Ирригация корневого канала. Техника и методы.

26 ноября 2010, 6:15

Никакая отрасль терапевтической стоматологии в последнее десятилетие, так стремительно и с успехом не развивалась, как Эндодонтия. Развитие эндодонтии не было плавным, а связано с внедрением технологий и разработкой учеными новых материалов. В Германии мы не можем представить эндодонтическое лечение без применения операционного микроскопа, никель-титановых инструментов, апекс-локатора, МТА. Технические преимущества дают врачу-стоматологу больше шансов сохранить зуб и достичь положительных результатов в лечении тех клинических ситуаций, где без этих инструментов успех был бы невозможным.

Стоматологические иглы для ирригации корневых каналов

Нет сомнений, что удаление витальной и девитальной пульповой ткани, микроорганизмов и их токсинов из корневого канала зуба, является эссенциальным для достижения эндодонтического успеха (Siqueira and Rocas, 2008). Проведенные научные исследования показали, что механическая обработка корневого канала значительно избавляет его от инфицированного дебриса, но не гарантирует его стерильности (Card, Sigurdsson et al. 2002; Gutarts, Nusstein et al. 2005).

Употребление ротационных инструментов позволяет обработать только центральный канал, оставляя незатронутыми корневые ответвления, микроканалы и перешейки. А именно эти необработанные участки корневого канала, служащие убежищем для микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности, и являются причиной персистирующей инфекции, и, как результата, неудачного эндодонтического лечения.

Как говорят опытные врачи-стоматологи , намного важнее не то, что удалено из корневого канала, а то, что в нем осталось. Поэтому именно на орошение корневого канала возлагается важная функция по удалению дебриса, остатков пульповой ткани и микроорганизмов из сложно доступных участков корневого канала.

Современное и биологически целесообразное эндодонтическое лечение должно проводиться с применением подходящих антисептических растворов для основательной дезинфекции системы корневых каналов зуба, а также во избежание повторной реинфекции. Всем известно, что причиной эндодонтической патологии являются микроорганизмы. Именно сотни и тысячи различных видов микрофлоры полости рта являются причиной воспалительных процессов пульпы. Например, интенсивность и протекание воспалительного процесса в пульпе зависит от того, сколько и как глубоко проникли микроорганизмы в твердую структуру зуба от кариозного процесса. И если уже пульпарная ткань инфицирована, независимо от причины: в результате ли кариозного процесса, или раскрытия полости зуба вследствие трав-мы и т. д., микрофлора полости рта находит экологическую нишу в корневой системе, где она за короткое время, быстро размножаясь, приводит уже к периапикальной патологии.

В девитальном зубе инфицированы не только остатки пульпарной ткани и стенки корня, но и дентинные канальцы. Л. Петерсом из отделения Кариесологии и Эндодонтологии Университета г. Амстердам показал, что микроорганизмы способны проникать в дентинные канальцы на глубину до 600 мкм, а иногда достигать дентиноцементной границы. Это открытие для нас, клиницистов, очень важно и значит, что в некоторых случаях невозможно полностью дезинфицировать корневой канал и гарантировать благоприятный прогноз лечения. Если уж говорить о неудачах эндодонтического лечения, то нужно упомянуть об Enterococcus faecalis, грамположительном кокке, который благодаря своим вирулентным способностям часто невосприимчив к антисептическим растворам и медикаментам и часто служит причиной безуспешного эндодонтического лечения.

К сожалению, по сей день в расположении врача-стоматолога нет идеального дезинфицирующего раствора. Были попытки улучшить антисептический эффект уже существующих раствором путем понижения pH, увеличения концентрации или добавление веществ улучшающих проникновение раствора. Но понижение рН или увеличение концентрации антисептика приводило к увеличению его цитотоксичности, а многообещающее нагревание антисептика, о чем много сейчас говорят, не дало значительных улучшений его антибактериальных свойств. (Sirtes, Waltimo et al. 2005). Поэтому, говоря о сегодняшних принципах ирригации корневого канала, применяют комбинацию антисептических растворов: натрия гипохлорида (NaOCl) с ЭДТА или хлоргиксидина. Очень важно при этом добиться прямого контакта ирригирующего раствора с поверхностью корневого канала, особенно у его апикальной части.

Ирригация корневого канала с помощью канюли (традиционный метод)

Техника ирригации корневого канала с помощью канюли – наиболее часто применяемая в практике врача-стоматолога (фото 1).

Фото 1. Ирригация корневого канала традиционным методом.

Через канюлю путем создания давления в шприце подается антисептический раствор в корневой канал пассивно или с движениями. Последнее достигается незначительными колебательными движениями иглы вверх и вниз по стенке корневого канала. У некоторых игл выходное отверстие расположено на кончике канюли (фото 2), в других – латерально, для улучшения гидродинамики и предотвращения апикального выдавливания антисептического раствора за пределы корневого канала (фото 3).

Фото 2. Выходное отверстие на кончике канюли.

Фото 3. Латеральное расположение выходного отверствия для достижения лучшей гидродинамики.

Очень важно при орошении, чтобы канюля двигалась свободно в корневом канале и не заклинивалась. Это улучшает контроль над объемом выводимой жидкости, способствует удалению дебриса и попаданию ирриганта в периапикальные ткани.

Несмотря на широкое применение этой методики, очистительные способности этого метода достаточно слабы. Исследования проведенные З. Рам показали, что при использовании традиционной техники орошения, антисептический раствор проникает приблизительно на 1 мм глубже от выходного отверстия канюли (Ram 1977). Очень часто стоматолог заканчивает продвижение ирригационной иглы за устьем корневого канала или, в лучшем случае, если канал широк или механически обработан, в медиальной части. Из-за этого проникновение ирригирующего раствора и его антисептические функции остаются ограниченными. O'Коннелл сравнил чистоту различных участков корневого канала после промывания их канюлей 27-размера растворами ЭДТА и NaOCl различной концентрации. Результаты его работы показали удовлетворительные очистительные способности ирригирующих растворов в корональной и средней части корневого канала и неудовлетворительные - у апекса (O'Connell, Morgan et al. 2000).

После использования канюли с латеральным выходом чистота стенки канала несколько улучшилась, но остатки пульпы и дебриса все же наблюдались, особенно в апикальной трети канала (Yamanaka, Araki et al. 1995).

Конечно, напрашивается вывод, что только механическое увеличение объема корневого канала, когда

происходит лучшее проникновение и контакт антисептического раствора со стенкой корневого канала,

может увеличить очистительные способности ирригационных растворов. Данные, опубликованные К. Фалком в 2005 году, показывают значительно худшую эффективность ирригации в корневых каналах, обработанных механическим путем до размера ISO 36 по сравнению с каналами, отпрепарированными до ISO 60 (Falk and Sedgley, 2005). Поэтому в стремлении улучшить очистительные способности ирригационных растворов нам, клиницистам, необходимо разумное балансирование и оптимальное расширение корневого канала, не приводящего к ослаблению его структуры.

Факторы, улучшающие очистительную способность ирригационых растворов при применении традиционного способа орошения:

- расположение верхушки ирригационной канюли в апикальной трети корневого канала;

- уменьшение выходного отверстия канюли;

- увеличение объема антисептического раствора;

- чередование применяемых антисептических растворов.

Но и эти рекомендации не являются универсальными. Нам трудно контролировать надавливание на поршень шприца: у каждого из нас чувство давления разное. А максимальное приближение верхушки иглы увеличивает возможность NaOCl-осложнений в периапикальных тканях.

Как же увеличить дезинфицирующие и очистительные функции ирригирующих растворов, при этом неоправданно не расширяя корневой канал, не ослабляя его структуру, не увеличивая концентрацию раствора, а, заодно, и его цитотоксичность?

Ультразвук

С 1980 года ультразвук получил применение в эндодонтических целях. По сравнению с акустической «соник» энергией, ультразвук вырабатывает высокочастотные волны, но небольшой амплитуды. Инструменты, сконструированные для ультразвуковых частот 25-40 kHz, проводят трансверсальную вибрацию вдоль всей длины канала.

Главными физическими характеристиками ультразвука являются эффект кавитации и акустические вихревые эффекты.

Акустические струи характеризуются круговыми стремительными движениями жидкости вокруг

вибрирующего файла. Кавитация – образование пузырьков, а также увеличение/уменьшение/искажение уже существующих пузырей в растворе. Эти процессы двухсторонние.

Два типа ультразвуковой ирригации описаны в литературе.

Первый тип – комбинированный: одновременное препарирование и ирригация корневого канала ультразвуковыми насадками.

Второй – пассивный: ультразвуковая активация антисептического раствора в канале. Пассивной эта ирригация называется еще и потому, что во время ирригации не должно происходить контакта файла со стенкой корневого канала. Во время пассивной ирригации энергия передается волнами от колеблющего файла на ирригационный раствор в корневом канале. Чем больше пространство между файлом и стенками канала, тем больше амплитуда волн. Поэтому для достижения лучшего эффекта, необходимо широко открыть устье корневого канала дрилями Гейтс Глидден.

Одним из самых современных и эффективных ультразвуковых аппаратов является Ультразвуковой Аппарат VDW.ULTRA от компании VDW (Мюнхен, Германия), (фото 4, 5).

Фото 4. Ультразвуковой аппарат VDW.ULTRA (VDW, Мюнхен, ФРГ).

Ультразвуковой аппарат VDW.ULTRA (VDW, Мюнхен, ФРГ).

Фото 5. Ультразвуковой наконечник (VDW).

Ультразвуковой наконечник (VDW).

Аппарат был впервые представлен в 2009 году на большой стоматологической ярмарке IDS в городе Кельне.

Для пассивной активации антисептического раствора, фирма VDW предлагает ультразвуковые насадки двух

типов: IRRI S – файл с закругленными краями для более щадящей обработки корневого канала и IRRI K – для активации и для расширения канальных перешеек (фото 6).

Фото 6. Ультразвуковые насадки IRRI K (VDW) для активации антисептика и для расширения канальных перешеек.

Ультразвуковые насадки IRRI K (VDW) для активации антисептика и для расширения канальных перешеек.

Этапы пассивной активации ирригационного раствора аппаратом VDW. ULTRA в корневом канале:

При помощи шприца и канюли наполните корневой канал антисептическим раствором, например, NaOCl или CHX (фото 7).

Фото 7. Этапы пассивной активации ирригационного раствора аппаратом VDW. ULTRA в корневом канале.

А: устье и стенки корневого канала после механической обработки покрыты дентиными стружками;

Б и В: внесение антисептика в корневой канал.

Этапы пассивной активации ирригационного раствора аппаратом VDW. ULTRA в корневом канале

Поверните рукоятку ультразвукового аппарата на 10.

Ультразвуковой файл внести в корневой канал. Файл не должен прикасаться к стенке корневого канала (фото 8).

Фото 8. Этапы пассивной активации.

Г: ввод ультразвуковой насадки IRRI S без контакта со стенкой корневого канала;

Д: активация, путем нажатия ножной педали;

Е: длительность ультразвуковой активации не должна превышать 20 секунд.

Этапы пассивной активации.

Активируйте аппарат нажатием педали.

Если необходимо, увеличьте интенсивность активации, но максимально до 30. На аппарате диапазон интенсивности колеблется от 10 до 30, окрашен в серый цвет и маркирован IRRI (ирригация).

Повторите активацию 3-4 раза, каждый раз обновляя или заменяя антисептический раствор. Время

активации 10-20 секунд.

Не удаляйте файл из корневого канала во время работы аппарата (фото 9).

Фото 9. Этапы пассивной активации.

Ж: образование пузырьков вследствии кавитации;

З: удаление остатков антисептического раствора бумажным штифтом;

К: корневой канал после обработки.

Столь частая замена антисептика необходима, поскольку хлор, ответственный за растворение органических остатков, нестабилен, NaOCl в течение 2 минут утрачивает свои антибактериальные свойства (Moorer

and Wesselink, 1982).

Удаление остатков пульпы и дентинного дебриса.

Многочисленные публикации подтверждают более эффективное удаление остатков пульпы и дебриса после ультразвуковой обработки корневого канала по сравнению с обработкой традиционным путем (Metzler and Montgomery 1989; Sabins, Johnson et al. 2003; Lee, Wu et al. 2004).

Результаты этих работ показывают, что орошение корневого канала традиционным путем было не способно вымыть остатки пульпы и инфицированный дебрис из ниш корневого канала. Во время ультразвуковой активации антисептический раствор продвигается с большей скоростью вдоль канала, что мнимо увеличивает объем ирригационного раствора и позволяет вымыть дебрис даже из труднодоступных участков корневого канала.

Удаление смазанного слоя.

Часто можно услышать на семинарах, что ультразвук, активируя даже воду, увеличивает ее очистительные

способности. Проведенные Ж. Камероном исследования показали, что активированная вода не способна

удалять смазанный слой, и только применение раствора NaOCl приводит к его растворению (Cameron, 1987).

Эти же результаты были подтверждены результатами работы Ж. Хукуе, который использовал различные концентрации раствора NaOCl (Huque, Kota et al. 1998).

Уничтожение микроорганизмов.

Также количество микроорганизмов в результате активации антисептического раствора ультразвуком после мануальной или ротационной обработки корневого канала было значительно меньше, чем только при ирригации корневого канала.

Более эффективное влияние объясняется дегломерацией микроорганизмененного биофильма (биопленки) в результате воздействия высокочастотных волн. В результе нарушения связей внутри биофильма, бактерии становятся более чувствительными к антибактериальному влиянию NaOCl. Также кавитация приводит к нарушению целостности мембран клетки и к ее декоагуляции.

Заключение

Эффективная очистка корневого канала является одним из основных условий успешного эндодонтического лечения. Техническое усовершенствование механической и антисептической обработки корневого канала при помощи ультразвукового аппарата привело к более надежной транспортации антисептического раствора, улучшенному удалению некротических тканей и дезинфекции труднодоступных участков корневого канала.

Но активация ирригирующих растворов не единственная функция ультразвукового аппарата. О других возможностях VDW ULTRA, таких как препарирование доступа к устью корневого канала, поиск каналов, извлечение поломанного инструмента речь пойдет в наших следующих публикациях.

Автор: Доктор Юрий Малик, Доцент кафедры Консервативной Стоматологии и Пародонтологии университета Людвига-Максимиллиана, Мюнхен, Германия

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться