Конусно-лучевая компьютерная томография: клинические перспективы использования

29 ноября 2017, 10:01 29.11.2017 0

Клинический осмотр, как и виртуальная визуализация элементов челюстно-лицевого аппарата, являются неотъемлемыми компонентами диагностического процесса и планирования лечения пациентов с эндодонтической патологией. Последовательность манипуляций тоже имеет значение: так, функция рентгенологического исследования – подтвердить и детализировать или в отдельных случаях опровергнуть диагноз, поставленный в ходе внутриротового осмотра области поражения. С другой стороны, в ходе непосредственного выполнения вмешательств и оценки результатов лечения простым осмотром не обойтись, следовательно, выполнение рентген-диагностики является обязательным для объективизации действительной картины периапикальных изменений после проведенных терапевтических мероприятий.

Конусно-лучевая компьютерная томография: клинические перспективы использования

Обычная планиметрическая рентгенография по-прежнему остается наиболее популярным методом визуализации в повседневной практике врача-стоматолога, но как бы там ни было, диагностический потенциал периапикальных рентгенограмм довольно ограничен. Во-первых, при наложении нескольких анатомических структур на одну проекцию трудно интерпретировать конкретные изменения в области корней, уже не говоря о тех технических ограничениях диагностики, которые возникают согласно самому алгоритму реконструкции объемных объектов на плоскостную поверхность. Таким образом, процесс верификации патологий зубо-челюстного аппарата по прицельным снимкам не лишен фактора субъективной трактовки специфических изменений, которые возникают в ходе или прогрессирования патологии, или уже в процессе лечения.

Goldman, анализируя уровень объективности прицельных снимков для регистрации динамики процесса заживления периапикальных поражений, установил, что шесть врачей сошлись во мнениях лишь на 47% при оценке одного и того же результата рентгенографии, а проводя похожие исследования через 2 года, он установил, что один и тот же врач интерпретирует тот же снимок с аналогичностью в диапазоне 19%-80% относительно первичной верификации результатов. В ходе недавнего исследования, проведенного Tewary, Luzzo и Hartwell в 2011, было установлено, что при анализе области периапикального просветления уровень согласованности между шестью диагностами составлял менее 25%, в то время как между пятью из них данный показатель возрастал до 50%.

В наше время все большую популярность завоевывают новые рентгенографические системы визуализации, по типу конусно-лучевой объемной томографии (КЛОТ). В 2000 году Управление по контролю пищевых продуктов и лекарственных средств США одобрило использование компьютерной томографии (КЛКТ) в стоматологии, после чего разные ее модификации начали активно имплементироваться в повседневную практику врача-стоматолога: от КЛКТ с ограниченной областью исследования в диапазоне 40-100 мм до КЛКТ с диаметром сканирования 100-200 мм. Размер вокселя для ограниченной области исследования, как правило, меньше (0,1-0,2 мм против 0,3-0,4 мм), что обеспечивает получение снимков с более высоким разрешением, параметр которого является крайне важным, особенно при диагностике эндодонтических поражений. В эндодонтии параметр ограниченной съемки является также важным потому, что в данном режиме можно не только получить достаточно прецизионное пространственное изображение области корневых каналов, но и минимизировать при этом уровень радиационной нагрузки, возникающей в ходе проведения диагностической манипуляции. Также КЛКТ помогает решить проблемы с наложением различных анатомических структур на планиметрическом снимке, поскольку принцип репродукции томографических изображений базируется на восстановлении графических элементов во всех трех взаимоперпендикулярных плоскостях (осевой, сагиттальной и корональной), что помогает максимально объективизировать параметры полученного графического реформата. В большинстве случаев применения КЛКТ в эндодонтии, предпочтение отдается КЛКТ с ограниченным или лимитировано сфокусированным полем исследования, по сравнению с аппаратами для широкоформатного сканирования.

В данной статье будет рассмотрен вопрос целесообразности использовании КЛКТ в эндодонтической практике для диагностики и лечения периапикальной патологии, верификации трещин зубов и вертикальных переломов корня, а также дефектов, возникших вследствие внутренней и внешней резорбции.

Применение КЛКТ в эндодонтической практике для верификации причины болевых симптомов и периапикальных поражений

Диагностика эндодонтических поражений базируется на комплексном анализе основных жалоб пациента, данных его анамнеза, результатов клинического и рентгенологического исследований. Предоперационная визуализация является неотъемлемой частью эндодонтической практики, а рентгенография – обязательным инструментом для диагностики патологии, планирования последующего алгоритма лечения и оценки успешности его результатов.

De Paula-Silva установил, что КЛКТ позволяет верифицировать периапикальную патологию, даже если следы таковой отсутствуют на планиметрическом прицельном снимке: в ходе сравнительных исследований было установлено, что апикальный периодонтит на прицельных снимках можно было обнаружить лишь в 20% случаев, в то время как КЛКТ обеспечивает диагностику патологии уже в 48%. Результаты, полученные в ходе аналогичных исследований ex vivo при искусственном моделировании периапикальных поражений, были почти идентичными таковым в естественных кинических условиях.

Диагностика истинной причины болевых симптомов остается довольно трудной задачей в клинической практике врача-стоматолога, ведь даже полный клинический осмотр и результаты рентгенографии не всегда приоткрывают завесу относительно того, что именно спровоцировало болевой приступ. Атипичная одонтоалгия (зубная боль) (АО) относится к типу болей в области зубочелюстного аппарата, для верификации причин которой требуется выполнение ряда диагностических тестов. Сравнивая возможности КЛКТ и прицельных рентгенограмм для идентификации участков поражения костной ткани при апикальном периодонтите, и затем сопоставляя их с присущими болевыми симптомами, удалось установить, что томографический метод исследования обеспечивает на 17% больше диагностической информации относительно объема утраты костной массы около верхушки корней, чем обычные снимки. На фото 1 продемонстрирован случай, когда результаты КЛКТ-сканирования помогли определить истинную причину разлитой зубной боли у конкретного пациента.

Фото 1: Пациент обратился за помощью по причине нелокализованной боли в левом квадранте. Периапикальные рентгенограммы верхних и нижних сегментов оказались недостаточно информативными (А и В). Результаты клинических тестов были в пределах нормы. 14 зуб было немного чувствителен при перкуссии. Обезболивающий тест проводили путем введения 2% раствора лидокаина в концентрациях 1:100:1000 – болевые признаки при этом не исчезали. После проведения КЛКТ было обнаружено: С - сагиттальной вид 18 зуба, на котором визуализируются признаки внутренней резорбции в дистальном корне. Линия на снимке C представляет собой границу среза на аксиальной проекции Е; D представляет собой трехмерную реконструкцию дистального корня, демонстрируя ступень прогрессирования резорбтивного дефекта; F – клинический снимок, на котором можно диагностировать трещину корня, которая расширяется в дистальном канале.

Использование КЛКТ в диагностических целях особенностей анатомического строения

Успех эндодонтического лечения во много зависит от идентификации особенностей строения корневой системы, которые следует учитывать в ходе эндодонтических манипуляций. Результаты исследований Blattner и Michetti аргументировали, что использование КЛКТ повышает эффективность диагностики второго мезио-щечного канала (МБ2) в структуре моляров верхней челюсти, не уступая при этом золотому стандарту диагностики – гистологическим срезам. Vizzotto при этом доказал, что КЛКТ как метод исследования обеспечивает более высокие средние значения чувствительности и специфичности верификации МБ2 по сравнению с эффективностью плоскостных прицельных снимков. На фото 2 проиллюстрирован алгоритм изучения особенностей структуры эндодонта в области нижнего моляра до начала ятрогенного вмешательства.

Фото 2: Демонстрация сложной анатомии 18 зуба, который требовал эндодонтического лечения. A – аксиальный вид медиальных и дистальных корней зуба 18 зуба: обратите внимание на дополнительный канал в области медиального корня (черная стрелка); B – трехмерная реконструкция, дополнительный канал обозначен синей стрелкой; C – корональный срез 18 зуба (мезиальные каналы обозначены красной стрелкой); D – измерение рабочей длины трех медиальных каналов; F - трехмерный рендеринг и корональный вид после пломбировки медиальных каналов; G – трехмерный реформат.

Использование КЛКТ в ходе диагностики трещин в структуре зубов и вертикальных переломов корня.

Двухмерные рентгенограммы, как правило, довольно ограничены в своих диагностических возможностях для верификации вертикальных переломов корня, и, в большинстве случаев, помогают обнаружить лишь непрямые факты наличия травмы. В ходе выполнения сравнительного исследования по оценке чувствительности и специфичности КЛКТ и периапикальных рентгенограмм для диагностики вертикальных переломов корня, данные показатели для томографического метода составляли 79,4% и 92,5%, а для прицельных снимков – 37,1% и 95%, соответственно. При этом также удалось установить, что специфичность КЛКТ, как метода, снижается при наличии силура в объеме корневого пространства, хотя в смежном исследовании Edlund, Nair и Nair установили, что чувствительность и специфичность КЛКТ составляет соответственно около 88% и 75%. Исследования, проведенные Metska и Brady, аргументировали целесообразность использования КЛКТ для верификации и оценки вертикальных переломов корня на основе параметров чувствительности, специфичности и точности данного метода исследования. Абсолютно во всех клинических случаях диагностика переломов корня с использованием томографических срезов обеспечивает значительно лучшую эффективность, чем диагностика данных повреждений на прицельных рентгенограммах. Тем не менее, прецизионность КЛКТ во многом зависит от геометрических размеров перелома, влияния артефактов, спровоцированных присущим в корне эндоматериалом, а также, конечно, от параметров пространственного разрешения КЛКТ-аппарата. В ходе апробации КЛКТ для верификации продольных переломов корневой системы было обнаружено, что наличие гуттаперчи, как и литых золотых штифтов или вкладок, значительно снижает чувствительность и специфичность метода компьютерной томографии. Такая зависимость объясняется формированием звездообразных артефактов съемки, которые очень напоминают линии переломов на полученных аксиальных срезах.

Одними из основных проблем, которые значительно влияют на качество и точность диагностических КТ-изображений являются феномены рассеивания пучка и увеличения показателя его жесткости, вызванные близостью соседних анатомических структур с более высокими показателями плотности (эмаль, металлические штифты, реставрации). Если подобные явления возникают по близости проблемного зуба – процесс объективной диагностики значительно утрудняется. Поэтому, для диагностики вертикальных переломов корня важно правильно сынтерпретировать не только рентгенографические признаки поражений, но и клинически симптомы, анамнез заболевания, наличие болевых ощущений, отека, свищевого хода или изолированного глубокого пародонтального кармана. Наличие периапикальной и латеральной рентгенпрозрачных окружностей должно навести врача на мысль, о возможном наличие вертикальной трещины в структуре корня, хотя окончательный диагноз можно поставить лишь проанализировав еще ряд клинических симптомов описанных выше. Но как бы там ни было, золотым стандартом верификации вертикальных переломов корневой системы остается хирургическое вмешательство, в ходе которого удается стопроцентно поставить точный клинический диагноз.

При анализе КЛКТ-снимков на наличие вертикального перелома корня могут указывать пять основных изменений:

  1. потеря костной ткани в области середины корня при целостности костной массы выше и ниже предположенной области дефекта;
  2. отсутствие щечной части костной ткани, зафиксированное на аксиальной и корональной проекциях, а также на трехмерном реформате;
  3. наличие области рентгенопрозрачности вокруг корня на участке, где заканчивается металлическая вкладка;
  4. наличие пространства между щечной или язычной пластинкой костной ткани и участком перелома корня;
  5. визуализация вертикального дефекта на пространственных проекциях КЛКТ-снимков.

На фото 3, 4 и 5 представлены различные примеры возможностей визуализации зубов с треснувшей по вертикале структурой корня посредством КЛКТ-диагностики.

Фото 3: Периапикальная рентгенограмма 30 зуба. В – корональный срез в области дистального корня: наличие пространства между дистальным корнем и щечной кортикальной пластинкой (черная стрелка); С - аксиальный вид дистального корня: наличие пространства между дистальным корнем и щечной кортикальной пластинкой (белая стрелка); D - трехмерная реконструкция дистального корня: наличие пространства между дистальным корнем и щечной кортикальной пластинкой; E - клиническое фото после экстракции зуба: верификация вертикального перелома дистального корня.

Фото 4: A - Периапикальная рентгенограмма 30 зуба. B – трехмерная реконструкция: дефект костной структуры в области середины щечного корня (синяя стрелка). Линии соответствуют осевым срезам (C-E): визуализация дефекта костной ткани с вестибулярной поверхности корня (белая стрелка) на фото D.

Фото 5: Корональный срез – дефект костной ткани со щечной стороны в области середины корня (белая стрелка); B – клинический вид и подтверждение диагноза вертикального перелома корня: грануляционная ткань на уровне середины корня (черная стрелка); C - хирургическая дегрануляция дефекта: визуализация вертикального перелома медиального корня (стрелка).

Использование КЛКТ в планировании хирургических и консервативных ятрогенных вмешательств

Информация, полученная в ходе диагностического исследования, в последствии, влияет не только на ход, но и на выбор алгоритма ятрогенного вмешательства. Более объективные диагностические данные обеспечивают более аргументированный выбор самого типа лечения (консервативное или хирургическое), а также потенциально влияют н прогноз результатов проведенной терапии. Ee и коллеги, сравнивая возможности планирования эндодонтического лечения с применением КЛКТ и обычной периапикалной рентгенографии на 30 рандомизированно выбранных клинических случаях (в каждом из которых выполнение прицельной съемки и томографического исследования являлось обязательным), пришли к следующим результатам: точно поставить клинический диагноз при использовании лишь периапикальных снимков удалось только в 36,6-40%, в то время, как при использовании КТ данный показатель составлял 76,6-83,3%. При этом для максимально объективизации результатов исследования, оценка результатов рентгенографии проводилась сразу тремя врачами-эндодонтистами, которые сначала анализировали периапикальные снимки, а через 2 недели – томографические реконструкции. Сначала клиницисты сформировали план лечения, основываясь лишь на данных планиметрической рентгенографии, но при повторном анализе КЛКТ-снимков, они изменили его в 62,2% случаев (в диапазоне от 56,6% до 66,7%). Такой высокий уровень отличия, особенно в случаях с пришеечной резорбцией или вертикальными переломами корней, критически влияет на благоприятный прогноз будущего лечения, коррелируя при этом с выбором соответствующих методов терапии (фото 6 и 7).

Фото 6: А - периапикальная рентгенограмма 7 и 8 зубов. Лечение было начато в области обоих зубов перед направлением пациента к эндодонтисту (первичное вмешательство в области 7 зуба и повторное в области 8); B - клиническая вид: нормальное состояние мягких тканей; C и D – сагиттальные КЛКТ-срезы: визуализация перфораций в области 7 и 8 зубов.

Фото 7: А и В – трехмерные реконструкции 7 и 9 зубов: визуализация перфораций щечных стенок корней (черные и синие стрелки); C – сепарация полного слизисто-надкостного лоскута: клиническое подтверждение перфораций в области проблемных зубов. Восстановление дефектов посредством Geristore (Denmat): ортоградное пломбирование зубов и резекция верхушки корня 8 зуба; D и Е – вид через один год после вмешательства: восстановление тканей.

Использование КЛКТ также рекомендовано при планировании процедур эндодонтической хирургии, поскольку данный метод помогает объективно оценить топографию периапикальных поражений относительно других анатомически важных структур и возможных ориентиров не только в плане линейных расстояний, но и пространственных взаимоотношений (фото 8 - 10).

Фото 8: A - периапикальная рентгенограмма зуба 3 зуба перед ятрогенным вмешательством. Перед микрохирургическим вмешательством была проведена попытка консервативного лечения. Мезионебный канал был заблокирован: черная линия соответствует уровню аксиального среза Е; B - сагиттальный срез: размеры периапикального дефекта; C - трехмерный рендеринг периапикального дефекта; D - клиническая вид: наличие пародонтального дефекта; E – аксиальный срез медиального, дистального и небного корней: дистальный и небный корни слиты; F и G – корональные срезы медиального, и слитых дистального и небного корней.

Фото 9: А - трехмерная визуализация пародонтального дефекта (черная стрелка); B – вид после сепарации лоскута: пародонтальный дефект, сообщающийся с периапикальным поражением (синяя стрелка); C – резекция слитых дистального и небного корней перед ультразвуковым препарированием; D – пломбировка MTA дистального и небного корней; E – аугментация пародонтального и периапикального дефектов посредством аллотрансплантата Puros (Zimmer Dental); F – покрытие дефекта мембраной Copios (Zimmer Dental).

Фото 10: A1, 2, 3 и 4 – результаты КЛКТ-сканирования: дефект со щечной стороны (красные и желтые стрелки); В1, 2, 3, и 4 – результаты КЛКТ-сканирования через 6 месяцев: восстановление области дефекта; C1, 2, 3, и 4 - результаты КЛКТ-сканирования через 1 год: полное восстановление дефекта костной ткани и костной пластины со щечной стороны (красные и желтые стрелки).

Использование КЛКТ в ходе эндодонтической диагностики воспалительных поражений

Диагностика резорбтивных явлений в области корня часто является довольно сложной клинической задачей из-за бессимптомного характера прогрессирования поражения и манифестации симптомов уже на поздних стадиях патологического процесса. Для постановки окончательного диагноза и планирование лечения, в конечном счете, без рентгенологических методов просто не обойтись, а прицельная съемка, как уже упоминалось ранее, не пестрит настолько обширным диагностическим потенциалом, как томографические методы исследования (фото 11 - 13).

Фото 11: А – периапикальная рентгенограмма 14 зуба (клинически – болевые спонтанные приступы, чувствительность зуба на температурные раздражители). Клинические поставлен диагноз необратимого пульпита и симптоматического верхушечного периодонтита; B - сагиттальный срез 14 зуба: инвазивная пришеечная резорбция IV класса, дефект, который не удалось обнаружить на периапикальной рентгенограмме; C – аксиальный срез для конкретизации небных и мезиальных границ дефекта; D – корональный срез дефекта структуры 14 зуба: зуб не подлежит восстановлению, рекомендовано проведение экстракции.

Фото 12: Пациент был направлен на обследование и восстановление дефекта вызванного внутренней резорбцией структуры 9 зуба. А – периапикальная рентгенограмма 9 зуба. Три линии соответствуют уровням осевых срезов D, E и F: области рентгенопрозрачности на середине корня; B – трехмерная реконструкция передних зубов верхней челюсти: дефект, спровоцированный внутренней резорбцией (черная стрелка); С – сагиттальной срез 9 зуба: размер дефекта 3.3x4.8 мм; D, E, и F – аксиальные срезы 9 зуба: нормальная анатомия корня корональнее и апикальнее области дефекта (D и F). Максимальная ширина дефекта визуализируется на осевом срезе (Е).

Фото 13: А – корональной срез зубов после лечения; B, E и F – трехмерные реконструкции 9 зуба; E и F – трехмерные шаблоны для определения прочности интерфейса и адаптивности пломбировочного материала корневых каналов относительно дефекта стенок канала; С – сагиттальный вид после окончательного заполнения корневого пространства.

Выводы

Для оценки целесообразности и преимуществ использования КЛКТ в эндодонтии было проведено ряд клинических исследований, результаты которых доказали, что КЛКТ по сравнению с обычной прицельной рентгенографией владеет большим диагностическим потенциалом, который помогает более точно и прецизионно определить параметры эндодонтического поражения, и таким образом адекватно выбрать подходящий алгоритм лечения. Эффективная доза облучения пациентов при использовании КЛКТ, конечно, выше таковой при проведении прицельной рентгенографии, поэтому диагностическая целесообразность проведения томмографического исследования должна аргументированно превышать риск дополнительной радиационной нагрузки. В английской литературе для наименования данного подхода существует специфическая фраза "as low as reasonable achievable" (ALARA), что значит, что величина облучения должна быть настолько низкой, насколько это диагностически целесообразно. Необходимость КЛКТ-исследования должна быть аргументирована индивидуально в каждом клиническом случае исходя из возможностей клинической диагностики и проблематики планирования лечения с минимизацией возможных ятрогенных рисков и обеспечением адекватных благоприятных прогнозов стоматологической реабилитации.

Автор: Mohamed Fayad, DDS MS PhD (Чикаго, США)

0 комментариев