Присоединяйтесь к Клубу стоматологов в Telegram

Случайные находки на КЛКТ: важность прочтения изображения в целом

30.01.25 30 января 2025 0

Использование конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) при проведении эндодонтических обследований часто приводит к изменениям как в процессе диагностики, так и в плане лечения. В эндодонтической практике КЛКТ позволяет выявить периапикальную патологию до того, как она станет очевидной на традиционных двухмерных внутриротовых рентгенограммах. Визуализация, получаемая с помощью КЛКТ, может помочь лечащим врачам подтвердить предполагаемые диагнозы, включая периапикальную патологию, травматическое смещение зуба, вертикальный перелом корня и другие. В этой статье обсуждается использование КЛКТ в эндодонтии с акцентом на ее использование для выявления случайных находок, которые могут усложнить диагностику и дать ценную информацию для расширения объема оказываемой пациенту медицинской помощи.

Случайные находки на КЛКТ: важность прочтения изображения в целом

Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) произвела революцию в эндодонтической практике. Такие изображения полезны во всем спектре этой стоматологической специальности, от постановки диагноза до планирования лечения, оказания медицинской помощи и последующего наблюдения. Существует множество доказательств того, что КЛКТ часто вносит изменения в диагностику и план лечения при включении в эндодонтические исследования, что приводит к частому внедрению этого метода в эндодонтическую практику.

Хотя в эндодонтии в центре внимания обычно находится патология, окружающая зуб и его апроксимальные структуры, за интерпретацию всего сканируемого участка отвечает врач, делающий заказ. Согласно многочисленным исследованиям, более 90% КЛКТ сканов с большим полем обзора (ПО) содержат случайные находки. В области эндодонтии врачи в основном используют КЛКТ с ограниченным ПО. Однако, несмотря на их частое использование в практике, существует мало исследований, посвященных частоте случайных находок, обнаруженных на КЛКТ-сканах с ограниченным ПО, используемых в эндодонтии.

Польза КЛКТ в эндодонтической практике

В 2015 году Американская ассоциация эндодонтистов и Американская академия челюстно-лицевой радиологии обновили свое совместное заявление с рекомендациями для клиницистов по отбору пациентов для использования КЛКТ в эндодонтической практике. На этапе диагностики КЛКТ с ПО рекомендуется для диагностики пациентов с противоречивыми или неспецифическими клиническими признаками и симптомами, особенно когда клинические и рентгенографические исследования неубедительны. КЛКТ способна выявить периапикальную патологию до того, как она станет очевидной на традиционных двухмерных рентгенограммах. Визуализация, полученная с помощью КЛКТ, в отличие от внутриротовой рентгенографии, часто помогает врачам подтвердить предполагаемый диагноз — от периапикальной патологии до травматического смещения зуба и даже вертикального перелома корня.

КЛКТ до операции также может предоставить ценную информацию о зубах с потенциальными дополнительными каналами, предполагаемой сложной морфологией и аномалиями строения. Кроме того, во время лечения эти снимки могут помочь выявить и локализовать кальцифицированные каналы, чтобы клиницисты могли принять обоснованное решение о том, как продолжить лечение. После лечения, в случае отсутствия заживления в соответствующие сроки, КЛКТ может помочь врачам оценить наличие осложнений предыдущего нехирургического лечения, что позволит им вынести клиническое решение о необходимости нехирургического повторного лечения, хирургического лечения или удаления зуба.

Снимки КЛКТ рекомендуются при обследовании травматических повреждений зубов, особенно при подозрении на перелом корня, а также в случаях резорбции или перелома зубов. Как и большинство методов визуализации, используемых в стоматологии, КЛКТ с ограниченным ПО создают низкое количество ионизирующего излучения и должны использоваться с учетом принципов "как можно меньше, насколько это разумно возможно (ALARA)" или более новых принципов "как можно меньше, насколько это приемлемо для диагностики (ALADA)".

Благодаря своей полезности в диагностике, лечении и последующем наблюдении, КЛКТ получила широкое распространение в эндодонтии. Как уже говорилось, случайные находки нередко встречаются при проведении сканирования и могут остаться незамеченными без тщательного изучения снимков. В исследовании Oser et al. сравнивалась распространенность незамеченных случайных находок на КЛКТ с ограниченным ПО между медицинским радиологом и эндодонтистом-ординатором. Рентгенолог сообщил о значительно большем количестве аномалий (87%) на 203 снимках по сравнению с эндодонтом-ординатором (50%). Langella et al. провели исследование, в котором те же 203 снимка были проанализированы и оценены эндодонтистами-ординаторами при дополнительном использовании контрольного списка в ходе исследования. Контрольный список случайных находок включал: разрежающий остеит, синусит/утолщение слизистой оболочки, избыток пломбировочного материала в периапикальной области, псевдокисты, удерживающие слизь, импакты, резорбции корня - внешние или внутренние, склерозирующий остеит, кисту носослезного канала, сохраненные кончики корней, идиопатический остеосклероз/эностоз, цементно-костную дисплазию, фиброзную дисплазию, другое. В этом исследовании эндодонтисты-ординаторы сообщили о большем количестве отклонений (91%) по сравнению с ординаторами в предыдущем исследовании, но также увеличилось количество ложноположительных результатов. В данном исследовании показано, что использование контрольного списка при интерпретации снимков КЛКТ с ограниченным ПО может повысить частоту выявления распространенных случайных находок. В другом исследовании, проведенном Rai et al., у 89% испытуемых на КЛКТ были обнаружены случайные находки.

Анализ случайных находок

Хотя контрольные списки могут быть полезны в исследованиях и при обучении врачей, чтобы они знали о случайных находках, лечащие врачи, заказывающие обследование, как уже говорилось, несут ответственность за прочтение любых и всех структур на снимке, включая нормальные и аномальные находки, которые требуют дополнительной диагностики или лечения. При изучении снимков КЛКТ врачи могут обнаружить находки, не относящиеся к эндодонтической проблеме: проблемы с другими зубами (одонтогенные); находки со стороны синусов, слюнных желез и других мягкотканных структур; внечелюстные находки; опухоли челюсти, кисты или метаболические заболевания; проблемы, не связанные с эндодонтическим лечением или реставрацией подозреваемого зуба. Что касается предполагаемого зуба с патологией, то КЛКТ может выявить кариес, переломы, резорбцию или неэндодонтическую патологию. Поскольку даже снимки с ограниченной ПО включают в себя несколько зубов, на соседних зубах могут быть отмечены другие одонтогенные патологии. К случайным находкам также могут относиться кисты и опухоли, такие как одонтомы, зубосодержащие кисты и цементно-костные заболевания. Находки в верхнечелюстных пазухах являются одними из наиболее распространенных случайных находок и включают мукозит, кисты, задерживающие слизь, и кальцификаты, среди прочего. Другие находки в мягких тканях могут включать сиалолиты в слюнных железах. Кроме того, при использовании снимков с большим ПО могут возникать случайные находки в визуализируемых внечелюстных областях, таких как дыхательные пути или головной мозг. Очень важно, чтобы врач тщательно анализировал каждый снимок в полном объеме, чтобы не упустить никакой важной информации.

На фото 1 и фото 2 показаны общие побочные результаты при снимках в ограниченном ПО. В данном случае пациент был направлен в специализированный эндодонтический кабинет, поскольку гигиенист сообщил о свище в передней части нижней челюсти. При диагностическом обследовании эндодонтистом не было выявлено синусовых сообщений, все результаты эндодонтического обследования были в норме. Однако при проведении компьютерной томографии с ограниченным ПО был обнаружен импактный клык с признаками резорбции до прорезывания, расположенный в лицевой кости рядом с резцами нижней челюсти, а также сиалолит в качестве случайных находок. Фактически, не было никаких признаков эндодонтической патологии. В результате пациент был направлен к челюстно-лицевому хирургу (ЧЛХ) для обследования обеих проблем.

Фото 1. Периапикальный снимок передней части нижней челюсти с наложенным рентгеноконтрастным веществом, предположительно относящимся к импактному зубу.

Фото 2. На КЛКТ передней части нижней челюсти с ограниченным ПО выявлены признаки внутрикоронковой резорбции до прорезывания, происходящей в коронковой части импактного клыка (красные стрелки, направленные вниз и вправо), расположенного в лицевой кости рядом с резцами нижней челюсти. Рентгеноконтрастное образование в мягких тканях язычной кости нижней челюсти вызывало подозрение на сиалолит (красная стрелка, указывающая влево) и клинически коррелировало с болью во время еды в анамнезе, для облегчения которой требовалось массирование. Для решения этих двух проблем было выдано направление к ЧЛХ.

В случаях, представленных на фото 3 - 6, из-за ограниченного ПО снимка были обнаружены случайные находки. Пациент обратился к врачу по поводу периодического дискомфорта в неудобной локализации. На периапикальных рентгенограммах был виден апикальный периодонтит, наиболее часто рентгенологически видимая эндодонтическая патология, которая была сосредоточена на зубе 2.7 (фото 3 и фото 4). Однако КЛКТ снимок позволил выявить истинное распространение патологии, включая верхушки зуба 2.6 и соседнего удаленного зуба 2.8, а также признаки резорбции под давлением, затрагивающей зуб 2.7, внутрикоронковой резорбции, связанной с зубом 2.8, и генерализованного мукозита в соседней верхнечелюстной пазухе (фото 5 и фото 6). Объем симптоматического заболевания у пациента был полностью визуализирован, а план лечения включал эндодонтическое лечение зуба 2.6 и направление к ЧЛХ для оценки возможности удаления зубов 2.7 и 2.8.

Фото 3 и фото 4. Периапикальный снимок зубов с 2.5 по 2.8 в частичном виде. Присутствовала периапикальная патология, связанная с зубом 2.7. Было обнаружено, что коронковая часть импактного зуба 2.8 обладает выраженной рентгеновской прозрачностью; однако значительный анатомический шум не позволил провести диагностику в этой области.

Фото 5 и фото 6. КЛКТ-снимок левого бокового отдела верхней челюсти показывает периапикальную патологию, выходящую за пределы зуба 2.7 и затрагивающую дистобуккальные и небные корни зуба 2.6. В зубе 2.8 были отмечены явные признаки внутрикоронарной резорбции, предшествующей прорезыванию, а признаки резорбции под давлением, затрагивающие дистобуккальные и небные корни зуба 2.7, оказались вторичными по отношению к расположению зуба 2.8 в непосредственной близости. Рядом отмечался генерализованный мукозит верхнечелюстной пазухи. Фото 5. Сагиттальный срез, щечные зубов 2.6 по 2.8. Фото 6. Сагиттальный срез, небные зубов 2.6 по 2.8.

Выявление возможных проблем

Случаи, показанные на фото 1 и фото 2, а также с фото 3 по фото 6, иллюстрируют случайные проявления неэндодонтической патологии. Некоторые случайные находки могут просто потребовать информирования пациента о каком-либо заболевании без необходимости вмешательства. Другие факторы могут повлиять на существующие планы лечения, например резорбция, отмеченная на зубе, который исследуется на предмет эндодонтической патологии и лечения. Однако другие случайные находки, такие как патология верхнечелюстной пазухи или рентгенологическое исследование челюстной кости, указывающие на кисту или опухоль, могут потребовать направления к специалисту для дальнейшего обследования и лечения. Случайные находки могут вызвать опасения по поводу доброкачественных или более серьезных заболеваний, требующих срочного обследования. Все случайные находки могут усложнить диагностику и потребовать вдумчивого обсуждения с пациентами.

Вывод

Хотя не все случайные находки могут привести к изменению курса лечения, крайне важно оценивать снимок КЛКТ во всей его полноте и обеспечивать соответствующее ведение каждого клинического случая. С помощью этих снимков пациенты могут быть визуально проинформированы об этих случайных находках и при необходимости расширить круг специалистов, к которым они обращаются за помощью. КЛКТ-сканирование значительно расширило спектр медицинских услуг в области эндодонтии, и крайне важно продолжать анализировать ценную информацию, которую предоставляет каждый снимок.

Авторы:
Jenna Zhu, DMD
Brooke Blicher, DMD
Rebekah Lucier Pryles, DMD

Статьи от брендов

0 комментариев