Современные возможности применения компьютерного трехмерного моделирования на этапах ортопедического лечения

19 октября 2010, 9:46

В настоящее время в практической стоматологии широко используются CAD/CAM‑технологии изготовления

несъемных протезов (вкладки, виниры, коронки, мостовидные протезы).

Разработки аналогичных технологий, связанных с изготовлением других видов протезов и их деталей, сдерживаются более высокой сложностью задач и требуемыми большими ресурсами компьютерной техники.

Тем не менее и на сегодняшнем уровне уже могут быть достаточно просто реализованы отдельные проекты, связанные с планированием эстетического результата лечения, изготовления временных реставраций, а также вспомогательных инструментов для качественного выполнения отдельных клинических этапов ортопедического лечения.

Клинический случай.

В клинику ЦНИИС обратилась пациентка с просьбой устранить эстетический дефект передних верхних зубов

(рис. 1).

Рис. 1

На момент обращения зубы 11, 21 и 22 были покрыты временными пластмассовыми коронками из полиметилметакрилата, зуб 12 был реставрирован композитом (рис. 2).

Рис. 2

Культевые части зубов 21 и 22 были восстановлены литыми культевыми штифтовыми вкладками из хромокобальтового сплава (рис. 3).

Рис. 3

Было принято решение изготовить цельнокерамические коронки на все верхние резцы. Поскольку штифтовая часть вкладок имела большую длину, решили их не удалять, а модифицировать и замаскировать

кор-материалом (рис. 4, 5).

Рис. 4, 5

Для предварительного согласования формы искусственных реставраций провели 3D-визуализацию лица и зубных рядов и моделирование нескольких вариантов формы, из которых пациентка сделала свой выбор (рис. 6, 7).

Рис. 6. Исходная ситуация

Рис. 7. Результат компьютерного моделирования

По результатам трехмерного моделирования изготавливали стереолитографическую модель (рис. 8, 9).

Рис. 8, 9

Базовым оттискным материалом копировали форму передних зубов со стереолитографической модели. Прямым методом заменили пластмассовые коронки на зубах 11, 21 и 22. Из-за зуба 12, форма которого отличалась от вновь смоделированной, силиконовый шаблон не фиксировался на зубах плотно. Поэтому форма новых коронок пока далека от идеальной (рис. 10, 11).

Рис. 10, 11

При виртуальном моделировании обратили внимание на необходимость исправить положение десневого края в области зуба 11, что было решено сделать на этапе препарирования зубов (рис. 21, 29).

Рис. 21. Для коррекции положения десневого края зуба 11 виртуальная модель корректировалась в данной области

Рис. 29

Заранее спроектировали и изготовили мини-ложки для получения оттиска. Вначале отсканировали диагностическую гипсовую модель (рис.12), полученную до начала препарирования зубов. В традиционной практике изготовления ложек, прежде чем накладывать на модель пластмассовое тесто, она изолируется пластинкой воска, для того чтобы ложка без помех накладывалась на зубной ряд. При компьютерном моделировании эта процедура эквивалентно заменяется функцией устранения поднутренней (рис. 13), либо созданием равноудаленной поверхности (рис. 14).

Рис. 12

Рис. 13. Исходная модель (а). Поднутрения удалены, измененная поверхность показана синим цветом (б)

а

б

Рис. 14. Создание равноудаленной поверхности (а). На сечении показано равномерное удаление одной поверхности от другой (б)

а

б

В данном случае использовался второй способ. С помощью инструмента "кисть" в тех областях, где необходимо создание дополнительного пространства для оттискного материала, проводили модификацию поверхности модели (рис. 15).

Рис. 15. С помощью инструмента "кисть" модифицируем поверхность (а). Таким способом моделируются культи зубов 11—22 (б), чем задается пространство для оттискного материала (в)

а

б

в

Полученная таким образом поверхность превращается в объект путем ее утолщения (рис. 16).

Рис. 16

Далее с помощью логической операции вычитания из объекта "вырезается" поверхность модели (рис. 17).

Рис. 17

В результате получаем виртуальную модель мини-ложки (рис. 18).

Рис. 18

Виртуальная модель превращается в реальный объект методом 3D-прототипирования (рис. 19, 20).

Рис. 19, 20

Мини-ложка готова для получения оттиска. Переходим к этапу препарирования зубов.

Каждый практикующий доктор знает, как трудно провести препарирование поддесневого уступа, не травмировав десневой край. Нет необходимости лишний раз подчеркивать важность бережной курации маргинального пародонта при протезировании несъемными конструкциями. В этой связи некоторые доктора используют стандартные и даже индивидуально изготовленные гладилки для защиты десневого края при препарировании. Такой гладилкой десневой край дополнительно отодвигается в зоне препарирования.

Другим важным обстоятельством при препарировании зуба является необходимость обеспечения равномерной ширины уступа, его равномерность и гладкость.

Нами разработана методика изготовления защитного направляющего шаблона для препарирования зубов и проведена его клиническая апробация.

Для изготовления шаблона необходимо из поверхности виртуальной модели челюсти (рис. 21) выделить тот ее участок, что захватывает прилежащую часть десны и соседних зубов (рис. 22).

Рис. 21. Для коррекции положения десневого края зуба 11 виртуальная модель корректировалась в данной области

Рис. 22

С учетом необходимости коррекции десневого края в области зуба 11, провели соответствующую модификацию выбранного участка поверхности. Затем, для удобства посадки шаблона во рту, получили равноудаленную поверхность (рис. 23) и провели ее утолщение на 0,7 мм (рис. 24).

Рис. 23

Рис. 24

Изготовили деталь методом лазерной синтеризации (спекания) из хромокобальта (рис. 25). На гипсовой модели провели тестовое препарирование зуба 12 (рис. 26).

Рис. 25

Рис. 26

Под контролем шаблона препарировали верхние передние зубы под керамические коронки (рис. 27, 28).

Рис. 27

Рис. 28. Внешний вид зубов после препарирования

Вестибулярный участок десневого края в области зуба 11 отодвигали апикально добавлением композита

(рис. 29).

Рис. 29

Достигнутая форма соответствовала ранее спроектированной и была достаточно эстетичной (рис. 30).

Рис. 30

При повторном визите пациентка высказала жалобы на незначительные нарушения речи. Провели укорочение режущего края временных коронок (рис. 31, 32), чем добились нормализации фонетики.

Рис. 31, 32

Поверхность мини-ложки обработали адгезивом для поливинилсилокса нового оттискного материала (рис. 33), провели ретракцию десневого края (рис. 34), получили одноэтапный трехслойный оттиск отпрепарированных зубов (рис. 35).

Рис. 33, 34

Рис. 35

Зубному технику для изготовления постоянных керамических коронок (рис. 36) дополнительно передавались в качестве ориентира цифровые фотографии зубных рядов с установленными временными коронками, а также сама стереолитографическая модель (рис. 8, 9).

Рис. 36

Рис. 8, 9

После небольшой коррекции, коронки фиксировались на композиционный цемент (рис. 37).

Рис. 37

Заключение.

Предварительное трехмерное планирование конечной формы искусственных несъемных реставраций (виниров,

коронок) гарантирует качественный результат, исключающий возможность переделок протезов из-за несогласия пациента с представленной ему формой конечного изделия.

Одновременно с трехмерным планированием формы и изготовлением методом прототипирования соответствующих моделей для последующего изготовления временных коронок прямым методом, могут проектироваться и изготавливаться мини-ложки для получения оттисков, обеспечивающих максимальную размерную точность и отображение края уступа, а также защитный шаблон для препарирования зубов.

Развитие цифровых технологий, трехмерного планирования предопределяет их активное внедрение в стоматологическую практику, видоизменяя привычные клинические процедуры.

Авторы:

А.Н. Ряховский, д.м.н., профессор, зав.отделом ортопедической стоматологии ЦНИИС и ЧЛХ

Я.А. Калачева, врач‑стоматолог

Р.Л. Айрапетова, врач‑стоматолог

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться