Реализация концепции реабилитации "Все-на-4": от диагностики к конечному результату

27 сентября 2017, 8:35 27.09.2017 0

Пациенты с полной адентией, а также пациенты, состояние стоматологического статуса которых недалеко от подобных клинических условий, страдают не только от нарушения функции их челюстно-зубного аппарата, но еще и от скомпрометированных общих параметров качества жизни, заниженной самооценки и социальной неуверенности. Кроме того, подобные пациенты, как правило, избегают приема пищи с высокой питательной ценностью, такой как сырые фрукты и овощи по причине того, что их приходится разжёвывать, а неадекватно выполненные протезы или же заболевания пародонта, нарушения прикуса и патологии височно-нижнечелюстного сустава еще больше усугубляют и без того печально сложившуюся ситуацию. С другой стороны, ограничения в диете приводят к уменьшению употребления белка и других питательных веществ, что компрометирует общее соматическое состояние пациента. Врачи часто недооценивают тяжелое состояние так называемых «почти беззубых пациентов», ведь таковые страдают не только от функциональных нарушений, но и от хронических воспалений, болезненных ощущений, галитоза и других нарушений, не говоря уже о том, что они находятся в постоянном страхе перед риском полной потери зубов и необходимостью использования съемного протеза.

Реализация концепции реабилитации "Все-на-4": от диагностики к конечному результату

Традиционные подходы лечения таких пациентов включают в себя ряд этапов, среди которых удаление оставшихся зубов, аугментация костной ткани и коррекция профиля слизистой, установка дентальных имплантатов и последующая протетическая реабилитация. У данных подходов два минуса: слишком дорого и слишком долго. И если полностью беззубые пациенты в ходе лечения хоть как-то еще могут использовать полные съемные протезы, то почти беззубым пациентам приходиться обходиться частичными провизорными конструкциями, которые только усложняют моральный переход пациента к полному съемному аналогу.

Концепция немедленной нагрузки «Все-на-4» представляет перспективное решение как для самих пациентов, так и некое изменение клинической парадигмы для врачей-стоматологов. Большинство пациентов, прошедших через протокол реабилитации Все-на-4 сообщают о высоком уровне удовлетворенности результатами лечения, и посоветовали бы его своим знакомым. Простыми совами говоря, данная концепция основывается на максимальном использовании костной ткани во фронтальном и дистальном участках челюстей, обеспечении как можно лучшей стабильность протеза за счет конструкций длинных имплантатов и разного степени их наклона, минимизируя при этом геометрию нависающих частей супраэлементов. Для реализации подобной цели, как правило, часто требуется всего 4 имплантата. При атрофии или других анатомических ограничениях количество внутрикостных опор может быть увеличено. Угловая коррекция в диапазоне 0-30° обеспечивается за счет мультиюнитных абатментов, а еще одной особенностью данного протокола является то, что эстетические гибридные протезы фиксируются прямо в день установки внутрикостных опор.

Научное обоснование концепции немедленного функционирования Все-на-4

В 1995 году Brånemark и его коллеги были одними из первых, кто уделил внимание вопросу количества имплантатов для адекватной поддержки протетической конструкции: в ходе 10-летнего ретроспективного исследования с участием 150 пациентов было установлено, что успешность реабилитации с использованием 4 имплантатов почти ничем не отличается от таковой с установкой 6 имплантатов. В 2000 году Krekmanov проверял эффект наклона имплантатов, установленных в дистальных участках, на успешность интраоссальных конструкций с учетом длины нависающей части протеза. В процессе его исследования принимало участие 47 пациентов, которым было установлено 36 титановых опор на нижнюю челюсть, и 30 – на верхнюю. Угол наклона имплантатов варьировал от 25 до 35 градусов, а период наблюдения составлял 40-53 месяца. Увеличение уровня поддержки супраконструкций на нижней челюсти составляло 6,5 мм, а на верхней – 9,3 мм. Суммарная выживаемость наклоненных инфраконструкций составляла 98%, в то время как для установленных строго по оси – 93%. Исследователи пришли к выводу, что наклон дистальных имплантатов на 25-35° способствует улучшению распределения опоры на имплантаты, а также позволяет избежать необходимости проведения синус-лифта и риска перелома нижней челюсти. Кроме того, уменьшение общей нагрузки на имплантат было достигнуто за счет уменьшения параметров длины нависающей части, чего удало добиться за счет того же наклона внутрикостных опор. Мalo и Rangert в 2003 году разработали концепцию немедленного функционирования «Все-на-4» для беззубых нижних челюстей, а в 2005 – и для верхних. За последнее десятилетие было опубликовано множество результатов проспективных и ретроспективных исследований, которые подтверждают эффективность данного протокола реабилитации.

Планирование концепции Все-на-4, исходя из диагностических данных

Модифицированный протокол концепции «Все-на-4» (также известен как Sclar Center Protocol) обеспечивает многочисленные преимущества по сравнению с аналогичным протоколом первого поколения. К таковым относятся: сокращение хирургической фазы лечения и всего периода реабилитации; проведение хирургического вмешательства на основе необходимых протетических целей лечения; упрощение ятрогенной процедуры; минимизация травмы в области имплантации; улучшенная прочность, долговечность и эстетичность провизорных рестораций; повышение общего комфорта для пациента во время лечения. Более того, значительное количество врачей, которые прошли обучение описанному протоколу, смогли в дальнейшем успешно реализовать его в своей практике. Для клинической имплементации подобного похода необходимо провести оценку параметров пациента до начала лечения; проверить наличие критериев, позволяющих провести подобное вмешательство; проанализировать противопоказания, а также факторы, влияющие на повышение рисков и развитие возможных осложнений. Кроме того, для правильной реализации лечебного алгоритма необходимо обладать достаточно хорошими практическими навыками, которые врачи совершенствуют в ходе своего последипломного образования.

Планирование лечения с помощью диагностических данных

После первичной консультации пациента и получения его согласия врачи приступают к междисциплинарному планированию дальнейшего алгоритма лечения. Хирург должен провести анализ всех параметров зубочелюстного аппарата по данным клинического осмотра и конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) (фото 1).

Фото 1. Планирование лечения по результатам рентгенологической диагностики.

Таким образом проводиться анализ всех возможных нюансов именно хирургического этапа лечения. После ознакомления с полученной от хирурга информацией, ортопед приступает к оценке моделей и планированию протетического этапа вмешательства. В завершение врачи обсуждают наиболее подходящий алгоритм реабилитации, исходя из хирургических и ортопедических аспектов в каждом отдельном клиническом случае.

Диагностика и планирование лечения с использованием моделей

Планирование модифицированного протокола Все-на-4 базируется на анализе обычных диагностических данных, в том числе и таковых, полученных при анализе моделей пациента. Когда восстановление одной зубной дуги будет проходить без изменений в плоскости режущего края и окклюзионной схемы зубов-антагонистов, диагностические модели позиционируются в шарнирном артикуляторе при помощи прикусного регистрата. Однако при изменении данных параметров на обеих челюстях, или при необходимости коррекции скелетных особенностей челюстей, диагностические модели монтируются дополнительно в регулируемый артикулятор с учетом высоты прикуса пациента, полученной при помощи лицевой дуги и прикусного регистрата. Важным преимуществом такого подхода является возможность имитации реставрации с редукцией костной ткани на моделях и проверкой наличия необходимого межокклюзионного пространства: от 15 до 17 мм и от 13 до 15 мм для конструкций на верхней и нижней челюстях соответственно. В таких условиях удобно воспользоваться восковой репродукцией протезов, которые можно примерять в полости рта. В конце планирования получают направляющие шаблоны, которые значительно упрощают как хирургическую, так и протетическую фазу реабилитации (фото 2 - 8).

Фото 2. Пациент, который не удовлетворён эстетическим видом своей улыбки.

Фото 3. Необходимость коррекции плоскости режущего края, визуализированная на модели.

Фото 4. Восковая репродукция после имитации хирургического вмешательства. Репозиция плоскости режущего края позволяет воссоздать 15-17 мм межокклюзионного пространства для будущих протезов с опорой на 4 имплантаты.

Фото 5. Проведение процедуры редукции костной ткани на нижней челюсти для воссоздания 13-15 мм межокклюзионного пространства.

Фото 6. Вид восковой репродукции по концепции Все-на-4.

Фото 7. Протокол Sclar Protocol: протез используется в качестве шаблона для установки имплантатов и дальнейшей протетической реабилитации.

Фото 8. Использование шаблона с целью проверки объема необходимой редукции костной ткани.

Хирургический протокол

Хирургический этап лечения может быть выполнен под местной анестезией, внутривенной или пероральной общей седацией. Для адекватного выполнения хирургического вмешательства желательно провести глубокое местное обезболивание. Разрезы, расширяющиеся на всю челюсть, являются лучшим хирургическим выбором для сохранения кератинизированных мягких тканей с целью дальнейшей их адаптации вокруг абатментов имплантатов. После сепарации лоскута на верхней челюсти оценивают позицию срединной линии, положение режущего канала, места выхода подглазничных нервов, расстояние к носовому отверстию и дну носовой полости, переднюю стенку гайморовой пазухи, а также состояние кости в области бугра и крыло-верхнечелюстного соединения. На нижней челюсти проводят анализ областей выхода подбородочных нервов, а также ход их передних петель. Сепарация лоскута с язычной стороны проводится до уровня необходимой костной редукции. После выполнения экстракции резидуальных зубов редукцию костной ткани проводят при помощи костных кусачек и специальных боров для того, чтобы достичь необходимого уровня гребня и выпуклой формы его поверхности. Целью уменьшения параметров костной ткани является необходимость обеспечения достаточного пространства для фиксации протетической конструкции и ее адекватного соотношения с поверхностью резидуального гребня челюстей. Таким образом, удаётся добиться контролированного распределения сил на имплантаты после посадки провизорного пластмассового протеза, чтобы избежать биомеханических осложнений, перелома супраконструкции, периимплантатной потери костной ткани и самих внутрикостных опор.

Первые протоколы Все-на-4 также предполагали проведения мероприятий по профилизации костного ложа с дальнейшим применением хирургических шаблонов на момент проведения имплантации. Предложенный авторами дизайн провизорного протеза, служит одновременно и направляющим шаблоном, и ориентиром для необходимой редукции костной ткани и установки имплантатов, и позиционером для последующей фиксации абатментов, таким образом, экономя и деньги пациента, и общее время лечения. Установка имплантатов проводится до достижения ими базилярной части кости, которая, в свою очередь, помогает добиться еще лучшей первичной стабильности. Остеотомия проводится инструментами несколько меньшего диаметра, нежели диаметр самих интраосальных винтов. Установку имплантатов сначала проводят при помощи наконечника, но заканчивают с использованием динамометрического ключа, стараясь достичь торка в 35-70 Нсм. Имплантаты в задних участках челюстей с необходимым наклоном всегда устанавливаются в первую очередь. Первые протоколы Все-на-4 предполагали использование специального шаблона по Maló, который фиксировался в среднем участке челюсти, и с помощью фиксирующих лент соединялся с обеими челюстями. Подобная напраявляющая конструкция хоть и обеспечивает возможности для установки имплантатов под наклоном, но не дает представления о дальнейшей протетической реабилитации пациента. Модифицированный шаблон, предложенный авторами статьи, обеспечивает возможности для визуальной проверки объема редукции костной ткани, правильности установки имплантатов и ориентации абатментов, что опять-таки помогает минимизировать общее время реабилитации (фото 9). После фиксации абатментов и формирователей десен, аккуратно ушивают мягкие ткани для их адекватной циркулярной адаптации к установленным супраконструкциям.

Фото 9. Установка имплантатов по шаблону-протезу.

Протоколы протетической реабилитации и лабораторного изготовления конструкций

В отличие от методов прямой конверсии протезов прямо во рту пациента, которые использовались при реализации протоколов Все-на-4 первых поколений, мы предлагаем замену временного протеза на постоянный вне полости рта в условиях лаборатории, что помогает сократить время и улучшить комфорт реабилитации, а также общую субъективную удовлетворенность процессом лечения.

С этой целью реализуется 10 последовательных шагов, которые и составляют протокол изготовления протетической конструкций:

  1. Получение хирургического оттиска;
  2. Получение хирургического шаблона;
  3. Регистрация прикуса;
  4. Проверка вертикальных параметров окклюзии;
  5. Лабораторное изготовление основной модели с соответствующей имитацией мягких тканей;
  6. Лабораторная конверсия протезов;
  7. Получение временной реставрации;
  8. Окклюзионная коррекция реставраций;
  9. Эстетическая оценка;
  10. Фонетическая оценка.

Сначала врач получает хирургический оттиск методом открытой ложки, после того как трансферы были зафиксированы на абатментах.

Кроме того, трансферы соединяют между собой с помощью балки, чтобы укрепить конструкцию. Пластиковую ложку корректируют в необходимых местах, и проверяют, нет ли каких-либо помех для конечной ее посадки с материалом. А-силиконовый материал аккуратно наносят в область трансферов, а также укрепляющих балок, и уже после того непосредственно в оттискную ложку. После этого удаляют фиксирующие винты, что позволяет легко вывести слепок из полости рта (фото 10-12).

Фото 10. Получение оттисков: соединение трансферов посредством пластмассы.

Фото 11. Примерка оттискной ложки.

Фото 12. После посадки ложки выкручивают ретенционные винты и удаляют оттиск.

После этого проводят модификацию хирургического шаблона все по той же конструкции провизорного протеза, которая была использована ранее. Проверку шаблона проводят лишь в области двух передних имплантатов, а для модификации такового используют пластмассу холодной полимеризации (фото 13).

Фото 13. Проверка и модификация шаблона в области двух передних имплантатов.

Протез удерживается на месте под легким давлением на шаблон в области неба или заднего лингвального гребня нижней челюсти до полной полимеризации пластмассы. После введения пациента в состояние новой окклюзии проверяют вертикальные параметры прикуса при помощи прикусного регистрата. После проверки эстетических и функциональных параметров модифицированный протез удаляется вместе с прикреплёнными временными цилиндрами и дезинфицируется в холодном стерильном растворе.

Зубной техник изготовляет модель с имитацией мягких тканей еще на этапе проверки шаблона и вертикальных параметров окклюзии. Перед заливкой модели вокруг аналогов имплантатов в хирургическом шаблоне добавляют необходимый объем силиконового материала (фото 14 - 15).

Фото 14. Имитация мягких тканей: модификация оттисков посредством силиконового материала в области аналогов до отливки модели.

Фото 15. Модель с имитацией мягких тканей для непрямой методики конверсии.

Репродукция мягких тканей на данном этапе удаляется, чтоб проверить позицию временных титановых цилиндров, индексированных во рту, к таковой на модели. Шаблон-временный протез модифицируют, чтобы обеспечить пассивное прикрепление задних временных цилиндров к протезу с использованием термополимеризирующейся пластмассы, пакованной под давлением. После этого техник удаляет акриловый материал холодного отверждения, который был использован для регистрации двух передних временных компонентов, и повторно фиксирует их при помощи пластмассы горячей полимеризации (фото 16). Внутреннюю поверхность провизорного протеза модифицируют при помощи пластмассы холодной полимеризации, после чего тщательно полимеризируют, чтобы обеспечить необходимую выпуклость и достаточное резидуальное пространство, которые помогут поддерживать адекватный уровень гигиены.

Фото 16. Модификация провизорных протезов для обеспечения пассивного соединения цилиндров в дистальных участках с помощью пластмассы горячей полимеризации.

Следуя описанному протоколу, посадка протеза в дальнейшем должна проходить без каких-либо осложнений. Фиксирующие винты устанавливают с торком в 15 Нсм. Отверстия для доступа заполняются тефлоновой лентой и временным материалом. Функциональную коррекцию окклюзионных соотношений проводят прямо в полости рта для достижения легкого контакта между передними и задними зубами. После окончания действия анестезии оценивают фонетические и эстетические параметры реставрации. Повторные визиты для проверки процесса заживления и окклюзии назначают через 1 и 3 недели. Протез не снимается в течение 8 недель, в ходе которых проводят мониторинг интеграции имплантатов. По мнению авторов, все возможные осложнения проще всего решить именно на данном этапе лечения. Окончательный протез устанавливают через 6-12 месяцев, поскольку именно данного периода достаточно для полного ремоделирования тканей.

Как правило, в качестве финишной реставрации используют гибридный пластмассовый протез, армированный титановой балкой, которую фрезеруют с помощью CAD/CAM технологий. Область десен имитируют при помощи материала розового оттенка. Подобная конструкция легко ремонтируется и корректируется при необходимости. В качестве альтернативы можно использовать циркониевые мостовидные конструкции, одиночные коронки, металлокерамические реставрации.

Регулярные повторные визиты каждые 3-4 месяца являются обязательными для профилактики возможных биологических и механических осложнений. Стоматологическая реабилитация по концепции Все-на-4 часто является алгоритмом, позволяющим улучшить качество жизни пациентов с дефектными зубными рядами (фото 17 - 20).

Фото 17. Вид пациента до лечения.

Фото 18. Вид пациента до лечения: внутриротовой снимок.

Фото 19. Вид пациента через 3 года после лечения.

Фото 20. Вид пациента через 3 года после лечения по концепции «Все-на-4».

Выводы

Ключевыми аспектами модифицированного протокола «Все-на-4» является планирование лечения, исходя из результатов диагностики и прогноза будущей протетической реабилитации. Преимущества данной концепции включают в себя: сокращение хирургической фазы лечения и всего периода реабилитации; проведение хирургического вмешательства, основываясь на необходимых протетических целях лечения; упрощение ятрогенной процедуры; минимизация травмы в области имплантации; улучшенная прочность, долговечность и эстетичность провизорных рестораций; повышение общего комфорта для пациента во время лечения, простота реализации протокола для врачей-стоматологов.

Авторы:
Anthony G. Sclar, DMD
Juan D. Cardenas, DDS
Uli Von Haussen, CDT

0 комментариев