Анестезия передних и средних верхних альвеолярных нервов одной инъекцией в небо

11 ноября 2013, 7:41

Традиционно анестезию зубов на верхней челюсти проводят путем инъекции в переходную складку в проекции апексов корней. Это простой, безопасный и эффективный способ достижения анестезии пульпы и ассоциированных тканей. Главный недостаток этой процедуры - необходимость множества инъекций для анестезии более чем одного зуба, а также излишняя анестезия губы и мимических мышц.

" style=

Однако чувствительность зубов на верхней челюсти также может быть выключена при помощи проводниковой анестезии (инфраорбитальной, торусальной) или внутрикостной и интралигаментарной. Литература не располагает информацией о проведение анестезии при помощи одной инъекции для нескольких зубов, при которой не происходило бы выключение чувствительности лица. Поэтому Friedman и Hochman (1998) предложили технику анестезии на верхней челюсти для блока передних и средних верхних альвеолярных ветвей. Авторы описывают эффективную анестезию от центрального резца до второго премоляра путем единственной инъекции в небо. Ожидаемая анестезия длится от 45 минут до 1 часа (Фото 1), инъекция производится при помощи компьютеризированной системы Wand Plus (Milestone Scientific, Deerfield). Кроме того, авторы утверждают, что при проведении анестезии не происходит онемение губы и мимических мышц.

Фото 1. Зона анестезии при блоке передних и средних альвеолярных нервов: десна преддверия полости рта, зубы (центральный, латеральный резцы, клык, первый премоляр, второй премоляр и мезиальный щечный корень первого моляра), десна с небной стороны и слизистая оболочка полости рта до средней линии.

Суть анестезии состоит в подводе анестетика к передним и средним верхним альвеолярных ветвям путем диффузии через множество питательных отверстий на небном отростке верхней челюсти (Фото 2). Оба нерва являются коллатералями подглазничного нерва в одноименном канале, который представляет собой ветвь верхнечелюстного нерва. Передний верхний альвеолярный нерв отходит от подглазничной ветви не доходя 5-8 мм подглазничного отверстия. Он отвечает за иннервацию пульпы центрального, латерального резцов и клыка. Средний верхний альвеолярный нерв отходит от подглазничной ветви примерно за 10 мм до подглазичного отверстия. Данный нерв обеспечивает иннервацию пульпы премоляров и мезиального щечного корня первого моляра. Однако средние ветви присутствуют не у всех людей. Исследование сообщают, что они обнаруживаются у 30-72% индивидов. Когда же данные ветви отсутствуют, иннервация соответствующей зоны обеспечивается сплетениями между задними и передними ветвями.

Фото 2. Стрелками показаны питательные отверстия

Зона анестезии при блоке передних и средних ветвей распространяется с небной стороны, отсоединяя премоляры и доходя до срединного небного шва, при этом затрагивая свободную десну (Фото 3). Теоретически данная техника является выгодной, потому что двусторонний блок передних и средних ветвей обеспечивает одновременную анестезию 10 верхних зубов без онемения мягких тканей и мимических мышц, что особенно удобно реставрационных манипуляциях.

Фото 3. Место инъекции указано стрелкой, середина воображаемой линии (а), соединяющей срединный небный шов (b) и свободный край десны (c).

Fukayama и Lee обнаружили высокую эффективность при применении данной техники с использованием компьютерной системы (Wand), но полученный процент пульпарной анестезии остался обсуждаемым. Другие исследование сообщали о применении техники в пародонтальной хирургии, но только с использованием обычного шприца. Преимущества заключаются в отличном гемостазе, отсутствии анестезии лица и меньшее количество инъекций.

Целью данного исследования стало изучение уровня успешно проведенной анестезии передних и средних верхних альвеолярных нервов с применением обычного шприца (карпульный тип).

Материалы и методы

В данном клиническом контролируемом исследовании приняли участие 30 пациентов европеоидной расы (16 мужчин и 14 женщин) средним возрастом 22 года (варьирование 21-25 лет). В процессе отбора были установлены критерии исключения из исследования: наличие системной патологии, препятствующей применению анестетика с вазоконстриктором, беременность, прием медикаментов, влияющих на болевое восприятие, активное ортодонтическое лечение, состояние после удаления зубов, пациенты с фиксированными протезами, большое количество запломбированных и эндодонтически леченных зубов в обследуемой зоне (верхний центральный резец, латеральный резец, клык, первый и второй премоляры). Вся информация была получена при помощи письменного опроса и клинического осмотра. Исследование было одобрено этическим комитетом школы стоматологии, от каждого пациента получено письменное информированное согласие.

30 пациентов подверглись проведению анестезии передних и средних альвеолярных ветвей на случайно выбранной одной половине челюсти с использование карпульного шприца (Hu-Friedly), 1 мл 2% лидокаина с эпинефрином 1:100 000. Все инъекции осуществлялись одним специалистом.

Затем были обследованы верхний центральный резец, латеральный резец, клык, первый и второй премоляры выбранной стороны. Нижний клык выбран как контрольный зуб для отслеживания работы пульпо-тестера. В самом начале до проведения инъекции при помощи пульпо-тестера (Sybron Endo) экспериментальный зуб и контрольный клык исследованы на витальность. Уровень подачи импульса на пульпо-тестере отрегулирован от 0 до максимальных 80.

Проведение инъекции осуществлялось по ориентирам, описанным в оригинальной технике Friedman и Hochman. Место инъекции находится на середине расстояние между срединным небным швом и десневым краем первого и второго премоляров (Фото 3). Аппликация местным анестетиком (20% бензокаин) применена на 1 минуту в месте инъекции.

Инъекция осуществлялась иглой 30G 22 мм (Teruno). Скос иглы к кости ориентировался под углом 45 градусов. Затем иглой медленно проникали в слизистую оболочку неба до контакта с костью и вводили 1 мл раствора анестетика (лидокаин 2% с эпинефрином 1:100 000) в течение трех минут (Фото 4).

Фото 4. Осуществление техники.

Успешность наступления анестезии контролировалась электронным пульпо-тестером (Sybron Endo). В процессе исследования составлялся протокол. Через 1 минуту после инъекции данные пульпо-теста были получены для первого и второго премоляров. Спустя 2 минуты тестирован клык, 3 минуты - латеральный и центральный резец. На четвертой минуте производился тест контрольного клыка. Контроль продолжался с 4 минутным циклом на протяжении часа. Критерием анестезии пульпы был принят отрицательный ответ при максимальном импульсе (80). Успешной анестезия считалась при последовательном получении по крайней мере двух отрицательных ответов при импульсе 80 в течение одного часа.

Время наступления анестезии и продолжительность эффекта также принимались во внимание.

Результаты

В исследовании приняли участие 30 взрослых пациентов, 16 из которых были мужчинами и 14 женщинами. Средний возраст группы 22 года (с варьированием 21-25 лет). Все пациенты получили инъекцию для анестезии передних и средних верхних ветвей верхнечелюстного нерва с одной стороны челюсти. Инъекция состояла из 1 мл 2% лидокаина с эпинефрином 1: 100 000. Успешная пульпарная анестезия составила 16-66% в исследованных зубах. Время наступления анестезии от 6 до 12 минут и продолжительность 23-40 минут.

У всех испытуемых наблюдалась анестезия тканей неба от центрального резца до мезиального щечного бугра первого моляра, не пересекая среднюю линию. Ни у одного пациента не наблюдалась анестезия пульпы от второго премоляра до центрального резца и тканей лица. В то время как 8 пациентов (26,7%) не испытали анестезии вообще ни в одном из экспериментальных зубов. Сильного болевого синдрома при введении анестетика в ткани неба не испытывалось. Также не наблюдали никаких осложнений или побочных реакций в течение и после проведения техники.

Обсуждение

Основное преимущество техники одномоментного блока передних и средних верхних альвеолярных ветвей состоит в сокращении количества инъекций и количества раствора анестетика по сравнению с привычной инфильтрационной анестезией для каждого зуба. В дополнение, такая техника может быть идеальной в косметической стоматологии, так как она не вызывает онемения губы и лица.

Однако исследование показало успешность анестезии только в 16,7-66,6% случаях. Критерием служил блок на импульс прибора с величиной 80. Dreven и Certosimo доказали, что нарушение передачи при любых показателях прибора ниже 80 будет означать присутствие боли при вмешательстве.

В нашем исследовании блокада всех пяти экспериментальных зубов не наступила ни в одном из случаев, как это было описано у Friedman и Hochman. Эффект анестетика постепенно снижался в течение 60 минут, наше исследование не смогло подтвердить данные других авторов, которые сообщали о действии анестезии в течение часа. С другой стороны полностью подтверждено отсутствие онемения губ и мимических мышц.

Испытания данной техники с использованием компьютерной системы (Fukayama, Lee) показали диапазон 42-86% и 35-58% успешной анестезии. В нашем исследовании при использовании обычного шприца показатели значительно ниже (17-66%). Низкий процент при использовании обычного шприца может быть вызван меньшей совершенностью метода по сравнению с компютерно-контролируемым. Автоматизированные инъекции характеризуются контролируемым постоянным током раствора. При традиционной технике - ток раствора и давление зависит от специалиста, хотя все инъекции в исследовании осуществлялись одним доктором. Lee предполагает, что компьютерно-контроируемые инъекции создают условия особого градиента давления, позволяющего анестетику лучше проникать во множество питательных отверстий на твердом небе.

В случаях неэффективной анестезии центрального и латерального резцов можно сделать предположение о преимущественной иннервации средними верхними ветвями. В то время как средние ветви хорошо подвергаются анестезии в таких случаях, передние ветви остаются не задействованными из-за дистантного расположения к месту инъекции. Изучение трупных материалов показали, что средние верхние альвеолярные ветви присутствуют только у 30-72% людей, а в случаях их отсутствия иннервация соответствующей области осуществляется сплетением, образованным передними и задними альвеолярными нервами. Точная роль влияния отсутствия средних ветвей на успешность проведения блока остается до конца не выясненной.

Техника описывается авторами как блок нерва, в то время как Malamed называет блоком нерва только процесс подведения анестезирующего раствора весьма близко к главному нервному стволу, в конкретном случае непосредственно к средним и передним верхним альвеолярным нервам, что обеспечит высокую эффективность анестезии. Однако мы не наблюдаем этого в описанном исследовании, так как анестетик депонируется у небного отростка верхней челюсти.

С другой стороны, сокращение количества инъекций способствует введению меньшего количества вазоконстриктора, что особенно важно у пациентов с сердечно-сосудистой патологией. Для вмешательств на слизистой и десне анестезия передних и средних ветвей обеспечивает отличный гемостаз, не требующий подкрепления очередными инъекциями.

Один из основных недостатков данной техники – это сильная болезненность инъекции в небо. Wahl заявляет, что инъекции в небо самые болезненные из всех инъекций в полости рта, возможно из-за возникающего давления в тканях. Однако в нашем исследовании пациенты не испытывали выраженный дискомфорт из-за предварительной аппликации местным анестетиком, а также медленного и контролируемого введения препарата. Другой минус – техника ограничивается анестезией только пяти зубов, поэтому для пародонтальной хирургии требуется другой, более полный метод обезболивания.

Другой вариант анестезии одной инъекцией от центрального резца до второго премоляра является инфраорбитальная блокада. Данная инъекция менее болезненна, так как производится не на небе, однако, неудобство выполнения вызывает некоторые побочные эффекты, в том числе онемение лица. Karkut установил, что блокада инфраорбитального нерва неэффективна для полной пульпарной анестезии верхнего центрального резца (15% успешности) и латерального резца (22% успешности). Эффективность анестезии клыка - 92% и премоляров – 80%. Причем анестезия длится гораздо менее часа во всех указанных зубах. По данным Berbeich, который исследовал 40 пациентов, неэффективность методики по отношению к резцам также подтверждается. Успешная пульпарная анестезия клыка и премоляров определяется в пределах 75-92%.

Corbett проводил исследование по сравнению методик блокады передних и средних альвеолярных ветвей и блокады у подглазничного отверстия. Успех анестезии в резцах был гораздо отчетливее при проведении блокады средних и передних ветвей (42,9%). Однако анестезия клыков и премоляров лучше происходили при блокаде у подглазничного отверстия. Онемение губы наблюдалось в 100% случаях при инфраорбитальной методике и в 14,3% при палатинальной. Существенной разницы в дискомфорте при проведении обеих методик не выявлено. Определено, что инфраорбитальная методика вызывает более выраженную пульпарную анестезию, палатинальная более распространенную и не вызывающую онемение лица.

Форма неба в исследовании не учитывалась, но мы полагаем, что распределение анестетика между разными участками неба в любом случае происходило гомогенно. Так как техника применялась у группы молодых людей, результаты не могут быть применимы к детям или пожилым.

Заключение

Так как описанная техника является непредсказуемой и не всегда эффективной, она не может считаться методикой выбора в клинической практике. Однако она весьма полезна при проведении реставрационных манипуляций, при этом не искажает улыбку и не воздействует на мимические мышцы. Также техника применима в пародонтальной хирургии из-за отличного гемостаза в мягких тканях неба.

Авторы:
Ignacio Velasco, Reinaldo Soto
кафедра челюстно-лицевой хирургии, Los Andes University, School of Dentistry, Santiago, Chile

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться