Стоматологические товары по выгодным ценам
Стоматологические товары по выгодным ценам

Системный подход в изготовлении полных съемных протезов

14.09.21 14 сентября 2021 0

Так уже исторически сложилось в стоматологии, что врачи почти никогда не ассоциируют полные съемные протезы с высоким уровнем эстетики, и располагают их на диаметрально противоположном конце пирамиды потребностей при лечении пациентов с полной адентией по сравнению с другими конструкциями. Но на сегодняшний день применение имплантатов позволило свести эти два аспекта в единую систему координат. Полные протезы с опорой на дентальных имплантатах являются достаточно эффективным вариантом лечения пациентов с полной или частичной адентией, обеспечивая достаточно прогнозированный и успешный вариант реабилитации. Но, как некогда заключили доктор Уолтер «Джек» Турбифил, DDS, «использование имплантатов никогда не избавит стоматолога от необходимости убедиться в соответствии протеза всем физиологическим и механическим критериям».

Системный подход в изготовлении полных съемных протезов

Реабилитация полностью беззубого пациента сопряжена со множеством проблем. Положение зубов, эстетические параметры, фонетическая функция, окклюзионная плоскость, вертикальная составляющая прикуса и положение мыщелков сустава определяются согласно каноническим ортопедическим принципам. Но большинство данных принципов, к сожалению, нивелируется при состоянии полной адентии. Даже если пациент уже некоторое время пользуется определенной конструкцией протеза, то и ее не стоит расценивать как некоторую референтную определяющую, поскольку старые протезы очень редко связаны с тем, чего пациент на самом деле хочет. Кроме того, в ходе лечения пациентов с полной адентией стоматолог сталкивается с проблемами психологического характера, связанными с потерей пациентом зубов, развитием ксеростомии и нейромышечных нарушений. Это также является одной из причин, почему стоматологи часто уклоняются от лечения больных с полным отсутствием зубов.

Пошаговый аналоговый протокол изготовления конструкций полных съемных протезов почти не изменился с момента его изобретения. По имеющимся оттискам отливаются модели, на которых техник моделируют восковый базис и прикусные валики – вот и все. На этом этапе для правильного определения надлежащей позиции передних зубов, передачи данных о вертикальной составляющей прикуса и положении сустава крайне важна надлежащая коммуникация между врачом-стоматологом и зубным техником. Даже при условии применения в работе цифровых технологий клиницист должен уметь оценить фонетическую функцию у пациента, проверить эстетические параметры и скорректировать потенциальные нарушения в конструкции протеза. При использовании конструкций полных съемных протезов в качестве временных или постоянных реставраций, или даже в качестве диагностических конструкций, протокол их изготовления требует определенного уровня систематичности в своей реализации. Последний должен включать:

  • Регистрацию положения режущего края зубов верхней челюсти
  • Регистрацию положения режущего края зубов нижней челюсти
  • Определение надлежащей вертикальной составляющей прикуса
  • Регистрацию центрального соотношения
  • Соответствующую установку гипсовых моделей в артикулятор
  • Проверку фонетической функции

Регистрация положения режущего края зубов верхней челюсти

Отправной точкой для изготовления полного съемного протеза является определение вертикального и горизонтального положения передних зубов верхней челюсти. Это достигается за счет использования пластинки базисного воска и воскового валика (фото 1).

Фото 1. Восковый валик верхней челюсти с маркировкой срединной линии и высокой линии улыбки.

Восковой валик контурируется и корригируется по форме, чтобы соответствовать положению окружающих структур, включая:

  • Горизонтальное и вертикальное положение режущего края зубов верхней челюсти
  • Среднюю линию верхней челюсти
  • Щечные коридоры
  • Окклюзионную плоскость верхней челюсти
  • Высокую линию улыбки

Чтобы проверить правильность положения, можно зафиксировать их в восковом базисе (фото 2). Для подтверждения правильности положения зубов врач должен проверить произношение пациентом звуков «Ф» и «В»: при этом пациент должен касаться передними верхними зубами линии перехода влажной части нижней губы в сухую. Для регистрации данного положения врач может попросить пациента сосчитать до 50 или 60 в голос. С диагностической целью врач также может получить фотографии положения воскового базиса и зубов в состоянии покоя, при высокой улыбке, а также – в профиль. Дополнительно можно записать несколько видео пациента в ходе разговора, после чего все эти данные можно передать зубному технику.

Фото 2. Вид воскового валика с установленными зубами 8 и 9.

Регистрация положения режущего края зубов нижней челюсти

После определения надлежащего положения режущего края зубов верхней челюсти необходимо зарегистрировать позицию режущего края зубов нижней челюсти. Для этого используют пластинку базисного воска и восковый валик (фото 3). Высота воскового валика в переднем участке нижней челюсти должна составлять 18 мм от уровня преддверья до прогнозированного положения режущего края резцов. Для того, чтобы исключить ограничения при артикуляции нижней челюсти, дистальные части воскового валика делают ниже окклюзионной плоскости, после чего на валике формируют надрезы для соединения с восковым валиком верхней челюсти. По сути, применение специального воска в проекции передних зубов нижней челюсти является начальной точкой следующего этапа – определения вертикальной составляющей прикуса.

Фото 3. Использование специальной порции желтого воска для проверки фонетической функции с высотой равной 18 мм от преддверья полости рта.

Определение вертикальной составляющей прикуса

Согласно глоссарию ортопедических терминов Академии протетической стоматологии, вертикальный параметр окклюзии определяется как «расстояние между двумя выбранными анатомическими или другими отмеченными точками (обычно одна на кончике носа, а другая на подбородке) при максимальном фиссурно-бугорковом контакте. Классические исследования доктора Эрла Паунда демонстрируют, что наиболее точным параметром определяющим вертикальную составляющую прикуса, является «высота, комфортная для нормальной фонетической функции», поскольку она позволяет установить наиболее открытый и закрытый диапазон соотношений зубов при движениях челюсти, и при этом не зависит от достигнутого уровня атрофии костной ткани или возраста пациента. Регистрация высоты прикуса, комфортной для надлежащей фонетической функции, проводится при произношении пациентом звука «С», поскольку в таком случае можно использовать передние зубы в качестве контрольной точки. Для произношения звук «С» нижняя челюсть передвигается в наиболее тесное «разговорное» положение. Последнее соответствует контакту верхних и нижних резцов край в край, или же перекрытию верхними резцами нижних на 1,0-1,5 мм. Чистый звук «С» произносится, когда воздух проходит через сформированный контакт зубов.

С целью регистрации вертикального положения прикуса используется именно звук «С», поскольку таковой формируется при повторяющемся движении челюсти независимо от того, имеются у пациента зубы, или нет. Программирование мышц для произношения данного звука обеспечивается на протяжении всего периода формирования и роста. Траектория данного движения зависит от класса скелетного соотношения, имеющегося у пациента. Например, при 2 классе скелетных соотношений нижней челюсти приходиться преодолеть сравнительно большее расстояние для произношения звука «С», нежели при 1 классе.

После регистрации надлежащего положения передних зубов верхней челюсти восковой валик фиксируется на нижнюю челюсть, и врач просит пациента сосчитать до 60 или 70. Клиницист наблюдает за движениями нижней челюсти и корректирует нижний восковый валик до тех пор, пока пациент не сможет четко произнести звук «С». Если во время произношения звука «С», восковый валик нижней челюсти ударяется по передний зубам на верхней челюсти, то его можно несколько срезать. Также можно модифицировать конфигурацию валика в язычно-вестибулярном направлении (фото 4).

Фото 4. Вид в профиль: передние зубы установлены в верхнем восковом валике, а на нижнем валике установлена порция воска для проверки фонетической функции.

Еще одним фактором, определяющим вертикальный параметр окклюзии, является доступное «заднее пространство для произношения». Последнее представляет собой промежуток между задними зубами в момент, когда нижняя челюсть передвигается вперед для произношения звука «С». Величина промежутка между задними зубами также будет варьировать в зависимости от класса скелетного соотношения, отмечающегося у пациента: у пациента со 2 классом соотношений величина такового будет больше, чем у пациента с 1 классом. Если же при произношении звука «С» задние зубы полностью соприкасаются, то это значит, что вертикальный размер окклюзии является слишком большим. Метод оценки надлежащего вертикального пространства для произношения, который нацелен на регистрацию параметра высоты прикуса, не стоит путать с методом регистрации свободного пространства в положении центрального соотношения. Свободное пространство в положении центрального соотношения представляет собой пространство между окклюзионными поверхностями верхних и нижних зубов в состоянии, когда мышцы нижней челюсти полностью расслаблены, в то же время при оценке надлежащего вертикального пространства для произношения мышцы являются активными. Положение челюсти в состоянии покоя является крайне вариабельным, и, следовательно, не может быть использовано для определения высоты прикуса (фото 5).

Фото 5. Измерение вертикальной составляющей прикуса в состоянии окклюзии и высота прикуса в состоянии покоя.

После того как врач зафиксировал соотношение зубов при произношении звука «С», он может установить вертикальный параметр окклюзии, уменьшив вертикальное пространство для произношения на несколько миллиметров. Если же этого не сделать, то зубы будут нефизиологично контактировать во время фонетической функции.

Регистрации центрального соотношения

Центральное соотношение определяется как «челюстно-нижнечелюстное соотношение, не зависящее от контакта с зубами, при котором мыщелки сустава контактируют с самой тонкой бессосудистой частью суставных дисков в передне-верхнем положении напротив заднего ската суставных бугров». Данное положение является повторяющимся и воспроизводимым. При протезировании полными съемными протезами важно восстановить прикус пациента в гармонии с центральным соотношением при соответствующей высоте прикуса. Это минимизирует возможность развития дефектных окклюзионных контактов, которые могут провоцировать развитие болезненных ощущений и нарушать ретенцию и стабильность протезов. Перед регистрацией центрального соотношения таковое должно быть первично установленным самим пациентом. Для этого врачом проводится бимануальная манипуляция с нагрузкой мыщелков тремя возрастающими уровнями силы (фото 6). После каждого уровня нагрузки врач спрашивает пациента о наличиеи каких-либо признаков напряжений или болезненности в области сустава. При отсутствии таковых на каждом уровне нагрузке врач констатирует достижение положения центрального соотношения. В ходе проведения данной диагностической манипуляции восковые валики не вводятся в ротовую полость пациента, поскольку центральное соотношение не зависит от контакта зубов.

Фото 6. Техника бимануальной манипуляции.

После проверки центрального соотношения оно регистрируется при помощи специальных аппаратов. Наиболее точным из таких является прибор для трассировки готической дуги. Данный аппарат характеризуется наличием ряда преимуществ, в том числе то, что он позволяет избавиться от физических помех на восковых валиках, стабилизирует базисные пластины и устанавливает мыщелки в центральном соотношение во время функциональных движений.

При работе с трассировщиком готической дуги предпочтительно использовать отдельный набор базисных пластин. Базисная пластина верхней челюсти удерживает ударную пластину (фото 7), а базисная пластина нижней челюсти – удерживает штифт (фото 8).

Фото 7. Фиксация ударной плоскости на восковом валике верхней челюсти для контроля движений готической дуги.

Фото 8. Фиксация трассирующего пина на восковом валике нижней челюсти для контроля движений готической дуги.

После установки базисных пластин внутрь ротовой полости пациента просят переместить нижнюю челюсть вперед и назад, вправо, а затем назад, влево и затем назад. Эта серия движений повторяется несколько раз, и нацелена на тренировку пациента, позволяя депрограммировать мышцы, чтобы гарантировать позиционирование мыщелков в центральном соотношении. После этого ударную пластину покрывают перманентным черным маркером, и пациента просят снова выполнить функциональные движения для трассировки. Когда штифт находится в точке пересечения трех линий трассировки, это значит, что челюсть находится в центральном положении (фото 9). С помощью бора на ударной пластине в точке пересечения этих линий формируется ямка. Затем пациента просят передвинуть нижнюю челюсть назад до тех пор, пока штифт не попадет в ямку. При таком фиксированном положении между пластинками вводят материл для регистрации прикуса, который позволит зафиксировать достигнутое пространственное положение челюстей.

Фото 9. Трассировка движений готической дуги: в области пересечений устанавливается центральное соотношение.

Фиксация моделей в артикуляторе

Базисные пластинки и восковые валики также используют для корректной передачи зарегистрированных параметров окклюзии на модели, которые фиксируют в полурегулируемом артикуляторе, используя для этого также данные лицевой дуги и регистрата центрального соотношения. На задней части воскового валика формируют надрез, чтобы материал для регистрации прикуса, находящийся на вилке, сформировал монолитный регистрат (фото 10).

Фото 10. Вид вилки лицевой дуги с восковой композицией протеза.

Сначала в артикуляторе фиксируют модель верхней челюсти. После этого устанавливают базисные пластинки з регистратом движений готической дуги, что позволяет правильно сопоставить нижнюю челюсть. Штифт артикулятора при этом устанавливают на отметке «ноль». После этого удаляют трассировщик движений готической дуги и соединяют восковые композиции. Штифт артикулятора на данном этапе корректируют таким образом, чтобы порция воска, которая использовалась для проверки фонетической функции, не контактировала с восковым валиком верхней челюсти (фото 11).

Фото 11. Отсутствие контакта между порциями воскового материала при формировании надлежащей окклюзионной схемы.

Данное положение штифта отображает корректный параметр вертикальной составляющей прикуса, который был диагностирован у пациента. Учитывая данный критерий, зубной техник проводит установку зуба по лингвализированной окклюзионной схеме для достижения баланса между билатеральной сбалансированной окклюзией и центральным соотношением. Лингвализированная окклюзионная схема не предусматривает контакта передних зубов, именно поэтому штифт артикулятора устанавливается так, чтобы вышеупомянутые части восковой композиции не контактировали.

Проверка фонетической функции

На этапе примерки протеза обязательно проверяют параметры эстетики и фонетической функции. Пациента несколько раз просят произнести звук «С» и оценивают изменения соотношения челюстей. Такой подход способствует достижению более прогнозированных и успешных результатов.

Выводы

Реабилитация пациентов с полной адентией является непростой клинической задачей. Однако при реализации вышеописанного систематического подхода врачу удается добиться надлежащего восстановления функции, эстетики и фонетики в результате проведенного лечения (фото 12).

Фото 12. Вид окончательных конструкций полных съемных протезов в ротовой полости.

Данный подход также можно использовать при реабилитации пациентов съемными конструкциями на имплантатах, поскольку адаптивная способность таковых несколько ниже, чем обычных съемных протезов, учитывая стабильность установленных внутрикостных опор.

Автор: Kimberley D. Daxon, DDS

Статьи от брендов

0 комментариев