Эндодонтия: вчера, сегодня, завтра

28 апреля 2014, 8:06

Vince Lombardi точно подметил, что «опыт не приводит к совершенству, только совершенствование приводит к нему». Другими словами, мы можем проводить одну и ту же процедуру раз за разом и не достигать ожидаемого результата. Необходимо постоянно быть в курсе развития всех дисциплин стоматологии, чтобы оказывать нашим пациентам наилучшую помощь, понимая в то же время, что наибольшее разнообразие, с которым нам приходится сталкиваться, – разница в строении человеческих тел. Повышение стандартов эндодонтического лечения неразрывно связано с усовершенствованием и расширением нашего арсенала.

Эндодонтия: вчера, сегодня, завтра

Задача эндодонтии не меняется с тех пор, как лечение корневых каналов было проведено первый раз, и состоит в предотвращении или устранении апикального периодонтита, т.е. в обеспечении полного заживления и отсутствия инфекции, тогда как общая долгосрочная цель заключается в установке окончательной, клинически успешной реставрации и сохранении зуба. В итоге главная цель стоматологии – сохранение того, что создано природой!

В период с 1985 по 1995 гг. клиническая эндодонтия претерпела больше изменений, чем за предыдущие 100 лет. В это десятилетие наша клиническая практика навсегда изменилась благодаря появлению и развитию 4 очень важных технологий: стоматологический операционный микроскоп (СОМ), ультразвуковые инструменты, никель-титановые файлы и минерал триоксид агрегат (MTA).

Вчера

Стоматологический операционный микроскоп

С внедрением в практику СОМ стала возможна превосходная визуализация. При выявлении трещин и вертикальных переломов СОМ – незаменимый диагностический инструмент. Он обеспечивает хорошую визуализацию особенностей корневых каналов, что позволяет более эффективно обследовать, очищать и препарировать сложные системы. СОМ отличается превосходным разрешением и помогает удалять или обходить отломы инструментов в канале. Микроскоп позволяет совершенствовать технику процедур, проводя более щадящую остеотомию и локализуя сужения и иные особенности корневых каналов, что обеспечивает беспрецедентно высокую долю успешных результатов – до 96,8%. Использование СОМ значительно повышает вероятность локализации второго мезиально-щечного корня в молярах верхней челюсти. Baldassari-Cruz и соавт. продемонстрировали, что с помощью микроскопа канал MB-2 может быть локализован в 90% моляров верхней челюсти, тогда как локализация канала без вспомогательных средств визуализации возможна лишь в 52% случаев.

Звуковые инструменты

Пьезоэлектрическая ультразвуковая энергия в сочетании с СОМ – основа микрозвуковых (звуковых и ультразвуковых) методов препарирования, отличающихся минимальной инвазивностью, эффективностью и точностью. Контролируемое и предсказуемое препарирование полости доступа, локализация облитерированных каналов с меньшим риском перфорации, удаление дентиклей и препятствий внутри канала (отломы инструментов, эндодонтических штифтов и т.п.) и удаление смазанного слоя дентина, биопленки и остатков дентинной стружки – вот лишь то немногое, что можно делать с помощью микрозвуковых инструментов.

В хирургической эндодонтии применяются специальные ультразвуковые наконечники для идеального препарирования полости в области верхушки корня. Это позволяет сохранять максимально возможный объем структуры без необходимости расширения доступа, что, соответственно, уменьшает количество обнаженных дентинных канальцев и минимизирует апикальное микроподтекание.

Никель-титановые инструменты

Препарирование корневых каналов стало более предсказуемым и успешным с появлением никель-титановых файлов. Этот суперэластичный сплав обладает памятью формы, которая позволяет лучше сохранять исходную анатомию корневого канала. По сравнению с инструментами из нержавеющей стали эти файлы обеспечивают меньшее выведение дентинной стружки за апекс, большую эффективность срезания дентина и сокращение времени препарирования канала. Они биосовместимы, устойчивы к коррозии и не теряют своих рабочих характеристик после стерилизации. Хотя никель-титановые инструменты много лет применялись с полным вращением, моторы реципрокного движения моментально завоевали рынок, поскольку они уменьшают экструзию дентинной стружки, позволяют быстрее проходить каналы и обеспечивают меньшую усталость инструмента.

Минерал триоксид агрегат

Конец десятилетия революционных перемен в эндодонтии ознаменовался появлением такого материала, как MTA. Этот замечательный биосовместимый материал определил новый стандарт в лечении пульпы и позволил спасти огромное количество зубов, которые ранее считались безнадежными. Согласно исследованиям при использовании MTA для прямого покрытия пульпы с целью сохранения ее витальности воспаление прекращается, а через 5 мес формируются дентинные мостики.

MTA показал себя идеальным средством в контексте витальной ампутации пульпы; он обеспечивает формирование дентинных мостиков и сохранение естественной архитектуры пульпы. При пломбировке апекса с помощью MTA отмечают отсутствие воспаления, сохранение цемента и формирование твердой ткани [49]. MTA с относительно высокой степенью успеха используют для устранения перфораций – как латеральных, так и в области фуркации корней – и для герметизации внешней и внутренней резорбции корня, возникающей в результате ортоградного и ретроградного лечения.

Лечение зубов с открытыми апексами и некрозом пульпы всегда представляло сложную задачу. MTA можно эффективно использовать для создания апикального барьера в таких клинических случаях.

Сегодня

Ирригационные растворы и системы

Возможно, наибольшее внимание международного стоматологического сообщества вызывают в последние годы методы улучшения дезинфекции системы корневых каналов.

К необходимым свойствам ирригационного раствора относятся:

1) способность растворять некротическую и пульпарную ткань;
2) широкий спектр противомикробного действия;
3) проникновение вглубь дентинных канальцев;
4) биосовместимость и нетоксичность;
5) способность растворять неорганические материалы и удалять смазанный слой дентина;
6) простота применения и умеренная цена.

Для дезинфекции систем корневых каналов во всем мире широко применяется гипохлорит натрия в сочетании с этилендиаминтетраацетатом (ЭДТА). Гипохлорит натрия отличается уникальной способностью растворять некротическую ткань и органические компоненты смазанного слоя дентина. Он также уничтожает прикрепленные патогены, организованные в биопленку. Ни одно другое средство для ирригации корневых каналов не удовлетворяет всем перечисленным требованиям даже при использовании таких методов, как повышение температуры или добавление поверхностно-активных веществ для повышения эффективности ирриганта.

Вместе с гипохлоритом натрия рекомендуют использовать деминерализующие средства, например, ЭДТА, поскольку они растворяют неорганические компоненты дентина и способствуют удалению смазанного слоя в процессе препарирования. Очень важно помнить, что, хотя гипохлорит натрия обладает уникальными свойствами, которые отвечают большинству требований, предъявляемых к средству для ирригации корневых каналов, он также отличается токсичностью и может вызывать повреждение соседних тканей, включая нервы, при выведении за пределы канала. Именно поэтому совершенно необходимо использовать те системы для ирригации, которые обеспечивают не только доставку большого объема раствора непосредственно в апекс, но и безопасность такой медикаментозной обработки, исключающую выведение медикаментозного средства за пределы канала.

Методы ирригации можно разделить на 2 категории:

- с ручной активацией;
- с аппаратной активацией ирригационного раствора.

Мануальная ирригация подразумевает использование положительного давления, которое обычно обеспечивается с помощью шприца и иглы с боковым отверстием. К аппаратной ирригации относятся звуковые и ультразвуковые системы, а также более современные устройства, например, система EndoVac (SybronEndo, США), которая обеспечивает ирригацию с отрицательным давление, пластмассовый вращающийся F-файл для активации раствора (Plastic Endo, Линкольншир, Иллинойс, США), Vibringe (Vibringe BV, Нидерланды), RinsEndo (Air Techniques Inc., США) и Endo-Activator (DENTSPLY Tulsa Dental Specialties, США). Из всех перечисленных систем только EndoVac устойчиво демонстрирует устранение апикальной газовой пробки (скопления газа, образующегося в 3 мм апекса корневого канала в результате гидролиза органической ткани под воздействием гипохлорита натрия), обеспечивает движение ирригационного раствора, удаляет дентинную стружку и доставляет большой объем ирриганта непосредственно к апексу без риска его выведения за апекс.

Лазеры

Обладая свойствами, позволяющими преодолеть ряд препятствий на пути к успешному лечению корневых каналов, лазеры стали ценным дополнением к арсеналу эндодонтиста. Особенно существена возможность избежать вибрационной боли при препарировании полости доступа даже в тех случаях, когда анестезия затруднена, а также способность энергии лазеров эффективно удалять пульпарную ткань, бактерии, смазанный слой дентина и дентин.

К исключительно значимым характеристикам света лазеров относится его способность проникать в дентинные канальцы на 1000 микрон. Согласно исследованиям бактерии проникают в дентинные канальцы на глубину 400 микрон, а ирригационные растворы – лишь на 100 микрон. Это создает предпосылки для сохранения бактерий в канальцах и возникновения микроподтеканий. Дезинфекция и устранение бактерий с помощью лазера играют огромную роль в контексте обеспечения беспрецедентно высокого уровня эндодонтического лечения.

Цифровая рентгенография

Цифровая рентгенография существенно сократила время эндодонтического лечения и облучения пациентов. Цифровые изображения высокого разрешения можно получить моментально, их легко обрабатывать для улучшения диагностики, а также хранить и передавать.

Конусно-лучевая компьютерная томография

Если цифровая рентгенография расширила наши возможности сегодня, то конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) является технологией будущего. Она известна с 1980-х годов, однако лишь недавно стала доступна для клинического применения в эндодонтии. Данная технология подразумевает использование конического пучка для получения изображения за 1 круговой проход, сходна с техникой формирования ортопантомограмм.

По сравнению с обычной компьютерной томографией она обладает рядом преимуществ, включая большую точность и более высокое разрешение, меньшее время сканирования и пониженную дозу облучения. Спектр применения этой технологии в эндодонтии охватывает помимо прочего диагностику одонтогенных и неодонтогенных кист, выявление гранулем [37], локализацию нелеченых каналов и диагностику отдельных видов переломов. КЛКТ позволяет точно выявлять области внешней, внутренней и пришеечной резорбции, подробно изучать особенности анатомии при планировании лечения.

Регенеративная эндодонтия

Регенеративная эндодонтия открыла потрясающие возможности использования стволовых клеток пульпы для регенерации и замещения поврежденной ткани и сохранения зубов. Васкуляризация зубов с некротической пульпой и незрелыми апексами может представлять собой сложную задачу. Апексификация обеспечивает дальнейшее развитие корня зуба, однако при этом его стенки остаются тонкими, а риск и вероятность переломов – высокими. Методы реваскуляризации создают предпосылки не только для линейного роста корней, но и для увеличения толщины слоя дентина на стенках корневых каналов, что в итоге позволяет сохранить естественный зуб и исключает необходимость его удаления и установки имплантата. Этот метод прост в освоении и применении.

Благодаря использованию сочетания 3 антибиотиков, формированию кровяного сгустка и герметизации коронки с помощью MTA сегодня удается сохранить множество зубов, которые ранее подлежали обязательному удалению.

Эндодонтическое лечение в сравнении с имплантацией

С появлением имплантатов пациенты обрели возможность сохранения функций и эстетики полости рта в случае утраты зубов. К сожалению, имплантаты также используют и для замещения жизнеспособных зубов.

Если зуб подлежит восстановлению и не имеет поражений в области пародонта, то следует назначать эндодонтическое лечение. Вариант имплантации можно рассматривать в том случае, если перспективы восстановления зуба сомнительны. Лечение корневых каналов и ортоградное повторное лечение – 1-я и 2-я линия терапии; отличаются большей рентабельностью по сравнению с установкой имплантата. В настоящее время структура цен подразумевает, что имплантация является лишь 3-й линией терапии.

Для закрепления и развития успеха в эндодонтии необходимо последовательное освоение всех новых достижений науки и техники в этой области. Согласно многочисленным исследованиям лечение корневых каналов дает превосходные результаты. Kim и Iqbal провели сравнение доли успешных результатов в эндодонтии и имплантологии.

Обзор литературы показал равную выживаемость одиночных имплантатов и эндодонтически леченных зубов. Этот показатель в двух случаях составляет 94%, т.е. оба метода позволяют получить предсказуемые результаты. Тем не менее имплантаты отличаются большим средним и медианным временем заживления и большей частотой послеоперационных осложнений, требующих дополнительного вмешательства.

Завтра

Наука и техника позволят эндодонтии подняться на новую высоту и занять место, принадлежащее ей по праву. Фундаментом нашей профессии должны служить рандомизированные клинические исследования и доказательная стоматология. Блистательное будущее эндодонтии зависит от создания новых методов и развития технологий, которые позволят проводить лечение безболезненно и предсказуемо, продолжая преследовать одну из главных задач стоматологии, которая состоит в сохранении естественных зубов.

Автор: Гэри Д. Глассмен (Gary D. Glassman), DDS, FRCD (C)

Работает на кафедре эндодонтии стоматологического факультета Университета Торонто, а также является доцентом стоматологии и директором учебной программы по эндодонтии Технологического университета в Кингстоне (Ямайка). Руководит частной клиникой в г.Торонто.

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться