Распространённость патологий эрозии и бруксизма провоцирует возникновение не только непосредственных осложнений по типу патологической стираемости зубов, но и такого клинического состояния как суперпрорезывание. Учитывая, что спрос на достижение наиболее эстетического результата прогрессивно растет среди стоматологических пациентов, врачам приходится все чаще сталкиваться с соответствующими трудностями, связанными с реставрацией проблемных участков челюстей, описанных выше. В некоторых случаях эстетический аспект лечения наиболее важен, но без надлежащего понимания этиологии патологического состояния нельзя добиться долгосрочного успешного результата лечения. Следовательно, даже с учетом пожеланий пациента, вопрос комплексного восстановления наиболее функциональной окклюзии при наличии патологической стираемости и признаков суперпрорезывания остается первостепенным. С точки зрения визуального профиля, значимыми остаются моменты восстановления области улыбки с учетом параметров длины зубов, объема обнажения десен и соответствия маргинальных краев слизистой.
Симптомы суперпрорезывания, по своей сути, являются вторичными, исходя из эффекта патологической стираемости зубных рядов или отдельных зубов, с другой стороны – они могут быть последствием нарушения пассивного прорезывания зубов антагонистов, но как бы ни было, две эти основные этиологии являются взаимоисключающими. При этом потребность во вмешательстве в окклюзионные соотношения у разных пациентов разная, что определяется степенью нарушения вертикальных параметров прикуса, следовательно, врач должен быть готовым работать в абсолютно разных клинических условиях. При необходимости восстановления вертикальных параметров окклюзии клиницисты могут использовать такие подходы, как удлинение клинической коронки, ортодонтическая интрузия, или же комбинировать эти варианты, при этом каждый из подходов можно модифицировать в зависимости от сложившихся условий.
При стертости верхних фронтальных зубов могут возникнуть следующие клинические ситуации:
- суперпрорезывание верхних зубов;
- супепрорезывание нижних зубов;
- суперпрорезывание верхних и нижних зубов;
- или же по причине какой-то из привычек (просовывание языка вперед, например) зубы в области патологического стирания не демонстрируют признаков суперпрорезывания.
В первом сценарии вместе с зубами в резцовом направлении начинают мигрировать также и ткани пародонта, вследствие чего вокруг проблемных зубов формируется еще и низкий десневой край. В подобных случаях первоначальная цель состоит в том, чтобы определить желаемую позицию режущего края зубов, а после и его длину. Для выполнения подобной задачи пользуются принципами цифрового дизайна улыбки, которые предусматривают использование позиции режущего края верхних зубов как начальной точки отсчета. После определения адекватной позиции режущего края и оптимальной длины центральных резцов можно приступить к коррекции границ десневого профиля. Для восстановления вертикальных параметров десен следует учитывать влияние множества факторов и при этом обеспечить наименее инвазивный подход реализации ятрогенного вмешательства, что, в свою очередь, поможет добиться наиболее успешных результатов лечения.
Рекомендации по выбору метода лечения
Ниже по тексту перечислены наиболее решающие факторы, определяющие успешность окончательного результата лечения. При этом анализ каждого из данных факторов помогает определить наиболее подходящий терапевтический подход: удлинение коронки или же ортодонтическая интрузия, что, в свою очередь, является важной составляющей планирования комплексного стоматологического вмешательства.
Наличие смещенных зубов или общих окклюзионных нарушений
Параллельная коррекция смежных ортодонтических поражений зубочелюстного аппарата является не только фактором, позитивно влияющим на общее окклюзионное лечение, но и таковым, который повышает мотивацию самого пациента относительно достижения наиболее прогнозируемых результатов. Кроме того, благодаря ортодонтической коррекции часто удается минимизировать объем препарирования твердых тканей зубов под будущие конструкции. Поэтому в подобных случаях предпочтение лучше отдать подходу интрузии зубов, чем удлинению клинической коронки. Хотя в любом случае, следует помнить о возможном риске возникновения черных треугольников после ортодонтического лечения передних зубов во фронтальном участке, так что пациенты должны быть готовы к возможной необходимости проведения еще и дополнительного этапа лечения. С другой стороны, при интрузии зубов врач должен всегда анализировать позицию будущего сосочка и контактной точки, чтобы минимизировать возможность возникновения подобных эстетических осложнений.
Соотношение коронки и корня
При соотношении коронки и корня меньше 1:1 некоторые специалисты не рекомендуют использовать мостовидные конструкции в качестве лечения дефектного участка зубного ряда. При совсем неадекватном соотношении параметров также исключается возможность проведения процедуры удлинения коронки, следовательно, ортодонтическая интрузия остается последней возможностью для репозиции маргинального края десен.
Необходимость выполнения реставраций
При необходимости выполнения реставраций по причине эстетических, кариозных или структурных дефектов нужно тщательно подходить к вопросу их выбора. Так, например, использование керамических виниров при удлинении клинической коронки провоцирует возможность возникновения ситуации, когда пришеечная часть конструкции заканчивается не в области эмали, а в области дентина, таким образом, повышая риск прогрессирования маргинального микроподтекания и значительно уменьшая силу адгезивного соединения. Ортодонтическая интрузия, наоборот, помогает сохранить позицию эстетической конструкции в области интактной эмали зубов. При полных коронках может понадобиться провести полное костное удлинение зуба, что, в свою очередь, является весьма объемной и инвазивной процедурой, но, с другой стороны, может обеспечить хоть какую-то ретенцию реставрации.
Состояние пародонта
Устранение пародонтальных карманов и восстановление адекватного состояния десен посредством пародонтальной терапии также способствует оптимальной репозиции маргинального края десен, и, таким образом, иногда даже помогает избежать процедуры удлинения коронки. С другой стороны, проведение пародонтального лечения перед началом реставрационной фазы помогает добиться более прогнозируемой стабильности мягких тканей, уже не говоря о том, что ортодонточеское лечение в целом противопоказано при наличии активных пародонтальных поражений. Коррекция контура десен после соответствующего пародонтального вмешательства достигается намного проще по сравнению с лечением, проводимым без сопровождающей пародонтальной терапии.
Положение сосочка
Высота сосочка должна соответствовать вертикальным параметрам слизистой ниже контактной точки, что конкретно для центрального резца составляет приблизительно половину его длины. При позиции верхушки сосочка около режущего края щечное удлинение коронки может спровоцировать еще большее удлинение маргинальных десен, что, в свою очередь, негативно влияет на эстетический профиль улыбки. При ортодонтической интрузии смещение позиции сосочка спрогнозировать намного проще, поскольку уровень такового снижается апикально. Как уже было замечено, для центральных резцов соотношение между высотой сосочка и длиной зуба в среднем составляет 50%, а это означает, что высота сосочка почти вдвое меньше вертикального параметра резца. Достижение такого же соотношения должно быть одной из целей комплексного стоматологического лечения участков суперпрорезывания или интрузии зубов.
Форма зубов
Треугольные или конические зубы становятся более узкими в пришеечной области, следовательно, при суперпрорезывании и удлинении коронок достаточно сложно адекватно восстановить профиль межзубных пространств. В качестве альтернативы можно провести интрузию данных зубов, и, таким образом, скрыть их большие мезио-дистальные параметры, сформировав более приемлемый эстетический вид.
Наклон зуба (торк)
Ретронаклоненные зубы являются идеально подходящими объектами для проведения минимального инвазивного вмешательства, нацеленного лишь на дополнение формы, но не на редукцию объема твердых тканей. Существуют даже специальные подходы к проведению ортодонтической интрузии, которые помогают сохранить ретронаклон зуба, таким образом, обеспечив условия для дальнейших микровмешательств. При наличии признаков патологической стираемости с язычной и режущей сторон зуба, его преднамеренная интрузия вместе с коррекцией торка может способствовать формированию пространства под будущие полные коронки. При переднем наклоне зубов коррекция торка способствует восстановлению эстетических параметров и одновременно сохранению твёрдых тканей. В случаях интрузии коррекция торка не провоцирует никаких существенных изменений длины клинической коронки, следовательно, данная техника может быть использована без опасений относительно возможных осложнений в будущем.
Черные треугольники
Спрогнозировать степень полной или частичной потери зубного сосочка в ходе проведения даже ортодонтического лечения довольно сложно, и весьма часто с учетом расхождения клинических коронок образуются так называемые черные треугольники. Согласно данным Tarnow, уровень редукции сосочка зависит от параметра расстояния от вершины костного гребня до контактной точки между зубами, следовательно, врач всегда должен учитывать данный показатель при восстановлении профиля улыбки. С точки зрения прогнозирования изменений сосочка, все-таки более предсказуемым является удлинение клинической коронки, нежели ортодонтическая интрузия, поскольку при реализации первого подхода зачастую удается сохранить более режущую позицию межзубных мягких тканей. При этом костное удлинение коронки в комбинации с возможностями реставрации позволяет модифицировать параметр расстояния между контактной точкой и маргинальным краем гребня, что, следовательно, может улучшить прогноз менеджмента мягких тканей.
Расхождение относительно срединной линии / Наклон зубов
Существует логический предел возможностей восстановления чрезмерного расхождения зубов с помощью разного типа реставраций, которые часто можно использовать в комбинации з ортодонтической интрузией, что позволяет добиться более эффективного клинического результата.
Биотип десен
Следует помнить о том, что уровень рецессии десен при тонком биотипе после выполнения пародонтологических процедур и разного типа реставраций значительно выше, чем при толстом. Следовательно, в комбинации с терапевтическими методами часто может быть использована ортодонтическая интрузия.
Неподвижная часть десны
При дефиците прикрепленных десен в апикальной зоне желательнее проводить ортодонтическую интрузию, чем другие типы вмешательств.
Минимально инвазивный подход
Минимально инвазивные процедуры являются залогом большей предсказуемости комплексного стоматологического лечения и достижения эффективных клинических результатов.
Клинический случай 1
36-летняя женщина обратилась за стоматологической помощью с основной жалобой на вид коротких верхних зубов, чрезмерное обнажение десен во время улыбки, и наличие остаточного пространства позади ее левого верхнего клыка (фото 1 – 4). В ходе комплексной диагностики были обнаружены следующие особенности данной клинической ситуации, приведенные ниже по тексту.
Фото 1. Рентгенограмма 7-10 зубов до лечения.
Фото 2. Рентгенограмма 7-10 зубов до лечения.
Фото 3. Укороченный вид фронтальных зубов.
Фото 4. Трема между 11 и 12 зубами, которую пациентка желала закрыть в ходе лечения.
Клинические признаки
Режущий край 8 и 9 зубов был значительно укорочен, в области дистальных зубов следов патологической стираемости обнаружено не было. Незначительная истертость зубов также была зарегистрирована в области нижних резцов. Патологии ВНЧС зарегистрировать не удалось, в то время как асимметрия десневого края присутствовала в условиях полностью здорового состояния пародонта без наличия пародонтальных карманов. Состояние окклюзии было отнесено к 1-му классу нарушений, между 11 и 12 зубами присутствовала трема.
Диагностика и дизайн улыбки
В ходе диагностики были обнаружены признаки суперпрорезывания, которые по своей сути являлись вторичными относительно первичного истирания и укорачивания зубов (длина центральных резцов составляла менее 10-11 мм). Причина нарушения процесса пассивного прорезывания могла быть исключена сразу, поскольку в области десневой борозды можно было диагностировать цементно-эмалевую границу, что подтверждает миграцию всего зубодесневого комплекса в направлении режущего края из-за эффекта суперпрорезывания. В данном клиническом случае для определения наиболее адекватной позиции режущего края, верификации необходимых пропорций зубов, а также контура и высоты десен была использована концепция AACD’s Global-Macro-Pink-Micro. Для визуализации и планирования окончательного результата лечения было использовано программное обеспечение Smile Designer Pro (Tasty Tech), которое помогает интегрировать в терапевтический процесс не только лечащего врача и пациента, но и зубного техника.
Планирование лечения
После того, как оптимальная позиция режущего края центральных резцов была определена как такая, что находится на 1 мм более маргинально относительно имеющейся, было достигнуто соотношение ширины к высоте десневого сосочка, соответствующее 76%. При этом удалось подвинуть уровень сосочка на 3 мм апикальнее, визуально увеличивая высоту клинических коронок резцов с 7 до 11 мм (фото 5). Таким образом, удалось полностью избавиться от эффектов коротких зубов и десневой улыбки. Поскольку функциональная составная окклюзии не была нарушена, все ятрогенные вмешательства проводились лишь в области центральных резцов. В ходе лечения был использован комбинированный подход ортодонтической интрузии и удлинения высоты коронок с последующей реставрацией зубов композитным материалом.
Фото 5. Планирование будущих манипуляций с использованием принципов цифрового дизайна улыбки.
Обсуждение лечения
Выбор метода лечения конкретного клинического случая зависит от результатов детального анализа всех выходящих клинических условий. Посредством ортодонтической интрузии центральных резцов на 2 мм и удлинения их коронок на 1 мм, удалось репозиционировать уровень дёсен на 3 мм апикальнее без каких-либо дополнительных манипуляций. Без интрузивного вмешательства имеющейся сосочек достигал почти 75% всей длины зубов, что определенно далеко от идеального соотношения. Кроме того, благодаря интрузии удалось откорректировать ретрузивный наклон зубов, что позволило также закрыть появившуюся во время функционирования брекетов трему. Выравнивание также нижних зубов во время комплексного лечения сыграло роль дополнительной мотивации для самого пациента в ходе последующих терапевтических вмешательств.
Фаза лечения
После обсуждения с пациенткой возможностей ортодонтической интрузии и удлинения клинической коронки, она согласилась на предложенный подход комплексного стоматологического вмешательства. На верхнюю и нижнюю зубные дуги были зафиксированы брекеты, и через полгода удалось достичь полного выравнивания зубов, с закрытием диастемы, и интрузией 8 и 9 зубов на 2 мм (фото 6).
Фото 6. Ортодонтическое лечение проводилось с целью интрузии 8 и 9 зубов, а также для закрытия диастемы между 10 и 11 зубами.
После снятия брекетов были изготовлены ретейнеры-каппы. Перед началом следующего этапа лечения пациентка проходила курс домашнего отбеливания на протяжении 2 недель. С диагностической целью в ходе формирования дизайна будущей улыбки были использованы гипсовые модели, фотографии, а также восковая репродукция. С учетом того, что глубина пародонтального зондирования в области центральных зубов не превышала 2-3 мм, было принято решение провести удлинение клинической коронки посредством воздействия лишь диодного лазера (ezLase, Biolase) на окружающие ткани десен. В ходе восстановления режущего края 8 и 9 зубов путем выполнения реставрации врач использовал лингвальную матрицу, изготовленную по восковой репродукции, а также послойную технику нанесения композитного материала. Параллельно были восстановлены незначительные дефекты структуры смежных зубов (фото 7).
Фото 7. Вид после обработки мягких тканей диодным лазером.
После того, как пациентка была полностью удовлетворена полученными результатами для нее была изготовлена новая каппа-ретейнер. Через 3 месяца пациентка повторно явилась к стоматологу с целью контрольного визита и фотографирования окончательных результатов: она была полностью удовлетворена профилем своей новой улыбки и комплексным результатом стоматологического лечения (фото 8 - 9).
Фото 8. Вид улыбки через 4 недели после лечения.
Фото 9. Полученный результат минимально инвазивного лечения полностью соответствовал ожиданиям пациентки.
Клинический случай 2
42-летняя пациентка обратилась с основной жалобой на короткий вид ее центральных зубов и их желтый оттенок (фото 10 – 12). В ходе комплексной диагностики были сделаны следующие клинические выводы, описанные ниже.
Фото 10. Рентгенограмма 7-10 зубов до лечения.
Фото 11. Рентгенограмма 7-10 зубов до лечения.
Фото 12. Вид укороченных передних зубов пациентки.
Клинические признаки
Симптомы патологической стираемости наблюдались лишь в области передних зубов, при этом 8 и 9 зубы были наиболее сильно поражённые, что также проявлялось их суперпрорезыванием и асимметрией десневого края.
Диагностика и дизайн улыбки
В ходе проведения диагностики эффект суперпрорезывания зубов был подтвержден как результат их чрезмерного истирания. В результате анализа улыбки удалось установить необходимость удлинения имеющейся позиции режущего края зубов на 1 мм, и репозиции края десен апикальнее на 4 мм, таким образом, удалось бы добиться адекватной длины клинической коронки центральных резцов в 10 мм. Также в процессе диагностики были обнаружены дефицит пространства щечных коридоров и чрезмерное обнажение области десен при полной улыбке пациентки.
Обсуждение лечения
В данном случае удлинение клинической коронки для формирования новой позиции десен требовало проведения костного хирургического вмешательства. Но, таким образом, край будущих реставраций заканчивался бы в области дентина, что значительно компрометирует силу адгезивного соединения из-за возрастающего риска микроподтекания. Соотношения параметров коронки и корня были рекомендованными для проведения процедуры удлинения с учетом имеющихся ограничений. Учитывая все вышеперечисленные факты, ортодонтическая интрузия позволила бы избежать подобного агрессивного подхода лечения, обеспечивая при этом возможности для фиксации будущих реставраций в области интактной эмали. Кроме того, таким образом, удалось бы добиться коррекции ретропозиции зубов и достичь оптимальной позиции десневых сосочков в области межзубных пространств. Имеющаяся треугольная форма центральных зубов значительно утрудняла процесс их восстановления, но проведение интрузивного ортодонтического вмешательства позволило бы оптимизировать и данную ятрогенную процедуру.
Лечение
Учитывая все вышеперечисленные факторы было принято решение провести комбинированное лечение с ортодонтической интрузией и удлинением клинической коронок, а также последующей фиксацией виниров в области 4-13 зубов. В ходе обсуждения пациентка отказалась от подобного подхода, и согласилась на альтернативный алгоритм вмешательства, который предусматривал удлинение коронок без ортодонтического вмешательства и фиксацию виниров на 6-11 зубы. Позиция десен вне области центральных зубов, а также профиль щечных коридоров, по мнению пациентки, не требовали никакой коррекции. Перед началом лечения был проведен анализ диагностических моделей, фотографий, а также параметров лицевой дуги (денто-лицевой анализатор Kois, Panadent), после чего дизайн новой улыбки был отправлен в лабораторию для изготовления диагностической репродукции, матрицы и хирургического шаблона. Костное удлинение коронок 8 и 9 зубов было проведено с использованием направляющей матрицы для гингивэктомии с целью восстановления новых параметров биологической ширины и новой позиции маргинальных десен. Через 6 недель после заживления (фото 13), было начато изготовление виниров.
Фото 13. Вид коронок через 6 недель после костного удлинения.
После препарирования зубов и коррекции позиции зенитов с помощью диодного лазера, были получены окончательные оттиски, проведена регистрация прикуса, и зарегистрированы новые соотношения лицевой дуги. Для выполнения реставраций пациенткой были выбраны оттенки OM2 (VITA 3D-Master Linearguide, VITA North America), и ND2 (IPS Natural Die Material, Ivoclar Vivadent). Все полученные данные были отправлены в лабораторию с дополнительным детальным описанием. Провизорные реставрации были изготовлены из бисакрилового материала белого оттенка. После фиксации окончательных конструкций пациентка осталась очень довольна полученным эстетическим результатом. Края реставраций были отконтурированы и отполированы, а фотографирование окончательного профиля улыбки проводили через 4 недели после фиксации (фото 14). Никаких функциональных проблем или признаков чувствительности после установки виниров у пациентки зарегистрировано не было (фото 15).
Фото 14. Фиксация керамических виниров.
Фото 15. Пациентка осталась полностью довольна полученным результатом лечения.
Выводы
Для удовлетворения всех ожиданий пациентов относительно результатов эстетической коррекции профиля улыбки, врач должен обладать отличными навыками общения, а также соответствующими знаниями принципов цифрового дизайна. При возможности реализации нескольких вариантов лечения, выбор таковых должен базироваться на учете всех исходящих последствий, рисков и изменений как самих зубов, так и десен в области коррекции. Когда вопрос выбора стоит между ортодонтической интрузией и удлинением коронки, врач должен понимать влияние всех смежных факторов на окончательный результат лечения, которые и определяют прогнозированность и эффективность исхода стоматологической реабилитации.
Автор: Salvatore Lotardo, DDS, AAACD (New York, USA)
Производители:
Распространённость патологий эрозии и бруксизма провоцирует возникновение не только непосредственных осложнений по типу патологической стираемости зубов, но и такого клинического состояния как суперпрорезывание. Учитывая, что спрос на достижение наиболее эстетического результата прогрессивно растет среди стоматологических пациентов, врачам приходится все чаще сталкиваться с соответствующими трудностями, связанными с реставрацией проблемных участков челюстей, описанных выше. В некоторых случаях эстетический аспект лечения наиболее важен, но без надлежащего понимания этиологии патологического состояния нельзя добиться долгосрочного успешного результата лечения. Следовательно, даже с учетом пожеланий пациента, вопрос комплексного восстановления наиболее функциональной окклюзии при наличии патологической стираемости и признаков суперпрорезывания остается первостепенным. С точки зрения визуального профиля, значимыми остаются моменты восстановления области улыбки с учетом параметров длины зубов, объема обнажения десен и соответствия маргинальных краев слизистой.
Симптомы суперпрорезывания, по своей сути, являются вторичными, исходя из эффекта патологической стираемости зубных рядов или отдельных зубов, с другой стороны – они могут быть последствием нарушения пассивного прорезывания зубов антагонистов, но как бы ни было, две эти основные этиологии являются взаимоисключающими. При этом потребность во вмешательстве в окклюзионные соотношения у разных пациентов разная, что определяется степенью нарушения вертикальных параметров прикуса, следовательно, врач должен быть готовым работать в абсолютно разных клинических условиях. При необходимости восстановления вертикальных параметров окклюзии клиницисты могут использовать такие подходы, как удлинение клинической коронки, ортодонтическая интрузия, или же комбинировать эти варианты, при этом каждый из подходов можно модифицировать в зависимости от сложившихся условий.
При стертости верхних фронтальных зубов могут возникнуть следующие клинические ситуации:
- суперпрорезывание верхних зубов;
- супепрорезывание нижних зубов;
- суперпрорезывание верхних и нижних зубов;
- или же по причине какой-то из привычек (просовывание языка вперед, например) зубы в области патологического стирания не демонстрируют признаков суперпрорезывания.
В первом сценарии вместе с зубами в резцовом направлении начинают мигрировать также и ткани пародонта, вследствие чего вокруг проблемных зубов формируется еще и низкий десневой край. В подобных случаях первоначальная цель состоит в том, чтобы определить желаемую позицию режущего края зубов, а после и его длину. Для выполнения подобной задачи пользуются принципами цифрового дизайна улыбки, которые предусматривают использование позиции режущего края верхних зубов как начальной точки отсчета. После определения адекватной позиции режущего края и оптимальной длины центральных резцов можно приступить к коррекции границ десневого профиля. Для восстановления вертикальных параметров десен следует учитывать влияние множества факторов и при этом обеспечить наименее инвазивный подход реализации ятрогенного вмешательства, что, в свою очередь, поможет добиться наиболее успешных результатов лечения.
Рекомендации по выбору метода лечения
Ниже по тексту перечислены наиболее решающие факторы, определяющие успешность окончательного результата лечения. При этом анализ каждого из данных факторов помогает определить наиболее подходящий терапевтический подход: удлинение коронки или же ортодонтическая интрузия, что, в свою очередь, является важной составляющей планирования комплексного стоматологического вмешательства.
Наличие смещенных зубов или общих окклюзионных нарушений
Параллельная коррекция смежных ортодонтических поражений зубочелюстного аппарата является не только фактором, позитивно влияющим на общее окклюзионное лечение, но и таковым, который повышает мотивацию самого пациента относительно достижения наиболее прогнозируемых результатов. Кроме того, благодаря ортодонтической коррекции часто удается минимизировать объем препарирования твердых тканей зубов под будущие конструкции. Поэтому в подобных случаях предпочтение лучше отдать подходу интрузии зубов, чем удлинению клинической коронки. Хотя в любом случае, следует помнить о возможном риске возникновения черных треугольников после ортодонтического лечения передних зубов во фронтальном участке, так что пациенты должны быть готовы к возможной необходимости проведения еще и дополнительного этапа лечения. С другой стороны, при интрузии зубов врач должен всегда анализировать позицию будущего сосочка и контактной точки, чтобы минимизировать возможность возникновения подобных эстетических осложнений.
Соотношение коронки и корня
При соотношении коронки и корня меньше 1:1 некоторые специалисты не рекомендуют использовать мостовидные конструкции в качестве лечения дефектного участка зубного ряда. При совсем неадекватном соотношении параметров также исключается возможность проведения процедуры удлинения коронки, следовательно, ортодонтическая интрузия остается последней возможностью для репозиции маргинального края десен.
Необходимость выполнения реставраций
При необходимости выполнения реставраций по причине эстетических, кариозных или структурных дефектов нужно тщательно подходить к вопросу их выбора. Так, например, использование керамических виниров при удлинении клинической коронки провоцирует возможность возникновения ситуации, когда пришеечная часть конструкции заканчивается не в области эмали, а в области дентина, таким образом, повышая риск прогрессирования маргинального микроподтекания и значительно уменьшая силу адгезивного соединения. Ортодонтическая интрузия, наоборот, помогает сохранить позицию эстетической конструкции в области интактной эмали зубов. При полных коронках может понадобиться провести полное костное удлинение зуба, что, в свою очередь, является весьма объемной и инвазивной процедурой, но, с другой стороны, может обеспечить хоть какую-то ретенцию реставрации.
Состояние пародонта
Устранение пародонтальных карманов и восстановление адекватного состояния десен посредством пародонтальной терапии также способствует оптимальной репозиции маргинального края десен, и, таким образом, иногда даже помогает избежать процедуры удлинения коронки. С другой стороны, проведение пародонтального лечения перед началом реставрационной фазы помогает добиться более прогнозируемой стабильности мягких тканей, уже не говоря о том, что ортодонточеское лечение в целом противопоказано при наличии активных пародонтальных поражений. Коррекция контура десен после соответствующего пародонтального вмешательства достигается намного проще по сравнению с лечением, проводимым без сопровождающей пародонтальной терапии.
Положение сосочка
Высота сосочка должна соответствовать вертикальным параметрам слизистой ниже контактной точки, что конкретно для центрального резца составляет приблизительно половину его длины. При позиции верхушки сосочка около режущего края щечное удлинение коронки может спровоцировать еще большее удлинение маргинальных десен, что, в свою очередь, негативно влияет на эстетический профиль улыбки. При ортодонтической интрузии смещение позиции сосочка спрогнозировать намного проще, поскольку уровень такового снижается апикально. Как уже было замечено, для центральных резцов соотношение между высотой сосочка и длиной зуба в среднем составляет 50%, а это означает, что высота сосочка почти вдвое меньше вертикального параметра резца. Достижение такого же соотношения должно быть одной из целей комплексного стоматологического лечения участков суперпрорезывания или интрузии зубов.
Форма зубов
Треугольные или конические зубы становятся более узкими в пришеечной области, следовательно, при суперпрорезывании и удлинении коронок достаточно сложно адекватно восстановить профиль межзубных пространств. В качестве альтернативы можно провести интрузию данных зубов, и, таким образом, скрыть их большие мезио-дистальные параметры, сформировав более приемлемый эстетический вид.
Наклон зуба (торк)
Ретронаклоненные зубы являются идеально подходящими объектами для проведения минимального инвазивного вмешательства, нацеленного лишь на дополнение формы, но не на редукцию объема твердых тканей. Существуют даже специальные подходы к проведению ортодонтической интрузии, которые помогают сохранить ретронаклон зуба, таким образом, обеспечив условия для дальнейших микровмешательств. При наличии признаков патологической стираемости с язычной и режущей сторон зуба, его преднамеренная интрузия вместе с коррекцией торка может способствовать формированию пространства под будущие полные коронки. При переднем наклоне зубов коррекция торка способствует восстановлению эстетических параметров и одновременно сохранению твёрдых тканей. В случаях интрузии коррекция торка не провоцирует никаких существенных изменений длины клинической коронки, следовательно, данная техника может быть использована без опасений относительно возможных осложнений в будущем.
Черные треугольники
Спрогнозировать степень полной или частичной потери зубного сосочка в ходе проведения даже ортодонтического лечения довольно сложно, и весьма часто с учетом расхождения клинических коронок образуются так называемые черные треугольники. Согласно данным Tarnow, уровень редукции сосочка зависит от параметра расстояния от вершины костного гребня до контактной точки между зубами, следовательно, врач всегда должен учитывать данный показатель при восстановлении профиля улыбки. С точки зрения прогнозирования изменений сосочка, все-таки более предсказуемым является удлинение клинической коронки, нежели ортодонтическая интрузия, поскольку при реализации первого подхода зачастую удается сохранить более режущую позицию межзубных мягких тканей. При этом костное удлинение коронки в комбинации с возможностями реставрации позволяет модифицировать параметр расстояния между контактной точкой и маргинальным краем гребня, что, следовательно, может улучшить прогноз менеджмента мягких тканей.
Расхождение относительно срединной линии / Наклон зубов
Существует логический предел возможностей восстановления чрезмерного расхождения зубов с помощью разного типа реставраций, которые часто можно использовать в комбинации з ортодонтической интрузией, что позволяет добиться более эффективного клинического результата.
Биотип десен
Следует помнить о том, что уровень рецессии десен при тонком биотипе после выполнения пародонтологических процедур и разного типа реставраций значительно выше, чем при толстом. Следовательно, в комбинации с терапевтическими методами часто может быть использована ортодонтическая интрузия.
Неподвижная часть десны
При дефиците прикрепленных десен в апикальной зоне желательнее проводить ортодонтическую интрузию, чем другие типы вмешательств.
Минимально инвазивный подход
Минимально инвазивные процедуры являются залогом большей предсказуемости комплексного стоматологического лечения и достижения эффективных клинических результатов.
Клинический случай 1
36-летняя женщина обратилась за стоматологической помощью с основной жалобой на вид коротких верхних зубов, чрезмерное обнажение десен во время улыбки, и наличие остаточного пространства позади ее левого верхнего клыка (фото 1 – 4). В ходе комплексной диагностики были обнаружены следующие особенности данной клинической ситуации, приведенные ниже по тексту.
Фото 1. Рентгенограмма 7-10 зубов до лечения.
Фото 2. Рентгенограмма 7-10 зубов до лечения.
Фото 3. Укороченный вид фронтальных зубов.
Фото 4. Трема между 11 и 12 зубами, которую пациентка желала закрыть в ходе лечения.
Клинические признаки
Режущий край 8 и 9 зубов был значительно укорочен, в области дистальных зубов следов патологической стираемости обнаружено не было. Незначительная истертость зубов также была зарегистрирована в области нижних резцов. Патологии ВНЧС зарегистрировать не удалось, в то время как асимметрия десневого края присутствовала в условиях полностью здорового состояния пародонта без наличия пародонтальных карманов. Состояние окклюзии было отнесено к 1-му классу нарушений, между 11 и 12 зубами присутствовала трема.
Диагностика и дизайн улыбки
В ходе диагностики были обнаружены признаки суперпрорезывания, которые по своей сути являлись вторичными относительно первичного истирания и укорачивания зубов (длина центральных резцов составляла менее 10-11 мм). Причина нарушения процесса пассивного прорезывания могла быть исключена сразу, поскольку в области десневой борозды можно было диагностировать цементно-эмалевую границу, что подтверждает миграцию всего зубодесневого комплекса в направлении режущего края из-за эффекта суперпрорезывания. В данном клиническом случае для определения наиболее адекватной позиции режущего края, верификации необходимых пропорций зубов, а также контура и высоты десен была использована концепция AACD’s Global-Macro-Pink-Micro. Для визуализации и планирования окончательного результата лечения было использовано программное обеспечение Smile Designer Pro (Tasty Tech), которое помогает интегрировать в терапевтический процесс не только лечащего врача и пациента, но и зубного техника.
Планирование лечения
После того, как оптимальная позиция режущего края центральных резцов была определена как такая, что находится на 1 мм более маргинально относительно имеющейся, было достигнуто соотношение ширины к высоте десневого сосочка, соответствующее 76%. При этом удалось подвинуть уровень сосочка на 3 мм апикальнее, визуально увеличивая высоту клинических коронок резцов с 7 до 11 мм (фото 5). Таким образом, удалось полностью избавиться от эффектов коротких зубов и десневой улыбки. Поскольку функциональная составная окклюзии не была нарушена, все ятрогенные вмешательства проводились лишь в области центральных резцов. В ходе лечения был использован комбинированный подход ортодонтической интрузии и удлинения высоты коронок с последующей реставрацией зубов композитным материалом.
Фото 5. Планирование будущих манипуляций с использованием принципов цифрового дизайна улыбки.
Обсуждение лечения
Выбор метода лечения конкретного клинического случая зависит от результатов детального анализа всех выходящих клинических условий. Посредством ортодонтической интрузии центральных резцов на 2 мм и удлинения их коронок на 1 мм, удалось репозиционировать уровень дёсен на 3 мм апикальнее без каких-либо дополнительных манипуляций. Без интрузивного вмешательства имеющейся сосочек достигал почти 75% всей длины зубов, что определенно далеко от идеального соотношения. Кроме того, благодаря интрузии удалось откорректировать ретрузивный наклон зубов, что позволило также закрыть появившуюся во время функционирования брекетов трему. Выравнивание также нижних зубов во время комплексного лечения сыграло роль дополнительной мотивации для самого пациента в ходе последующих терапевтических вмешательств.
Фаза лечения
После обсуждения с пациенткой возможностей ортодонтической интрузии и удлинения клинической коронки, она согласилась на предложенный подход комплексного стоматологического вмешательства. На верхнюю и нижнюю зубные дуги были зафиксированы брекеты, и через полгода удалось достичь полного выравнивания зубов, с закрытием диастемы, и интрузией 8 и 9 зубов на 2 мм (фото 6).
Фото 6. Ортодонтическое лечение проводилось с целью интрузии 8 и 9 зубов, а также для закрытия диастемы между 10 и 11 зубами.
После снятия брекетов были изготовлены ретейнеры-каппы. Перед началом следующего этапа лечения пациентка проходила курс домашнего отбеливания на протяжении 2 недель. С диагностической целью в ходе формирования дизайна будущей улыбки были использованы гипсовые модели, фотографии, а также восковая репродукция. С учетом того, что глубина пародонтального зондирования в области центральных зубов не превышала 2-3 мм, было принято решение провести удлинение клинической коронки посредством воздействия лишь диодного лазера (ezLase, Biolase) на окружающие ткани десен. В ходе восстановления режущего края 8 и 9 зубов путем выполнения реставрации врач использовал лингвальную матрицу, изготовленную по восковой репродукции, а также послойную технику нанесения композитного материала. Параллельно были восстановлены незначительные дефекты структуры смежных зубов (фото 7).
Фото 7. Вид после обработки мягких тканей диодным лазером.
После того, как пациентка была полностью удовлетворена полученными результатами для нее была изготовлена новая каппа-ретейнер. Через 3 месяца пациентка повторно явилась к стоматологу с целью контрольного визита и фотографирования окончательных результатов: она была полностью удовлетворена профилем своей новой улыбки и комплексным результатом стоматологического лечения (фото 8 - 9).
Фото 8. Вид улыбки через 4 недели после лечения.
Фото 9. Полученный результат минимально инвазивного лечения полностью соответствовал ожиданиям пациентки.
Клинический случай 2
42-летняя пациентка обратилась с основной жалобой на короткий вид ее центральных зубов и их желтый оттенок (фото 10 – 12). В ходе комплексной диагностики были сделаны следующие клинические выводы, описанные ниже.
Фото 10. Рентгенограмма 7-10 зубов до лечения.
Фото 11. Рентгенограмма 7-10 зубов до лечения.
Фото 12. Вид укороченных передних зубов пациентки.
Клинические признаки
Симптомы патологической стираемости наблюдались лишь в области передних зубов, при этом 8 и 9 зубы были наиболее сильно поражённые, что также проявлялось их суперпрорезыванием и асимметрией десневого края.
Диагностика и дизайн улыбки
В ходе проведения диагностики эффект суперпрорезывания зубов был подтвержден как результат их чрезмерного истирания. В результате анализа улыбки удалось установить необходимость удлинения имеющейся позиции режущего края зубов на 1 мм, и репозиции края десен апикальнее на 4 мм, таким образом, удалось бы добиться адекватной длины клинической коронки центральных резцов в 10 мм. Также в процессе диагностики были обнаружены дефицит пространства щечных коридоров и чрезмерное обнажение области десен при полной улыбке пациентки.
Обсуждение лечения
В данном случае удлинение клинической коронки для формирования новой позиции десен требовало проведения костного хирургического вмешательства. Но, таким образом, край будущих реставраций заканчивался бы в области дентина, что значительно компрометирует силу адгезивного соединения из-за возрастающего риска микроподтекания. Соотношения параметров коронки и корня были рекомендованными для проведения процедуры удлинения с учетом имеющихся ограничений. Учитывая все вышеперечисленные факты, ортодонтическая интрузия позволила бы избежать подобного агрессивного подхода лечения, обеспечивая при этом возможности для фиксации будущих реставраций в области интактной эмали. Кроме того, таким образом, удалось бы добиться коррекции ретропозиции зубов и достичь оптимальной позиции десневых сосочков в области межзубных пространств. Имеющаяся треугольная форма центральных зубов значительно утрудняла процесс их восстановления, но проведение интрузивного ортодонтического вмешательства позволило бы оптимизировать и данную ятрогенную процедуру.
Лечение
Учитывая все вышеперечисленные факторы было принято решение провести комбинированное лечение с ортодонтической интрузией и удлинением клинической коронок, а также последующей фиксацией виниров в области 4-13 зубов. В ходе обсуждения пациентка отказалась от подобного подхода, и согласилась на альтернативный алгоритм вмешательства, который предусматривал удлинение коронок без ортодонтического вмешательства и фиксацию виниров на 6-11 зубы. Позиция десен вне области центральных зубов, а также профиль щечных коридоров, по мнению пациентки, не требовали никакой коррекции. Перед началом лечения был проведен анализ диагностических моделей, фотографий, а также параметров лицевой дуги (денто-лицевой анализатор Kois, Panadent), после чего дизайн новой улыбки был отправлен в лабораторию для изготовления диагностической репродукции, матрицы и хирургического шаблона. Костное удлинение коронок 8 и 9 зубов было проведено с использованием направляющей матрицы для гингивэктомии с целью восстановления новых параметров биологической ширины и новой позиции маргинальных десен. Через 6 недель после заживления (фото 13), было начато изготовление виниров.
Фото 13. Вид коронок через 6 недель после костного удлинения.
После препарирования зубов и коррекции позиции зенитов с помощью диодного лазера, были получены окончательные оттиски, проведена регистрация прикуса, и зарегистрированы новые соотношения лицевой дуги. Для выполнения реставраций пациенткой были выбраны оттенки OM2 (VITA 3D-Master Linearguide, VITA North America), и ND2 (IPS Natural Die Material, Ivoclar Vivadent). Все полученные данные были отправлены в лабораторию с дополнительным детальным описанием. Провизорные реставрации были изготовлены из бисакрилового материала белого оттенка. После фиксации окончательных конструкций пациентка осталась очень довольна полученным эстетическим результатом. Края реставраций были отконтурированы и отполированы, а фотографирование окончательного профиля улыбки проводили через 4 недели после фиксации (фото 14). Никаких функциональных проблем или признаков чувствительности после установки виниров у пациентки зарегистрировано не было (фото 15).
Фото 14. Фиксация керамических виниров.
Фото 15. Пациентка осталась полностью довольна полученным результатом лечения.
Выводы
Для удовлетворения всех ожиданий пациентов относительно результатов эстетической коррекции профиля улыбки, врач должен обладать отличными навыками общения, а также соответствующими знаниями принципов цифрового дизайна. При возможности реализации нескольких вариантов лечения, выбор таковых должен базироваться на учете всех исходящих последствий, рисков и изменений как самих зубов, так и десен в области коррекции. Когда вопрос выбора стоит между ортодонтической интрузией и удлинением коронки, врач должен понимать влияние всех смежных факторов на окончательный результат лечения, которые и определяют прогнозированность и эффективность исхода стоматологической реабилитации.
Автор: Salvatore Lotardo, DDS, AAACD (New York, USA)
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев