Закись азота — бесцветный, негорючий, практически не имеющий запаха газ, широко применяемый в медицине и стоматологии благодаря своим анксиолитическим, анальгезирующим и амнестическим свойствам. В стоматологической практике она особенно ценится за способность снижать восприятие боли, уменьшать тревожность и вызывать состояние сознательной седации при сохранении сотрудничества пациента и защитных рефлексов. Закись азота оказывает быстрый и предсказуемый эффект, что делает ее универсальным средством для ведения пациентов с боязнью стоматологических вмешательств, особыми медицинскими потребностями, а также пациентов, проходящих длительные или дискомфортные процедуры. Ее предполагаемые свойства дополнительно повышают клиническую ценность, облегчая коммуникацию и формирование доверия между пациентом и медицинским работником, часто выступая дополнением к поведенческим методам управления. Благодаря быстрому началу и завершению действия, минимальному системному влиянию и высокому профилю безопасности при правильном применении, закись азота считается одним из наиболее безопасных фармакологических средств для седации в стоматологической практике. Газ имеет длительную историю клинического применения и хорошо разработанные рекомендации по безопасному использованию. Тем не менее, клиницисты должны учитывать возможные побочные эффекты, включая тошноту, диффузионную гипоксию или редкие идиосинкразические реакции, а также быть готовыми к оказанию неотложной помощи. Правильный отбор пациентов, подготовка и мониторинг имеют ключевое значение для обеспечения эффективной и безопасной седации. В данной статье представлен всесторонний обзор седации закисью азота, включая фармакодинамику и фармакокинетику, показания и противопоказания, возможные побочные эффекты, протоколы неотложной помощи и практические рекомендации по применению. Особое внимание уделено клиническим аспектам, значимым для стоматологов, с акцентом на доказательный подход к интеграции закиси азота в повседневную стоматологическую практику.
Часто называемая «веселящим газом», закись азота представляет собой бесцветный газ без запаха, используемый для вызова состояния эйфории, и применяется в клинической стоматологии уже более 150 лет. Она стала краеугольным камнем фармакологического поведенческого управления и быстрого обезболивания. Ее роль значительно эволюционировала — от самостоятельной методики к современному применению в разбавленной смеси. В современной практике закись азота титруют кислородом для достижения желаемых эйфорических и успокаивающих эффектов, тогда как исторически ее использование было ориентировано преимущественно на анальгезию. Сегодня закись азота широко применяется как анальгетик и седативное средство, хотя считается ингаляционным анестетиком минимальной мощности. Закись азота часто рекомендуется как препарат первой линии для детей, поскольку обеспечивает такие преимущества, как амнезия и анксиолизис, эффективно успокаивает пациента, повышает болевой порог и усиливает эффективность местных анестетиков. В конечном итоге седация N2O способствует более комфортному опыту стоматологического лечения для пациента.
Использование закиси азота со временем менялось. Около 150 лет назад она широко применялась как анестетик, но позже утратила популярность. Сегодня, несмотря на снижение ее использования в отделениях общей анестезиологии, наблюдается новый рост популярности в стоматологии, неотложной медицине и амбулаторной практике. Когда-то являясь рекреационным веществом среди элиты, закись азота вновь появилась в современном обществе, особенно среди молодежи, в виде злоупотребления газом из баллончиков.
Показания
Стоматологическая тревожность
Распространенность стоматологической тревожности составляет от 5% до более чем 24%, особенно часто она встречается у детей. Поскольку избегание стоматологического лечения является серьезным препятствием для поддержания здоровья полости рта, поведенческое управление представляет собой важную клиническую задачу. Хотя многих пациентов со стоматологической тревожностью можно успешно лечить с использованием нефармакологических методов, во многих случаях для успешного стоматологического вмешательства требуется применение седативных средств. Седация закисью азота характеризуется высокой приверженностью пациентов, простотой применения и значительной историей эффективности и безопасности. Седация в сознании с использованием закиси азота успешна более чем в 90% случаев лечения тревожных детей. Несмотря на эти преимущества, N2O относительно редко используется в стоматологической практике, что может быть связано с недостаточным уровнем образовательных программ и недостаточной уверенностью стоматологов в возможностях данного метода.
Стоматологическая тревожность негативно влияет не только на сотрудничество пациента во время лечения, но и на другие аспекты, включая успешность местной анестезии. Поэтому стоматологические специалисты должны хорошо понимать фармакокинетику и фармакодинамику N2O, а также особенности его применения, побочные эффекты и современные достижения в данной области.
Обезболивание
Закись азота используется для общей анестезии, стоматологической анестезии и лечения выраженной боли; ее анальгезирующие свойства также доказали свою полезность в отделениях неотложной помощи. К желаемым эффектам N2O относятся расслабление, ощущение легкости в голове и чувство тепла. У пациентов могут наблюдаться онемение вокруг рта, эйфория и снижение мышечного тонуса, при этом изменения нормального дыхания минимальны или отсутствуют вовсе.
Исследование с разделением полости рта, посвященное физиологическим маркерам стресса при пародонтологических операциях с использованием N2О, показало, что закись азота как дополнение к местной анестезии эффективно снижает физиологический стресс во время пародонтологических хирургических вмешательств. По показателям артериального давления и уровня кортизола в сыворотке крови было установлено, что интраоперационный стресс значительно ниже у пациентов, получавших закись азота.
Детская стоматология
Детская стоматология связана с определенными трудностями в области поведенческого управления молодыми пациентами. Поэтому закись азота может быть полезна у детей старше 3 лет, способных комфортно дышать через нос. Родители, как правило, предпочитают использование закиси азота физическому удержанию ребенка или общей анестезии. Эффективная коммуникация и правильное ведение таких пациентов являются ключевыми факторами, влияющими на успех лечения, сотрудничество пациента и удовлетворенность лечением. В исследовании 2024 года седация N2O продемонстрировала высокий уровень успешности лечения — 70% — и уровень сотрудничества пациентов 75%, что превышало показатели при пероральной седации. Исследование 2021 года показало сопоставимую эффективность N2O, перорального мидазолама и дексмедетомидина при умеренной седации во время стоматологических процедур у детей.
Стоматология взрослого возраста
Хотя закись азота часто применяется в детской стоматологии, ее использование также успешно и во взрослой практике. Плановые стоматологические осмотры и восстановительные процедуры, такие как установка временных коронок и фиксация протезов, могут проводиться с применением N2O, как и другие виды лечения, включая эндодонтические, пародонтологические и хирургические вмешательства. Особенно важно, что закись азота уменьшает рвотный рефлекс и повышает комфорт при использовании внутриротовых пленок и датчиков во время стоматологической рентгенографии у пациентов с определенными анатомическими особенностями, такими как экзостозы и торусы. Закись азота также рассматривается как вариант сознательной седации у пожилых пациентов, которые нередко испытывают повышенную тревожность перед стоматологическим лечением, хотя ее эффективность у пациентов с деменцией остается предметом дискуссий.
Противопоказания
Хотя закись азота является безопасным и эффективным препаратом, для некоторых групп пациентов ее применение противопоказано. Седация N2O не может использоваться для поведенческого управления у ребенка с выраженным сопротивлением лечению, минимальным уровнем сотрудничества и плохой коммуникацией, поскольку такие пациенты не способны принять назальную маску, необходимую для введения газа. Состояния, вызывающие заложенность носа, такие как простуда, инфекции верхних дыхательных путей, бронхит, аллергия и поллиноз, являются противопоказаниями к применению закиси азота, поскольку могут препятствовать эффективному вдыханию газа, особенно у детей. N2O также не следует применять у пациентов с серьезными респираторными заболеваниями.
Азот, составляющий большую часть атмосферы Земли, имеет коэффициент распределения кровь/газ в 34 раза ниже, чем у N2O. Это означает, что вдыхаемая закись азота диффундирует из крови в воздушные полости в 34 раза быстрее, чем азот может их покинуть, что приводит к повышению давления и увеличению объема газа. Поэтому применение закиси азота противопоказано пациентам с такими состояниями, как пневмоторакс. Закись азота также способна увеличивать размеры воздушных эмболов в крови; по этой причине ее избегают в нейрохирургии и кардиоторакальной хирургии, где воздушные эмболы встречаются часто. По той же причине введение N2O ребенку с инфекцией среднего уха может повысить давление в среднем ухе и потенциально вызвать болезненный разрыв барабанной перепонки. У пациентов с кишечной непроходимостью N2O может вызывать расширение газа и приводить к серьезным осложнениям.
Закись азота противопоказана пациентам с диагностированной тяжелой хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). У таких пациентов нарушена функция центральных гиперкапнических центров, и они в основном зависят от низкого уровня кислорода, распознаваемого периферическими гипоксемическими центрами, для регуляции дыхания. Как отмечалось ранее, N2O угнетает эти периферические гипоксемические центры. В сочетании с одновременным введением кислорода это может привести к опасному снижению частоты дыхания у таких пациентов.
Кроме того, противопоказаниями являются назофарингеальная обструкция, наличие закрытых тканевых пространств, клаустрофобия, а также перенесенная витреоретинальная операция в течение последних 3 месяцев. У пациентов, недавно перенесших операции на сетчатке, может сохраняться внутриглазной газ, который способен расширяться во время седации N2O, приводя к внутриглазной гипертензии и потенциально необратимой потере зрения. Следует также соблюдать осторожность у пациентов, проходящих химиотерапию блеомицином, поскольку высокие концентрации кислорода при использовании закиси азота сокращают период полувыведения блеомицина и могут вызывать легочный фиброз. Таким пациентам седация N2O противопоказана в течение периода до 1 года после лечения блеомицином.
Американская академия детской стоматологии не рекомендует применение закиси азота в первом триместре беременности и рассматривает его как относительное противопоказание. В идеале ее использование следует ограничивать вторым и третьим триместрами, продолжительность процедуры должна составлять менее 30 минут, а концентрация кислорода — не менее 50%.
Фармакология
Химическая структура и свойства
Закись азота представляет собой газообразный общий анестетик, не обладающий антигенными свойствами, с молекулярной массой 44,013 г/моль. Стереоизомеры данного соединения не выявлены. Хотя закись азота не является воспламеняющейся, она поддерживает горение, что делает ее потенциальным источником пожарной опасности в условиях стоматологического кабинета. В атмосфере закись азота присутствует в минимальных количествах — около 6 частей на миллион (ppm), однако считается, что она вносит вклад в парниковый эффект.
Коммерческое производство
При производстве закиси азота кристаллы нитрата аммония промышленным способом нагревают до температуры 245–270 °C, при этом в качестве побочного продукта образуется вода. Также образуются и другие соединения в незначительных количествах, включая аммиак, азотную кислоту, азот, оксид азота и диоксид азота. После этого газы очищают, сжимают, осушают и испаряют перед хранением в баллонах со сжатым газом.
Физические свойства
Температура плавления закиси азота составляет −90,83 °C, а температура кипения — −88,57 °C, поэтому при комнатной температуре она находится в газообразном состоянии. При удельной плотности 1,53 закись азота тяжелее воздуха и хранится в баллонах под давлением, где поддерживается равновесие между жидкой и газообразной фазами. Полностью заполненный баллон N2O содержит примерно 95% жидкой закиси азота и 5% пара под давлением 750 фунтов на квадратный дюйм; такое состояние сохраняется до тех пор, пока в баллоне не останется менее 20% газа. Следовательно, манометр не является надежным индикатором количества оставшейся закиси азота, в отличие от кислородных баллонов, где показания давления точно отражают остаточный объем. По этой причине стоматологическому кабинету рекомендуется всегда иметь запасной баллон N2O.
Фармакокинетика
Благодаря низкой растворимости в крови (коэффициент распределения кровь/газ = 0,47) закись азота быстро всасывается при ингаляции. По сравнению с другими летучими анестетиками N2O остается одним из препаратов с наиболее быстрым началом действия. Данный коэффициент распределения отражает отношение количества вещества в крови к количеству вещества в газовой фазе в состоянии равновесия. Чем выше растворимость вещества в крови, тем больше времени требуется для повышения его парциального давления, что приводит к более медленному развитию анестезии. Поскольку закись азота плохо растворяется как в жировой ткани, так и в крови и не связывается с компонентами крови, она характеризуется быстрым началом действия (15–30 секунд) и быстрым прекращением эффекта (10–15 минут). Газ всасывается через легкие путем диффузии и может вызывать эффект второго газа благодаря быстрому прохождению через альвеолярную базальную мембрану, что увеличивает поглощение второго, более медленно всасывающегося газа. Быстрое выведение N2O приводит к повышению концентрации оставшихся альвеолярных газов, что ускоряет поступление закиси азота в кровоток.
Закись азота не метаболизируется и выводится преимущественно в неизменённом виде через выдыхаемый воздух. Менее 0,004% N2O подвергается биотрансформации посредством восстановительного метаболизма в желудочно-кишечном тракте. Максимальная концентрация и плато достигаются в течение нескольких минут в хорошо васкуляризированных тканях, таких как легкие и кровь. Благодаря этому свойству пациент обычно может самостоятельно покинуть клинику без сопровождающего, тогда как после применения других общих анестетиков сопровождение, как правило, требуется.
Термин «минимальная альвеолярная концентрация» (МАК) обозначает количество анестетика, необходимое для достижения эффекта у 50% пациентов. Значение МАК для закиси азота составляет 104%, что указывает на относительно низкую мощность закиси азота как летучего анестетика и делает ее неэффективной в качестве единственного средства для общей анестезии. Поэтому закись азота часто используется в комбинации с более мощными ингаляционными анестетиками, например севофлураном. Таким образом, несмотря на то что N2O классифицируется как слабый ингаляционный анестетик, она обеспечивает эффективное обезболивание. После завершения анестезии возможно быстрое обратное развитие ее эффектов, поскольку N2O стремительно поступает обратно в альвеолы, что может приводить к разбавлению кислорода и развитию диффузионной гипоксии.
Фармакодинамика
Фармакодинамика описывает взаимодействие препарата, в данном случае закиси азота, с организмом и развитие таких эффектов, как седация, анальгезия и анестезия. Современные исследования предоставляют больше данных о механизмах анальгетического действия закиси азота, чем о ее анксиолитическом и анестезирующем эффектах, которые до сих пор изучены недостаточно (описывается в разделе «Механизм действия» ниже).
Исследования показывают, что закись азота вызывает анальгезию посредством активации опиоидных рецепторов и высвобождения эндогенных опиоидных пептидов; обычно это достигается при низких концентрациях N2O (20–50%). Кроме того, N2O вызывает седацию путём модуляции рецепторов гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) — основных тормозных нейромедиаторов головного мозга. Усиливая активность ГАМК, N2O оказывает угнетающее действие на центральную нервную систему, вызывая расслабление, снижение тревожности и чувство эйфории, часто называемое эффектом «веселящего газа». Закись азота также обладает анксиолитическими свойствами, что делает ее эффективной для успокоения пациентов во время стоматологических и медицинских процедур. Это частично связано с ее влиянием на ГАМК-рецепторы и другие тормозные пути в головном мозге.
В низких дозах закись азота обеспечивает седацию и обезболивание и применяется в концентрациях 20–50% для сознательной седации. Однако при оценке пациентов перед стоматологическим лечением важно учитывать ее влияние на сердечно-сосудистую и дыхательную системы.
Закись азота действует как слабый миокардиальный депрессант и легкий симпатомиметик, однако у здоровых пациентов оказывает незначительное влияние на сердечно-сосудистую систему. В 2010 году появились противоречивые исследования о влиянии N2O на риск инфаркта миокарда и смертность, в связи с чем рекомендовалось избегать концентраций выше 50%. Однако исследование 2015 года подтвердило долгосрочную безопасность применения N2O у пациентов без кардиохирургических вмешательств, но с известными или предполагаемыми сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Закись азота является слабым респираторным депрессантом и может усиливать действие других препаратов, таких как опиоиды, барбитураты и бензодиазепины. Она вызывает дозозависимое уменьшение дыхательного объема с компенсаторным увеличением частоты дыхания. В целом ее влияние на дыхание минимально. N2O также угнетает центральный гиперкапнический ответ и периферические гипоксемические центры, отвечающие за распознавание изменений уровня углекислого газа.
Механизм действия: предмет дискуссий
Закись азота обладает несколькими механизмами действия, и исследования пролили свет на ее анальгезирующие, анксиолитические и амнестические эффекты. Согласно данным исследований, ее анальгетическое действие опосредуется через опиоидные пути, тогда как анксиолитический и анальгезирующий эффекты могут напоминать действие бензодиазепинов — возможно, за счет воздействия на определенные субъединицы рецепторов ГАМК типа A (ГАМКᴀ). Аналогично, предполагается, что анестезирующие эффекты N2O связаны как с взаимодействием с ГАМКᴀ-рецепторами, так и с возможным воздействием на NMDA-рецепторы. N2O функционирует как антагонист NMDA-рецепторов, играющих ключевую роль в передаче боли и формировании сознания. Подавляя эти рецепторы, закись азота уменьшает болевые ощущения, что способствует ее анестезирующим свойствам.
Исследования также показывают, что закись азота стимулирует высвобождение опиоидных пептидов в стволе мозга, активируя нисходящие норадренергические нейроны, которые модулируют ноцицептивную передачу в спинном мозге. Такая модуляция способствует снижению восприятия боли. Хотя роль опиоидных рецепторов в литературе описана не полностью однозначно, некоторые исследования указывают на участие κ- и μ-опиоидных рецепторов в формировании анальгезии. В экспериментах на мышах фармакологическая блокада κ-опиоидных рецепторов устраняла эффекты закиси азота, тогда как блокирование μ-рецепторов давало противоречивые результаты.
Другой предполагаемый механизм связан с ингибированием NMDA-рецепторов. Было показано, что концентрация N2O 50% блокирует как NMDA-, так и AMPA-глутаматергические рецепторы в заднем роге спинного мозга — области, участвующей в обработке болевых сигналов, что свидетельствует о возможной роли глутамата в анальгетическом действии N2O. Кроме того, различные рецепторно-эффекторные механизмы, включая дофаминовые рецепторы, альфа-2-адренорецепторы, бензодиазепиновые рецепторы и NMDA-рецепторы, по-видимому, также участвуют в действии закиси азота, хотя точное взаимодействие между этими механизмами остается неясным.
Побочные эффекты
Передозировка закиси азота представляет собой состояние, при котором пациент получает чрезмерную концентрацию N2O, что приводит к чрезмерной седации или развитию нежелательных эффектов, выходящих за пределы ожидаемой седации в сознании. Это может происходить при использовании концентраций выше рекомендованных или при слишком длительном введении газа. Симптомы передозировки включают нарушения слуха, зрительные расстройства, сонливость, потливость и другие признаки дискомфорта. При появлении признаков передозировки рекомендуется снизить концентрацию N2O на 5%.
Хотя при использовании закиси азота возможны различные побочные эффекты, описанные ниже, важно отметить, что применение N2O в соответствии с действующими рекомендациями считается безопасной методикой. Анализ почти 36 000 случаев седации 50% N2O выявил лишь 0,03% серьезных нежелательных явлений, при этом тошнота и рвота наблюдались в 0,5–1,2% случаев. Перед лечением клиницисты должны тщательно оценивать преимущества и недостатки применения закиси азота для каждого конкретного пациента.
Тошнота и рвота: Наиболее частым побочным эффектом закиси азота является рвота; было установлено, что с ней коррелирует предоперационное голодание. Частота рвоты у пациентов, принимавших легкую пищу за 2 часа до процедуры, была ниже, чем в других исследованиях. Тем не менее, перед применением N2O не рекомендуется употребление жирной и тяжелой пищи.
Напряжение в полостях, содержащих воздух: Закись азота растворяется в 34 раза лучше азота — основного компонента воздуха (79%), поэтому в полостях, где может быть захвачен воздух, возможно увеличение объема и давления газа. Повышенное давление может вызывать напряжение в воздухоносных пространствах, что способно приводить к заболеваниям среднего уха, пневмотораксу и кишечной непроходимости. Особое внимание необходимо уделять пациентам, перенесшим витреоретинальные операции. Внутриглазные газы, используемые при таких вмешательствах, обладают крайне низкой растворимостью; поэтому повышение давления вокруг зрительного нерва создает дополнительное давление на сосуды и может приводить к инфаркту тканей и слепоте.
Диффузионная гипоксия: Вследствие применения закиси азота может развиваться относительная гипоксия. Поэтому рекомендуется завершать все процедуры с использованием N2O подачей 100% кислорода для предотвращения такого осложнения. Смертельные случаи, связанные с закисью азота, чаще всего обусловлены асфиксией и невозможностью адекватного поступления кислорода.
Токсичность: Токсичность закиси азота долгое время остается предметом дискуссий. Одно из первых крупных исследований по данной теме, проведенное в 1975 году, изучало влияние воздействия паров на врачей-анестезиологов В нем сообщалось о повышении частоты проблем со здоровьем, включая самопроизвольные аборты. В ходе исследования было высказано предположение, что воздействие N2O может подавлять дезоксиуридин и вызывать изменения ДНК при длительном воздействии концентраций 1800 ppm. Однако подчеркивалось, что риск токсичности в первую очередь касается медицинского персонала, регулярно контактирующего с газом, а не пациентов. Клинически значимые эффекты могут возникать только при непрерывном введении N2O более 6 часов.
Хотя закись азота химически инертна, она способна вызывать необратимое окисление ионов кобальта в витамине B₁₂ (кобаламине), делая кофермент неактивным. Это считается основным механизмом неврологической и гематологической токсичности, связанной с закисью азота. Кобаламин играет важную роль в формировании миелиновой оболочки и эритроцитов. Хроническое воздействие или повторное применение у восприимчивых пациентов может приводить к дефициту кобаламина, вызывая периферическую нейропатию, дегенерацию спинного мозга и нарушение образования эритроцитов. Кроме того, существует риск токсичности при злоупотреблении N2O, которая может проявляться парестезиями, онемением, мышечной слабостью, импотенцией у мужчин и симптомом Лермитта (ощущением прохождения электрического тока вдоль позвоночника). Прекращение употребления закиси азота в сочетании с назначением витамина B12 может способствовать обратному развитию симптомов.
Безопасность персонала: Несмотря на противоречивые данные относительно токсичности N2O, необходимо принимать меры для минимизации воздействия газа. Национальный институт охраны труда и промышленной гигиены США (NIOSH) рекомендует поддерживать концентрацию закиси азота ниже 25 ppm, основываясь на более ранних исследованиях, показавших отрицательное влияние концентрации 50 ppm на психомоторные функции. Для обеспечения безопасности необходимо использовать систему улавливания, а также правильно устанавливать вытяжные системы для максимальной циркуляции воздуха. Крайне важны регулярные проверки оборудования на наличие утечек. Кроме того, использование назальной маски, коффердама и высокоскоростной аспирации помогает дополнительно снизить воздействие N2O на персонал.
Злоупотребление и потенцирование действия других седативных средств: Закись азота может усиливать действие других седативных препаратов — как намеренно, так и непреднамеренно. Этот риск особенно важен у пациентов с анамнезом злоупотребления психоактивными веществами, включая алкоголь. В подобных случаях требуется повышенная осторожность. Глубокая седация повышает риск аспирации, особенно если пациент недавно принимал пищу, что потенциально может привести к летальному исходу. Кроме того, из-за возможности развития дисфории и реакций с расторможенностью строгие рекомендации требуют присутствия второго сотрудника помимо основного стоматолога при проведении седации закисью азота для обеспечения безопасности пациента.
Неотложные состояния, связанные с закисью азота
Хотя подобные ситуации встречаются редко, возможные экстренные состояния при использовании закиси азота включают передозировку, перепутанные газовые линии и возгорание дыхательных путей. Медицинские работники, использующие анальгезирующие средства, обязаны проходить обучение действиям в подобных ситуациях.
Передозировка: Из-за индивидуальной вариабельности у некоторых более чувствительных пациентов передозировка закиси азота может привести к непреднамеренной общей анестезии. Пациенты перестают реагировать на физические раздражители и голосовые команды. В таких случаях необходимо контролировать проходимость дыхательных путей, дыхание и кровообращение (ABC), немедленно прекратить подачу N2O и увеличить подачу кислорода. Также при введении N2O сообщалось о развитии ларингоспазма — спазма голосовых связок. Поскольку это состояние возникает только при глубокой седации, пациент не способен говорить или дышать. Из-за различий в чувствительности пациентов необходимо внимательно наблюдать за состоянием больного и титровать концентрацию закиси азота.
Перепутанные газовые линии: В редких случаях возможно перепутывание линий подачи кислорода и закиси азота, в результате чего пациенту случайно подаётся 100% N2O вместо кислорода. Подобная ситуация может возникнуть после установки нового оборудования или ремонта в клинике. Это подчеркивает важность тщательной проверки аппарата перед введением анестетика. Тактика действий аналогична алгоритму при передозировке.
Возгорание дыхательных путей — редкое осложнение: В редких случаях дыхательные пути пациента могут быть вовлечены в хирургическое возгорание, включая возгорание дыхательного контура. Возгорания дыхательных путей составляют около 21% всех хирургических пожаров и требуют наличия трех компонентов: окислителя (например, кислорода), источника воспламенения (например, электрокоагулятора) и горючего материала (например, ватных валиков). Для профилактики подобных ситуаций во время процедуры рекомендуется использовать высокоскоростную аспирацию в полости рта для предотвращения накопления кислорода. Подачу кислорода также следует прекращать за 1 минуту до использования источника воспламенения. Горючие материалы перед использованием рекомендуется увлажнять. При возникновении такого осложнения необходимо немедленно удалить горящий материал, потушить огонь путём перекрытия доступа воздуха или заливания водой, прекратить подачу газа и далее оказывать помощь пациенту в зависимости от характера полученных повреждений.
Клинические методы применения
Отбор и подготовка пациентов
Хотя закись азота считается универсально признанным вспомогательным средством лечения, перед ее использованием необходимо тщательно изучить медицинский анамнез пациента, как упоминалось ранее. Оценка пациента должна включать сведения о предыдущих аллергических реакциях на препараты, заболеваниях, беременности и предшествующих госпитализациях.
Как отмечалось ранее, закись азота является инструментом поведенческого управления, поэтому во время первичного приема важно оценить уровень тревожности или страха ребенка и получить информированное согласие. Родителей следует заверить, что данный препарат широко и безопасно используется и не вызывает долговременных побочных эффектов. В медицинской документации пациента необходимо фиксировать показания к седации N2O, включая подробные сведения о применяемой концентрации, контролируемых параметрах, продолжительности процедуры, оксигенации после лечения, а также наличии или отсутствии осложнений. Тщательный сбор анамнеза, включая подтверждение отсутствия инфекций верхних дыхательных путей, крайне важен для обеспечения возможности носового дыхания у ребенка.
Ключевым условием успешной седации закисью азота является принятие пациентом назальной маски. Для ребенка может быть полезно выдать маску домой для тренировки дыхания через нос. Маска должна быть подходящего размера, а различные методы адаптации — например, объяснение с учетом уровня понимания ребенка, использование ароматизированных масок или добавление приятного запаха — могут улучшить сотрудничество пациента.
Перед тем как пациент войдет в кабинет, необходимо подготовить оборудование, а также зарегистрировать жизненные показатели до процедуры, во время и после нее. Хотя голодание не требуется, рекомендуется, чтобы пациент принял лёгкую пищу не позднее чем за 2 часа до лечения. Пациентов следует заранее информировать о правилах питания перед первым посещением с применением закиси азота.
Индукция
Для введения закиси азота новым пациентам часто используется метод постепенной индукции. Поток газа должен соответствовать дыхательному объему пациента — количеству воздуха, проходящего через легкие при спокойном дыхании. Для большинства пациентов достаточной является скорость потока 5–6 л/мин. В течение первых 1–2 минут следует подавать 100% кислород, напоминая пациенту о необходимости дышать через нос; при этом назальная маска должна быть установлена, а резервуарный мешок — находиться под наблюдением. В идеале резервуарный мешок должен плавно наполняться без перераздувания или спадения и слегка пульсировать при каждом вдохе. При необходимости скорость потока корректируется.
Введение N2O следует начинать с концентрации 20% после первоначальной подачи 100% кислорода, учитывая, что многие пациенты не ощущают эффекта при 20%; концентрация не должна превышать 50%, поскольку это может вызвать слишком глубокую седацию. Для достижения оптимальной седации необходимо минимизировать разговоры и дыхание через рот. Если начальная концентрация оказывается недостаточной, рекомендуется повышать концентрацию поэтапно на 5%, выдерживая 1–2 минуты наблюдения после каждого увеличения и прекращая титрование при появлении удовлетворительных признаков седации. У большинства пациентов удовлетворительный эффект достигается при концентрации до 50%. Если даже на этом уровне эффект отсутствует, следует повторно проверить правильность прилегания маски и наличие утечек газа. После достижения необходимого уровня седации можно приступать к стоматологическому лечению при постоянном наблюдении за признаками минимальной или умеренной седации. Концентрацию газа можно уменьшать для процедур, которые легче переносятся пациентом, и увеличивать для более неприятных вмешательств, таких как пародонтологическая хирургия или проведение местной анестезии.
После завершения лечения подачу закиси азота следует прекратить, обеспечив пациенту 3–5 минут дыхания 100% кислородом либо до полного возвращения к исходному состоянию. Перед тем как разрешить пациенту покинуть клинику без сопровождения, необходимо убедиться в наличии стабильных жизненных показателей, постепенного пробуждения, легкой пробуждаемости и способности самостоятельно передвигаться. Стоматологический специалист должен зафиксировать в медицинской карте процент использованной закиси азота, общий объем подачи газа и продолжительность процедуры для использования этих данных при последующих посещениях. Благодаря этому будущие процедуры можно начинать с концентрации N2O, эффективной во время предыдущего визита.
Заключение
Закись азота остается широко используемым средством ингаляционной седации в современной стоматологической практике и особенно ценится за быстрое начало действия, простоту титрования и благоприятный профиль безопасности. Она играет важную роль в контроле стоматологической тревожности и облегчении лечения широкого круга пациентов, включая детей, тревожных пациентов и лиц с сопутствующими заболеваниями. С учетом продолжающегося развития протоколов седации и стандартов безопасности пациентов данный обзор подчеркивает современные данные о фармакологии, клинических показаниях и факторах риска, связанных с применением N2O. Особое внимание уделяется необходимости правильной оценки пациента, подготовки специалистов и соблюдения нормативных рекомендаций.
Стоматологам рекомендуется активно участвовать в программах непрерывного профессионального образования и поддерживать сотрудничество с коллегами, работающими в области седации и анестезиологии. Осведомленность о новых технологиях и клинических рекомендациях имеет ключевое значение для обеспечения высокого уровня медицинской помощи, безопасности пациентов и принятия обоснованных клинических решений.
Авторы:
Lynda Jiayi Wo, BSc
Aviv Ouanounou, BSc, MSc, DDS
Закись азота — бесцветный, негорючий, практически не имеющий запаха газ, широко применяемый в медицине и стоматологии благодаря своим анксиолитическим, анальгезирующим и амнестическим свойствам. В стоматологической практике она особенно ценится за способность снижать восприятие боли, уменьшать тревожность и вызывать состояние сознательной седации при сохранении сотрудничества пациента и защитных рефлексов. Закись азота оказывает быстрый и предсказуемый эффект, что делает ее универсальным средством для ведения пациентов с боязнью стоматологических вмешательств, особыми медицинскими потребностями, а также пациентов, проходящих длительные или дискомфортные процедуры. Ее предполагаемые свойства дополнительно повышают клиническую ценность, облегчая коммуникацию и формирование доверия между пациентом и медицинским работником, часто выступая дополнением к поведенческим методам управления. Благодаря быстрому началу и завершению действия, минимальному системному влиянию и высокому профилю безопасности при правильном применении, закись азота считается одним из наиболее безопасных фармакологических средств для седации в стоматологической практике. Газ имеет длительную историю клинического применения и хорошо разработанные рекомендации по безопасному использованию. Тем не менее, клиницисты должны учитывать возможные побочные эффекты, включая тошноту, диффузионную гипоксию или редкие идиосинкразические реакции, а также быть готовыми к оказанию неотложной помощи. Правильный отбор пациентов, подготовка и мониторинг имеют ключевое значение для обеспечения эффективной и безопасной седации. В данной статье представлен всесторонний обзор седации закисью азота, включая фармакодинамику и фармакокинетику, показания и противопоказания, возможные побочные эффекты, протоколы неотложной помощи и практические рекомендации по применению. Особое внимание уделено клиническим аспектам, значимым для стоматологов, с акцентом на доказательный подход к интеграции закиси азота в повседневную стоматологическую практику.
Часто называемая «веселящим газом», закись азота представляет собой бесцветный газ без запаха, используемый для вызова состояния эйфории, и применяется в клинической стоматологии уже более 150 лет. Она стала краеугольным камнем фармакологического поведенческого управления и быстрого обезболивания. Ее роль значительно эволюционировала — от самостоятельной методики к современному применению в разбавленной смеси. В современной практике закись азота титруют кислородом для достижения желаемых эйфорических и успокаивающих эффектов, тогда как исторически ее использование было ориентировано преимущественно на анальгезию. Сегодня закись азота широко применяется как анальгетик и седативное средство, хотя считается ингаляционным анестетиком минимальной мощности. Закись азота часто рекомендуется как препарат первой линии для детей, поскольку обеспечивает такие преимущества, как амнезия и анксиолизис, эффективно успокаивает пациента, повышает болевой порог и усиливает эффективность местных анестетиков. В конечном итоге седация N2O способствует более комфортному опыту стоматологического лечения для пациента.
Использование закиси азота со временем менялось. Около 150 лет назад она широко применялась как анестетик, но позже утратила популярность. Сегодня, несмотря на снижение ее использования в отделениях общей анестезиологии, наблюдается новый рост популярности в стоматологии, неотложной медицине и амбулаторной практике. Когда-то являясь рекреационным веществом среди элиты, закись азота вновь появилась в современном обществе, особенно среди молодежи, в виде злоупотребления газом из баллончиков.
Показания
Стоматологическая тревожность
Распространенность стоматологической тревожности составляет от 5% до более чем 24%, особенно часто она встречается у детей. Поскольку избегание стоматологического лечения является серьезным препятствием для поддержания здоровья полости рта, поведенческое управление представляет собой важную клиническую задачу. Хотя многих пациентов со стоматологической тревожностью можно успешно лечить с использованием нефармакологических методов, во многих случаях для успешного стоматологического вмешательства требуется применение седативных средств. Седация закисью азота характеризуется высокой приверженностью пациентов, простотой применения и значительной историей эффективности и безопасности. Седация в сознании с использованием закиси азота успешна более чем в 90% случаев лечения тревожных детей. Несмотря на эти преимущества, N2O относительно редко используется в стоматологической практике, что может быть связано с недостаточным уровнем образовательных программ и недостаточной уверенностью стоматологов в возможностях данного метода.
Стоматологическая тревожность негативно влияет не только на сотрудничество пациента во время лечения, но и на другие аспекты, включая успешность местной анестезии. Поэтому стоматологические специалисты должны хорошо понимать фармакокинетику и фармакодинамику N2O, а также особенности его применения, побочные эффекты и современные достижения в данной области.
Обезболивание
Закись азота используется для общей анестезии, стоматологической анестезии и лечения выраженной боли; ее анальгезирующие свойства также доказали свою полезность в отделениях неотложной помощи. К желаемым эффектам N2O относятся расслабление, ощущение легкости в голове и чувство тепла. У пациентов могут наблюдаться онемение вокруг рта, эйфория и снижение мышечного тонуса, при этом изменения нормального дыхания минимальны или отсутствуют вовсе.
Исследование с разделением полости рта, посвященное физиологическим маркерам стресса при пародонтологических операциях с использованием N2О, показало, что закись азота как дополнение к местной анестезии эффективно снижает физиологический стресс во время пародонтологических хирургических вмешательств. По показателям артериального давления и уровня кортизола в сыворотке крови было установлено, что интраоперационный стресс значительно ниже у пациентов, получавших закись азота.
Детская стоматология
Детская стоматология связана с определенными трудностями в области поведенческого управления молодыми пациентами. Поэтому закись азота может быть полезна у детей старше 3 лет, способных комфортно дышать через нос. Родители, как правило, предпочитают использование закиси азота физическому удержанию ребенка или общей анестезии. Эффективная коммуникация и правильное ведение таких пациентов являются ключевыми факторами, влияющими на успех лечения, сотрудничество пациента и удовлетворенность лечением. В исследовании 2024 года седация N2O продемонстрировала высокий уровень успешности лечения — 70% — и уровень сотрудничества пациентов 75%, что превышало показатели при пероральной седации. Исследование 2021 года показало сопоставимую эффективность N2O, перорального мидазолама и дексмедетомидина при умеренной седации во время стоматологических процедур у детей.
Стоматология взрослого возраста
Хотя закись азота часто применяется в детской стоматологии, ее использование также успешно и во взрослой практике. Плановые стоматологические осмотры и восстановительные процедуры, такие как установка временных коронок и фиксация протезов, могут проводиться с применением N2O, как и другие виды лечения, включая эндодонтические, пародонтологические и хирургические вмешательства. Особенно важно, что закись азота уменьшает рвотный рефлекс и повышает комфорт при использовании внутриротовых пленок и датчиков во время стоматологической рентгенографии у пациентов с определенными анатомическими особенностями, такими как экзостозы и торусы. Закись азота также рассматривается как вариант сознательной седации у пожилых пациентов, которые нередко испытывают повышенную тревожность перед стоматологическим лечением, хотя ее эффективность у пациентов с деменцией остается предметом дискуссий.
Противопоказания
Хотя закись азота является безопасным и эффективным препаратом, для некоторых групп пациентов ее применение противопоказано. Седация N2O не может использоваться для поведенческого управления у ребенка с выраженным сопротивлением лечению, минимальным уровнем сотрудничества и плохой коммуникацией, поскольку такие пациенты не способны принять назальную маску, необходимую для введения газа. Состояния, вызывающие заложенность носа, такие как простуда, инфекции верхних дыхательных путей, бронхит, аллергия и поллиноз, являются противопоказаниями к применению закиси азота, поскольку могут препятствовать эффективному вдыханию газа, особенно у детей. N2O также не следует применять у пациентов с серьезными респираторными заболеваниями.
Азот, составляющий большую часть атмосферы Земли, имеет коэффициент распределения кровь/газ в 34 раза ниже, чем у N2O. Это означает, что вдыхаемая закись азота диффундирует из крови в воздушные полости в 34 раза быстрее, чем азот может их покинуть, что приводит к повышению давления и увеличению объема газа. Поэтому применение закиси азота противопоказано пациентам с такими состояниями, как пневмоторакс. Закись азота также способна увеличивать размеры воздушных эмболов в крови; по этой причине ее избегают в нейрохирургии и кардиоторакальной хирургии, где воздушные эмболы встречаются часто. По той же причине введение N2O ребенку с инфекцией среднего уха может повысить давление в среднем ухе и потенциально вызвать болезненный разрыв барабанной перепонки. У пациентов с кишечной непроходимостью N2O может вызывать расширение газа и приводить к серьезным осложнениям.
Закись азота противопоказана пациентам с диагностированной тяжелой хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). У таких пациентов нарушена функция центральных гиперкапнических центров, и они в основном зависят от низкого уровня кислорода, распознаваемого периферическими гипоксемическими центрами, для регуляции дыхания. Как отмечалось ранее, N2O угнетает эти периферические гипоксемические центры. В сочетании с одновременным введением кислорода это может привести к опасному снижению частоты дыхания у таких пациентов.
Кроме того, противопоказаниями являются назофарингеальная обструкция, наличие закрытых тканевых пространств, клаустрофобия, а также перенесенная витреоретинальная операция в течение последних 3 месяцев. У пациентов, недавно перенесших операции на сетчатке, может сохраняться внутриглазной газ, который способен расширяться во время седации N2O, приводя к внутриглазной гипертензии и потенциально необратимой потере зрения. Следует также соблюдать осторожность у пациентов, проходящих химиотерапию блеомицином, поскольку высокие концентрации кислорода при использовании закиси азота сокращают период полувыведения блеомицина и могут вызывать легочный фиброз. Таким пациентам седация N2O противопоказана в течение периода до 1 года после лечения блеомицином.
Американская академия детской стоматологии не рекомендует применение закиси азота в первом триместре беременности и рассматривает его как относительное противопоказание. В идеале ее использование следует ограничивать вторым и третьим триместрами, продолжительность процедуры должна составлять менее 30 минут, а концентрация кислорода — не менее 50%.
Фармакология
Химическая структура и свойства
Закись азота представляет собой газообразный общий анестетик, не обладающий антигенными свойствами, с молекулярной массой 44,013 г/моль. Стереоизомеры данного соединения не выявлены. Хотя закись азота не является воспламеняющейся, она поддерживает горение, что делает ее потенциальным источником пожарной опасности в условиях стоматологического кабинета. В атмосфере закись азота присутствует в минимальных количествах — около 6 частей на миллион (ppm), однако считается, что она вносит вклад в парниковый эффект.
Коммерческое производство
При производстве закиси азота кристаллы нитрата аммония промышленным способом нагревают до температуры 245–270 °C, при этом в качестве побочного продукта образуется вода. Также образуются и другие соединения в незначительных количествах, включая аммиак, азотную кислоту, азот, оксид азота и диоксид азота. После этого газы очищают, сжимают, осушают и испаряют перед хранением в баллонах со сжатым газом.
Физические свойства
Температура плавления закиси азота составляет −90,83 °C, а температура кипения — −88,57 °C, поэтому при комнатной температуре она находится в газообразном состоянии. При удельной плотности 1,53 закись азота тяжелее воздуха и хранится в баллонах под давлением, где поддерживается равновесие между жидкой и газообразной фазами. Полностью заполненный баллон N2O содержит примерно 95% жидкой закиси азота и 5% пара под давлением 750 фунтов на квадратный дюйм; такое состояние сохраняется до тех пор, пока в баллоне не останется менее 20% газа. Следовательно, манометр не является надежным индикатором количества оставшейся закиси азота, в отличие от кислородных баллонов, где показания давления точно отражают остаточный объем. По этой причине стоматологическому кабинету рекомендуется всегда иметь запасной баллон N2O.
Фармакокинетика
Благодаря низкой растворимости в крови (коэффициент распределения кровь/газ = 0,47) закись азота быстро всасывается при ингаляции. По сравнению с другими летучими анестетиками N2O остается одним из препаратов с наиболее быстрым началом действия. Данный коэффициент распределения отражает отношение количества вещества в крови к количеству вещества в газовой фазе в состоянии равновесия. Чем выше растворимость вещества в крови, тем больше времени требуется для повышения его парциального давления, что приводит к более медленному развитию анестезии. Поскольку закись азота плохо растворяется как в жировой ткани, так и в крови и не связывается с компонентами крови, она характеризуется быстрым началом действия (15–30 секунд) и быстрым прекращением эффекта (10–15 минут). Газ всасывается через легкие путем диффузии и может вызывать эффект второго газа благодаря быстрому прохождению через альвеолярную базальную мембрану, что увеличивает поглощение второго, более медленно всасывающегося газа. Быстрое выведение N2O приводит к повышению концентрации оставшихся альвеолярных газов, что ускоряет поступление закиси азота в кровоток.
Закись азота не метаболизируется и выводится преимущественно в неизменённом виде через выдыхаемый воздух. Менее 0,004% N2O подвергается биотрансформации посредством восстановительного метаболизма в желудочно-кишечном тракте. Максимальная концентрация и плато достигаются в течение нескольких минут в хорошо васкуляризированных тканях, таких как легкие и кровь. Благодаря этому свойству пациент обычно может самостоятельно покинуть клинику без сопровождающего, тогда как после применения других общих анестетиков сопровождение, как правило, требуется.
Термин «минимальная альвеолярная концентрация» (МАК) обозначает количество анестетика, необходимое для достижения эффекта у 50% пациентов. Значение МАК для закиси азота составляет 104%, что указывает на относительно низкую мощность закиси азота как летучего анестетика и делает ее неэффективной в качестве единственного средства для общей анестезии. Поэтому закись азота часто используется в комбинации с более мощными ингаляционными анестетиками, например севофлураном. Таким образом, несмотря на то что N2O классифицируется как слабый ингаляционный анестетик, она обеспечивает эффективное обезболивание. После завершения анестезии возможно быстрое обратное развитие ее эффектов, поскольку N2O стремительно поступает обратно в альвеолы, что может приводить к разбавлению кислорода и развитию диффузионной гипоксии.
Фармакодинамика
Фармакодинамика описывает взаимодействие препарата, в данном случае закиси азота, с организмом и развитие таких эффектов, как седация, анальгезия и анестезия. Современные исследования предоставляют больше данных о механизмах анальгетического действия закиси азота, чем о ее анксиолитическом и анестезирующем эффектах, которые до сих пор изучены недостаточно (описывается в разделе «Механизм действия» ниже).
Исследования показывают, что закись азота вызывает анальгезию посредством активации опиоидных рецепторов и высвобождения эндогенных опиоидных пептидов; обычно это достигается при низких концентрациях N2O (20–50%). Кроме того, N2O вызывает седацию путём модуляции рецепторов гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) — основных тормозных нейромедиаторов головного мозга. Усиливая активность ГАМК, N2O оказывает угнетающее действие на центральную нервную систему, вызывая расслабление, снижение тревожности и чувство эйфории, часто называемое эффектом «веселящего газа». Закись азота также обладает анксиолитическими свойствами, что делает ее эффективной для успокоения пациентов во время стоматологических и медицинских процедур. Это частично связано с ее влиянием на ГАМК-рецепторы и другие тормозные пути в головном мозге.
В низких дозах закись азота обеспечивает седацию и обезболивание и применяется в концентрациях 20–50% для сознательной седации. Однако при оценке пациентов перед стоматологическим лечением важно учитывать ее влияние на сердечно-сосудистую и дыхательную системы.
Закись азота действует как слабый миокардиальный депрессант и легкий симпатомиметик, однако у здоровых пациентов оказывает незначительное влияние на сердечно-сосудистую систему. В 2010 году появились противоречивые исследования о влиянии N2O на риск инфаркта миокарда и смертность, в связи с чем рекомендовалось избегать концентраций выше 50%. Однако исследование 2015 года подтвердило долгосрочную безопасность применения N2O у пациентов без кардиохирургических вмешательств, но с известными или предполагаемыми сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Закись азота является слабым респираторным депрессантом и может усиливать действие других препаратов, таких как опиоиды, барбитураты и бензодиазепины. Она вызывает дозозависимое уменьшение дыхательного объема с компенсаторным увеличением частоты дыхания. В целом ее влияние на дыхание минимально. N2O также угнетает центральный гиперкапнический ответ и периферические гипоксемические центры, отвечающие за распознавание изменений уровня углекислого газа.
Механизм действия: предмет дискуссий
Закись азота обладает несколькими механизмами действия, и исследования пролили свет на ее анальгезирующие, анксиолитические и амнестические эффекты. Согласно данным исследований, ее анальгетическое действие опосредуется через опиоидные пути, тогда как анксиолитический и анальгезирующий эффекты могут напоминать действие бензодиазепинов — возможно, за счет воздействия на определенные субъединицы рецепторов ГАМК типа A (ГАМКᴀ). Аналогично, предполагается, что анестезирующие эффекты N2O связаны как с взаимодействием с ГАМКᴀ-рецепторами, так и с возможным воздействием на NMDA-рецепторы. N2O функционирует как антагонист NMDA-рецепторов, играющих ключевую роль в передаче боли и формировании сознания. Подавляя эти рецепторы, закись азота уменьшает болевые ощущения, что способствует ее анестезирующим свойствам.
Исследования также показывают, что закись азота стимулирует высвобождение опиоидных пептидов в стволе мозга, активируя нисходящие норадренергические нейроны, которые модулируют ноцицептивную передачу в спинном мозге. Такая модуляция способствует снижению восприятия боли. Хотя роль опиоидных рецепторов в литературе описана не полностью однозначно, некоторые исследования указывают на участие κ- и μ-опиоидных рецепторов в формировании анальгезии. В экспериментах на мышах фармакологическая блокада κ-опиоидных рецепторов устраняла эффекты закиси азота, тогда как блокирование μ-рецепторов давало противоречивые результаты.
Другой предполагаемый механизм связан с ингибированием NMDA-рецепторов. Было показано, что концентрация N2O 50% блокирует как NMDA-, так и AMPA-глутаматергические рецепторы в заднем роге спинного мозга — области, участвующей в обработке болевых сигналов, что свидетельствует о возможной роли глутамата в анальгетическом действии N2O. Кроме того, различные рецепторно-эффекторные механизмы, включая дофаминовые рецепторы, альфа-2-адренорецепторы, бензодиазепиновые рецепторы и NMDA-рецепторы, по-видимому, также участвуют в действии закиси азота, хотя точное взаимодействие между этими механизмами остается неясным.
Побочные эффекты
Передозировка закиси азота представляет собой состояние, при котором пациент получает чрезмерную концентрацию N2O, что приводит к чрезмерной седации или развитию нежелательных эффектов, выходящих за пределы ожидаемой седации в сознании. Это может происходить при использовании концентраций выше рекомендованных или при слишком длительном введении газа. Симптомы передозировки включают нарушения слуха, зрительные расстройства, сонливость, потливость и другие признаки дискомфорта. При появлении признаков передозировки рекомендуется снизить концентрацию N2O на 5%.
Хотя при использовании закиси азота возможны различные побочные эффекты, описанные ниже, важно отметить, что применение N2O в соответствии с действующими рекомендациями считается безопасной методикой. Анализ почти 36 000 случаев седации 50% N2O выявил лишь 0,03% серьезных нежелательных явлений, при этом тошнота и рвота наблюдались в 0,5–1,2% случаев. Перед лечением клиницисты должны тщательно оценивать преимущества и недостатки применения закиси азота для каждого конкретного пациента.
Тошнота и рвота: Наиболее частым побочным эффектом закиси азота является рвота; было установлено, что с ней коррелирует предоперационное голодание. Частота рвоты у пациентов, принимавших легкую пищу за 2 часа до процедуры, была ниже, чем в других исследованиях. Тем не менее, перед применением N2O не рекомендуется употребление жирной и тяжелой пищи.
Напряжение в полостях, содержащих воздух: Закись азота растворяется в 34 раза лучше азота — основного компонента воздуха (79%), поэтому в полостях, где может быть захвачен воздух, возможно увеличение объема и давления газа. Повышенное давление может вызывать напряжение в воздухоносных пространствах, что способно приводить к заболеваниям среднего уха, пневмотораксу и кишечной непроходимости. Особое внимание необходимо уделять пациентам, перенесшим витреоретинальные операции. Внутриглазные газы, используемые при таких вмешательствах, обладают крайне низкой растворимостью; поэтому повышение давления вокруг зрительного нерва создает дополнительное давление на сосуды и может приводить к инфаркту тканей и слепоте.
Диффузионная гипоксия: Вследствие применения закиси азота может развиваться относительная гипоксия. Поэтому рекомендуется завершать все процедуры с использованием N2O подачей 100% кислорода для предотвращения такого осложнения. Смертельные случаи, связанные с закисью азота, чаще всего обусловлены асфиксией и невозможностью адекватного поступления кислорода.
Токсичность: Токсичность закиси азота долгое время остается предметом дискуссий. Одно из первых крупных исследований по данной теме, проведенное в 1975 году, изучало влияние воздействия паров на врачей-анестезиологов В нем сообщалось о повышении частоты проблем со здоровьем, включая самопроизвольные аборты. В ходе исследования было высказано предположение, что воздействие N2O может подавлять дезоксиуридин и вызывать изменения ДНК при длительном воздействии концентраций 1800 ppm. Однако подчеркивалось, что риск токсичности в первую очередь касается медицинского персонала, регулярно контактирующего с газом, а не пациентов. Клинически значимые эффекты могут возникать только при непрерывном введении N2O более 6 часов.
Хотя закись азота химически инертна, она способна вызывать необратимое окисление ионов кобальта в витамине B₁₂ (кобаламине), делая кофермент неактивным. Это считается основным механизмом неврологической и гематологической токсичности, связанной с закисью азота. Кобаламин играет важную роль в формировании миелиновой оболочки и эритроцитов. Хроническое воздействие или повторное применение у восприимчивых пациентов может приводить к дефициту кобаламина, вызывая периферическую нейропатию, дегенерацию спинного мозга и нарушение образования эритроцитов. Кроме того, существует риск токсичности при злоупотреблении N2O, которая может проявляться парестезиями, онемением, мышечной слабостью, импотенцией у мужчин и симптомом Лермитта (ощущением прохождения электрического тока вдоль позвоночника). Прекращение употребления закиси азота в сочетании с назначением витамина B12 может способствовать обратному развитию симптомов.
Безопасность персонала: Несмотря на противоречивые данные относительно токсичности N2O, необходимо принимать меры для минимизации воздействия газа. Национальный институт охраны труда и промышленной гигиены США (NIOSH) рекомендует поддерживать концентрацию закиси азота ниже 25 ppm, основываясь на более ранних исследованиях, показавших отрицательное влияние концентрации 50 ppm на психомоторные функции. Для обеспечения безопасности необходимо использовать систему улавливания, а также правильно устанавливать вытяжные системы для максимальной циркуляции воздуха. Крайне важны регулярные проверки оборудования на наличие утечек. Кроме того, использование назальной маски, коффердама и высокоскоростной аспирации помогает дополнительно снизить воздействие N2O на персонал.
Злоупотребление и потенцирование действия других седативных средств: Закись азота может усиливать действие других седативных препаратов — как намеренно, так и непреднамеренно. Этот риск особенно важен у пациентов с анамнезом злоупотребления психоактивными веществами, включая алкоголь. В подобных случаях требуется повышенная осторожность. Глубокая седация повышает риск аспирации, особенно если пациент недавно принимал пищу, что потенциально может привести к летальному исходу. Кроме того, из-за возможности развития дисфории и реакций с расторможенностью строгие рекомендации требуют присутствия второго сотрудника помимо основного стоматолога при проведении седации закисью азота для обеспечения безопасности пациента.
Неотложные состояния, связанные с закисью азота
Хотя подобные ситуации встречаются редко, возможные экстренные состояния при использовании закиси азота включают передозировку, перепутанные газовые линии и возгорание дыхательных путей. Медицинские работники, использующие анальгезирующие средства, обязаны проходить обучение действиям в подобных ситуациях.
Передозировка: Из-за индивидуальной вариабельности у некоторых более чувствительных пациентов передозировка закиси азота может привести к непреднамеренной общей анестезии. Пациенты перестают реагировать на физические раздражители и голосовые команды. В таких случаях необходимо контролировать проходимость дыхательных путей, дыхание и кровообращение (ABC), немедленно прекратить подачу N2O и увеличить подачу кислорода. Также при введении N2O сообщалось о развитии ларингоспазма — спазма голосовых связок. Поскольку это состояние возникает только при глубокой седации, пациент не способен говорить или дышать. Из-за различий в чувствительности пациентов необходимо внимательно наблюдать за состоянием больного и титровать концентрацию закиси азота.
Перепутанные газовые линии: В редких случаях возможно перепутывание линий подачи кислорода и закиси азота, в результате чего пациенту случайно подаётся 100% N2O вместо кислорода. Подобная ситуация может возникнуть после установки нового оборудования или ремонта в клинике. Это подчеркивает важность тщательной проверки аппарата перед введением анестетика. Тактика действий аналогична алгоритму при передозировке.
Возгорание дыхательных путей — редкое осложнение: В редких случаях дыхательные пути пациента могут быть вовлечены в хирургическое возгорание, включая возгорание дыхательного контура. Возгорания дыхательных путей составляют около 21% всех хирургических пожаров и требуют наличия трех компонентов: окислителя (например, кислорода), источника воспламенения (например, электрокоагулятора) и горючего материала (например, ватных валиков). Для профилактики подобных ситуаций во время процедуры рекомендуется использовать высокоскоростную аспирацию в полости рта для предотвращения накопления кислорода. Подачу кислорода также следует прекращать за 1 минуту до использования источника воспламенения. Горючие материалы перед использованием рекомендуется увлажнять. При возникновении такого осложнения необходимо немедленно удалить горящий материал, потушить огонь путём перекрытия доступа воздуха или заливания водой, прекратить подачу газа и далее оказывать помощь пациенту в зависимости от характера полученных повреждений.
Клинические методы применения
Отбор и подготовка пациентов
Хотя закись азота считается универсально признанным вспомогательным средством лечения, перед ее использованием необходимо тщательно изучить медицинский анамнез пациента, как упоминалось ранее. Оценка пациента должна включать сведения о предыдущих аллергических реакциях на препараты, заболеваниях, беременности и предшествующих госпитализациях.
Как отмечалось ранее, закись азота является инструментом поведенческого управления, поэтому во время первичного приема важно оценить уровень тревожности или страха ребенка и получить информированное согласие. Родителей следует заверить, что данный препарат широко и безопасно используется и не вызывает долговременных побочных эффектов. В медицинской документации пациента необходимо фиксировать показания к седации N2O, включая подробные сведения о применяемой концентрации, контролируемых параметрах, продолжительности процедуры, оксигенации после лечения, а также наличии или отсутствии осложнений. Тщательный сбор анамнеза, включая подтверждение отсутствия инфекций верхних дыхательных путей, крайне важен для обеспечения возможности носового дыхания у ребенка.
Ключевым условием успешной седации закисью азота является принятие пациентом назальной маски. Для ребенка может быть полезно выдать маску домой для тренировки дыхания через нос. Маска должна быть подходящего размера, а различные методы адаптации — например, объяснение с учетом уровня понимания ребенка, использование ароматизированных масок или добавление приятного запаха — могут улучшить сотрудничество пациента.
Перед тем как пациент войдет в кабинет, необходимо подготовить оборудование, а также зарегистрировать жизненные показатели до процедуры, во время и после нее. Хотя голодание не требуется, рекомендуется, чтобы пациент принял лёгкую пищу не позднее чем за 2 часа до лечения. Пациентов следует заранее информировать о правилах питания перед первым посещением с применением закиси азота.
Индукция
Для введения закиси азота новым пациентам часто используется метод постепенной индукции. Поток газа должен соответствовать дыхательному объему пациента — количеству воздуха, проходящего через легкие при спокойном дыхании. Для большинства пациентов достаточной является скорость потока 5–6 л/мин. В течение первых 1–2 минут следует подавать 100% кислород, напоминая пациенту о необходимости дышать через нос; при этом назальная маска должна быть установлена, а резервуарный мешок — находиться под наблюдением. В идеале резервуарный мешок должен плавно наполняться без перераздувания или спадения и слегка пульсировать при каждом вдохе. При необходимости скорость потока корректируется.
Введение N2O следует начинать с концентрации 20% после первоначальной подачи 100% кислорода, учитывая, что многие пациенты не ощущают эффекта при 20%; концентрация не должна превышать 50%, поскольку это может вызвать слишком глубокую седацию. Для достижения оптимальной седации необходимо минимизировать разговоры и дыхание через рот. Если начальная концентрация оказывается недостаточной, рекомендуется повышать концентрацию поэтапно на 5%, выдерживая 1–2 минуты наблюдения после каждого увеличения и прекращая титрование при появлении удовлетворительных признаков седации. У большинства пациентов удовлетворительный эффект достигается при концентрации до 50%. Если даже на этом уровне эффект отсутствует, следует повторно проверить правильность прилегания маски и наличие утечек газа. После достижения необходимого уровня седации можно приступать к стоматологическому лечению при постоянном наблюдении за признаками минимальной или умеренной седации. Концентрацию газа можно уменьшать для процедур, которые легче переносятся пациентом, и увеличивать для более неприятных вмешательств, таких как пародонтологическая хирургия или проведение местной анестезии.
После завершения лечения подачу закиси азота следует прекратить, обеспечив пациенту 3–5 минут дыхания 100% кислородом либо до полного возвращения к исходному состоянию. Перед тем как разрешить пациенту покинуть клинику без сопровождения, необходимо убедиться в наличии стабильных жизненных показателей, постепенного пробуждения, легкой пробуждаемости и способности самостоятельно передвигаться. Стоматологический специалист должен зафиксировать в медицинской карте процент использованной закиси азота, общий объем подачи газа и продолжительность процедуры для использования этих данных при последующих посещениях. Благодаря этому будущие процедуры можно начинать с концентрации N2O, эффективной во время предыдущего визита.
Заключение
Закись азота остается широко используемым средством ингаляционной седации в современной стоматологической практике и особенно ценится за быстрое начало действия, простоту титрования и благоприятный профиль безопасности. Она играет важную роль в контроле стоматологической тревожности и облегчении лечения широкого круга пациентов, включая детей, тревожных пациентов и лиц с сопутствующими заболеваниями. С учетом продолжающегося развития протоколов седации и стандартов безопасности пациентов данный обзор подчеркивает современные данные о фармакологии, клинических показаниях и факторах риска, связанных с применением N2O. Особое внимание уделяется необходимости правильной оценки пациента, подготовки специалистов и соблюдения нормативных рекомендаций.
Стоматологам рекомендуется активно участвовать в программах непрерывного профессионального образования и поддерживать сотрудничество с коллегами, работающими в области седации и анестезиологии. Осведомленность о новых технологиях и клинических рекомендациях имеет ключевое значение для обеспечения высокого уровня медицинской помощи, безопасности пациентов и принятия обоснованных клинических решений.
Авторы:
Lynda Jiayi Wo, BSc
Aviv Ouanounou, BSc, MSc, DDS
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев