3D-технологии в эндодонтическом лечении

В последние годы технологии, связанные с эндодонтическим лечением, претерпели настоящую революцию: вместо классических прицельных рентгенограмм врачи все чаще начали использовать возможности конусно-лучевой компьютерной томографии, которая обеспечивает полную детализацию всех аспектов структуры эндодонта.

Хотя прицельные рентгенограммы при правильном их использовании и достаточном опыте в интерпретации позволяют добиться необходимого диагностического результата, однако определенные технические аспекты двухмерного изображения все же ограничивают диагностические возможности полученных снимков по сравнению с КЛКТ. Старые версии КЛКТ-аппаратов, конечно же, тоже не были разработаны специально для эндодонтических целей, но сегодняшние их функции являются уникальными для планирования всех возможных видов ятрогенных вмешательств. Для детализации всех особенностей эндодонтического пространства необходимо использовать КЛКТ-аппараты с достаточной разрешительной способностью и адаптированное для таких целей программное обеспечение. Среди множества вариантов, предлагаемых на рынке, лишь незначительное их количество соответствует конкретно эндодонтическим целям. На протяжении последних нескольких лет я как врач-эндодонтист пользуюсь аппаратом ACTEON, и разработанным для него программным обеспечением ACTEON Imaging Suite. Данная система позволяет получать достаточно тонкие срезы структур зуба, которые облегчают постановку диагноза и планирование будущего эндодонтического лечения. Часто врач полагаясь на собственный опыт планирует добиться успеха путем проведения ортоградного эндодонтического лечения, но после анализа КЛКТ-срезов приходит к выводу, что без ретроградного пломбирования каналов в той или иной ситуации попросту не обойтись.

Исходя из возможностей КЛКТ диагностики, мы можем значительно снизить количество неадекватно продиагностированных случаев, и, таким образом, минимизировать количество случаев развития ятрогенных ошибок в ходе эндодонтического лечения.

Сначала я хотел бы ознакомить читателей с клиническим случаем, при котором данные клинического осмотра и рентгенологической диагностики оказались недостаточными для постановки корректного диагноза. Результаты прицельной рентгенографии иногда не только не позволяют поставить соответствующий диагноз, но по своей специфике двумерная рентгенограмма характеризуются техническими ограничениями относительно оценки размера, морфологии и типа периапикального поражения. Данные же КЛКТ наоборот позволили идентифицировать область огромного периапикального поражения, простирающегося от верхушки медиального корня до области его фуркации. Кроме того, на аксиальных срезах удалось четко проанализировать специфику анатомии медиального корня, который оказался срощенным с небным корнем (фото 1-4).

Фото 1

Фото 2

Фото 3

Фото 4

В области премоляра верхней челюсти, изображенного на фото 5-6, результаты фистулографии позволили обнаружить наличие апикального поражения, которое простиралось коронально до почти средней трети корня. В такой ситуации врач может спланировать эндодонтическое лечение путем ортоградного вмешательства. Однако результаты КЛКТ-сканирования позволили идентифицировать настолько огромный объем поражения, что более целесообразным оказалось проведение процедуры экстракции зуба.

Фото 5

Фото 6

На фото 7-9 изображена рентгенограмма премоляра нижней челюсти, который ранее был эндодонтически пролечен, и рентгенологически не демонстрировал никаких признаков поражения. При этом, однако, пациент жаловался на наличие болевых ощущений, которые могли развиваться спонтанно или реактивно на перкуссию. Учитывая имеющиеся данные, было принято решение провести КЛКТ-сканирование, в результате которого удалось обнаружить непролеченный язычный канал.

Фото 7

Фото 8

Фото 9

Одной из наиболее сложных для лечения патологий является внешняя инвазивная резорбция корня, при которой объем поражения в значительной мере влияет на выбор протокола лечения. Таким образом, крайне важно провести первичную оценку поражения, размер такового, и исходя из этого – перспективу дальнейшего эндодонтического вмешательства.

Сравнение двух зубов, показанных на фото с 10 по 22, демонстрирует важность проведения анализа всех полученных КЛКТ-срезов. Так, в области моляра верхней челюсти поражение достигло полости пульпы, однако локализируется преимущественно в корональной трети зуба, не нарушая при этом целостности дна пульповой камеры (фото 10-15).

Фото 10

Фото 11

Фото 12-13

Фото 14-15

На фото 16-19 проиллюстрированы этапы клинического лечения: от этапа очистки резорбтивного поражения до восстановления дефекта посредством биокерамики. Результаты рентгенологического контроля, полученные после проведения лечения, подтвердили эффективность выполненного алгоритма ятрогенных вмешательств. Совсем другая ситуация с нижним моляром, результаты КЛКТ которого установили распространение поражения на область пульповой камеры до зоны фуркации. Детализировать данные аспекты поражения с помощью прицельных снимков попросту бы не удалось (фото 20-22).

Фото 16

Фото 17

Фото 18

Фото 19

Фото 20

Фото 21

Фото 22

Использование КЛКТ на этапе планирования хирургического эндодонтического вмешательства может позволить выбрать наиболее подходящих тип разреза, исходя из локализации и размера поражения (фото 23-25).

Фото 23

Фото 24

Фото 25

Результаты прицельной рентгенографии позволили обнаружить периапикальное поражение в области премоляра верхней челюсти, которое потенциально могло распространятся и на область адентии. При таком распространении дефекта необходимо было бы выполнить сформировавшийся в результате ятрогенного вмешательства дефект костным заменителем и изолирующей мембраной. На фото 26-28 изображены этапы хирургического вмешательства. Через 12 месяцев данные КЛКТ подтвердили почти полное заживление области дефекта и идеальную интеграцию костного заменителя (фото 29-31).

Фото 26

Фото 27

Фото 28

Фото 29

Фото 30

Фото 31

Другим неоспоримым преимуществом 3D-технологии является возможность использования минимально инвазивного подхода в ходе формирования полости доступа. В представленном клиническом случае проводили лечения зуба с dens in dente (зуб в зубе). Данные КЛКТ указывают на разделение между двумя системами каналов клыка, с распространением кариеса на ту область зуба, где отмечается dens in dente. Таким образом, план лечения предполагал проведения эндодонтического лечения только той части зуба, в которой отмечалось поражение, с сохранением витальности пульпы другой части зуба.

На фото изображена последовательность клинических манипуляций с формированием минимально инвазивного доступа и сохранением витальности в одной части зуба. Результаты рентгенографии подтвердили полное заживление пораженного участка и витальное состояние другой части клыка при отсутствии каких-либо клинических симптомов через 6 лет после эндодонтического лечения (фото 32-37).

Фото 32