Долговременные провизионные конструкции и их роль в функциональной реабилитации стоматологических пациентов

19 сентября 2016, 8:00

45-летний мужчина обратился за стоматологической помощью с основной жалобой на то, что у него выпала пломба. Но в ходе первичного клинического обследования было обнаружено, что стоматологические проблемы у пациента вызваны не только компрометированной реставрацией, но и значительной редукцией твердых тканей зубов вследствие эрозии и патологической стираемости (фото 1 – 6). Проанализировав ситуацию, пациент согласился на проведение комплексного стоматологического лечения с целью восстановления функционально адекватного состояния стоматологического статуса.

Долговременные провизионные конструкции и их роль в функциональной реабилитации стоматологических пациентов

Фото 1. При улыбке у пациента визуализируются симптомы патологической стираемости твердых тканей зубов.

Фото 2. Полное перекрытие зубов в состоянии покоя.

Фото 3. Измененная линия улыбки вследствие патологического стирания зубов.

Фото 4. Вид зубов с ретрактором.

Фото 5. Лингвальные участки стирания зрозивного поражения зубов верхней челюсти.

Фото 6. Участки эрозивного поражения зубов нижней челюсти.

История болезни

Общесоматический анамнез пациента состоял из истории лечения гипертонии, расстройств внимания, сезонных аллергий и обструктивного апноэ сна (ОАС). Терапия ОАС проводилась с использованием аппарата для поддержки положительного давления в дыхательных путях во время сна, в то время как симптомы гипертензии купировались с помощью медикаментозных препаратов. Учитывая признаки кислотной эрозии зубов, было сделано предположение о возможном наличии у пациента гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Сначала пациент отрицал наличие ГЭРБ, но после проведения соответствующего обследования роль последней была диагностически подтверждена. Учитывая возможную взаимосвязь между результатами стоматологического обследования и ролью патологии верхних дыхательных путей в развитии чрезмерной стираемости зубов, пациент был направлен на консультацию к своему лечащему врачу с целью анализа эффективности использования гипербарической терапии во время сна. После проведения соответствующих исследований и калибровки сеансов лечения нарушений сна, была начата комплексная стоматологическая реабилитация пациента.

Стоматологический анамнез

Со слов пациента, все стоматологическое лечение, которое он проходил до момента нынешнего обращения, сводилось к ортодонтическому вмешательству в подростковом возрасте с дополнительным удалением премоляров в тот же период. В стоматологической документации также были найдены отметки относительно стоматологических вмешательств по поводу переломов зубов и изломов реставраций, а также данные относительно ранних диагностических признаков ночного бруксизма.

Диагностические выводы

В результате первичного анализа были сделаны выводы о наличии патологий ночного бруксизма и ГЭРБ, которые спровоцировали патологическое стирание и распространенную форму кислотной эрозии твердых тканей зубов. В данном случае целесообразно использовать долгосрочные провизорные реставрации, которые помогут оценить эффект стоматологического лечения на разрешение патологии верхних дыхательных путей, обеспечивая при этом защиту и восстановление имеющихся пораженных зубных тканей.

Диагностика, оценка рисков и прогноз лечения

Пародонтальные параметры. В некоторых участках были обнаружены признаки кровотечения после зондирования. Глубина зондирования в области большинства зубов не превышала 3 мм, при этом около нижних моляров глубина пародонтальных карманов составляла 4-5 мм. Рентгенологически не было обнаружено участков резорбции костной ткани более чем на 2 мм. Согласно классификации поражений тканей пародонта, предложенной Американской ассоциацией пародонтологов, пациенту был поставлен диагноз пародонтита 2 типа.

Риск: низкий.
Прогноз: хороший.

Биомеханические параметры. У пациента были отмечены два активных кариозных поражения: вокруг старой амальгамной пломбы и в области края коронки 3 зуба. На поверхности большинства зубов были обнаружены следы генерализованного эрозивного поражения. Общая оценка биомеханических параметров была неудовлетворительной, учитывая наличие кариозных поражений, дефектных реставраций и осложненной формы кислотной эрозии, которые значительно компрометировали структурную целостность твердых зубных тканей.

Риск: высокий.
Прогноз: неудовлетворительный.

Функциональные параметры. У пациента были отмечены признаки патологической стираемости зубов, вызванной как влиянием патологии ночного бруксизма, так и следствием кислотной эрозии зубов ввиду имеющейся ГЭРБ. По мнению пациента, симптомы бруксирования значительно снизились после начала лечения нарушений сна с использованием аппарата обеспечения позитивного давления в области верхних дыхательных путей. Каких-либо патологий или нарушений в области высочнонижнечелюстного сустава отмечено не было, хотя клинически были подтверждены диагнозы окклюзионной дисфункции и парафункции в форме бруксизма.

Риск: высокий.
Прогноз: неудовлетворительный.

Челюстно-лицевые параметры. У пациента был отмечен средний уровень обнажения зубов во время улыбки, что было связано с незначительной подвижностью нижней губы. Такое состояние губ у пациента сформировалось после повреждения мышц и нервных окончаний лица в ходе автомобильной аварии.

Риск: умеренный.
Прогноз: удовлетворительный.

Цели лечения

В ходе комплексной реабилитации были поставлены следующие цели лечения:

  • адекватная коррекция ГЭРБ и обструктивного апноэ сна;
  • восстановление соответствующих вертикальных параметров окклюзии и формирование адаптивного центрального соотношения. С учетом значительной стертости зубов и целостности ВНЧС было принято решение об использовании специальной шины для достижения оптимальных окклюзионных параметров;
  • восстановление кариозных дефектов, а также фиксация провизорных конструкций с целью защиты и восстановления пораженных зубов в ходе комплексного лечения;
  • фиксация окончательных реставраций по секстантам с учетом условий клинической ситуации и возможностей пациента.

План лечения

План лечения был осуществлен следующим образом:

  1. препарирование кариозных полостей и восстановление дефектов в области 2 и 14 зубов посредством прямых композитных реставраций;
  2. получение диагностических моделей и их сопоставление в артикуляторе Panadent (Panadent) с использованием денто-лицевого анализатора Kois (Panadent). Определение центрального соотношения с помощью листового калибратора и восстановление оптимальной высоты прикуса с учетом эстетических детерминант. Такой подход поможет перенести все функциональные и эстетические параметры окклюзии на будущие провизорные реставрации;
  3. получение окончательных оттисков с помощью А-силиконов с последующим лабораторным изготовлением восковой репродукции под новые параметры высоты прикуса и центрального соотношения. Лабораторное изготовление временных реставраций (Radica, Dentsply) с использованием восковой репродукции в качестве шаблона;
  4. фиксация временных реставраций с использованием принципов микроабразии и кислотного протравливания, а также адгезивного агента и текучего композита в качестве цемента. Перед фиксацией провизорных конструкций важно обеспечить удаление кариозного поражения в области 3 зуба. По мере необходимости следует адаптировать провизорные реставрации для обеспечения однородного двустороненого контакта в области задних зубов с использованием листового калибратора до достижения оптимального центрального соотношения;
  5. обеспечить фиксацию окончательных реставраций по секстантам, исходя из сложившихся клинических условий и возможностей пациента.

Этапы лечения

Этап 1: Коррекция имеющихся заболеваний

В ходе первичного клинического визита пациенту было проведено весь комплекс диагностических мероприятий с получением рентгенологических снимков и клинических фотографий. Через неделю после первичного визита было назначено повторное посещение, в ходе которого были обсуждены все аспекты лечения и оговорен окончательный алгоритм вмешательств. В ходе последующего визита пациенту было проведено восстановление кариозных дефектов в области 2 и 14 зубов посредством гибридного композита Estelite (Tokuyama) и адгезива Clearfil SE Bond (Kuraray) согласно классическим протоколам бондинга. В процессе этого же посещения были получены альгинатные оттиски для последующего анализа диагностических моделей, зарегистрированы параметры зубочелюстного аппарата с использованием лицевой дуги и денто-лицевого анализатора Kois, а также проведена верификация окклюзионных данных с помощью листового калибратора. Дополнительно были получены оттиски обоих зубных рядов при помощи А-силикона.

Этап 2: Лабораторная фаза

Сопоставленные диагностические модели, оттиски из А-силикона, фотографии, а также детальное описание особенностей клинической ситуации были направлены в зуботехническую лабораторию для изготовления восковой репродукции и временных протезов. Сначала было определено положение режущего края верхних резцов согласно установленным нормам окклюзии и полученным фотографиям, а также верхнечелюстной окклюзионной плоскости, после чего было установлено положение режущего края нижних резцов и, соответственно, нижней окклюзионной плоскости. Восковая репродукция зубных рядов была изготовлена в лаборатории согласно установленным параметрам высоты прикуса.

Регулируемая окклюзионная платформа Panadent обеспечивает возможности для облегченной визуализации окклюзионной плоскости и позволяет легко адаптировать высоту прикуса путем поднятия или опускания платформы на артикуляторе. По восковой репродукции в лаборатории были изготовлены временные конструкции с помощью композитного материала Radica и восстановлением соответствующей длины и положения реставрированных зубов. Onlay-реставрации изготавливались по секстантам для более оптимальной будущей фиксации ортопедических конструкций.

Этап 3: Фиксация оnlay-реставраций

Перед фиксацией изготовленных в лаборатории оnlay-реставраций было проведено снятие коронки и лечение кариеса в области 3 зуба. Бондинг временных конструкций проводился согласно протоколу, описанному на первом этапе лечения. Все зубы пришлифовывались посредством частиц оксида алюминия размерами в 27 мкм при давлении в 40 фунтов на квадратный дюйм (PrepStart, Danville), затем протравливались фосфорной кислотой, промывались и покрывались бондинговым агентом двойного отверждения (Clearfil Photo Bond, Kuraray). Внутренние поверхности реставраций также пришлифовывались, протравливались и покрывались бондинговым агентом. Фиксация реставраций проводилась с помощью текучего композитного материала Estelite flow (Tokuyama). После фотополимеризации контакты были очищены с помощью межпроксимальных финиширов (CeriSaw, Denmat), а избыток композита был удален из области краев реставраций с использованием кюретки. После этого проводили коррекцию окклюзии до достижения равномерных двусторонних контактов. Потребности в обезболивании зубов в период фиксации временных реставраций не было, кроме как области 3 зуба.

Зубные ряды были восстановлены провизорными конструкциями суммарно менее чем за 6 часов и ровно за 3 визита пациента:

  1. обследование и диагностика;
  2. регистрация соотношений и получение оттисков;
  3. постановка временных реставраций.

Одной из самых больших радостей для стоматолога является удовлетворенность пациента результатом лечения, когда «улыбка пациента становится все шире». Данный результат был достигнут и в данном клиническом случае (фото 7). При этом сам процесс лечения занял довольно короткое время и был финансово доступным для самого пациента.

Фото 7. Значительное улучшение улыбки пациента с зафиксированными провизорными конструкциями.

Этап 4: Последующее наблюдение

Примерно через неделю после фиксации реставраций пациент возвратился для повторной оценки результатов ятрогенных вмешательств и их документирования посредством фотографий (фото 8 – фото 12). В ходе визита были проведены незначительные коррекции окклюзионных контактов. Через три месяца после фиксации временных реставраций зубы 6-11 были отпрепарированы под окончательные ортопедические конструкции (фото 13). Поскольку стабильность окклюзии была достигнута еще в период использования временных реставраций, восстановление зубов окончательными конструкциями не составило большого труда (фото 14). В области верхних зубов период между фиксаций временных и постоянных реставраций составил приблизительно 4 месяца, на протяжении которых провизорные конструкции обеспечили оптимальное функциональное состояние окклюзии. Циркониевые коронки фиксировались согласно протоколу, разработанного Kois Center, с использованием микроабразивной обработки, праймера Z-Prime (Bisco) и композитного цемента RelyX Unicem (3M ESPE) (фото 15 - 16).

Фото 8. Вид контура улыбки после фиксации временных реставраций.

Фото 9. Вид провизорных конструкций при их максимальном контакте: улучшенный вид формы и контура зубов.

Фото 10. Улучшенный вид зубов нижней челюсти с удлиненной формой коронок.

Фото 11. Окклюзионный вид верхней челюсти после фиксации провизорных реставраций.

Фото 12. Вид нижней челюсти после фиксации временных конструкций.

Фото 13. Вид после препарирования под окончательные реставрации.

Фото 14. Фиксация временных коронок после препарирования под окончательные реставрации.

Фото 15. Вид после фиксации окончательных реставраций.

Фото 16. Вид улыбки пациента после фиксации постоянных циркониевых коронок в области 6-11 зубов.

Выводы

Тотальная стоматологическая реабилитация может быть реализована посредством многих терапевтических подходов. Данный клинический случай описывает протокол пошагового восстановления зубных рядов на протяжении довольно длительного периода времени, необходимого для адаптации структур зубного ряда к новым окклюзионным соотношениям. Подобный подход имеет несколько значительных преимуществ. Во-первых, все окклюзионные и эстетические аспекты будущих окончательных реставраций могут быть учтены еще на этапе изготовления и фиксации провизорных конструкций. При этом стоимость временных реставраций из материала Radica остается относительно приемлемой. Кроме того, изготовление конструкций типа onlay не требует значительного препарирования твердых тканей, так как бондинг реставраций обеспечивается за счет связи с эмалью зуба. По своему дополнительному назначению временные конструкции еще и обеспечивают защиту твердых тканей зубов в период перед фиксацией окончательных реставраций. Но, возможно, самым большим преимуществом данного метода является то, что пациент может самостоятельно проследить прогресс и улучшение внешнего вида своей улыбки, а также эстетические и функциональные параметры зубных рядов в целом, понимая при этом весь комфорт предложенного алгоритма реабилитации. В данном клиническом случае такие преимущества также помогли дополнительно мотивировать пациента к завершению начатой комплексной реабилитации и достижению максимально эффективных результатов стоматологического лечения.

Автор: Ronald G. Wilkins, DDS

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться