Фото 6. Пустотелые зубные втулки, винты и провизорные абатменты – вот все необходимые компоненты для создания необходимых временных конструкций. Заметьте, что на рисунке изображен провизорный абатмент с зауженной маргинальной границей, а ретенционная часть замаскирована с помощью опакового композита.
Выбор абатмента при использовании провизорных реставраций проводится по трем основным критериям: биосовместимость, высокая прочность и узкий дизайн. Хотя существуют некоторые отличия между разными системами имплантатов, но титановые абатменты узкого диаметра, как правило, доступны для каждой из них, а также отвечают всем вышеупомянутым критериям. В случаях немедленной нагрузки прочность абатмента является наиболее важным критерием, ведь иногда приходиться работать в корональной части имплантата в период его низкой стабильности. Некоторые провизорные абатменты разработаны с расширенным диаметром в области интерфейса, который можно подкорректировать и уменьшить (фото 7 и 8). Подобные модификации помогают повысить потенциальный объем мягких тканей во время заживления раны. Длина абатмента должна быть такой, чтобы не превышать уровня зубов. Любые коррекции формы абатмента должны проводиться вне полости рта, чтобы избежать контаминации раны титановыми ошурками, трансмиссии тепла и вибрации, передаваемых на структуру самого имплантата. Эстетически целесообразно покрыть поверхность абатмента слоем опакового композита низкой вязкости, таким образом, можно свести к минимуму эффект серости предварительных коронок.
Фото 7. Некоторые абатменты значительно расширяются в области соединения с имплантатом. Такой дизайн утрудняет адекватное кровоснабжение окружающих мягких тканей, а в процессе адаптации к биологической ширине мягкие ткани и костная ткань мигрируют более апикально. Для использования подобных имплантатов в эстетической зоне данные абатменты нужно модифицировать.
Фото 8. Область контакта подогнана относительно ширины имплантата с помощью шлифовочного бора, а затем отполирована.
После того, как длина абатмента подкорректирована, он повторно фиксируется на имплантате. Провизорная коронка соединяется с абатментом с использованием текучего композита или самоотверждаемого акрилового цемента. Использование твердой матрицы может облегчить процесс точного позиционирования провизорной коронки. Отдельное внимание нужно уделить тому, чтобы предупредить блокирование доступа к камере винта. После полимеризации композита или цемента провизорная коронка и абатмент являются единой конструкцией, которая удаляется в виде единого блока. Зона краевой границы должна быть окончательно откорректирована и заполирована. С помощью композита или цемента полностью заполняют пространство между титановой шейкой и краем коронки. В любом случае желательно воссоздать как можно более узкий контур. Такой дизайн позволит сформировать пространство для сгустка крови и потенциально обеспечит дополнительное место для восстановления объема мягких тканей. Узкий профиль маргинальной границы также помогает избежать побледнения тканей в области вмешательства, кровотечения и апикальной миграции мягких тканей. Кроме того, узкий дизайн границы абатмента будет поддерживать максимальное расстояние от уровня периимплантатной кости, то есть обеспечит оптимальную биологическую ширину тканей, прилегающих к конструкции имплантата (фото 9). Как упоминалось ранее, области десневых сосочков должны быть максимально открыты, чтобы обеспечить оптимальные условия для достижения необходимой их высоты, приемлемой в эстетической зоне (фото 10 и 11). Провизорные коронки должны быть выведены из окклюзии в позиции максимально фиссурно-бугоркового контакта (фото 12). Этого можно добиться с помощью укороченной формы зубов провизорных реставраций, которая будет восстановлена на окончательных конструкциях протезов.
Фото 9. Оптимальная биологическая ширина тканей прилегающих к конструкции имплантата.
Фото 10. Провизорная реставрация изготовлена таким образом, чтобы максимизировать прирост мягких тканей вокруг имплантата: заужен граничный профиль абатмента и открыта область межзубного сосочка.
Фото 11. Вид после установки провизорной реставрации. Обратите внимание на специфику контакта мягких тканей и зауженного краевого профиля абатмента. Открытые области межзубных сосочков помогут достичь максимальных параметров прироста тканей.
Фото 12. Провизорные реставрации должны быть исключены из окклюзии в состоянии максимального бугорково-фиссурного контакта и при экскурсии челюстей.
Узкий профиль границы провизорной реставрация нужно удерживать нетронутым на имплантате, по крайней мере, на протяжении 4 месяцев после немедленной установки интраоссальной конструкции. Пациенты должны быть проинструктированы о том, чтобы избегать пережевывания пищи в области провизорных коронок. Отбор пациентов, подходящих для имплементации алгоритма немедленной нагрузки, является ключевым фактором лечения даже с учетом всех вышеупомянутых рекомендаций.
После достижения остеоинтеграции и созревания мягких тканей нужно оценить их архитектуру перед установкой конечных протетических конструкций. Поскольку исходный профиль преднамеренно формировался довольно узким, в периимплантатной области может присутствовать некий избыток мягких тканей (что, кстати, весьма желательно) (фото 13). В случае недостаточного объема конструкции в мезио-дистальном направлении можно удалить провизорную реставрацию, а области с дефицитным объемом восстановить с помощью композита или пластмассы. Если есть необходимость, аналогично можно закрыть и открытые области межзубных сосочков. Когда коронку зафиксируют повторно, она в некоторой мере будет сдавливать ткани вокруг имплантата, снижая при этом уровень кровоснабжения. Ткани будут мигрировать от места давления апикально, но, к сожалению, предвидеть скорость или объем этого процесса, просто невозможно.
Фото 13. Через 4 месяца после установки имплантатов нужно проверить профиль мягких тканей. Использование зауженного граничного профиля абатмента позволило достичь прироста мягких тканей в 1 мм даже у 82-летнего пациента.
Чтобы спрогнозировать степень миграции тканей, необходимо применять дозированное давление, которое бы спровоцировало перемещение сосочка сугубо на определенное расстояние. Для этого можно использовать дизайн перехода по типу «псевдо-цементно-эмалевой границы» (фото 14). Добавляя определенный объем композита или пластмассы в области границы абатмента, особенно вблизи свободного края десен, количество используемого материала должно быть равным длине необходимого перемещения тканей (например, на 1 мм), но при этом профиль абатмента должен оставаться узким. В таком случае удастся подтолкнуть ткани к нужному положению и удержать их в области более низкого давления, которая находится апикально (фото 15). Хотя такой подход и является достаточно эффективным, но манипуляций в области головки имплантата нужно все-таки максимально избегать (особенно в первые 3-4 месяца), поскольку они провоцируют убыль костных и мягких тканей.
Чтобы при модификации границы абатмента достичь каких-либо изменений в области мягких тканей, он должен оставаться зафиксированным на протяжении как минимум 4-6 недель (фото 16), чтобы ткани имели возможность созреть и адаптироваться.
Фото 14. Воспроизведение условной цементно-эмалевой границы в области свободного края десен позволит контролировать давление воспроизводимое на мягкие ткани, и при этом контролировать уровень апикальной миграции тканей.
Фото 15. Дополнительный объем материала был адаптирован к поверхности коронок, но форма зауженного граничного профиля при этом осталась неизменной. Абатмент будет обратно установлен на имплантат на следующие 4-6 недель с целью восстановления мягких тканей в нужном объеме.
Фото 16. Достижение необходимого эстетического профиля мягких тканей на стадии фиксированных провизорных реставраций поможет точно спрогнозировать и минимизировать изменение позиции десневого профиля после фиксации окончательных конструкций.
Выводы
Врач-клиницист не может полностью предвидеть все изменения периимплантантных тканей или то, как они будут реагировать в случаях разных подходов к лечению. Соответственно, понять чего именно ожидает сам пациент – задача не более легкая, но стоматолог всегда должен учитывать его пожелания, так как именно их достижение является одним из критериев успеха. Использование провизорных реставраций и модификация маргинального края абатмента помогает врачу оценить биологические особенности мягких тканей, специфику их реакции, и уже на этом строить какие-то прогнозы насчет будущих результатов. Благо, после оценки реакций мягких тканей, их можно оптимально спозиционировать до нужного положения, учитывая индивидуальные условия в каждом отдельном клиническом случае. После того, как и врач, и пациент удовлетворены общим эстетическим видом провизорных реставраций, можно приступать к последующему этапу лечения – получению оттисков (предпочтительно с использованием индивидуальных колпачков). При таком подходе техник будет иметь полноценный объемный вид провизорных конструкций, который ему нужно будет сымитировать, изготавливая окончательные реставрации с опорой на дентальные имплантаты.
Автор: Todd R. Schoenbaum, DDS
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев