Важной частью стоматологического лечения является контроль, диагностика и лечение боли, а также купирование основных причин ее возникновения. Тем не менее, большинство стоматологических пациентов с симптомами боли невыясненной этиологии часто поддаются несоответствующей диагностике, и как следствие – постановке неверного диагноза и проведению неэффективного лечения. В результате пациент не только продолжает страдать от хронической боли, но и разочаровывается в предоставленном стоматологическом лечении.
Боли в челюстно-лицевой области
По определению боли в челюстно-лицевой области (орофациальные боли) ассоциированы с локализацией в области мягких и твердых тканей головы, лица и шеи. При болевой стимуляции данных зон через структуру тройничного нерва импульсы доходят до соответствующих центров головного мозга. В мозгу подобные сигналы интерпретируются «как неприятные чувствительные или эмоциональные ощущения, которые возникают в результате фактического или потенциально-возможного повреждения тканей». Плотность расположения тканей в зоне поражения в значительной мере утрудняет процедуру постановки правильного диагноза. Довольно часто пациенты описывают местоположение зубной боли вдали от фактического очага поражения. Феномен отраженной боли обоснован переплетениями множества чувствительных нервных окончаний, которые направляются к ядру тройничного нерва из зон кожных покровов и глубоких тканей головы и шеи.
Зубная боль является одной из наиболее распространенных форм боли в челюстно-лицевой области. Следующими по частоте регистрации остаются боли при дисфункциях височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и головные боли. Часто у пациента могут отмечаться болевые ощущения сразу нескольких этиологий. Сложность диагностики основного болевого очага также связана с возможным сопутствующим развитием фибромиалгии, синдрома хронической усталости, или других патологических состояний. В подобных случаях для постановки диагноза лучше всего использовать принцип «очистки лука» - верифицировать изменения симптомов один за другим.
Височно-нижнечелюстной сустав
Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) представляет собой сложный сустав, который обеспечивает как вращательные, так и скользящие движения нижней челюсти. Конструктивно он состоит из мыщелка нижней челюсти, который по форме соответствует суставной ямке височной кости. Суставной диск из плотного фиброзного хряща исключает непосредственный контакт костных поверхностей. В передней части диска отсутствуют кровеносные сосуды и нервные окончания, в то время как задняя ее часть, наоборот, отличается обилием данных структур. Сустав смазывается специальной синовиальной жидкостью, находящейся в его составе. Движения ВНЧС обеспечиваются за счет жевательных мышц. Другим основным типом мышц, не принимающих участие в развитие движений ВНЧС, но отвечающих за демонстрацию эмоций, являются мимические мышцы. К комплексу жевательных мышц относятся собственно жевательные мышцы, височные, медиальные крыловидные и латеральные крыловидные.
Нарушения височно-нижнечелюстного сустава
Нарушения височно-нижнечелюстного сустава представляют собой группу скелетно-мышечных и нервно-мышечных заболеваний, которые преимущественно негативно влияют на функцию самого сустава, жевательных мышц или суставного диска. Возможность наличия нарушений ВНЧС следует учитывать при проведении дифференциальной диагностики лицевой боли, поскольку именно дисфункции ВНЧС являются самой частой причиной развития боли в области зубочелюстного аппарата неодонтогенной этиологии. Для постановки правильно диагноза следует тщательно изучить анамнез пациента, учитывая параметры начала и длительности болевых ощущений, а также действия факторов, ассоциированных с облегчением или ухудшением боли. Наряду с постоянной болью в проекции челюсти пациенты часто жалуются на боль в ухе, головную боль и диффузную лицевую боль. Кроме того, они могут жаловаться на иррадиацию боли или ощущения скованности в области лица, челюсти или шеи, ассоциированные с ограничениями движений челюсти, наличием болезненных щелчков или потрескиваний во время закрытия или открытия полости рта. Также пациенты могут указывать на изменения характера соотношения зубов друг с другом. Вышеперечисленные симптомы могут быть особенно выраженными рано утром, или же ухудшаться на протяжении дня. Порог, локализация, болевая чувствительность и характер описания болевых ощущений отличаются у разных пациентов, а если еще и учитывать сложный механизм формирования болевого импульса, то становиться очевидным одно – диагностика является крайне важным этапом для объективизации болезненных изменений. Анамнез остается одним из ключевых аспектов комплексной диагностики, помогая детализировать аспекты, связанные с развитием боли. Кроме того, в ходе сбора анамнеза при разговоре с пациентом врач может визуально оценить характер движений губ и челюсти, выражения его лица и осанку, а также его эмоциональный статус. Исторически сложилось так, что окклюзионные нарушения рассматривают как первичную причину развития дисфункций ВНЧС. Однако, по данным последних исследований, таковые составляют лишь незначительную часть случаев, ассоциированных с болевой дисфункцией сустава.
Существует много классификаций дисфункций ВНЧС. Другими словами, боль при дисфункции ВНЧС может быть артрогенной и миогенной. Артрогенные (сустава и диска) дисфункции ВНЧС вызваны, как правило, смещением диска или развиваются вторично по отношению к дегенеративным изменениям диска, анкилозу, дислокации, инфекционного поражения или неоплазии. Миогенные дисфункции возникают из-за гиперактивности мышц или же на фоне бруксизма, гиперподвижности или действия внешних раздражителей. Миогенные дисфункции сустава могут вызвать ишемию скелетных мышц лица. Необратимые повреждения миоцитов развиваются уже через 3 часа ишемического состояния и параллельно с микроваскулярными прогрессирующими нарушениями. Все это только дополняет патологический цикл механизма развития лицевой боли. Пациенты с миогенной дисфункцией ВНЧС характеризуются развитием более сложных патологический нарушений и более выраженных болевых ощущений по сравнению с пациентами с артрогенными дисфункциями. Именно поэтому основной принцип лечения дисфункций сустава сфокусирован на лечении и купировании гиперактивности жевательных мышц.
Миолицевой болевой синдром
По данным Национального института стоматологических исследований, наиболее распространенной формой дисфункций ВНЧС является миолицевой болевой синдром (МБС). При данном хроническом воспалительном заболевании происходит поражение не только мышц, но и фасций. Первопричинами данного нарушения являются повторяющиеся движения, поражения мышечных волокон и чрезмерное напряжение связок и сухожильев. Сами пациенты часто жалуются на депрессивное состояние и усталость, при этом даже в ходе клинического осмотра врач может отметить у них некоторые изменения в поведении. Дифференциальным признаком МБС является наличие так называемых триггерных точек, активация которых провоцирует развитие и иррадиацию боли в разные участки области головы и шеи. Триггерные точки (фото 1 - 4) формируются в проекции чрезмерного сокращения мышц и дисфункции одной из составляющих биомеханического комплекса головы и шеи. Данный тип мышечного спазма отличается от физиологического напряжения всей мышцы: из-за локального чрезмерного сокращения приток крови непосредственно к области сокращения прекращается, что соответственно приводит к развитию ишемии. Накопление продуктов метаболизма и токсинов сенсибилизирует триггерную точку, по сути, «заставляя» ее посылать болевые сигналы в мозг, что провоцирует еще большее сокращение. Таким образом, механизм формирования триггерной точки включает в себя порочный круг метаболического кризиса. Клинически триггерные точки можно идентифицировать, проводя анализ имеющихся признаков поражения, воспроизводя симптомы и выполняя пальпацию. Глубокая пальпация практически всегда позволяет определить основные триггерные зоны. Часто при надавливании в триггерном участке у пациента может отмечаться подергивание мышц.
Фото 1. Триггерные точки жевательной мышцы в проекции верхнего мышечно-сухожильного соединения поверхностного слоя и центральные триггерные точки поверхностного слоя с соответствующими паттернами распространения боли в область нижней челюсти, зубов и десен.
Фото 2. Триггерные точки жевательной мышцы в нижней части поверхностного слоя тканей с соответствующими паттернами распространения боли в область нижней челюсти и надбровную область.
Фото 3. Триггерные точки жевательной мышцы в верхней части глубокого слоя тканей ниже ВНЧС с соответствующими паттернами распространения боли в область уха.
Фото 4. Триггерные точки височной мышцы и проекция распространения отраженной боли.
Жевательная мышца
Жевательная мышца является основной мышцей комплекса всей жевательной мускулатуры. Нижняя челюсть является единственной подвижной частью черепа, движения которой обеспечиваются как раз за счет жевательной мышцы. Она расположена в околоушной области по заднему краю челюсти, легко визуализируется и пальпируется при сжимании челюстей.
Среднестатистический человек может укусить с силой в 150 фунтов, но при этом сила укуса в более, чем 250 фунтов также считается показателем нормы. Такая сила жевательной мышцы достигается за счет специфических биомеханических условий: плечо рычага у нее намного короче, чем в других мышцах. Учитывая высокую активность жевательной мышцы, ее напряжения визуализируются даже при изменении эмоционального состояния человека. Когда же напряжение в мышце продолжается на протяжении слишком долгого периода времени – это провоцирует формирование тех самых триггерных зон, ассоциированных с миолицевыми болями. При расположении триггерных точек в проекции жевательной мышцы у пациента может отмечаться боль в глазах, на поверхности лица, в структуре челюсти и зубов. По данным Simons и коллег, триггерный механизм жевательной мышцы даже может быть ответственным за развитие боли и зуда в структуре уха, а также за развитие тиннитуса – беспричинного звона в ушах. На фото 1-3 показаны триггерные точки в жевательной мышце и общие схемы распространения боли (показаны красным). При этом нужно помнить, что лицевой нерв является двигательным и отвечает за иннервацию мимических мышц лица. Следовательно, при лечении триггерных точек в глубоких слоях жевательной мышцы необходимо учитывать специфику анатомии лицевого нерва в проекции скуловой дуги.
Височная мышца
Височная мышца представляет собой большую тонкую веерообразную мышцу, расположенную на боковой стороне черепа над ухом и перед ним. Несмотря на то, что жевательная мышца считается самой мощной, височная также играет важную роль в процессе жевания. Она начинается от височной кости черепа и проходит полностью под скуловой дугой (скуловой костью), прикрепляясь к нижней челюсти, таким образом, способствуя жевательной мышце в закрывании челюсти и ее ретракции. Поместив пальцы чуть выше уха, сжимая и разжимая челюсть, можно прочувствовать биомеханику работы височной мышцы. На фото 4 показано, насколько сильно триггерные точки в области височной мышцы связаны с возможностью развития боли в проекции верхних зубов, головы, щек, глаз и ушей. Часто при неправильной диагностике природы болевых ощущений врачи прибегают к эндодонтическому лечению, хотя таковые могут иметь совсем неодонтогенную природу.
Лечение посредством ботулинического нейротоксина типа А
Учитывая основный принцип «не навреди», лечение миолицевых болей должно проводиться путем реализации неинвазивных и обратимых методов вмешательства. Для купирования дисфункций ВНЧС могут использоваться различные паллиативные подходы и их комбинации, которые включают, но не ограничиваются сплинт-терапией, массажем, физиотерапией, биоуправлением, акупунктурой, хиропрактикой, применением спреев и растяжек с этилхлоридом, использованием антидепрессантов, наркотических и нестероидных противовоспалительных препаратов. Кроме того, можно использовать ботулинический нейротоксин типа A (BoNT-A), который широко применяют в косметологии (Ботокс, Диспорт, Ксеомин), и который предварительно был одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) для лечения болезненных состояний, потенциально связанных с нарушениями в области ВНЧС (дистония мышц шеи, мигрень и т. д.). BoNT-A представляет собой инъекционный фармацевтический агент, который получают из бактерии Сlostridium botulinum. В малых дозах этот очищенный белок можно использовать для достижения селективного расслабления скелетных мышц, поскольку он препятствует высвобождению ацетилхолина в нервно-мышечном соединении. Следовательно, благодаря этому мышца не сможет сокращаться с прежней интенсивностью, поскольку количество доступного нейромедиатора выражено уменьшается. Постоянное, иногда дисфункциональное сокращение жевательных мышц может быть основной причиной формирования триггерных точек при ВНЧС-ассоциированных нарушениях, связанных с синдромом миолицевой боли. Лечение дисфункций ВНЧС с помощью BoNT-A длится на протяжении месяца, позволяя достигнуть эффекта на 3-4 месяца. При этом физиологические функции жевания, речи, глотания остаются не нарушенными, но заметно уменьшается интенсивность боли. В отличие от системных лекарств, ботулотоксин действует только локализировано, позволяя купировать как активные, так и латентные триггерные точки. Сразу же после инъекции пациент может сообщить о немедленном облегчении боли, поскольку развивается эффект «сухого укола». Несмотря на то, что при таком подходе причину болевой дисфункции излечить не удается, эффект от инъекций BoNT-A со временем становиться все более продолжительным. С другой стороны, при резистентности к другим методам лечения, данный подход может представлять успешную альтернативу, направленную на купирование имеющихся болевых ощущений. Стоматологам, которые рассматривают возможность использования BoNT-A в своей практике в качестве подхода купирования болевых ощущений, ассоциированных с дисфункцией ВНЧС, целесообразно пройти специализированное обучение. В ходе последнего врач сможет ознакомиться с особенностями анатомии, физиологии, фармакологическими характеристиками, а также с побочными реакциями и потенциальными осложнениями, связанными с применением ботулотоксина. Средняя цена флакона со 100 единицами действующего вещества для врача составляет около 600 долларов. Перед использованием BoNT-A также необходимо учитывать специфику местного законодательства относительно выполнения подобных манипуляций.
Бруксизм и стоматологическая медицина сна
Стоматологическая парафункция представляет собой привычку, из-за которой определенные органы полости рта или же зубочелюстного аппарата функционируют некорректно. При этом таковая не связана с процессами употребления воды или пищи, а также с функцией речи. Наиболее распространённой парафункцией остается бруксизм, кленчинг и патологическая стираемость. Все они потенциально могут быть связаны с дисфункциями ВНЧС. Физиологическое давление, прилагаемое на зуб, колеблется в диапазоне 20-80 фунтов на квадратный дюйм (от 0,14 до 0,55 МПа), в то время как при бруксизме оно может достигать 300-3000 фунтов на квадратный дюйм (2,07–20,7 МПа). Логично, что при таких условиях значительно увеличивается и нагрузка на жевательные мышцы, а их перегрузка, в свою очередь, ведет к развитию синдрома миолицевой боли.
Гипертрофия жевательной мышцы
При обследовании пациентов с синдромом лицевой боли, связанным с дисфункцией ВНЧС, стоматолог часто идентифицирует наличие триггерных точек в проекции жевательной мышцы. Кроме того, у подобных больных может отмечаться такая сильная гипертрофия данной мышцы, что провоцирует искажение внешнего вида лица. Гипертрофию такого рода можно лечить посредством того же BoNT-A, используемого по протоколу инъекций в случаях дисфункций ВНЧС. Инъекции ботулотоксина уменьшают интенсивность мышечных сокращений, и позволяют мышце расслабиться, исключая возможность сжимания зубов с чрезмерной силой. Но при этом следует помнить, что цель такого лечения состоит не только в купировании болевых ощущений, но также предусматривает нормализацию визуальной формы лица, искажения которой было вызвано гипертрофией (фото 5-6).
Фото 5. Вид пациента с гипертрофией жевательной мышцы до лечения.
Фото 6. Вид пациента после лечения гипертрофии жевательной мышцы с применением ботулотоксина.
Обструктивное апноэ сна
Обструктивное апноэ сна (ОАЭ) развивается, когда во время сна случаются повторяющиеся эпизоды полной или частичной блокады верхних дыхательных путей. Во время эпизода ОАЭ диафрагма и мышцы груди начинают работать сильнее, чтобы открыть закупоренные дыхательные пути и позволить воздуху попасть в легкие. Часто у пациентов с ОАЭ отмечаются дисфункции ВНЧС и признаки ночного бруксизма. Американская академия стоматологической медицины сна классифицирует бруксизм сна как расстройство двигательного аппарата. Для регистрации данных о бруксизме и ОАЭ целесообразно использовать аппарат для домашнего мониторинга. Важными показателями являются уровень оксигенации, пульс, проходимость дыхательных путей, наличие храпа, специфика движений грудной клетки и положение тела во время сна. После того, как у пациента с признаками бруксизма был зарегистрирован показатель индекса апноэ-гипопноэ, который потенциально может указывать на наличие ОАЭ, стоматолог должен связаться с лечащим врачом пациента для проведения более детализированной диагностики. Если ОАЭ протекает в легкой или средней степени тяжести, можно изготовить пациенту индивидуализированный внутриротовой аппарат, который позволит предотвратить западание языка и дислокацию нижней челюсти, таким образом, обеспечивая проходимость верхних дыхательных путей.
Головные боли
Связь между бруксизмом сна, дисфункциями ВНЧС и головными болями является доказательно установленной. Головные боли провоцируют развитие существенного дискомфорта, нарушение обычной дневной активности и возможную дальнейшую хронификацию болезненных ощущений. Около 30% пациентов с головной болью страдают от ассоциированных функциональных нарушений, и при этом не обращаются за медицинской помощью. Пациенты могут описывать признаки головной боли во время сбора анамнеза в ходе стоматологического осмотра.
Головные боли напряжения и мигрень
Головная боль напряжения (ГБН) является наиболее распространенной формой первичной головной боли, отмечающейся у большей части населения хотя бы раз в жизни. Боли, которые развиваются от триггерных точек в проекции жевательной мышцы могут быть как эпизодическими, так и хроническими, и клинически их довольно сложно дифференцировать от болей при мигрени. Поэтому необходимо помнить, что ГБН, а также дисфункции ВНЧС могут характеризоваться наличием болевых ощущений, являющихся вариантом мигрени, хотя сами по себе состоят из мигренеподобного компонента. Иногда происходит наложение симптомов нескольких патологий, которые можно интерпретировать и как диагностические критерии дисфункции ВНЧС, и как диагностические критерии Международного общества головной боли. Связь между дисфункциями ВНЧС и головной болью детально описана в литературе. Пациенты с установленным диагнозом ГБН или мигрени, которые могут быть спровоцированы миалгией височной мышцы, могут характеризоваться и наличием симптомов, характерных для дисфункций ВНЧС.
С другой стороны, у пациентов, которые прошли лечение дисфункций ВНЧС, отмечается и снижение уровней интенсивности головной боли. Последние данные свидетельствуют о том, что среди пациентов с признаками сосудистой боли и мигренями отмечается повышенная распространённость дисфункций ВНЧС, поскольку последние можно интерпретировать как составляющие комплекса болевых ощущений специфической локализации. Также не следует забывать о потенциальной роли нарушений лицевого нерва и мимических мышц, которые также могут провоцировать развитие боли.
15 октября 2010 года FDA одобрило применение инъекций BoNT-A для предотвращения головных болей у взрослых с хронической мигренью. Протокол лечения включает избирательное расслабление гиперфункциональных жевательных или мимических мышц. Подход лечения предусматривает использование наименьшей эффективной дозы, необходимой для облегчения боли; дозировка же препарата зависит от индивидуальной реакции каждого отдельного пациента на проводимую терапию. Опять же, стоматологам, которые рассматривают возможность применения инъекций BoNT-A, настоятельно рекомендуется пройти соответствующий практический курс обучения и следовать принципам имеющегося законодательства. При этом механизм, посредством которого BoNT-A позволяет купировать боль при мигрени, не совсем понятен. Считается, что ботулотоксин, выключая напряжение мышц, снижает прилагаемую на них нагрузку, и, таким образом, купирует боли, ассоциированные с бруксизмом или кленчингом. Однако высвобождение нейропептидов, особенно пептида, связанного с геном кальцитонина (CGRP), считается неотъемлемым компонентом патофизиологического механизма мигрени. Было установлено, что BoNT-A не только влияет на вегетативную нервную систему, но и напрямую снижает количество CGRP, высвобождаемого нейронами тройничного нерва. Исходя из этого можно предположить, что BoNT-A купирует головную боль и посредством прямого воздействия на центральную нервную систему.
Цервикогенные головные боли
Боль в шее и болезненность шейных мышц являются распространенными симптомами первичных головных болей. Диагноз цервикогенных головных болей (ЦГБ) касается случаев, когда головная боль развивается из-за костных структур или мягких тканей, локализированных в области шеи. Патофизиология данного состояния, скорее всего, связана нарушениями в одной или нескольких мышечных, нейрогенных, костных, суставных или сосудистых структурах шеи. Подобные поражения часто являются следствием травмы головы или шеи, но могут развиваться и при отсутствии факта травмы в анамнезе. Клинические признаки ЦГБ могут имитировать симптомы первичной головной боли, ГБН и мигрени. Диагноз ЦГБ можно поставить лишь после тщательного сбора анамнеза и проведения физического обследования. Критерии диагностики включают один или несколько следующих симптомов: умеренная или сильная боль в затылочной, лобной, височной, орбитальной области головы, шее и спине; прерывистая или хроническая боль, как правило, глубокая и не пульсирующая; головная боль, спровоцированная движениями шеи; или ограничения движений шеи. Пациенты с ЦГБ обычно характеризуются незначительным наклоном головы вперед. Мышечные триггерные точки локализируются в проекции подзатылочной, шейной и плечевой мышц, и при физической или мануальной стимуляции они могут провоцировать развитие головных болей в области головы. Исследования показывают, что 44,1% пациентов с ЦГБ имеют синдром миолицевой боли, ассоциированный с дисфункциями ВНЧС. Более того, при проведении лечения дисфункций ВНЧС у пациентов с ЦГБ отмечается более эффективный исход купирования болевых ощущений, что позволяет больным увеличить диапазон движений шеи в целом. Как и другие болевые симптомы, связанные с синдромом миолицевой боли, они также хорошо реагируют на инъекции ВoNT-A.
Выводы
Дисфункции ВНЧС характеризуются совокупностью клинических проявлений, которые часто являются болезненными и приводят к ограничениям физической деятельности. Тем не менее, они являются самоограничивающимися и обычно поддаются консервативному лечению, например, с применением инъекций BoNT-A. Основные принципы лечения направлены на уменьшение болевых ощущений и восстановление диапазона движений мышц, что способствует снижению имеющихся физических ограничений и купированию боли ассоциированной этиологии. Лечение дисфункций ВНЧС также позволяет предупредить развитие поражения зубов и сколов реставраций, патологической подвижности зубов и патологий тканей пародонта, которые могут быть связаны или вызваны бруксизмом. В ходе лечения дисфункций некоторым пациентам удается параллельно избавиться от ночного бруксизма и купировать хронические боли в области шеи и плеч. При подозрении на наличие у пациента признаков ночного бруксизма ему необходимо пройти процедуру домашнего мониторинга на предмет потенциально имеющегося обструктивного апноэ сна. Несмотря на генерализованный характер болевых ощущений в области головы и шеи, пациенты с хронической орофациальной болью часто первично обращаются за помощью именно к стоматологу. Следовательно, врач должен быть теоретически и практически подготовлен для лечения дисфункций ВНЧС и купирования ассоциированных с ними болевых ощущений в ходе своей повседневной стоматологической практики.
Авторы:
Lisa Germain, DDS, MScD
Louis Malcmacher, DDS, MAGD
Важной частью стоматологического лечения является контроль, диагностика и лечение боли, а также купирование основных причин ее возникновения. Тем не менее, большинство стоматологических пациентов с симптомами боли невыясненной этиологии часто поддаются несоответствующей диагностике, и как следствие – постановке неверного диагноза и проведению неэффективного лечения. В результате пациент не только продолжает страдать от хронической боли, но и разочаровывается в предоставленном стоматологическом лечении.
Боли в челюстно-лицевой области
По определению боли в челюстно-лицевой области (орофациальные боли) ассоциированы с локализацией в области мягких и твердых тканей головы, лица и шеи. При болевой стимуляции данных зон через структуру тройничного нерва импульсы доходят до соответствующих центров головного мозга. В мозгу подобные сигналы интерпретируются «как неприятные чувствительные или эмоциональные ощущения, которые возникают в результате фактического или потенциально-возможного повреждения тканей». Плотность расположения тканей в зоне поражения в значительной мере утрудняет процедуру постановки правильного диагноза. Довольно часто пациенты описывают местоположение зубной боли вдали от фактического очага поражения. Феномен отраженной боли обоснован переплетениями множества чувствительных нервных окончаний, которые направляются к ядру тройничного нерва из зон кожных покровов и глубоких тканей головы и шеи.
Зубная боль является одной из наиболее распространенных форм боли в челюстно-лицевой области. Следующими по частоте регистрации остаются боли при дисфункциях височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и головные боли. Часто у пациента могут отмечаться болевые ощущения сразу нескольких этиологий. Сложность диагностики основного болевого очага также связана с возможным сопутствующим развитием фибромиалгии, синдрома хронической усталости, или других патологических состояний. В подобных случаях для постановки диагноза лучше всего использовать принцип «очистки лука» - верифицировать изменения симптомов один за другим.
Височно-нижнечелюстной сустав
Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) представляет собой сложный сустав, который обеспечивает как вращательные, так и скользящие движения нижней челюсти. Конструктивно он состоит из мыщелка нижней челюсти, который по форме соответствует суставной ямке височной кости. Суставной диск из плотного фиброзного хряща исключает непосредственный контакт костных поверхностей. В передней части диска отсутствуют кровеносные сосуды и нервные окончания, в то время как задняя ее часть, наоборот, отличается обилием данных структур. Сустав смазывается специальной синовиальной жидкостью, находящейся в его составе. Движения ВНЧС обеспечиваются за счет жевательных мышц. Другим основным типом мышц, не принимающих участие в развитие движений ВНЧС, но отвечающих за демонстрацию эмоций, являются мимические мышцы. К комплексу жевательных мышц относятся собственно жевательные мышцы, височные, медиальные крыловидные и латеральные крыловидные.
Нарушения височно-нижнечелюстного сустава
Нарушения височно-нижнечелюстного сустава представляют собой группу скелетно-мышечных и нервно-мышечных заболеваний, которые преимущественно негативно влияют на функцию самого сустава, жевательных мышц или суставного диска. Возможность наличия нарушений ВНЧС следует учитывать при проведении дифференциальной диагностики лицевой боли, поскольку именно дисфункции ВНЧС являются самой частой причиной развития боли в области зубочелюстного аппарата неодонтогенной этиологии. Для постановки правильно диагноза следует тщательно изучить анамнез пациента, учитывая параметры начала и длительности болевых ощущений, а также действия факторов, ассоциированных с облегчением или ухудшением боли. Наряду с постоянной болью в проекции челюсти пациенты часто жалуются на боль в ухе, головную боль и диффузную лицевую боль. Кроме того, они могут жаловаться на иррадиацию боли или ощущения скованности в области лица, челюсти или шеи, ассоциированные с ограничениями движений челюсти, наличием болезненных щелчков или потрескиваний во время закрытия или открытия полости рта. Также пациенты могут указывать на изменения характера соотношения зубов друг с другом. Вышеперечисленные симптомы могут быть особенно выраженными рано утром, или же ухудшаться на протяжении дня. Порог, локализация, болевая чувствительность и характер описания болевых ощущений отличаются у разных пациентов, а если еще и учитывать сложный механизм формирования болевого импульса, то становиться очевидным одно – диагностика является крайне важным этапом для объективизации болезненных изменений. Анамнез остается одним из ключевых аспектов комплексной диагностики, помогая детализировать аспекты, связанные с развитием боли. Кроме того, в ходе сбора анамнеза при разговоре с пациентом врач может визуально оценить характер движений губ и челюсти, выражения его лица и осанку, а также его эмоциональный статус. Исторически сложилось так, что окклюзионные нарушения рассматривают как первичную причину развития дисфункций ВНЧС. Однако, по данным последних исследований, таковые составляют лишь незначительную часть случаев, ассоциированных с болевой дисфункцией сустава.
Существует много классификаций дисфункций ВНЧС. Другими словами, боль при дисфункции ВНЧС может быть артрогенной и миогенной. Артрогенные (сустава и диска) дисфункции ВНЧС вызваны, как правило, смещением диска или развиваются вторично по отношению к дегенеративным изменениям диска, анкилозу, дислокации, инфекционного поражения или неоплазии. Миогенные дисфункции возникают из-за гиперактивности мышц или же на фоне бруксизма, гиперподвижности или действия внешних раздражителей. Миогенные дисфункции сустава могут вызвать ишемию скелетных мышц лица. Необратимые повреждения миоцитов развиваются уже через 3 часа ишемического состояния и параллельно с микроваскулярными прогрессирующими нарушениями. Все это только дополняет патологический цикл механизма развития лицевой боли. Пациенты с миогенной дисфункцией ВНЧС характеризуются развитием более сложных патологический нарушений и более выраженных болевых ощущений по сравнению с пациентами с артрогенными дисфункциями. Именно поэтому основной принцип лечения дисфункций сустава сфокусирован на лечении и купировании гиперактивности жевательных мышц.
Миолицевой болевой синдром
По данным Национального института стоматологических исследований, наиболее распространенной формой дисфункций ВНЧС является миолицевой болевой синдром (МБС). При данном хроническом воспалительном заболевании происходит поражение не только мышц, но и фасций. Первопричинами данного нарушения являются повторяющиеся движения, поражения мышечных волокон и чрезмерное напряжение связок и сухожильев. Сами пациенты часто жалуются на депрессивное состояние и усталость, при этом даже в ходе клинического осмотра врач может отметить у них некоторые изменения в поведении. Дифференциальным признаком МБС является наличие так называемых триггерных точек, активация которых провоцирует развитие и иррадиацию боли в разные участки области головы и шеи. Триггерные точки (фото 1 - 4) формируются в проекции чрезмерного сокращения мышц и дисфункции одной из составляющих биомеханического комплекса головы и шеи. Данный тип мышечного спазма отличается от физиологического напряжения всей мышцы: из-за локального чрезмерного сокращения приток крови непосредственно к области сокращения прекращается, что соответственно приводит к развитию ишемии. Накопление продуктов метаболизма и токсинов сенсибилизирует триггерную точку, по сути, «заставляя» ее посылать болевые сигналы в мозг, что провоцирует еще большее сокращение. Таким образом, механизм формирования триггерной точки включает в себя порочный круг метаболического кризиса. Клинически триггерные точки можно идентифицировать, проводя анализ имеющихся признаков поражения, воспроизводя симптомы и выполняя пальпацию. Глубокая пальпация практически всегда позволяет определить основные триггерные зоны. Часто при надавливании в триггерном участке у пациента может отмечаться подергивание мышц.
Фото 1. Триггерные точки жевательной мышцы в проекции верхнего мышечно-сухожильного соединения поверхностного слоя и центральные триггерные точки поверхностного слоя с соответствующими паттернами распространения боли в область нижней челюсти, зубов и десен.
Фото 2. Триггерные точки жевательной мышцы в нижней части поверхностного слоя тканей с соответствующими паттернами распространения боли в область нижней челюсти и надбровную область.
Фото 3. Триггерные точки жевательной мышцы в верхней части глубокого слоя тканей ниже ВНЧС с соответствующими паттернами распространения боли в область уха.
Фото 4. Триггерные точки височной мышцы и проекция распространения отраженной боли.
Жевательная мышца
Жевательная мышца является основной мышцей комплекса всей жевательной мускулатуры. Нижняя челюсть является единственной подвижной частью черепа, движения которой обеспечиваются как раз за счет жевательной мышцы. Она расположена в околоушной области по заднему краю челюсти, легко визуализируется и пальпируется при сжимании челюстей.
Среднестатистический человек может укусить с силой в 150 фунтов, но при этом сила укуса в более, чем 250 фунтов также считается показателем нормы. Такая сила жевательной мышцы достигается за счет специфических биомеханических условий: плечо рычага у нее намного короче, чем в других мышцах. Учитывая высокую активность жевательной мышцы, ее напряжения визуализируются даже при изменении эмоционального состояния человека. Когда же напряжение в мышце продолжается на протяжении слишком долгого периода времени – это провоцирует формирование тех самых триггерных зон, ассоциированных с миолицевыми болями. При расположении триггерных точек в проекции жевательной мышцы у пациента может отмечаться боль в глазах, на поверхности лица, в структуре челюсти и зубов. По данным Simons и коллег, триггерный механизм жевательной мышцы даже может быть ответственным за развитие боли и зуда в структуре уха, а также за развитие тиннитуса – беспричинного звона в ушах. На фото 1-3 показаны триггерные точки в жевательной мышце и общие схемы распространения боли (показаны красным). При этом нужно помнить, что лицевой нерв является двигательным и отвечает за иннервацию мимических мышц лица. Следовательно, при лечении триггерных точек в глубоких слоях жевательной мышцы необходимо учитывать специфику анатомии лицевого нерва в проекции скуловой дуги.
Височная мышца
Височная мышца представляет собой большую тонкую веерообразную мышцу, расположенную на боковой стороне черепа над ухом и перед ним. Несмотря на то, что жевательная мышца считается самой мощной, височная также играет важную роль в процессе жевания. Она начинается от височной кости черепа и проходит полностью под скуловой дугой (скуловой костью), прикрепляясь к нижней челюсти, таким образом, способствуя жевательной мышце в закрывании челюсти и ее ретракции. Поместив пальцы чуть выше уха, сжимая и разжимая челюсть, можно прочувствовать биомеханику работы височной мышцы. На фото 4 показано, насколько сильно триггерные точки в области височной мышцы связаны с возможностью развития боли в проекции верхних зубов, головы, щек, глаз и ушей. Часто при неправильной диагностике природы болевых ощущений врачи прибегают к эндодонтическому лечению, хотя таковые могут иметь совсем неодонтогенную природу.
Лечение посредством ботулинического нейротоксина типа А
Учитывая основный принцип «не навреди», лечение миолицевых болей должно проводиться путем реализации неинвазивных и обратимых методов вмешательства. Для купирования дисфункций ВНЧС могут использоваться различные паллиативные подходы и их комбинации, которые включают, но не ограничиваются сплинт-терапией, массажем, физиотерапией, биоуправлением, акупунктурой, хиропрактикой, применением спреев и растяжек с этилхлоридом, использованием антидепрессантов, наркотических и нестероидных противовоспалительных препаратов. Кроме того, можно использовать ботулинический нейротоксин типа A (BoNT-A), который широко применяют в косметологии (Ботокс, Диспорт, Ксеомин), и который предварительно был одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) для лечения болезненных состояний, потенциально связанных с нарушениями в области ВНЧС (дистония мышц шеи, мигрень и т. д.). BoNT-A представляет собой инъекционный фармацевтический агент, который получают из бактерии Сlostridium botulinum. В малых дозах этот очищенный белок можно использовать для достижения селективного расслабления скелетных мышц, поскольку он препятствует высвобождению ацетилхолина в нервно-мышечном соединении. Следовательно, благодаря этому мышца не сможет сокращаться с прежней интенсивностью, поскольку количество доступного нейромедиатора выражено уменьшается. Постоянное, иногда дисфункциональное сокращение жевательных мышц может быть основной причиной формирования триггерных точек при ВНЧС-ассоциированных нарушениях, связанных с синдромом миолицевой боли. Лечение дисфункций ВНЧС с помощью BoNT-A длится на протяжении месяца, позволяя достигнуть эффекта на 3-4 месяца. При этом физиологические функции жевания, речи, глотания остаются не нарушенными, но заметно уменьшается интенсивность боли. В отличие от системных лекарств, ботулотоксин действует только локализировано, позволяя купировать как активные, так и латентные триггерные точки. Сразу же после инъекции пациент может сообщить о немедленном облегчении боли, поскольку развивается эффект «сухого укола». Несмотря на то, что при таком подходе причину болевой дисфункции излечить не удается, эффект от инъекций BoNT-A со временем становиться все более продолжительным. С другой стороны, при резистентности к другим методам лечения, данный подход может представлять успешную альтернативу, направленную на купирование имеющихся болевых ощущений. Стоматологам, которые рассматривают возможность использования BoNT-A в своей практике в качестве подхода купирования болевых ощущений, ассоциированных с дисфункцией ВНЧС, целесообразно пройти специализированное обучение. В ходе последнего врач сможет ознакомиться с особенностями анатомии, физиологии, фармакологическими характеристиками, а также с побочными реакциями и потенциальными осложнениями, связанными с применением ботулотоксина. Средняя цена флакона со 100 единицами действующего вещества для врача составляет около 600 долларов. Перед использованием BoNT-A также необходимо учитывать специфику местного законодательства относительно выполнения подобных манипуляций.
Бруксизм и стоматологическая медицина сна
Стоматологическая парафункция представляет собой привычку, из-за которой определенные органы полости рта или же зубочелюстного аппарата функционируют некорректно. При этом таковая не связана с процессами употребления воды или пищи, а также с функцией речи. Наиболее распространённой парафункцией остается бруксизм, кленчинг и патологическая стираемость. Все они потенциально могут быть связаны с дисфункциями ВНЧС. Физиологическое давление, прилагаемое на зуб, колеблется в диапазоне 20-80 фунтов на квадратный дюйм (от 0,14 до 0,55 МПа), в то время как при бруксизме оно может достигать 300-3000 фунтов на квадратный дюйм (2,07–20,7 МПа). Логично, что при таких условиях значительно увеличивается и нагрузка на жевательные мышцы, а их перегрузка, в свою очередь, ведет к развитию синдрома миолицевой боли.
Гипертрофия жевательной мышцы
При обследовании пациентов с синдромом лицевой боли, связанным с дисфункцией ВНЧС, стоматолог часто идентифицирует наличие триггерных точек в проекции жевательной мышцы. Кроме того, у подобных больных может отмечаться такая сильная гипертрофия данной мышцы, что провоцирует искажение внешнего вида лица. Гипертрофию такого рода можно лечить посредством того же BoNT-A, используемого по протоколу инъекций в случаях дисфункций ВНЧС. Инъекции ботулотоксина уменьшают интенсивность мышечных сокращений, и позволяют мышце расслабиться, исключая возможность сжимания зубов с чрезмерной силой. Но при этом следует помнить, что цель такого лечения состоит не только в купировании болевых ощущений, но также предусматривает нормализацию визуальной формы лица, искажения которой было вызвано гипертрофией (фото 5-6).
Фото 5. Вид пациента с гипертрофией жевательной мышцы до лечения.
Фото 6. Вид пациента после лечения гипертрофии жевательной мышцы с применением ботулотоксина.
Обструктивное апноэ сна
Обструктивное апноэ сна (ОАЭ) развивается, когда во время сна случаются повторяющиеся эпизоды полной или частичной блокады верхних дыхательных путей. Во время эпизода ОАЭ диафрагма и мышцы груди начинают работать сильнее, чтобы открыть закупоренные дыхательные пути и позволить воздуху попасть в легкие. Часто у пациентов с ОАЭ отмечаются дисфункции ВНЧС и признаки ночного бруксизма. Американская академия стоматологической медицины сна классифицирует бруксизм сна как расстройство двигательного аппарата. Для регистрации данных о бруксизме и ОАЭ целесообразно использовать аппарат для домашнего мониторинга. Важными показателями являются уровень оксигенации, пульс, проходимость дыхательных путей, наличие храпа, специфика движений грудной клетки и положение тела во время сна. После того, как у пациента с признаками бруксизма был зарегистрирован показатель индекса апноэ-гипопноэ, который потенциально может указывать на наличие ОАЭ, стоматолог должен связаться с лечащим врачом пациента для проведения более детализированной диагностики. Если ОАЭ протекает в легкой или средней степени тяжести, можно изготовить пациенту индивидуализированный внутриротовой аппарат, который позволит предотвратить западание языка и дислокацию нижней челюсти, таким образом, обеспечивая проходимость верхних дыхательных путей.
Головные боли
Связь между бруксизмом сна, дисфункциями ВНЧС и головными болями является доказательно установленной. Головные боли провоцируют развитие существенного дискомфорта, нарушение обычной дневной активности и возможную дальнейшую хронификацию болезненных ощущений. Около 30% пациентов с головной болью страдают от ассоциированных функциональных нарушений, и при этом не обращаются за медицинской помощью. Пациенты могут описывать признаки головной боли во время сбора анамнеза в ходе стоматологического осмотра.
Головные боли напряжения и мигрень
Головная боль напряжения (ГБН) является наиболее распространенной формой первичной головной боли, отмечающейся у большей части населения хотя бы раз в жизни. Боли, которые развиваются от триггерных точек в проекции жевательной мышцы могут быть как эпизодическими, так и хроническими, и клинически их довольно сложно дифференцировать от болей при мигрени. Поэтому необходимо помнить, что ГБН, а также дисфункции ВНЧС могут характеризоваться наличием болевых ощущений, являющихся вариантом мигрени, хотя сами по себе состоят из мигренеподобного компонента. Иногда происходит наложение симптомов нескольких патологий, которые можно интерпретировать и как диагностические критерии дисфункции ВНЧС, и как диагностические критерии Международного общества головной боли. Связь между дисфункциями ВНЧС и головной болью детально описана в литературе. Пациенты с установленным диагнозом ГБН или мигрени, которые могут быть спровоцированы миалгией височной мышцы, могут характеризоваться и наличием симптомов, характерных для дисфункций ВНЧС.
С другой стороны, у пациентов, которые прошли лечение дисфункций ВНЧС, отмечается и снижение уровней интенсивности головной боли. Последние данные свидетельствуют о том, что среди пациентов с признаками сосудистой боли и мигренями отмечается повышенная распространённость дисфункций ВНЧС, поскольку последние можно интерпретировать как составляющие комплекса болевых ощущений специфической локализации. Также не следует забывать о потенциальной роли нарушений лицевого нерва и мимических мышц, которые также могут провоцировать развитие боли.
15 октября 2010 года FDA одобрило применение инъекций BoNT-A для предотвращения головных болей у взрослых с хронической мигренью. Протокол лечения включает избирательное расслабление гиперфункциональных жевательных или мимических мышц. Подход лечения предусматривает использование наименьшей эффективной дозы, необходимой для облегчения боли; дозировка же препарата зависит от индивидуальной реакции каждого отдельного пациента на проводимую терапию. Опять же, стоматологам, которые рассматривают возможность применения инъекций BoNT-A, настоятельно рекомендуется пройти соответствующий практический курс обучения и следовать принципам имеющегося законодательства. При этом механизм, посредством которого BoNT-A позволяет купировать боль при мигрени, не совсем понятен. Считается, что ботулотоксин, выключая напряжение мышц, снижает прилагаемую на них нагрузку, и, таким образом, купирует боли, ассоциированные с бруксизмом или кленчингом. Однако высвобождение нейропептидов, особенно пептида, связанного с геном кальцитонина (CGRP), считается неотъемлемым компонентом патофизиологического механизма мигрени. Было установлено, что BoNT-A не только влияет на вегетативную нервную систему, но и напрямую снижает количество CGRP, высвобождаемого нейронами тройничного нерва. Исходя из этого можно предположить, что BoNT-A купирует головную боль и посредством прямого воздействия на центральную нервную систему.
Цервикогенные головные боли
Боль в шее и болезненность шейных мышц являются распространенными симптомами первичных головных болей. Диагноз цервикогенных головных болей (ЦГБ) касается случаев, когда головная боль развивается из-за костных структур или мягких тканей, локализированных в области шеи. Патофизиология данного состояния, скорее всего, связана нарушениями в одной или нескольких мышечных, нейрогенных, костных, суставных или сосудистых структурах шеи. Подобные поражения часто являются следствием травмы головы или шеи, но могут развиваться и при отсутствии факта травмы в анамнезе. Клинические признаки ЦГБ могут имитировать симптомы первичной головной боли, ГБН и мигрени. Диагноз ЦГБ можно поставить лишь после тщательного сбора анамнеза и проведения физического обследования. Критерии диагностики включают один или несколько следующих симптомов: умеренная или сильная боль в затылочной, лобной, височной, орбитальной области головы, шее и спине; прерывистая или хроническая боль, как правило, глубокая и не пульсирующая; головная боль, спровоцированная движениями шеи; или ограничения движений шеи. Пациенты с ЦГБ обычно характеризуются незначительным наклоном головы вперед. Мышечные триггерные точки локализируются в проекции подзатылочной, шейной и плечевой мышц, и при физической или мануальной стимуляции они могут провоцировать развитие головных болей в области головы. Исследования показывают, что 44,1% пациентов с ЦГБ имеют синдром миолицевой боли, ассоциированный с дисфункциями ВНЧС. Более того, при проведении лечения дисфункций ВНЧС у пациентов с ЦГБ отмечается более эффективный исход купирования болевых ощущений, что позволяет больным увеличить диапазон движений шеи в целом. Как и другие болевые симптомы, связанные с синдромом миолицевой боли, они также хорошо реагируют на инъекции ВoNT-A.
Выводы
Дисфункции ВНЧС характеризуются совокупностью клинических проявлений, которые часто являются болезненными и приводят к ограничениям физической деятельности. Тем не менее, они являются самоограничивающимися и обычно поддаются консервативному лечению, например, с применением инъекций BoNT-A. Основные принципы лечения направлены на уменьшение болевых ощущений и восстановление диапазона движений мышц, что способствует снижению имеющихся физических ограничений и купированию боли ассоциированной этиологии. Лечение дисфункций ВНЧС также позволяет предупредить развитие поражения зубов и сколов реставраций, патологической подвижности зубов и патологий тканей пародонта, которые могут быть связаны или вызваны бруксизмом. В ходе лечения дисфункций некоторым пациентам удается параллельно избавиться от ночного бруксизма и купировать хронические боли в области шеи и плеч. При подозрении на наличие у пациента признаков ночного бруксизма ему необходимо пройти процедуру домашнего мониторинга на предмет потенциально имеющегося обструктивного апноэ сна. Несмотря на генерализованный характер болевых ощущений в области головы и шеи, пациенты с хронической орофациальной болью часто первично обращаются за помощью именно к стоматологу. Следовательно, врач должен быть теоретически и практически подготовлен для лечения дисфункций ВНЧС и купирования ассоциированных с ними болевых ощущений в ходе своей повседневной стоматологической практики.
Авторы:
Lisa Germain, DDS, MScD
Louis Malcmacher, DDS, MAGD
Читайте также:
Статьи от брендов
1 комментарий
очень интересн