Клубу стоматологов 10 лет!
Поздравить

Съемные протезы на имплантатах: варианты реабилитации

27.05.20 27 мая 2020 0

Полная адентия ассоциирована со снижением функции жевания, нарушениями речи, изменениями эстетического профиля (из-за потери поддержки мышц лица). В прошлом потеря зубов считалась составляющей физиологического процесса старения, однако в нынешнее время подобных последствий можно избежать при адекватной реализации различных протоколов стоматологической реабилитации.

Съемные протезы на имплантатах: варианты реабилитации

Применение обычных съемных протезов характеризуется рядом недостатков. Во-первых, их нужно извлекать из полости рта с целью чистки для избегания проблем с гигиеническим состоянием ротовой полости и неприятным дыханием. Во-вторых, эффективно пережёвывать пищу такими конструкциями достаточно сложно. В-третьих, пациенты очень часто отмечают нестабильность протезов, особенно таковых на нижней челюсти. Такая нестабильность конструкций провоцирует возникновение у пациента чувства дискомфорта и неуверенности в себе, что в совокупности снижает показатели качества жизни пациентов. При очень длительном использовании съемные протезы провоцирую атрофию костного гребня, что, в свою очередь, вызывает неконгруентность поверхности протезного ложа и самого протеза, и обосновывает необходимость проведения их перебазировки. Потеря костной ткани вследствие атрофии также изменяет лицевой профиль пациента, что значительно старит пациента. Условно-съемные протезы с опорой на дентальных имплантатах являются эффективной альтернативой обычным съемным конструкциям. Иногда при необходимости проведения тотальной реабилитации использование несъемных протезов ограничено или из-за финансовых возможностей пациента, или из-за не сопутствующих анатомических условий.

При длительной атрофии кости в результате потери всех зубов повышается потребность в проведении процедуры синус-лифта или твердотканной аугментации, дабы обеспечить адекватное передне-заднее распределение опор по длине костного гребня. Понятно, что такие манипуляции не всем по карману. Поэтому применения условно-съемных конструкций с опорой на имплантатах может являться довольно эффективной альтернативой лечения, которая позволяет восстановить жевательную функцию и уверенность пациента в себе. Уровень успешности полных условно-съемных протезов с опорой на имплантатах достигает 95,5% для имплантатов и 80% для протетических конструкций на протяжении 20 лет мониторинга.

Планирование лечения

Условно-съемный протез представляет собой ортопедическую конструкцию, которая опирается на один или больше оставшихся зубов, корней, имплантатов, или же на ткани протезного ложа. Данные протезы могут остановить прогрессирующую резорбцию костной ткани и позволяют восстановить функции жевания и речи, что, в конечном счете, повышает общий уровень качества жизни пациента. Уменьшение потери костной ткани обеспечивается за счет того, что протезы провоцируют развитие в ее структуре растягивающих напряжений под действием окклюзионных сил. По сути, это позволяет отстрочить момент полной потери зубов, если таковой еще не наступил. Основным отличием полных съемных протезов с опорой на имплантаты от таковых с опорой на собственных зубах является то, что они характеризуются гораздо более высоким уровнем стабильности. Протез фиксируется на имплантатах с помощью специальных соединяющих элементов, дизайн которых в то же время позволяет относительно легко снимать их с помощью чистки. Определить является ли условно-съемный протез с опорой на имплантатах подходящим методом для реабилитации можно, исходя из пациент-ассоциированных факторов, и факторов, связанных с исходным состоянием костного гребня.

В отношении качества жизни пациента уверенность и сама функциональность ортопедической конструкция являются определяющими критериями успешного исхода лечения. В ходе планирования врач должен определить ожидания пациента, сопоставить их с объективными потребностями и имеющимися ограничениями. Так, например, пациент должен понимать, что после фиксации протеза могут отмечаться его минимальные функциональные движения, и такое состояние является нормальным. Кроме того, врач должен учесть уровень гигиены ротовой полости пациента, его финансовые возможности, требующееся на реабилитацию время, фонетические и функциональные параметры. Дополнительно нужно провести тщательный анализ состояния мягких и твердых тканей. В отношении состояния костного гребня врач должен объективно установить степень резорбции, дефицит поддерживающих тканей протезного ложа, и другие ограничивающие анатомические факторы, которые могут скомпрометировать конечный исход лечения. Имеющиеся факторы ни в коем случаи не исключают возможность установки имплантатов в качестве протезных опор, однако обосновывают необходимость проведения дополнительных ятрогенных вмешательств. Сравнительные проспективные исследования подтвердили преимущества использования двух или четырёх имплантатов для ретенции конструкции полного условно-съемного протеза. При сравнении пациентов с установленными двумя и четырьмя имплантатами статистической разницы между группами исследования установить не удалось. При этом минимальное необходимое количество имплантатов на верхней челюсти всегда превышает таковое на нижней, учитывая более мягкую структур костной ткани на верхней челюсти и особенности распределения окклюзионных нагрузок. Однако, даже применение двух имплантатов на верхней челюсти не компрометирует ни показатели выживания таковых в качестве опор, ни функциональное состояние ортопедических конструкций. Аналогичными являются и параметры удовлетворения пациентами достигнутых результатов лечения при сравнении групп с установленными двумя или же четырьмя имплантатами на верхней челюсти. Нюанс лишь состоит в том, что пациенты с установленными двумя внутрикостными опорами со временем начинают чаще жаловаться на ретенцию протезов, которая снижается из-за развивающегося феномена резорбции костной ткани.

В подобных случаях проблему лучше всего решать посредством установки одного или нескольких дополнительных имплантатов. Наличие достаточного костного объема является определяющим фактором обеспечения успеха полных условно-съемных протезов с опорой на внутрикостных титановых конструкциях. Для того, чтобы объективно оценить состояние тканей протезного ложа врачи сегодня могут использовать методы клинического осмотра, анализа диагностических моделей, клинических фотографий, рентгенологического анализа, конусно-лучевой компьютерной томографии. В прошлом для надлежащего позиционирования имплантатов во время их установки использовали хирургические шаблоны, производство которых предполагало дублирование имеющегося у пациента съемного протеза. В нынешнее время, несмотря на то, что хирургические направляющие шаблоны все же остаются актуальными, одной из лучшей техник изготовления прогнозированной конструкции протеза остается метод двойного сканирования дуги. Для этого на протез пациента наносят метки в предполагаемых проекциях установки имплантата, вносят протез в полость рта и сканируют. После этого протез изымают из полости рта и сканируют уже отдельно. На финальном этапе эти два результата сканирования сопоставляют для определения положения мягких тканей и выбора дизайна искусственных зубов. Перед установкой имплантатов протез должен быть максимально припасованным, иначе новая конструкция на внутрикостных опорах попросту не будет «садиться», что в результате повлияет и на уровень ретенции, и на удовлетворенность пациента достигнутым результатом лечения. Уровень ретенции в области аттачменов зависит от дизайна и локализации таковых, а также от специфического типа данных элементов. Для фиксации протезов могут использовать зажимы, балки, сферические аттачмены или телескопические коронки (фото 1-3).

Фото 1. Для условно-съемных протезов с опорой на имплантатах и мягких тканях доступны различные дизайны аттачменов.

Фото 2. Для условно-съемных протезов с опорой на имплантатах и мягких тканях доступны различные дизайны аттачменов.

Фото 3. Для условно-съемных протезов с опорой на имплантатах и мягких тканях доступны различные дизайны аттачменов.

Фото 4. Этап определения позиции аттачменов.

Результаты недавних исследований указывают на то, что балковые аттачмены характеризуются более высоким уровнем ретенции, нежели таковые с магнитной фиксацией. Важную роль играют также параметры наклона имплантатов и их локализации вдоль дуги челюсти. Дефицит надлежащего пространства между опорными компонентами или между опорными и протетическими составляющими может спровоцировать развитие разного рода осложнений по типу слома абатментов или перелома протеза. Использование современных цифровых технологий позволяет клиницисту в трехмерном режиме контролировать процесс планирования и изготовления ортопедической конструкции.

Фиксация протеза

Первый этап подготовки протеза к посадке состоит в получении оттиска с протезом для идентификации и уточнения позиции аттачменов (фото 8). Для этого проводят препарирование по центру положения имплантата, чтобы оттискной материал мог точно локализоваться в необходимой позиции (фото 5-6). После этого проводят модификации внутренней поверхности протеза для формирования углублений 4 мм в ширину и 4 мм вглубь, которые в будущем будут играть роль «матрицы» (фото 7-8). На последнем этапе используют бор для формирования поднутрений в структуре протеза для того, чтобы увеличить уровень ретенции (фото 9-10).

Фото 5. Этап определения позиции аттачменов.

Фото 6. Этап определения позиции аттачменов.

Фото 7. Формирование ложа для аттачменов.

Фото 8. Формирование ложа для аттачменов.

Фото 9. Формирование ложа для аттачменов.

Фото 10. Формирование ложа для аттачменов.

После выбора и фиксации абатментов и модификации внутренней поверхности протеза приступают к определению надлежащих параметров вертикальных параметров окклюзии. После этого используют изолирующий материал, который наносят поверх абатмента, чтобы предупредить «замыкающую» фиксацию протеза на данном этапе. На финальном этапе приступают к оценке окклюзии после посадки протеза, при этом анализируя факт наличия или отсутствия компрессии мягких тканей во время жевания. Затем удаляют все предварительно использованные прокладочные материалы, оставляя открытыми все металлические поверхности, которые обеспечивают соединение. После посадки протеза на абатментах проводят незначительные необходимые окклюзионные коррекции, и полируют конструкции. Пациенту предоставляют все необходимые рекомендации относительно поддержания оптимального уровня гигиены полости рта и протезной конструкции в особенности.

Для протезов, опирающихся как на внутрикостные титановые дентальные имплантаты, так и на мягкие ткани, уход является ключевым фактором успеха. Силиконовые или пластические втулки должны меняться как минимум каждый год. Частичную перебазировку протеза следует проводить каждые 3 года, а полную замену протеза – каждые 7-10 лет. В случаях использования полных условно-съемных протезов необходимо обеспечивать проведение процедуры профессиональной чистки минимум дважды в год и мониторинг за любыми возможными предраковыми изменениями слизистой. Оценку состояния имплантатов желательно проводить посредством рентгенологического контроля хотя бы раз в год. Кроме того, пациенту можно порекомендовать применение специальных инструментов и материалов для очистки ортопедической конструкции.

Варианты для пациентов

Еще одним вариантом реабилитации пациентов с полной адентией является применение съемных протезов, опирающихся только на внутрикостные титановые имплантаты с исключением их поддержки со стороны мягких тканей протезного ложа. При таком подходе используют 5-мм титановый абатмент и золотые покрывающие колпачки на внутренней поверхности протеза. Кроме того, при таком варианте протезирования требуется как минимум 12 мм необходимого протетического пространства.

Условно-съемные протезы подходят не только для пациентов с полной адентией, их также можно использовать и для пациентов с частичной адентией. Данные конструкции позволяют не только улучшить фонетическую и жевательную функции, но также значительно повышают параметры эмоционального состояния пациента, уровни его уверенности в себе и социальной адаптации. Как бы там ни было, для прогнозированного успеха любого варианта ортопедического лечения необходимо обеспечить тщательную первичную оценку биологических, функциональных и личностных потребностей пациента до начала каких-либо ятрогенных вмешательств.

Автор: David A. Little

Статьи от брендов

0 комментариев