Регистрация ретрузивной контактной позиции челюсти и ее клинические применения

21.02.19 21 февраля 2019 0

В любой клинической ситуации процесс полной реабилитации стоматологического пациента следует начинать с тщательного анализа состояния всех составляющих зубочелюстного аппарата. Врач должен понимать, как восстановить оптимальную окклюзионную плоскость, высоту прикуса, окклюзионную схему и эстетические параметры.

Регистрация ретрузивной контактной позиции челюсти и ее клинические применения

Также врач должен изучить следующие данные:

  1. Личный, медицинский, стоматологический и конкретно протетический анамнезы пациента;
  2. Результаты рентгенологических исследований;
  3. Схему артикуляции гипсовых моделей;
  4. Результаты визуального и цифрового анализа стоматологического статуса.

Клиницисты часто недооценивают практическую ценность гипсовых моделей челюстей. Из-за отсутствия учёта специфики артикуляции челюстей, схему которой можно изучить при помощи моделей, в результате дальнейшего лечения могут возникнуть определенные сложности. Модели нужно детально изучить для установления показателей высоты прикуса и ретрузивной контактной позиции (РКП) в полурегулированом артикуляторе, дополнительно используя лицевую дугу и регистрат протрузивного положения. Для того чтобы предупредить развитие каких-либо осложнений в структурах пародонта и жевательных мышцах, важно обеспечить нормализацию окклюзионной схемы между оставшимися зубами пациента и будущими протетическими реставрациями, ведь одна из конечных целей лечения состоит в достижении адекватного артикуляционного паттерна.

Сформировать последний можно после:

  1. Изучения имеющийся окклюзионной схемы;
  2. Коррекции имеющихся окклюзионных нарушений;
  3. Регистрации ретрузивной физиологической позиции челюсти;
  4. Регистрации эксцентричного соотношения челюстей;
  5. Коррекции окклюзионных интерференций, которые появились после посадки ортопедической конструкции.

В клинической практике используют разные варианты окклюзионных схем, которые ранее уже были описаны в литературе. Однако, доказательств того, что какая-то из данных схем является более эффективной, чем остальные, до сих пор не получено. В случаях необходимости повторного восстановления переднего пути введения, большинство исследователей рекомендуют формировать клыковый путь введения вместо группового. В случаях полных съемных протезов большинство ортопедов склоняются к необходимости формирования сбалансированной окклюзионной схемы. В таких клинических условиях важно обеспечить точную регистрацию центрального соотношения (ЦС) и ретрузивной контактной позиции челюсти, которые считаются референтными для построения дальнейших составляющих окклюзионной схемы. Цель данной статьи состоит в ознакомлении читателей с методами прогнозированной и мануально-оптимизированной методики регистрации центричной или ретрузивной позиции челюсти, а также ее эксцентричного физиологического положения при изготовлении съемных ортопедических конструкций.


Обзор литературы

Литературы, посвященной вопросу центрального соотношения, довольно много, а дефиниция данного термина, как и методы регистрации самой позиции, остаются неоднозначными и спорными, исходя из полученных клинических результатов. Глоссарий ортопедических терминов, который периодически издается Академией ортопедической стоматологии, предоставляет сразу несколько определений ЦС. Редакция Глоссария от 2005 года включает семь дефиниций ЦС, которые определяют данное положение как «соотношение верхней и нижней челюстей, при котором суставные головки позиционируются напротив самой тонкой аваскулярной части суставного диска в комплексе с переднезадней позицией напротив ската суставного бугорка». Данная позиция не зависит от контакта зубов и клинически может быть достигнута при передвижении нижней челюсти вверх и вперед. Ротационные движения челюсти, исходя из позиции ЦС, являются ограниченными в трансверсальной плоскости. Даже несмотря на наличие такого определения в Глоссарии, Jasinevicius и коллеги установили, что в семи стоматологических университетах США студентам продолжают преподавать такие дефиниции ЦС, которые отличаются не только между собой, но и отличаются от той, которая указана в Глоссарии. Одним словом, дискуссия продолжается. Концепция ЦС является наиболее дискутабельной в стоматологической отрасли, хотя само положение остается одним из наиболее клинически важных для построения окклюзионной схемы. Проблема состоит в том, что такое положение также является одним из наиболее сложно регистрируемых. В литературе описано несколько подходов для регистрации позиции ЦС, некоторые из них мы представим ниже:

  • Непосредственная регистрация междуокклюзионных соотношений. Непосредственная регистрация междуокклюзионных соотношений также известна как техника «сдавить-и-раздавить», впервые была описана Pfaff в 1700-х годах. Подобный регистрат получали, помещая мягкий теплый воск или специальную массу для моделирования между беззубыми гребнями челюстей, и просили пациента раскусить-раздавить воск до наиболее удобной для челюстей позиции. Hanau и Wright усовершенствовали технику в 19 веке.
  • Функциональные регистраты. Функциональные регистраты или регистраты при «пережевывании» были впервые описаны в 1910 году. Для этого использовали специальные маркирующие штифты, которые помещали на основании ложки на нижней челюсти. Таким образом удавалось зарегистрировать и промаркировать трассирующие движения челюстей. Boos предложил при этой технике дополнительно использовать гнатодинамометр, поскольку он полагал, что положение максимального прикуса и оптимальное окклюзионное положение челюстей совпадают.
  • Цефалометрическая регистрация. Цефалометрическая регистрация ЦС и высоты прикуса выполняется путем анализа результатов рентгенографических исследований. Впервые эта техника была описана Pyott и Schaeffer в 1952 году. Из-за риска чрезмерной рентгенологической нагрузки на пациента, данный подход к определению референтного окклюзионного соотношения не приобрел значительной популярности.
  • Интраротовые и внеротовые графические методы регистрации. Методы графической регистрации позволяют зафиксировать паттерн движений нижней челюсти на готической дуге. При пересечении линий траекторий фиксируют точку и сдвигают челюсть относительно ее несколько апикальнее – таким образом удаётся добиться наиболее ретрузивной позиции. Подобный процесс регистрации может проводиться как интраорально, так и экстраорально.

Фото 1. Трассировка готической дуги на одноразовом плоском пластиковом фиксаторе верхней челюсти.

Самые ранние графические трассировки движений челюсти были сделаны Balkwill в 1866 году, после чего они были усовершенствованы Hess, Gysi, и Sears в 1925 году. В 1929 году Hall модифицировал метод, предложив дополнительно использовать центральный несущий винт, чтобы помочь выровнять давление на опорную конструкцию. Phillips разработал тройной шарикоподшипник, который устанавливается в области опоры несущего винта для фиксации окклюзионной дуги на нижней челюсти. Такая сформированная опора называлась «центральной опорной точкой».

Методы регистрации ЦС, которые используются в стоматологической практике сегодня, являются результатом модификации и постоянного усовершенствования всех предварительных методик. Schweitzer как-то отметил, что большинство опытных стоматологов даже если не смогут дать точного определения понятию «центральное соотношение», то хотя должны уметь его правильно зарегистрировать клинически. На качество регистрации ЦС в клинических условиях могут влиять: наличие болевых ощущений в области височно-нижнечелюстного сустава или жевательных мышцах, имеющиеся защитные рефлексы, которые сформировались в условиях неправильных окклюзионных контактов, эмоциональный стресс пациента, состояние нейромышечной системы пациента и, конечно, сама методика, которую врач использует в своей практике. При обучении ортопедов понятиям и принципам ЦС, довольно сложно-таки убедить специалиста в том, что какая-то определённая техника регистрации ЦС обеспечит артикуляцию суставной головки напротив самой тонкой аваскулярной части диска, да еще и в нужном переднезаднем положении относительно артикуляционного возвышения. За последние годы было проведено много дискуссий относительного того, что переднее положение суставного диска является вариантом нормы, или того, что не все смещения диска являются ассоциированными с патологией сустава. Определенные работы даже указывали на то, что 50% суставных головок вообще невозможно установить в необходимой позиции.

Вместо анатомической дефиниции ЦС или центричной окклюзии авторы предлагают использовать понятие «ретрузивной контактной позиции» (РКП). Клинически РКП определяется как ретрузивная повторяемая позиция, которая формируется без напряжений в структуре составляющих зубочелюстного аппарата, с которой начинаются все движения нижней челюсти. Учитывая такое определение, становиться понятным как такую позицию зарегистрировать клинически. По сути, повторяемость РКП означает, что данное положение является наиболее удобным и легко фиксируемым. Ее можно зарегистрировать при артикуляции гипсовых моделей, на этапах изготовления протеза или при окклюзионной эквилибрации. Celenza однажды отметил, что «точность определения позиции иногда более важна, чем позиция сама по себе».


Устройство для регистрации центричной позиции

С учетом всех вышеизложенных данных, авторами статьи был выбран метод трассировки движений челюсти по готической дуге с помощью регистрирующего устройства. Прототипы данного устройства с промежуточным подшипником используются в стоматологии уже достаточно давно. Учитывая разновидность используемых конструкций, вокруг них продолжают активно развиваться дискуссии относительно эффективности их применения. Исследование, проведенное Keshvad и Winstanley, показало, что из трех методов регистрации ЦС, бимануальное направление является таковым, которое позволяет наиболее точно и часто достичь фиксации повторяемой позиции челюсти, при этом применение «центрофиксирующих» аппаратов характеризовалось в исследованиях автора наименьшей эффективностью. Однако, по мнению авторов, учитывая, что базисы съемных протезов у пациентов все же являются относительно подвижными, применение аппаратов с основой аналогичной базису протеза позволит добиться наиболее физиологической позиции РКП или ЦС. Кроме того, использование «центрофиксирующих» устройств позволяет более равномерно распределить окклюзионное давление, при этом не нарушив стабильность баз регистратов (фото 2).

Фото 2. Устройство для записи соотношения челюстей, которое позволяет стабилизировать необходимую позицию.

Кроме того, когда несущая пластинка прикреплена прямо к телу аппарата еще до его внесения в ротовую полость, ненаправленные движения нижней челюсти через все эксцентрические позиции позволят провести трассировку по готической арке с регистрацией несущей точки пересечения. Апикальная часть результатов трассировки может быть использована для идентификации РКП, экскурсий челюсти вправо и влево, и протрузивных движений челюсти (фото 3). Для того, чтобы позиция была зафиксирована, могут использовать пластиковый штифт, который вставляют в перфорацию, просверленную в пластинке обычным бором (фото 4).

Фото 3. Трассировка движений.

Фото 4. Пластиковый приемный диск, зафиксированный воском, который помогает челюсти оставаться в ретрузивном положении, пока вноситься материал для регистрации.

Подобный подход является более надежным и точным, и идеально подходит не только профессионалам, но и ортопедам-новичкам. У пациентов с частичной адентией данное устройство позволяет избежать любого контакта с зубами-антагонистам, которые при уже сформированном нарушенном патерне окклюзионной схемы могут вызывать отклонения челюсти при движении. Кроме того, результаты трассировки могут использоваться для идентификации как ретрузивной контактной позиции, так и протрузивных траекторий. Также подобный аппарат можно использовать во многих клинических ситуациях, примеры которых будут описаны ниже.

Само устройство для регистрации позиции нижней челюсти состоит из пяти элементов:

  • параллельной плоскости, которая позволяет врачу разместить пластину на верхней челюсти, и площадки на нижней челюсти, которые параллельны друг другу с формированием достаточной высоты пространства для установки штифта;
  • маленькая и большая отвесные пластины, которые крепятся к базе регистрата на верхней челюсти при помощи воска, композита или адгезива;
  • маленькая и большая пластины для штифта, которые крепятся к базе регистрата на нижней челюсти при помощи воска, композита или адгезива; штифт устанавливается в центральный карман или отверстие для штифта;
  • поворотная втулка, которая вставляется в карман для штифта;
  • штифт, который вкручивается в поворотную втулку; в устройстве предусмотрена функция ротации штифта, что позволяет его адаптировать перпендикулярно к большой и маленькой ответным пластинам.

Фото 5. Центрофиксирующее устройство, разработанное J. Massad: слева – для полностью беззубых челюстей, справа – для пациентов с частичной адентией.


Клиническое применение устройства

Клиническое применение 1

На фото 6-16 изображено процесс изготовления немедленных протезов при помощи устройства для записи РКП. Оттиски с верхней и нижней челюстей получают при помощи А-силикона посредством термопластической оттискной ложки (Strong-Massad Impression Tray, Nobilium). Модели отливают из гипса III класса (например, Microstone, Whipmix). При помощи моделей получают базы регистратов, которые будут использоваться для изготовления протезов. Базисы регистратов должны быть стабильны и достаточной длины, и при этом не затрагивать области уздечек или вестибулярных слизистых тяжей. После этого к базам регистратов крепят «центрофиксирующее» устройство при помощи самополимеризирующейся пластмассы. Базисы регистратов вместе с прикрепленным к ним интраоральным трекером устанавливаются во рту пациента. Для того, чтобы определить корректное положение ретрузивной контактной позиции пациента, нижнюю челюсть нужно установить в необходимое вертикальное положение. Для этого сначала нужно установить высоту прикуса пациента в состояние покоя. Для этого на кончике носа и подбородка пациента ставят маркером точки (фото 10). После пациента просят глубоко вдохнуть и расслабиться. В состояние покоя штангенциркулем измеряют расстояние между двумя маркированными точками. Данная высота представляют высоту положения физиологического покоя. На это же расстояние устанавливают штифт, который должен упираться в пластинку на верхней челюсти. После этого приступают к модификации высоты штифта, исходя не из высоты состояния покоя, а из обычной для пациента высоты прикуса. Как правило, высота прикуса на 2-4 мм меньше, чем высота положения физиологического покоя. Таким образом, первичную высоту штифта также уменьшают на 2-4 мм, стабилизируя положение челюстей пациента относительно наиболее адаптированной для него высоты прикуса. Пациента просят медленно закрывать рот до достижения позиции, когда штифт будет упираться в пластинку. После этого саму пластинку покрывают несмываемой краской. Затем пациент должен провести движения нижней челюсти по максимальной траектории так, чтобы штифт не терял связи с опорной пластинкой. Таким образом обеспечивают трассировку движений на пластинке. Максимально апикально-смещенная точка и обозначает положение РКП. Межокклюзионное соотношение снова регистрируется при помощи А-силикона (Regisil, DENTSPLY Caulk) в положении РКП.

Фото 6. Признаки нарушения целостности реставраций и наличия кариеса.

Фото 7. Модель, полученная из оттиска, сделанного из А-силикона: четко визуализируются вестибулярные зоны и структуры зуба.

Фото 8. Дефекты в области реставраций: кариес и сколы в области 20 и 24 зубов.

Фото 9. Детализированная модель нижней челюсти.

Фото 10. Идентификация точек на носу и подбородке для регистрации положения покоя.

Фото 11. Записывающая пластинка для трассировки центрального соотношения или ретрузивной позиции.

Фото 12. Пластинка на нижней челюсти, удерживающая штифт во вращающейся шайбе, которая позволяет стоматологу спозиционировать пластинки параллельно друг другу.

Фото 13. Артикуляция моделей с формированием надлежащей высоты прикуса.

Фото 14. Фиксация моделей при надлежащей высоте прикуса.

Фото 15. Вид моделей, сопоставленных в необходимой протетической позиции.

Фото 16. Вид протеза с новыми показателями высоты прикуса в ретрузивном положении: двухсторонняя обратная окклюзия на молярах.


Клиническое применение 2

Следующее применение устройства для регистрации вертикальных параметров прикуса и РКП состоит в его использовании для пациентов, требующих полной реабилитации обеих челюстей и изготовления иммедиат-протезов. Процедура аналогична той, которая была описана в первом примере. У большинства пациентов в результате патологической стираемости зубов отмечается чрезмерное вертикальное перекрытие, из-за чего на этапе реабилитации они требуют восстановления оптимальной высоты прикуса. После восстановления таковой проводиться регистрация РКП. В подобных случаях у пациентов с частичной адентией удается избежать контакта зубов, которые могут вызвать отклонения при регистрации РКП, учитывая, что окклюзионная схема у таких больных уже является нарушенной.


Клиническое применение 3

Одной из самых сложных процедур в съемном протезировании является точное уравновешивание окклюзионных нагрузок на готовый протез – по сути, эта процедура является балансировкой протеза. При наличие каких-либо окклюзионных супер-контактов отмечается смещение полного протеза, что обосновывает необходимость его дальнейшей окклюзионной корректировки или перебазировки. Проводить данные манипуляции на моделях довольно сложно, реализация таковых требует значительных затрат по времени, а точность коррекции протеза – оставляет желать лучшего. При использовании устройства для регистрации РКП удается попросту избежать подобных проблем. При фиксации аппарата на уже готовые конструкции протезов, имеющийся штифт и пластинка выполнят сразу две функции. Во-первых, они стабилизируют протез, обеспечивая централизованное распределение давления. Во-вторых, можно проводить коррекцию высоты штифта до того момента, когда зубы не будут немного разобщены, после чего высоту штифта снова уменьшают настолько медленно, чтобы можно было визуально идентифицировать область наличия окклюзионных интерференций. Таким образом, окклюзионная схема может быть адекватно сбалансирована с обоих сторон протеза с контролем всех других параметров междуокклюзионных соотношений.

Фото 17. Пластинка на верхней челюсти демонстрирует следы трассировки готической дуги в процессе эквилибрации окклюзии.


Клиническое применение 4

Еще одно применение аппарата для регистрации РКП состоит в возможности изготовления окклюзионных сплинтов для репозиции нижней челюсти в функциональное положение. У многих пациентов с имеющимися протезами отмечается чрезмерное вертикальное перекрытие челюстей (из-за того, что штучные зубы истираются в процессе длительного функционирования). По причине того, что пациенты начинают привыкать к изменениям позиции челюсти, а их нейромышечный аппарат попросту к ней адаптируется, у таких больных довольно сложно точно зарегистрировать РКП. Massad и соавторы описали метод изготовления окклюзионной шины (с использованием имеющихся у пациента протезов), которая помогает изменить положение нижней челюсти при оптимальном вертикальном параметре окклюзии. Такой сплинт изготавливается методом функционально сгенерированного пути с использованием устройства для регистрации РКП. Устройство устанавливается на протезы пациента в соответствии с рекомендациями производителя (фото 18-19).

Фото 18. Установка устройства для регистрации положений челюсти на конструкциях старых протезов с учетом новых вертикальных параметров прикуса.

Фото 19. Самополимеризующуюся пластмассу наносят на окклюзионную поверхность нижней челюсти: пока она находиться на стадии полимеризации, пациента просят выполнить эксцентрические движения челюсти.

Соотношение между штифтом и пластиной регулируется до тех пор, пока челюсти пациента не будут удерживаться на желаемом вертикальном соотношении. Нижняя челюсть позиционируется в РКП, после чего проводят анализ пространства между жевательными зубами нижней и верхней челюстей. Если это пространство составляет менее 2–3 мм, протезы нижней челюсти корректируются с помощью роторных инструментов. После задние зубы верхней челюсти покрываются смазкой (например, Reline Screen, LeeMark Dental), а затем и самополимеризирующейся пластмассой (например, Jet Acrylic, Lang Dental Manufacturing Co.). Пока пластмасса находиться в рыхлой консистенции, пациента просят выполнять все движения нижней челюсти (поддерживая контакт штифта с пластиной при заданном параметре высоты прикуса). Пациент выполняет движения до первичного затвердевания пластмассы. После этого сплинт удаляют из полости рта и помещают в нагнетальную камеру (например, Polyclav, Dentaurum), содержащую теплую воду, на 20 минут и повышают давление в камере до 25 фунтов на квадратный дюйм. Далее борами удаляют излишки пластмассы из каппы. Пациент носит каппу до тех пор, пока не буде зафиксировано стабильное соотношение между нижней и верхней челюстями. Сплинт депрограммирет мышцы и позволяют пациенту привыкнуть к новым параметрам установленной высоты прикуса.


Заключение

Устройство для регистрации межчелюстных соотношений представляет собой внутриротовой аппарат, который позволяет графически промаркировать движения нижней челюсти в одной плоскости. Граничная апикальная точка таковой трассировочной схемы и представляет собой ретрузивную контактную позицию челюсти. Данное устройство может быть использовано для разных клинических целей и на разных этапах протетической реабилитации, включая верификацию РКП, коррекцию окклюзионных соотношений на момент сдачи протеза, при ремонте или перебазировке протез, а также при необходимости окклюзионной эквилибрации.

Авторы:
Tony Daher, DDS, MSEd
William A. Lobel, DMD
Joseph Massad, DDS
Swati Ahuja, BDS, MDS
Zarko Jack Danilov, CDT

0 комментариев