Иногда, не смотря на весь комплекс обследования пациента, поставить окончательный диагноз все таки бывает затруднительно. Как вариант можно постараться визуализировать проблему, постараться найти дополнительные факты, указывающие на причину симптоматики. В стоматологии таким вариантом диагностики может быть использование хирургических методов. Иногда для этого достаточно начать с поднятия слизистого надкостичного лоскута в проекции участка, который может быть причинным. Достаточно ли только визуализации кортикальной костной пластины или потребуется дальнейшее хирургическое воздействие, решается непосредственно по месту визуализации и по полученным диагностическим данным. Хирургическая диагностика также позволяет сразу перейти к лечебно-хирургическим манипуляциям, устраняющим причинный фактор, таким как удаление зуба, резекция или ампутация корня/корней зуба.
Пациент женщина, 62 года. Жалобы на свищевой ход, который появился около года назад в проекции корня 25 зуба. Зубы 24, 25, 26 лечились и протезировались в 2009 году. Жалобы только на свищ, больше ничего нет.
В анамнезе была хирургическая диагностика примерно в августе 2020г. с откидыванием лоскута.
Status localis - нарушение краевого прилегания коронок в области 24, 25, 26 зубов, перкуссия безболезненна, подвижности нет, глубина зондирования сулькуса 2-3 мм. Свищевой ход в проекции мезиального края корня 25 зуба.
Прицельная рентгенография и скриншоты с КЛКТ прилагаю.
Трейсинг - гуттаперча идет к середине корня 25 зуба. Прицельная рентгенография и компьютерная томография - небольшое расширение периодонтальной щели в области апекса 25 зуба в 2 раза, в остальных зубах нет периапикальных изменений, возможно из-за фенестрации щечных корней 26 зуба.
Возможные причины свищевого хода:
1. Трещина средней, либо апикальной трети корня зуба № 25. Еслибы была полная трещина корня, либо цервикально расположенная, то за год симптоматики мы бы имели узкий карман в области трещины. Его нет, да и свищ расположен не типично для цервикальной трещины. Возможна и поперечная трещина корня.
2. Латераль в области щечной поверхности корня зуба 25 или 26. Почему не проявлялась раньше? Возможно разгерметизация коронок и вкладок зуба(ов). При более плотной обтурации апикальных участков корня, инфекция выльется в ближайшее отверстие латерального канала.
3. Старая перфорация в мезиально щечном корне зуба № 26. На прицельной рентгенографии видна обработанная и транспортированная устьевая часть канала, не заполненная литым штифтом ( хотя и в небном тоже штифт не на всю длину обработанной части). Но, возможно доктор сделал перфу, закрыл ее чем то и не стал ставить туда литой штифт. С годами произошла разгерметизация этого материала.
Мой протокол работы в стандартных случаях начинается почти всегда с ревизии корональной части, с возможности создания условий контроля инфекции, сохранения и восстановления корональной части. Но в данном случае я не могу сразу поставить диагноз и начать выстраивать прогнозы. Ревизия корональной части мне ничего не даст для постановки диагноза, причинности появления свищевого хода. Значит тут надо начинать сначала с выяснения причин появления свища, а потом уже идти к возможности сохранения и восстановления протетики. Да, есть риск, что вылечив одну проблему, я столкнусь с невозможностью восстановления протетики. Но, не смотря на нарушение прилегания коронок, рецедива кариеса с разрушением феррула я не вижу, а значит такой риск не велик.
Поэтому иду сначала на хирургическую эксплоративную диагностику свищевого хода.
Лоскут включает зубы 24, 25, 26 с внутрибороздковой частью разреза и сосочками по Велварт(у). Как оказалось лоскут изначально был мною сделан меньше и его пришлось продлять после выявления причины (поэтому всегда старайтесь сохранять возможность для коррекции лоскута).
И в чем же причина свища? Мезиальный корень 26 зуба, средняя треть, перфорация. НО, какая это перфорация. Все не так просто.
Посмотрите на корни 26 зуба. Фенестрация средней и апикальной части, обратите внимание на саму форму корней. Вестибулярную часть как будто кто-то ножом постругал, они как ложки. Похоже на наружную резорбция корней. Гранулема расположена в области перфорации. Перфа расположена в апикальнокрайней точке транспортации, но судя по оси транспортации, она не шла к поверхности корня, она шла по оси канала. И, по видимому, с годами наружная резорбция корня "дошла" до точки транспортации и перфорировала ее. В чем причина такой резорбции, не знаю.
Обработал оба корня, срезы как при фенестрациях, так как нет причин делать в 0 градусов.
Кстати, обратите внимание на красивый "эффект бабочки".
Фотоотчет работы
Авторы:
Кудряшов Дмитрий Николаевич
Врач-стоматолог терапевт, докладчик РСО и дискуссионного клуба «Квинтэссенция», Член Эндодонтической секции СтАР, частная практика в г. Самара с применением операционного микроскопа. Ассистент кафедры терапевтической стоматологии СамГМУ.
Иногда, не смотря на весь комплекс обследования пациента, поставить окончательный диагноз все таки бывает затруднительно. Как вариант можно постараться визуализировать проблему, постараться найти дополнительные факты, указывающие на причину симптоматики. В стоматологии таким вариантом диагностики может быть использование хирургических методов. Иногда для этого достаточно начать с поднятия слизистого надкостичного лоскута в проекции участка, который может быть причинным. Достаточно ли только визуализации кортикальной костной пластины или потребуется дальнейшее хирургическое воздействие, решается непосредственно по месту визуализации и по полученным диагностическим данным. Хирургическая диагностика также позволяет сразу перейти к лечебно-хирургическим манипуляциям, устраняющим причинный фактор, таким как удаление зуба, резекция или ампутация корня/корней зуба.
Пациент женщина, 62 года. Жалобы на свищевой ход, который появился около года назад в проекции корня 25 зуба. Зубы 24, 25, 26 лечились и протезировались в 2009 году. Жалобы только на свищ, больше ничего нет.
В анамнезе была хирургическая диагностика примерно в августе 2020г. с откидыванием лоскута.
Status localis - нарушение краевого прилегания коронок в области 24, 25, 26 зубов, перкуссия безболезненна, подвижности нет, глубина зондирования сулькуса 2-3 мм. Свищевой ход в проекции мезиального края корня 25 зуба.
Прицельная рентгенография и скриншоты с КЛКТ прилагаю.
Трейсинг - гуттаперча идет к середине корня 25 зуба. Прицельная рентгенография и компьютерная томография - небольшое расширение периодонтальной щели в области апекса 25 зуба в 2 раза, в остальных зубах нет периапикальных изменений, возможно из-за фенестрации щечных корней 26 зуба.
Возможные причины свищевого хода:
1. Трещина средней, либо апикальной трети корня зуба № 25. Еслибы была полная трещина корня, либо цервикально расположенная, то за год симптоматики мы бы имели узкий карман в области трещины. Его нет, да и свищ расположен не типично для цервикальной трещины. Возможна и поперечная трещина корня.
2. Латераль в области щечной поверхности корня зуба 25 или 26. Почему не проявлялась раньше? Возможно разгерметизация коронок и вкладок зуба(ов). При более плотной обтурации апикальных участков корня, инфекция выльется в ближайшее отверстие латерального канала.
3. Старая перфорация в мезиально щечном корне зуба № 26. На прицельной рентгенографии видна обработанная и транспортированная устьевая часть канала, не заполненная литым штифтом ( хотя и в небном тоже штифт не на всю длину обработанной части). Но, возможно доктор сделал перфу, закрыл ее чем то и не стал ставить туда литой штифт. С годами произошла разгерметизация этого материала.
Мой протокол работы в стандартных случаях начинается почти всегда с ревизии корональной части, с возможности создания условий контроля инфекции, сохранения и восстановления корональной части. Но в данном случае я не могу сразу поставить диагноз и начать выстраивать прогнозы. Ревизия корональной части мне ничего не даст для постановки диагноза, причинности появления свищевого хода. Значит тут надо начинать сначала с выяснения причин появления свища, а потом уже идти к возможности сохранения и восстановления протетики. Да, есть риск, что вылечив одну проблему, я столкнусь с невозможностью восстановления протетики. Но, не смотря на нарушение прилегания коронок, рецедива кариеса с разрушением феррула я не вижу, а значит такой риск не велик.
Поэтому иду сначала на хирургическую эксплоративную диагностику свищевого хода.
Лоскут включает зубы 24, 25, 26 с внутрибороздковой частью разреза и сосочками по Велварт(у). Как оказалось лоскут изначально был мною сделан меньше и его пришлось продлять после выявления причины (поэтому всегда старайтесь сохранять возможность для коррекции лоскута).
И в чем же причина свища? Мезиальный корень 26 зуба, средняя треть, перфорация. НО, какая это перфорация. Все не так просто.
Посмотрите на корни 26 зуба. Фенестрация средней и апикальной части, обратите внимание на саму форму корней. Вестибулярную часть как будто кто-то ножом постругал, они как ложки. Похоже на наружную резорбция корней. Гранулема расположена в области перфорации. Перфа расположена в апикальнокрайней точке транспортации, но судя по оси транспортации, она не шла к поверхности корня, она шла по оси канала. И, по видимому, с годами наружная резорбция корня "дошла" до точки транспортации и перфорировала ее. В чем причина такой резорбции, не знаю.
Обработал оба корня, срезы как при фенестрациях, так как нет причин делать в 0 градусов.
Кстати, обратите внимание на красивый "эффект бабочки".
Фотоотчет работы
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев