КЛКТ в ранней диагностике апноэ сна

16.04.19 16 апреля 2019 0

Данные научной литературы свидетельствуют о том, что расстройства сна могут быть диагностированы как в молодом, так и в подростковом возрасте. В настоящее время среди стоматологов продолжается дискуссия относительно целесообразности использования КЛКТ для анализа состояния верхних дыхательных путей, возможностей диагностика апноэ сна и планирования будущего лечения.

КЛКТ в ранней диагностике апноэ сна

Назначения КЛКТ в качестве диагностического метода зависит от условий каждой отдельной клинической ситуации. При этом нужно понимать, что полученный в статичном положении тела набор КЛКТ-сканов позволяет провести оценку взаимоотношений между твердыми и мягкими тканями, объективизировать положение языка, конфигурацию челюсти, позицию нижней челюсти относительно подъязычной кости и факт сужения верхних дыхательных путей. Кроме того, КЛКТ исследование области верхних дыхательных путей также обеспечивает регистрацию признаков адентии, особенностей морфологии гортани, уменьшение объема и поперечного сечения глотки, позицию языка относительно неба, укорочение длины нижней челюсти, как и ее сплющенную конфигурацию. Исходя из возможностей визуализации, КЛКТ может быть использован в качестве эффективного метода диагностики состояния верхних дыхательный путей, а, следовательно, и ассоциированных с изменениями в их структуре расстройствами сна.


Адентия и апноэ сна

Потеря зубов в детском возрасте провоцирует формирование аномальной морфологии лица с сужением верхних дыхательный путей. Агенезия зубов является наиболее распространённой черепно-лицевой аномалией, изучения которой в последние годы проводилось с учетом связей с фактами удаления зубов в раннем возрасте и риском развития обструктивного апноэ сна (ОАС). ОАС характеризуется повторяющимися эпизодами остановки и восстановления дыхания по время сна, что вызвано периодическими расслаблениями мышц горла с блокировкой верхних дыхательных путей. Выраженным признаком ОАС является храп. Также ОАС характеризуется коллапсированием верхних дыхательных путей и повторяющимися коллапсом глотки в процессе сна. Следовательно, один из механизмов ОАС базируется на изучении склонности вышеописанных структур к периодическому коллапсированию во время функции. Было проведено исследование с участием 31 ребенка с агенезией зубов и 11 детей с фактами экстракции зубов в раннем возрасте с потерей как минимум двух постоянных единиц зубного ряда. Все дети с признаками частичной и полной адентии характеризовались наличием клиническим признаков ОАС. Показатели средних индексов апноэ-гипопноэ заметно отличались в группах детей с врожденной агенезией, экстракциями в анамнезе и наличием увеличенных миндалин-аденоидов. Самые низкие показатели индекса апноэ-гипопноэ были зарегистрированы у детей с врожденной агенезией. Кроме того, симптомы апноэ с возрастом становились все более выраженными у детей с фактами удаления зубов в раннем возрасте.

В условиях врожденной дентальной агенезии или после удаления у детей развивается специфический паттерн дыхания, ассоциированный с ростом альвеолярной кости при отсутствии зубов. Рост данной части челюсти напрямую связан с наличием зубов, поэтому у детей после экстракции размеры ротовой полости, как правильно, уменьшаются. Меньший размер ротовой полости, в свою очередь, ассоциирован с более выраженным риском коллапса верхних дыхательных путей во время сна. Из-за слабо выраженной начальной симптоматики родители, как правило, не замечают у ребенка никаких нарушений. Расстройства сна, и ОАС в частности, связаны с другими нарушениями состояния здоровья, например, такими как сердечно-сосудистые заболевания, диабет 1 и 2 типов, гиперинсулинэмия, деменция, гипертония, мигрень и увеличение веса. При чем последнее возникает из-за повышения уровня кортизола и инсулина, а также снижения уровня гормона роста человека, что приводит к уменьшению мышечной массы и накоплению жира. В подростковом возрасте КЛКТ может помочь диагностировать имеющийся объем верхних дыхательных путей, площадь мягкого неба и толщину мягких тканей как до, так и после начала лечения в форме расширения верхней челюсти. Значительное расширения челюсти характеризуется также и увеличение объема носовой полости, носоглотки, передней и задней высоты лица, небных и нижнечелюстных плоскостей.


Изображения КЛКТ и диагностическая информация

В ходе диагностики ОАС важно понимать физиологию функционирования данного участка организма, чтобы спланировать адекватный алгоритм лечения в ходе терапии патологического состояния. Более широкие и короткие верхние дыхательные пути характеризуются меньшей резистентностью к потоку воздуха, по сравнению с длинной и узкой формой гортани. Увеличение сопротивления потока воздуха вызывает воспаления дыхательных путей, что, в свою очередь, провоцирует дальнейшее усугубление ОАС. На фото 1-2 визуализированы разные формы морфологических особенностей верхних дыхательный путей, которые были зарегистрированы по данным КЛКТ. Использование метода КЛКТ в положении пациента сидя является темой для дискуссии, учитывая то, что изменения положения тела могут сами по себе спровоцировать обструкцию дыхательных путей, которая при этом будет совсем отличаться от обструкции во время сна.

Поскольку КЛКТ является методом статистического исследования, при его проведении зубы должны находиться в состояния окклюзии для того, чтобы избежать движения нижней челюсти кзади и ассоциированную с этим блокировку мягких тканей. На фото 3 визуализировано узкую форму верхний дыхательный путей, в области которых отмечалась обструкция при положении пациента сидя. При положении пациента лежа во время сна степень обструкции дыхательных путей только усугубляется (фото 4). С помощью КЛКТ стоматолог также может получить информацию об отклонениях по ходу дыхательных путей, размере и позиции языка относительно положения подъязычной кости – все эти параметры являются критическими в выборе дальнейшего протокола лечения и мониторинга. Исследования сна помогают определить, как его нарушения влияют на изменения в состоянии здоровья, развитие усталости и метаболических патологий.

Фото 1. Морфология дыхательных путей.

Фото 2. Морфология дыхательных путей.

Фото 3. Открытые дыхательные пути и их обструкция.

Фото 4. Открытые дыхательные пути и их обструкция.

После постановки диагноза врач приступает к выбору наиболее подходящего алгоритма лечения. Если пациент не состоянии проходить лечение методом поддержки продолжительного позитивного давления в структуре дыхательных путей или методом двухуровневого положительного давления из-за невозможности соблюдения протокола реабилитации или клаустрофобии, его можно направить к стоматологу с целью изготовления капп для коррекции симптомов ОАС. Кроме того, в ходе клинических визитов врач может проверить функциональное состояние височно-нижнечелюстного сустава, пародонта и зубов в целом, таким образом, оценив потребность в коррекции состояния стоматологического статуса перед изготовлением каппы. Контроль за результатами использования капп с целью лечения ОАС проводиться через 1, 3 и 5 недель, и потом через 3, 6 и 12 месяцев.


Семейный случай дентальной агенезии

Четыре брата с дентальной агенезией были продиагностированы автором статьи клинически с изучением состояния стоматологического статуса при помощи метода КЛКТ. Применение КЛКТ в ходе лечения с использованием репозиционных капп для нижней челюсти или других адаптированных конструкций позволяет зарегистрировать не только изменения в положение челюсти, но и изменения в положении языка. Сопоставляя эти данные с клинической картиной, врач может констатировать факт улучшения или же ухудшения паттерна дыхания в дневное время, а также во время сна. КЛКТ также позволяет оценить возможности реабилитации пациентов с применением дентальных имплантатов. Учитывая все это, целесообразно будет резюмировать, что, по сути, метод КЛКТ позволяет получить не только важную диагностическую информацию, но и оценить, как изменения в изучаемых структурах зубочелюстного аппарата влияют на общее состояние здоровья пациента и качество его жизни. На фото 5-12 изображены пациенты, которые страдали из-за изменений паттерна их дыхания. Четверо братьев в возрасте от 14 до 27 лет имели обструкции дыхательных путей, высокую степень пораженности дентина, эмали и цемента кариесом, пародонтальные нарушения средней степени тяжести, потерю вертикальных параметров прикуса - признаки ОАС, которые ранее не были диагностированы. Вместе с тем, учитывая всю симптоматику, все братья отличались высоким уровнем риска развития ассоциированных патологий диабета, сердечно-сосудистых нарушений, деменции, рака и гипертонии. Родители не знали, что дентальная агенезия и наличие фактов экстракции зубов в раннем возрасте могут быть связаны с такими потенциально серьезными изменения состояния здоровья. Всем братьям было проведено лечение кариеса, пародонтита и ортодонтическая коррекция с целью оптимизации роста зубной дуги и костей лица в целом, что позволило улучшить проходимость верхних дыхательных путей. Дальнейший алгоритм лечения предусматривал установку имплантатов и соответствующую ортопедическую реабилитацию.

Фото 5. Ортопантомограмма 18-летнего пациента.

Фото 6. Клиническая фотография 18-летнего пациента.

Фото 7. Ортопантомограмма 14-летнего пациента.

Фото 8. Клиническая фотография 14-летнего пациента.

Фото 9. Ортопантомограмма 25-летнего пациента.

Фото 10. Клиническая фотография 25-летнего пациента.

Фото 11. Ортопантомограмма 27-летнего пациента.

Фото 12. Клиническая фотография 27-летнего пациента.


Заключение

КЛКТ является методом визуализации, который может быть использован для оценки размеров верхних дыхательных путей и диагностики фактов их обструкции. КЛКТ-сканы позволяют измерять проходимость дыхательный путей у пациентов с подозрениями на наличие нарушений сна, которые могут проявляться в форме апноэ. Пациенты с ОАС характеризуются меньшим размером дыхательный путей, однако их потенциально большей длиной. Отсутствие значительной разницы между средними показателями изучаемых передних и задних параметров дыхательный путей указывает на то, что позиция пациента во время сканирования может влиять на конечный результат исследования. Как правило, если уже в положение сидя у пациента отмечается снижение проходимости дыхательных путей, то с высокой вероятностью можно предположить, что в положении лежа у больного будут отмечается выраженные симптомы апноэ. Кроме собственно состояния дыхательный путей, врач с помощью КЛКТ может оценить состояния челюстей в условиях врожденной дентальной агенезии, после раннего удаления зубов, также изучить положение языка и нижней челюсти относительно подъязычной кости, что также крайне важно в процессе выбора наиболее подходящего протокола лечения.

Автор: Thomas M. Bilski, DDS

0 комментариев