Оценка специфических для пациента и его будущей реставрации факторов при определении идеального протеза с опорой на имплантат помогает обеспечить разработку такой конструкции протеза, которая сможет соответствовать эстетическим, функциональным, физиологическим, психологическим, финансовым, а также временным параметрам пациента. Для практикующих врачей определение относительных рисков и преимуществ съемных и не съемных протезов с опорой на имплантаты для восстановления верхней челюсти при полной потере зубов. быть сложной задачей. Правильный выбор метода лечения требует тщательного обследования, постановки диагноза и системного подхода к планированию будущей конструкции. Для обеспечения восстановления лицевых структур и жевательной функции необходимо учитывать как, непосредственно, наличие условий для протезирования, так и возможность проведения хирургических манипуляций. В данной статье рассматриваются три важных параметра протезирования для определения того какая конструкция лучше всего удовлетворит все потребности пациента в протезировании- съемная или не съемная: наличие необходимого места, поддержка губ и граница перехода естественных тканей с протезным ложем. Представлена стандартная схема принятия решений, помогающая врачу-стоматологу ортопеду упростить процесс диагностики пациента шаг за шагом.
Потеря зуба связана со значительными объемными изменениями в опорной альвеолярной кости. Полная потеря зубов и использование съемных протезов без установки имплантатов, особенно в течение длительного периода, могут привести к первоначальной быстрой потере объема костной ткани, за которой со временем последует продолжающаяся атрофия. Кроме того в случаях полной адентии на верхней челюсти, изменений в соотношении челюстей, эстетических ограничений, связанных с утратой структур, допрорезывания зубов антагонистов на нижней челюсти и изменений тонуса лицевых мышц может привести к нарушению окклюзии и морфологическим изменениям, которые необходимо учитывать при любом восстановительном лечении.
При рассмотрении вопроса о протезировании беззубой верхней челюсти при помощи имплантатов общий дизайн протеза определяется несколькими параметрами полости рта, включая поддержку мягких тканей верхней губы, положение переходной складки и имеющийся место в полости рта для протезирования. Эти факторы также должны учитываться в соответствии с прилегающими анатомическими структурами, включая те структуры, которых следует избегать, существующий объем кости и имеется или нет необходимость в принудительном иссечении тканей для достижения необходимых условий для протезирования, без создания эстетических или функциональных проблем. Всесторонняя оценка всех пациентов, нуждающихся в протезировании при полном отсутствии зубов на верхней челюсти, необходима, чтобы предоставить врачу-стоматологу-ортопеду достаточный объем диагностических данных для разработки плана лечения, учитывающего эстетические, функциональные, физиологические, психологические и финансовые потребности пациента., и сроки достижения целей лечения. В данной статье описан системный подход при принятии решений у пациентов с полной потерей зубов на верхней челюсти, нуждающихся в протезировании с опорой на имплантаты и предоставлен алгоритм пошаговых действий врача-стоматолога- ортопеда при их диагностике.
Ход размышлений врача при составлении плана лечения
Предложен системный подход к первоначальному планированию лечения пациента, нуждающегося в реконструкции с опорой на имплантаты верхней челюсти при полной вторичной адентии. После изучения общей истории болезни пациента и истории его стоматологического лечения, а также оценки любых имеющихся зубов в полости рта, также первичный осмотр должен включать изготовление подходящего иммедиат протеза или пробного воскового моделирования будущего протеза (дубликат будущей конструкции) (фото 1). У пациента с полной потерей зубов, нуждающегося в протезировании с опорой на имплантаты изготовление временной конструкции играет важную роль в процессе планирования финальной конструкции, так как помогает оценить состояние тканей как внутри так и вне полости рта пациента. Конструкция будущего протеза должна быть спроектирована с учетом фонетических, анатомических, эстетических, функциональных параметров для получения успешного результата лечения.
Фото 1. Представлен полный зубной протез (сверху) и его дубликат (снизу). (Примечание: Инструмент, удерживающий специальные направляющие не является частью зубного протеза или его дубликата).
Данная временная конструкция даст понимание врачу о состоянии трех основных параметров-имеющимся пространстве для протезирования, поддержке губ и состоянии переходной складки, которые помогут плавильному моделированию будущей конструкции и планировании имплантации. Для того, что бы полностью продумать будущую замещающую конструкцию необходимо руководствоваться полноценным анализом и сбором всех необходимых данных рентгенологического обследования проведённого с учетом правильного соотношения челюстей и результатами измерений выверенными и подтвержденными рентгенологически.
Оценка имеющегося пространства для протезирования
Резорбция альвеолярной кости оказывает значительное влияние на конструкцию протеза. Тяжесть атрофии альвеолярного отростка связанная с адентией зубов, может варьироваться от дефекта только в области утраченных зубов, при котором непосредственно отсутствуют сами зубы, до тяжелой степени атрофии альвеолярного отростка, при которой наряду с отсутствием зубов наблюдается резорбция мягких тканей и костных структур. Наличие точного зубного протеза и/или дубликата позволяет практикующему врачу установить степень атрофии тканей, оценив толщину прилегания пластмассового базиса непосредственно в зоне протезируемых зубов. Если базис минимально прилегает в области апикальной части альвеолярного отростка, то дефект имеется только в зоне отсутствующих зубов. Если, однако, толщина пластмассы в апикальной части будущих зубов увеличена для достижения адекватного прилегания протеза, то вероятно присутствует потеря костной ткани и пластмасса покажет степень потери мягких и твердых тканей в данной области.
Изготовление зубного протеза также позволяет рассчитать глубину конечного погружения в ткани. Глубина погружения описывает расстояние от поверхности имплантата (платформы) до края десны; расстояние от поверхности имплантата до окклюзионной поверхности протеза представляет собой сумму глубины погружения и пространства протезного ложа. Глубина введения имплантата может быть измерена клинически с помощью зондирования кости, и ее следует учитывать в случаях, когда ожидается увеличение толщины мягких тканей (например, в результате процедур пересадки мягких тканей), а также в случаях, когда необходимо увеличить толщину мягких тканей (например, при помощи подсадки костных лоскутов, в случаях имеющегося дефицита места для фиксации протеза, что требует уменьшения высоты десны или кости. Как отмечают Аврампу и др., пространство между платформой имплантата и окклюзионными поверхностями должно вмещать зубы и достаточную толщину протезных материалов. В зависимости от типа резорбции и степени атрофии гребня, связанной с полным отсутствием зубов на верхней челюсти пациенту можно предложить не съемное протезирование с опорой на имплантаты без сопутствующих процедур подсадки костной ткани. Имеющиеся объем пространства во рту для будущего протеза должен быть оценен перед установкой имплантатов. Отсутствие достаточных условий для протезирования может привести к некорректной фиксации протеза во рту и не правильной разработке конструкции самого протеза. Кроме того, нехватка места для протезирования может привести к нарушению физиологических контуров протезов, уменьшению межокклюзионного пространства протезного ложа,, отсутствию возможности осуществлять гигиенический уход и плохой эстетике конструкции. Пространство для протеза определяется как вертикальное расстояние от мягких тканей беззубого гребня до окклюзионной поверхности противоположного зубного ряда (в идеальном окклюзионном соотношении) (фото 2).
Фото 2. Показано измерение необходимого пространства для протеза от высоты мягких тканей беззубого альвеолярного гребня до окклюзионной поверхности противоположного зубного ряда перпендикулярно зубной дуге.
Это пространство должно вмещать основную часть протеза, включая абатменты / насадоки, а также обеспечивать такую ортопедическкю конструкцию которая вберет в себя эстетический, фонетический компонент и будет легка в гигиеническом уходе. Различные типы ортопедических конструкций несут в себе различные требования к необходимому пространству во рту, которые необходимо учитывать на этапе планирования лечения. Так, например, для постановки полного схемного протеза необходимо от 10 до 12 мм вертикального пространства. Конструкция с опорой на балки требует 11-13 мм, а иногда и 14 мм. Мостовидная конструкция с опорой на имплантаты требует 7-8 мм на уровне коронок, фиксированных на цемент и 7,5 мм на уровне самих имплантатов. Для гибридных конструкций необходимая вертикальная толщина должна составлять не менее 15 мм, также около 12 мм необходимо для фиксации конструкций из оксида циркония. Точность получения оттисков имеет решающее значение при измерении доступного пространства для протезирования. Это пространство может быть измерено с помощью нескольких методов:
Можно провести периодонтальную пробу на загипсованых в артикуляторе моделях при помощи периодонтального зонда (фото 3).
Фото 3. Показано измерение необходимого пространства в области имплантатов при помощи периодонтального зонда.
Рентгенографические измерения могут быть выполнены после получения изображения КЛКТ как пациента, так, непосредственно модели его будущего протеза с использованием протокола двойного сканирования и программного обеспечения для визуализации. Измерения проводятся от внутренней поверхности зубного протеза до окклюзионной поверхности с использованием опорных маркеров для выравнивания протеза (фото 4 и фото 5).
Фото 4. Показан процесс измерения необходимого пространства для будущего протеза по КЛКТ; данные измерения помогают оценить объем необходимых тканей и спланировать места постановки имплантатов в кость.
Фото 5. Показано как врач-ортопед может по КЛКТ оценить объем имеющейся костной ткани в области будущей имплантации и скорректировать при необходимости положение имплантатов.
Измерения могут быть выполнены непосредственно на зубном протезе с помощью датчика для измерения расстояния от внутренней поверхности зубного протеза до окклюзионной поверхности зубов (фото 6).
Фото 6. Показан метод измерения расстояния от внутренней поверхности зубного протеза до окклюзионной поверхности зубов, чтобы проверить объем доступного пространства для будущей конструкции протеза.
Хотя данные методы и позволяют измерить пространство необходимое для протезирования, они сильно зависят от точности изготовления временных конструкций и точного определения соотношения зубных дуг в положении центральной окклюзии.
В случаях, когда объем необходимого пространства для протеза ограничен и пациенту необходимо увеличить вертикальный объем тканей, что бы приспособиться к толщине планируемого протеза, врач-ортопед должен понять можно ли добиться увеличения необходимой толщины тканей за счет альвеолопластики или в данном случае лучше изменить конструкцию самого протеза. Для определения оптимальной конструкции протеза следует применять рациональный, поэтапный подход, включающий оценку существующего пространства и объективный анализ рисков и преимуществ альвеолопластики и других вариантов протезирования.
Альвеолопластика - доступное пространство для протеза может быть непосредственно увеличено путем удаления кости из альвеолярного гребня. Таким образом, альвеолопластика может использоваться отдельно или в сочетании с другими методами для получения достаточного пространства для постановки протеза. При определении целесообразности альвеолопластики врач должен учитывать какой объем кости потенциально останется у пациента после проведения процедуры. Если удаление кости, необходимое для достижения необходимого протезного пространства, поставит под угрозу установку имплантата, либо будет угрожать подлежащим анатомическим структурам, либо будет противоречить окклюзионным взаимоотношениям, следует рассмотреть другие варианты лечения. В случаях с серьезными ограничениями пространства альвеолопластика может быть использована с другими процедурами костной пластики, такими как увеличение синуса или увеличение бокового гребня, чтобы улучшить остаточный объем кости или позицию для идеальных условий имплантации.
Альвеолопластика позволяет практикующему врачу контролировать удаление кости, чтобы обеспечить адекватное увеличение пространства для протеза без ущерба для фонетики, эстетики или вертикального пространства установки протеза, и обеспечивает увеличение ширины гребня. Недостатки альвеолопластики, однако, включают потенциальную чрезмерную редукцию альвеолы, минимальную остаточную ороговевшую ткань и/или потерю кортикальной пластинки после операции. Кроме того, альвеолопластика может привести к клинической ситуации, в которой практикующему врачу некуда отступать, если происходит потеря костной ткани ввиду периимплантита и необходимости замены имплантатов. При проведении альвеолопластики необходимо учитывать возможности организма пациента к восстановлению и и долгосрочный результат.
Увеличение вертикального пространства. Словарь ортопедических терминов определяет вертикальное пространство как расстояние между двумя выбранными анатомическими точками. Когда зубы нижней челюсти смыкаются с зубами верхней челюсти, вертикальное пространство определяется как вертикальный пространство окклюзии (VDO). В случаях генерализованной стираемости зубов или длительного отсутствия опоры в боковых отделах зубного ряда, увеличение пространства может быть полезным перед имплантацией. Увеличение вертикального пространства за счет границ ортопедической конструкции на верхней челюсти, при полной потере зубов, является более сложной задачей чем на нижней челюсти, что может сделать данный метод более предпочтительным при полной потере зубов на нижней челюсти. Увеличение вертикального пространства окклюзии пациента сверх того, которое является диагностически оптимальным, особенно на верхней челюсти, может привести к значительным эстетическим нарушениям, изменениям речи, нервно-мышечным симптомам и/или дискомфорту пациента. В этих случаях рекомендуется поэтапный подход и посткпенное увеличение вертикального окклюзионного пространства.
Уменьшение толщины мягких тканей - в случаях чрезмерной глубины погружения, т.е. расстояния от платформы имплантата до края десны, следует рассмотреть возможность последующего уменьшения объема мягких тканей при сохранении адекватной зоны ороговевшей ткани, особенно в случаях с сильно ограниченным пространством для протезирования и значительной толщиной вышележащих мягких тканей. Одним из важных обоснований для уменьшения объема мягких тканей является наличие насадок имплантатов достаточной высоты. То есть, если глубина погружения большая, может потребоваться использование абатментов увеличенной длинны. Если такая высота абатмента недоступна, истончение мягких тканей в случаях с чрезмерным объемом мягких тканей может позволить использовать более короткие заглушки для имплантатов, что, в свою очередь, увеличит доступное пространство для протезирования. Использование только этого метода может быть целесообразным только в тех случаях, когда требуется минимальное увеличение пространства для протеза и зависит от толщины имеющихся мягких тканей.
Оценка поддержки мягких тканей и губ
Поддержка губ имеет решающее значение для общей эстетики, но поскольку альвеолярная кость теряется после удаления зуба, происходит резорбция костной ткани переднего отдела верхней челюсти со стороны щеки может привести к значительной потере поддержки губ, что ставит под угрозу результаты протезирования. В дополнение к зубам поддержку губ обеспечивают такие подлежащие структуры как сами мягкие ткани губ, то есть мускулатура, слюнные и сальные железы, а также соединительная ткань и твердые ткани альвеолярного отростка и передних зубов. Удаление зуба и возникающая в результате резорбция гребня могут привести к относительному заднему положению переднего отдела верхней челюсти, что может вызвать значительный коллапс тканей лица и изменение общих контуров лица.
Хотя пациенты, как правило, предпочитают несъемные протезы съемным, поддержка лица является важным фактором, который может определять относительные преимущества использования съемного протеза по сравнению с не съемным . Лицевая опора может быть создана или поддерживаться щечным краем зубного протеза (фото 7).
Фото 7. Демонстрирует завышенный край протеза верхней челюсти, помогающий обеспечить хорошую поддержку верхней губы.
Уровень данной поддержки можно проверить изготовив конструкцию протеза и его дубликата с высоким краем и без него. Это позволяет пациенту и практикующему врачу визуализировать эстетические результаты съемного или несъемного протеза. Оценка опоры губ таким образом должна проводиться с губами в покое и при разговоре, а также оцениваться как профиль, так и анфас. Если поддержка губ приемлема без завышенного края на протезе, то можно рассматривать не съемное протезирование, однако если без завышенного края протеза поддержка губы страдает оптимальным вариантом будет использование съемного протеза с высоким краем (фото 8 и фото 9). Привлечение пациента к этой оценке и предоставление визуальных доказательств поддержки губы, которая может быть утрачена из-за ограничения не съемного протеза, имеет решающее значение для предоставления необходимого информированного согласия на протезирование верхней челюсти при полной потере зубов.
Фото 8. Примерка протеза без высокого края для демонстрации необходимости поддержки губ. Вид лица спереди.
Фото 9. Демонстрирует профиль пациента при примерке протеза без высокого края, видна необходимость поддержки мягких тканей губы.
Определение положения переходной линии и линии улыбки
Линия перехода обозначает воображаемую линию, проведенную между границей протеза с опорой на имплантат и остаточной частью мягких тканей альвеолярного гребня (фото 10). Линия улыбки – это положение верхней губы в состоянии напряжения при полной улыбке и видимая при этом полоса альвеолярного гребня, данную линию нужно оценивать во время разговора и улыбки пациента. Чтобы оценить эти два фактора, пациента просят улыбнуться без протеза во рту. Это позволяет оценить взаимосвязь между линией перехода и линией улыбки, что может помочь определить какой тип протеза будет подходить пациенту лучше. Видимость остаточной части альвеолярного гребня можно разделить: скрытый, частично видимый и видимый (фото 11-13).
Фото 10 Показана линия перехода между протезом на верхней челюсти с опорой на имплантат и остаточной частью мягких тканей альвеолярного гребня.
Фото 11. Демонстрирует скрытый альвеолярный гребень при улыбки пациента без протеза.
Фото 12. Улыбка пациента без протеза демонстрирует частично видимый остаточный альвеолярный гребень.
Фото 13. Улыбка пациента без протеза с полностью видимым остаточным альвеолярным гребнем.
Если линия перехода расположена апикально к линии улыбки, а остаточный гребень скрыт, может подойти любой тип протеза. Если остаточный гребень частично или полностью виден, т.е. линия улыбки расположена апикально к линии перехода, гибридный протез представляет высокий эстетический риск, если только переход или линия улыбки не могут быть изменены. Если линия перехода видна, может быть рассмотрено уменьшение остаточного гребня для смещения линии перехода апикально к линии улыбки. Однако, если это уменьшение приведет к снижению высоты кости, необходимой для установки имплантатов, или нарушит какие-либо анатомические структуры, следует использовать либо не сьемныц мостовидны протез с фиксацией на оставшиеся зубы, либо полностью съемный протез.
Комплексная оценка состояния пациента
Все три обсуждаемых параметра - пространство для протеза, опора для губ и линия перехода - должны оцениваться в сочетании, чтобы определить наилучший вариант протезирования для каждого случая с использованием комплексного, систематического, клинического подхода. Каждый параметр играет важную роль. Например, если на основании соответствующей клинической оценки необходима поддержка губ, практикующие врачи должны использовать съемный протез для достижения максимальной эстетики и фонетики. Кроме того, в тех случаях, когда видна линия перехода или пространство для протеза ограничено, может быть рассмотрена альвеолопластика. Однако в таких случаях, если альвеолопластика может поставить под угрозу установку имплантата, рекомендуется использовать фиксированную коронку и мостовидный протез или съемный протез. Другие параметры, такие как количество костной ткани, финансы пациента и общее состояние здоровья, являются дополнительными факторами, которые как пациент, так и практикующий врач должны учитывать при выработке оптимального плана лечения.
Обсуждение
Зубные имплантаты позволяют практикующим врачам создавать стабильные реставрации с опорой на имплантаты, которые способны уменьшить прогрессирование процесса резорбции кости и восстановить функцию полости рта, эстетику, фонетику и контуры лица у пациентов с полной адентией. Пациенты столкнувшиеся с полной потерей зубов на верхней челюсти подвержены изменениям со стороны морфологии челюсти, уменьшения тонуса мускулатуры, уровня опоры альвеолярной кости и ряда других факторов, определяющих эстетику лица, также после удаления зубов может запуститься процесс длительной резорбции и атрофии тканей в области потери зубов. Учитывая изменения вертикальных параметров окклюзии и меняющиеся взаимоотношение челюстей в целом, которые происходят со временем в результате потери зубов, а также сочетание факторов, которые требуют удаления зубов, имеются разные группы пациентов, нуждающиеся в тотальном протезировании верхнечелюстной дуги с опорой на дентальные имплантаты, врач должен учитывать все перечисленные факторы при выборе конструкции протеза для данной группы пациентов. Множество факторов оказывает влияние на конечный результат лечения пациента, поэтому есть необходимость тщательного планирования процесса лечения еще до установки имплантатов и разработки конструкции протеза, дабы оценить объем утраченных или измененных структур, подлежащих восстановлению с помощью итоговой конструкции протеза, для обеспечения комфорта пациента, функциональности и эстетики.
Множество вариантов конструкции протезов могут быть полезны при планировании тотального восстановления зубной дуги верхней челюсти, включая несъемные, съемные и гибридные протезы с опорой на имплантаты. Определение идеального метода лечения требует систематического сбора данных и использования клинических, рентгенологических данных, анализа фотопротокола и проведение функциональных проб для разработки плана лечения, наилучшим образом отвечающего индивидуальным потребностям пациента. Использование ортопедических, функциональных и рентгенографических данных в сочетании с компьютерным 3D-моделированием может обеспечить преимущество при выборе жизнеспособных вариантов лечения. Принятие важных решений относительно вариантов протезирования требует оценки ключевых факторов, влияющих на оптимальные методы лечения для отдельных пациентов. К ним относятся: (1) оценка существующего протезного пространства, (2) определение возможности изменения протезного пространства, если это необходимо, (3) оценка поддержки лица и губ и (4) определение положения переходных линий и линий улыбки. Тщательное, всестороннее обследование позволяет оценить наилучшие варианты для отдельных пациентов на основе доступного пространства для протезирования. Так при имеющемся объеме в 10 мм можно рассмотреть конструкции с опорой на имплантаты, как одиночные коронки при объеме 7-8 мм пространства, так и мостовидные протезы, требующие 7,5 мм пространства. В тоже время не стоит рассматривать гибридные конструкции или съемный протез.
При объеме вертикального пространства в 10-12 мм можно предложить пациенту мостовидный протез с опорой на имплантаты, не съемный цельнолитой протез с коронками из оксида циркония. Из съемных конструкций следует рассмотреть полностью съемную конструкцию, конструкция с опорой на балки менее предпочтительна.
При имеющемся объеме тканей в 12-15 мм можно предложить пациенту фиксированную конструкцию с опорой на имплантаты с дополнительной розовой частью протеза для имитации собственной десны, конструкции из оксида циркония. Либо полный съемный протез и протез с опорой на балки.
При доступном объеме тканей в 15 мм и больше можно рассмотреть гибридную конструкцию (металлический каркас и акриловое основание из пластмассы). Комбинированную мостовидную конструкцию (опора на мини имплантаты с одиночными либо объединёнными между собой коронками фиксированными при помощи цемента) Протез с полноценной опорой на имплантаты не рекомендован. Из съемных конструкций рекомендован полный съемный протез и бюгельный протез.
Bedrossian и соавторы разработали протокол систематического планирования лечения для лечения пациентов при полной адентии зубов на верхней челюсти с опорой на имплпнтаты. тот протокол был основан на трех переменных: наличие или отсутствие сложного дефекта, видимость остаточного участка альвеолярного гребня и рентгенографическая оценка количества, качества и положения кости. Хотя эти переменные имеют решающее значение для общего успеха, они не учитывают степень и важность поддержки губ при определении окончательной конструкции протеза. Хотя предыдущие авторы выделили данные факторы, описанные в данной статье, важно рассматривать все имеющиеся на сегодняшний день методы ортопедической помощи пациентам в зависимости от наличия или отсутствия конкретных факторов у конкретного пациента.
Следует также отметить, что оценку клинических, рентгенологических параметров нужно проводить беря во внимание собственно пожелания пациента (например, сроки, финансовое положение, предпочтения в отношении протезирования), общее состояние здоровья имеющиеся заболевания полости рта, факторы риска и история предыдущих стоматологических манипуляций. При протезировании пациента с полной потерей зубов на верхней челюсти конструкцией с опорой на имплантаты следует применять комплексный подход и учитывать все выше сказанное.
Заключение
Представленные здесь принципы призваны предложить клиницистам комплексный диагностический подход, который оценивает три параметра основных параметра протезирования, чтобы правильно подобрать будущую конструкцию протеза, подходящую конкретному пациенту и помочь планированию при выборе конструкции с опорой на имплантаты. Данные параметры следует оценивать только в условиях тщательного сбора диагностических данных, включая использование надлежащих рентгенографических исследований, моделей, загипсованных в артикулятор и других специфических тестов. В тоже время нужно учитывать сопутствующие факторы для каждого пациента при выборе оптимальной конечной конструкции протеза, алгоритм принятия решений представленный в данной статье, позволяет поставить точный диагноз пациенту и предотвратить совершение ошибок врачом, которые могут сказаться на функциональности и эстетике протеза для пациента.
Авторы:
Hussein S. Basma, DDS, DESS, MS
Nicolaas C. Geurs, DDS, MS
Maria L. Geisinger, DDS, MS
Оценка специфических для пациента и его будущей реставрации факторов при определении идеального протеза с опорой на имплантат помогает обеспечить разработку такой конструкции протеза, которая сможет соответствовать эстетическим, функциональным, физиологическим, психологическим, финансовым, а также временным параметрам пациента. Для практикующих врачей определение относительных рисков и преимуществ съемных и не съемных протезов с опорой на имплантаты для восстановления верхней челюсти при полной потере зубов. быть сложной задачей. Правильный выбор метода лечения требует тщательного обследования, постановки диагноза и системного подхода к планированию будущей конструкции. Для обеспечения восстановления лицевых структур и жевательной функции необходимо учитывать как, непосредственно, наличие условий для протезирования, так и возможность проведения хирургических манипуляций. В данной статье рассматриваются три важных параметра протезирования для определения того какая конструкция лучше всего удовлетворит все потребности пациента в протезировании- съемная или не съемная: наличие необходимого места, поддержка губ и граница перехода естественных тканей с протезным ложем. Представлена стандартная схема принятия решений, помогающая врачу-стоматологу ортопеду упростить процесс диагностики пациента шаг за шагом.
Потеря зуба связана со значительными объемными изменениями в опорной альвеолярной кости. Полная потеря зубов и использование съемных протезов без установки имплантатов, особенно в течение длительного периода, могут привести к первоначальной быстрой потере объема костной ткани, за которой со временем последует продолжающаяся атрофия. Кроме того в случаях полной адентии на верхней челюсти, изменений в соотношении челюстей, эстетических ограничений, связанных с утратой структур, допрорезывания зубов антагонистов на нижней челюсти и изменений тонуса лицевых мышц может привести к нарушению окклюзии и морфологическим изменениям, которые необходимо учитывать при любом восстановительном лечении.
При рассмотрении вопроса о протезировании беззубой верхней челюсти при помощи имплантатов общий дизайн протеза определяется несколькими параметрами полости рта, включая поддержку мягких тканей верхней губы, положение переходной складки и имеющийся место в полости рта для протезирования. Эти факторы также должны учитываться в соответствии с прилегающими анатомическими структурами, включая те структуры, которых следует избегать, существующий объем кости и имеется или нет необходимость в принудительном иссечении тканей для достижения необходимых условий для протезирования, без создания эстетических или функциональных проблем. Всесторонняя оценка всех пациентов, нуждающихся в протезировании при полном отсутствии зубов на верхней челюсти, необходима, чтобы предоставить врачу-стоматологу-ортопеду достаточный объем диагностических данных для разработки плана лечения, учитывающего эстетические, функциональные, физиологические, психологические и финансовые потребности пациента., и сроки достижения целей лечения. В данной статье описан системный подход при принятии решений у пациентов с полной потерей зубов на верхней челюсти, нуждающихся в протезировании с опорой на имплантаты и предоставлен алгоритм пошаговых действий врача-стоматолога- ортопеда при их диагностике.
Ход размышлений врача при составлении плана лечения
Предложен системный подход к первоначальному планированию лечения пациента, нуждающегося в реконструкции с опорой на имплантаты верхней челюсти при полной вторичной адентии. После изучения общей истории болезни пациента и истории его стоматологического лечения, а также оценки любых имеющихся зубов в полости рта, также первичный осмотр должен включать изготовление подходящего иммедиат протеза или пробного воскового моделирования будущего протеза (дубликат будущей конструкции) (фото 1). У пациента с полной потерей зубов, нуждающегося в протезировании с опорой на имплантаты изготовление временной конструкции играет важную роль в процессе планирования финальной конструкции, так как помогает оценить состояние тканей как внутри так и вне полости рта пациента. Конструкция будущего протеза должна быть спроектирована с учетом фонетических, анатомических, эстетических, функциональных параметров для получения успешного результата лечения.
Фото 1. Представлен полный зубной протез (сверху) и его дубликат (снизу). (Примечание: Инструмент, удерживающий специальные направляющие не является частью зубного протеза или его дубликата).
Данная временная конструкция даст понимание врачу о состоянии трех основных параметров-имеющимся пространстве для протезирования, поддержке губ и состоянии переходной складки, которые помогут плавильному моделированию будущей конструкции и планировании имплантации. Для того, что бы полностью продумать будущую замещающую конструкцию необходимо руководствоваться полноценным анализом и сбором всех необходимых данных рентгенологического обследования проведённого с учетом правильного соотношения челюстей и результатами измерений выверенными и подтвержденными рентгенологически.
Оценка имеющегося пространства для протезирования
Резорбция альвеолярной кости оказывает значительное влияние на конструкцию протеза. Тяжесть атрофии альвеолярного отростка связанная с адентией зубов, может варьироваться от дефекта только в области утраченных зубов, при котором непосредственно отсутствуют сами зубы, до тяжелой степени атрофии альвеолярного отростка, при которой наряду с отсутствием зубов наблюдается резорбция мягких тканей и костных структур. Наличие точного зубного протеза и/или дубликата позволяет практикующему врачу установить степень атрофии тканей, оценив толщину прилегания пластмассового базиса непосредственно в зоне протезируемых зубов. Если базис минимально прилегает в области апикальной части альвеолярного отростка, то дефект имеется только в зоне отсутствующих зубов. Если, однако, толщина пластмассы в апикальной части будущих зубов увеличена для достижения адекватного прилегания протеза, то вероятно присутствует потеря костной ткани и пластмасса покажет степень потери мягких и твердых тканей в данной области.
Изготовление зубного протеза также позволяет рассчитать глубину конечного погружения в ткани. Глубина погружения описывает расстояние от поверхности имплантата (платформы) до края десны; расстояние от поверхности имплантата до окклюзионной поверхности протеза представляет собой сумму глубины погружения и пространства протезного ложа. Глубина введения имплантата может быть измерена клинически с помощью зондирования кости, и ее следует учитывать в случаях, когда ожидается увеличение толщины мягких тканей (например, в результате процедур пересадки мягких тканей), а также в случаях, когда необходимо увеличить толщину мягких тканей (например, при помощи подсадки костных лоскутов, в случаях имеющегося дефицита места для фиксации протеза, что требует уменьшения высоты десны или кости. Как отмечают Аврампу и др., пространство между платформой имплантата и окклюзионными поверхностями должно вмещать зубы и достаточную толщину протезных материалов. В зависимости от типа резорбции и степени атрофии гребня, связанной с полным отсутствием зубов на верхней челюсти пациенту можно предложить не съемное протезирование с опорой на имплантаты без сопутствующих процедур подсадки костной ткани. Имеющиеся объем пространства во рту для будущего протеза должен быть оценен перед установкой имплантатов. Отсутствие достаточных условий для протезирования может привести к некорректной фиксации протеза во рту и не правильной разработке конструкции самого протеза. Кроме того, нехватка места для протезирования может привести к нарушению физиологических контуров протезов, уменьшению межокклюзионного пространства протезного ложа,, отсутствию возможности осуществлять гигиенический уход и плохой эстетике конструкции. Пространство для протеза определяется как вертикальное расстояние от мягких тканей беззубого гребня до окклюзионной поверхности противоположного зубного ряда (в идеальном окклюзионном соотношении) (фото 2).
Фото 2. Показано измерение необходимого пространства для протеза от высоты мягких тканей беззубого альвеолярного гребня до окклюзионной поверхности противоположного зубного ряда перпендикулярно зубной дуге.
Это пространство должно вмещать основную часть протеза, включая абатменты / насадоки, а также обеспечивать такую ортопедическкю конструкцию которая вберет в себя эстетический, фонетический компонент и будет легка в гигиеническом уходе. Различные типы ортопедических конструкций несут в себе различные требования к необходимому пространству во рту, которые необходимо учитывать на этапе планирования лечения. Так, например, для постановки полного схемного протеза необходимо от 10 до 12 мм вертикального пространства. Конструкция с опорой на балки требует 11-13 мм, а иногда и 14 мм. Мостовидная конструкция с опорой на имплантаты требует 7-8 мм на уровне коронок, фиксированных на цемент и 7,5 мм на уровне самих имплантатов. Для гибридных конструкций необходимая вертикальная толщина должна составлять не менее 15 мм, также около 12 мм необходимо для фиксации конструкций из оксида циркония. Точность получения оттисков имеет решающее значение при измерении доступного пространства для протезирования. Это пространство может быть измерено с помощью нескольких методов:
Можно провести периодонтальную пробу на загипсованых в артикуляторе моделях при помощи периодонтального зонда (фото 3).
Фото 3. Показано измерение необходимого пространства в области имплантатов при помощи периодонтального зонда.
Рентгенографические измерения могут быть выполнены после получения изображения КЛКТ как пациента, так, непосредственно модели его будущего протеза с использованием протокола двойного сканирования и программного обеспечения для визуализации. Измерения проводятся от внутренней поверхности зубного протеза до окклюзионной поверхности с использованием опорных маркеров для выравнивания протеза (фото 4 и фото 5).
Фото 4. Показан процесс измерения необходимого пространства для будущего протеза по КЛКТ; данные измерения помогают оценить объем необходимых тканей и спланировать места постановки имплантатов в кость.
Фото 5. Показано как врач-ортопед может по КЛКТ оценить объем имеющейся костной ткани в области будущей имплантации и скорректировать при необходимости положение имплантатов.
Измерения могут быть выполнены непосредственно на зубном протезе с помощью датчика для измерения расстояния от внутренней поверхности зубного протеза до окклюзионной поверхности зубов (фото 6).
Фото 6. Показан метод измерения расстояния от внутренней поверхности зубного протеза до окклюзионной поверхности зубов, чтобы проверить объем доступного пространства для будущей конструкции протеза.
Хотя данные методы и позволяют измерить пространство необходимое для протезирования, они сильно зависят от точности изготовления временных конструкций и точного определения соотношения зубных дуг в положении центральной окклюзии.
В случаях, когда объем необходимого пространства для протеза ограничен и пациенту необходимо увеличить вертикальный объем тканей, что бы приспособиться к толщине планируемого протеза, врач-ортопед должен понять можно ли добиться увеличения необходимой толщины тканей за счет альвеолопластики или в данном случае лучше изменить конструкцию самого протеза. Для определения оптимальной конструкции протеза следует применять рациональный, поэтапный подход, включающий оценку существующего пространства и объективный анализ рисков и преимуществ альвеолопластики и других вариантов протезирования.
Альвеолопластика - доступное пространство для протеза может быть непосредственно увеличено путем удаления кости из альвеолярного гребня. Таким образом, альвеолопластика может использоваться отдельно или в сочетании с другими методами для получения достаточного пространства для постановки протеза. При определении целесообразности альвеолопластики врач должен учитывать какой объем кости потенциально останется у пациента после проведения процедуры. Если удаление кости, необходимое для достижения необходимого протезного пространства, поставит под угрозу установку имплантата, либо будет угрожать подлежащим анатомическим структурам, либо будет противоречить окклюзионным взаимоотношениям, следует рассмотреть другие варианты лечения. В случаях с серьезными ограничениями пространства альвеолопластика может быть использована с другими процедурами костной пластики, такими как увеличение синуса или увеличение бокового гребня, чтобы улучшить остаточный объем кости или позицию для идеальных условий имплантации.
Альвеолопластика позволяет практикующему врачу контролировать удаление кости, чтобы обеспечить адекватное увеличение пространства для протеза без ущерба для фонетики, эстетики или вертикального пространства установки протеза, и обеспечивает увеличение ширины гребня. Недостатки альвеолопластики, однако, включают потенциальную чрезмерную редукцию альвеолы, минимальную остаточную ороговевшую ткань и/или потерю кортикальной пластинки после операции. Кроме того, альвеолопластика может привести к клинической ситуации, в которой практикующему врачу некуда отступать, если происходит потеря костной ткани ввиду периимплантита и необходимости замены имплантатов. При проведении альвеолопластики необходимо учитывать возможности организма пациента к восстановлению и и долгосрочный результат.
Увеличение вертикального пространства. Словарь ортопедических терминов определяет вертикальное пространство как расстояние между двумя выбранными анатомическими точками. Когда зубы нижней челюсти смыкаются с зубами верхней челюсти, вертикальное пространство определяется как вертикальный пространство окклюзии (VDO). В случаях генерализованной стираемости зубов или длительного отсутствия опоры в боковых отделах зубного ряда, увеличение пространства может быть полезным перед имплантацией. Увеличение вертикального пространства за счет границ ортопедической конструкции на верхней челюсти, при полной потере зубов, является более сложной задачей чем на нижней челюсти, что может сделать данный метод более предпочтительным при полной потере зубов на нижней челюсти. Увеличение вертикального пространства окклюзии пациента сверх того, которое является диагностически оптимальным, особенно на верхней челюсти, может привести к значительным эстетическим нарушениям, изменениям речи, нервно-мышечным симптомам и/или дискомфорту пациента. В этих случаях рекомендуется поэтапный подход и посткпенное увеличение вертикального окклюзионного пространства.
Уменьшение толщины мягких тканей - в случаях чрезмерной глубины погружения, т.е. расстояния от платформы имплантата до края десны, следует рассмотреть возможность последующего уменьшения объема мягких тканей при сохранении адекватной зоны ороговевшей ткани, особенно в случаях с сильно ограниченным пространством для протезирования и значительной толщиной вышележащих мягких тканей. Одним из важных обоснований для уменьшения объема мягких тканей является наличие насадок имплантатов достаточной высоты. То есть, если глубина погружения большая, может потребоваться использование абатментов увеличенной длинны. Если такая высота абатмента недоступна, истончение мягких тканей в случаях с чрезмерным объемом мягких тканей может позволить использовать более короткие заглушки для имплантатов, что, в свою очередь, увеличит доступное пространство для протезирования. Использование только этого метода может быть целесообразным только в тех случаях, когда требуется минимальное увеличение пространства для протеза и зависит от толщины имеющихся мягких тканей.
Оценка поддержки мягких тканей и губ
Поддержка губ имеет решающее значение для общей эстетики, но поскольку альвеолярная кость теряется после удаления зуба, происходит резорбция костной ткани переднего отдела верхней челюсти со стороны щеки может привести к значительной потере поддержки губ, что ставит под угрозу результаты протезирования. В дополнение к зубам поддержку губ обеспечивают такие подлежащие структуры как сами мягкие ткани губ, то есть мускулатура, слюнные и сальные железы, а также соединительная ткань и твердые ткани альвеолярного отростка и передних зубов. Удаление зуба и возникающая в результате резорбция гребня могут привести к относительному заднему положению переднего отдела верхней челюсти, что может вызвать значительный коллапс тканей лица и изменение общих контуров лица.
Хотя пациенты, как правило, предпочитают несъемные протезы съемным, поддержка лица является важным фактором, который может определять относительные преимущества использования съемного протеза по сравнению с не съемным . Лицевая опора может быть создана или поддерживаться щечным краем зубного протеза (фото 7).
Фото 7. Демонстрирует завышенный край протеза верхней челюсти, помогающий обеспечить хорошую поддержку верхней губы.
Уровень данной поддержки можно проверить изготовив конструкцию протеза и его дубликата с высоким краем и без него. Это позволяет пациенту и практикующему врачу визуализировать эстетические результаты съемного или несъемного протеза. Оценка опоры губ таким образом должна проводиться с губами в покое и при разговоре, а также оцениваться как профиль, так и анфас. Если поддержка губ приемлема без завышенного края на протезе, то можно рассматривать не съемное протезирование, однако если без завышенного края протеза поддержка губы страдает оптимальным вариантом будет использование съемного протеза с высоким краем (фото 8 и фото 9). Привлечение пациента к этой оценке и предоставление визуальных доказательств поддержки губы, которая может быть утрачена из-за ограничения не съемного протеза, имеет решающее значение для предоставления необходимого информированного согласия на протезирование верхней челюсти при полной потере зубов.
Фото 8. Примерка протеза без высокого края для демонстрации необходимости поддержки губ. Вид лица спереди.
Фото 9. Демонстрирует профиль пациента при примерке протеза без высокого края, видна необходимость поддержки мягких тканей губы.
Определение положения переходной линии и линии улыбки
Линия перехода обозначает воображаемую линию, проведенную между границей протеза с опорой на имплантат и остаточной частью мягких тканей альвеолярного гребня (фото 10). Линия улыбки – это положение верхней губы в состоянии напряжения при полной улыбке и видимая при этом полоса альвеолярного гребня, данную линию нужно оценивать во время разговора и улыбки пациента. Чтобы оценить эти два фактора, пациента просят улыбнуться без протеза во рту. Это позволяет оценить взаимосвязь между линией перехода и линией улыбки, что может помочь определить какой тип протеза будет подходить пациенту лучше. Видимость остаточной части альвеолярного гребня можно разделить: скрытый, частично видимый и видимый (фото 11-13).
Фото 10 Показана линия перехода между протезом на верхней челюсти с опорой на имплантат и остаточной частью мягких тканей альвеолярного гребня.
Фото 11. Демонстрирует скрытый альвеолярный гребень при улыбки пациента без протеза.
Фото 12. Улыбка пациента без протеза демонстрирует частично видимый остаточный альвеолярный гребень.
Фото 13. Улыбка пациента без протеза с полностью видимым остаточным альвеолярным гребнем.
Если линия перехода расположена апикально к линии улыбки, а остаточный гребень скрыт, может подойти любой тип протеза. Если остаточный гребень частично или полностью виден, т.е. линия улыбки расположена апикально к линии перехода, гибридный протез представляет высокий эстетический риск, если только переход или линия улыбки не могут быть изменены. Если линия перехода видна, может быть рассмотрено уменьшение остаточного гребня для смещения линии перехода апикально к линии улыбки. Однако, если это уменьшение приведет к снижению высоты кости, необходимой для установки имплантатов, или нарушит какие-либо анатомические структуры, следует использовать либо не сьемныц мостовидны протез с фиксацией на оставшиеся зубы, либо полностью съемный протез.
Комплексная оценка состояния пациента
Все три обсуждаемых параметра - пространство для протеза, опора для губ и линия перехода - должны оцениваться в сочетании, чтобы определить наилучший вариант протезирования для каждого случая с использованием комплексного, систематического, клинического подхода. Каждый параметр играет важную роль. Например, если на основании соответствующей клинической оценки необходима поддержка губ, практикующие врачи должны использовать съемный протез для достижения максимальной эстетики и фонетики. Кроме того, в тех случаях, когда видна линия перехода или пространство для протеза ограничено, может быть рассмотрена альвеолопластика. Однако в таких случаях, если альвеолопластика может поставить под угрозу установку имплантата, рекомендуется использовать фиксированную коронку и мостовидный протез или съемный протез. Другие параметры, такие как количество костной ткани, финансы пациента и общее состояние здоровья, являются дополнительными факторами, которые как пациент, так и практикующий врач должны учитывать при выработке оптимального плана лечения.
Обсуждение
Зубные имплантаты позволяют практикующим врачам создавать стабильные реставрации с опорой на имплантаты, которые способны уменьшить прогрессирование процесса резорбции кости и восстановить функцию полости рта, эстетику, фонетику и контуры лица у пациентов с полной адентией. Пациенты столкнувшиеся с полной потерей зубов на верхней челюсти подвержены изменениям со стороны морфологии челюсти, уменьшения тонуса мускулатуры, уровня опоры альвеолярной кости и ряда других факторов, определяющих эстетику лица, также после удаления зубов может запуститься процесс длительной резорбции и атрофии тканей в области потери зубов. Учитывая изменения вертикальных параметров окклюзии и меняющиеся взаимоотношение челюстей в целом, которые происходят со временем в результате потери зубов, а также сочетание факторов, которые требуют удаления зубов, имеются разные группы пациентов, нуждающиеся в тотальном протезировании верхнечелюстной дуги с опорой на дентальные имплантаты, врач должен учитывать все перечисленные факторы при выборе конструкции протеза для данной группы пациентов. Множество факторов оказывает влияние на конечный результат лечения пациента, поэтому есть необходимость тщательного планирования процесса лечения еще до установки имплантатов и разработки конструкции протеза, дабы оценить объем утраченных или измененных структур, подлежащих восстановлению с помощью итоговой конструкции протеза, для обеспечения комфорта пациента, функциональности и эстетики.
Множество вариантов конструкции протезов могут быть полезны при планировании тотального восстановления зубной дуги верхней челюсти, включая несъемные, съемные и гибридные протезы с опорой на имплантаты. Определение идеального метода лечения требует систематического сбора данных и использования клинических, рентгенологических данных, анализа фотопротокола и проведение функциональных проб для разработки плана лечения, наилучшим образом отвечающего индивидуальным потребностям пациента. Использование ортопедических, функциональных и рентгенографических данных в сочетании с компьютерным 3D-моделированием может обеспечить преимущество при выборе жизнеспособных вариантов лечения. Принятие важных решений относительно вариантов протезирования требует оценки ключевых факторов, влияющих на оптимальные методы лечения для отдельных пациентов. К ним относятся: (1) оценка существующего протезного пространства, (2) определение возможности изменения протезного пространства, если это необходимо, (3) оценка поддержки лица и губ и (4) определение положения переходных линий и линий улыбки. Тщательное, всестороннее обследование позволяет оценить наилучшие варианты для отдельных пациентов на основе доступного пространства для протезирования. Так при имеющемся объеме в 10 мм можно рассмотреть конструкции с опорой на имплантаты, как одиночные коронки при объеме 7-8 мм пространства, так и мостовидные протезы, требующие 7,5 мм пространства. В тоже время не стоит рассматривать гибридные конструкции или съемный протез.
При объеме вертикального пространства в 10-12 мм можно предложить пациенту мостовидный протез с опорой на имплантаты, не съемный цельнолитой протез с коронками из оксида циркония. Из съемных конструкций следует рассмотреть полностью съемную конструкцию, конструкция с опорой на балки менее предпочтительна.
При имеющемся объеме тканей в 12-15 мм можно предложить пациенту фиксированную конструкцию с опорой на имплантаты с дополнительной розовой частью протеза для имитации собственной десны, конструкции из оксида циркония. Либо полный съемный протез и протез с опорой на балки.
При доступном объеме тканей в 15 мм и больше можно рассмотреть гибридную конструкцию (металлический каркас и акриловое основание из пластмассы). Комбинированную мостовидную конструкцию (опора на мини имплантаты с одиночными либо объединёнными между собой коронками фиксированными при помощи цемента) Протез с полноценной опорой на имплантаты не рекомендован. Из съемных конструкций рекомендован полный съемный протез и бюгельный протез.
Bedrossian и соавторы разработали протокол систематического планирования лечения для лечения пациентов при полной адентии зубов на верхней челюсти с опорой на имплпнтаты. тот протокол был основан на трех переменных: наличие или отсутствие сложного дефекта, видимость остаточного участка альвеолярного гребня и рентгенографическая оценка количества, качества и положения кости. Хотя эти переменные имеют решающее значение для общего успеха, они не учитывают степень и важность поддержки губ при определении окончательной конструкции протеза. Хотя предыдущие авторы выделили данные факторы, описанные в данной статье, важно рассматривать все имеющиеся на сегодняшний день методы ортопедической помощи пациентам в зависимости от наличия или отсутствия конкретных факторов у конкретного пациента.
Следует также отметить, что оценку клинических, рентгенологических параметров нужно проводить беря во внимание собственно пожелания пациента (например, сроки, финансовое положение, предпочтения в отношении протезирования), общее состояние здоровья имеющиеся заболевания полости рта, факторы риска и история предыдущих стоматологических манипуляций. При протезировании пациента с полной потерей зубов на верхней челюсти конструкцией с опорой на имплантаты следует применять комплексный подход и учитывать все выше сказанное.
Заключение
Представленные здесь принципы призваны предложить клиницистам комплексный диагностический подход, который оценивает три параметра основных параметра протезирования, чтобы правильно подобрать будущую конструкцию протеза, подходящую конкретному пациенту и помочь планированию при выборе конструкции с опорой на имплантаты. Данные параметры следует оценивать только в условиях тщательного сбора диагностических данных, включая использование надлежащих рентгенографических исследований, моделей, загипсованных в артикулятор и других специфических тестов. В тоже время нужно учитывать сопутствующие факторы для каждого пациента при выборе оптимальной конечной конструкции протеза, алгоритм принятия решений представленный в данной статье, позволяет поставить точный диагноз пациенту и предотвратить совершение ошибок врачом, которые могут сказаться на функциональности и эстетике протеза для пациента.
Авторы:
Hussein S. Basma, DDS, DESS, MS
Nicolaas C. Geurs, DDS, MS
Maria L. Geisinger, DDS, MS
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев