Композитные материалы 2.0: новая эра реставрации боковой группы зубов

20 февраля 2014, 10:47

Практикующие стоматологи проводят реставрации композитными материалами уже более 50 лет, и в течение всего этого времени ученые мира применяли самые различные ресурсы для изготовления композитов с высокими физическими свойствами. К сожалению улучшение физических свойств привело к значительной затрате времени на постановку таких материалов. Фактически, материалы Bulk-fill стали событием в современной стоматологии системы паста-паста. Такие композиты вносятся в полость более крупными слоями и отверждаются за несколько минут. В 1970 году впервые на стоматологическом рынке появились микронаполненные композиты, их система одной пасты требовала полимеризации при помощи ультрафиолетового света. Это усовершенствование позволило стоматологам работать более эффективно, но в то же время требовало послойного внесения ля минимизации проблем с чувствительностью, формирования текстуры бугров, предотвращения герметизации по краю.

SonicFill - композитные материалы 2.0: новая эра реставрации боковой группы зубов

В идеальном варианте можно представить композит, который мог бы вноситься в полость объемной порцией (bulk fill), но позволять доктору полностью контролировать отверждение при помощи световой полимеризации. Последние несколько лет производители разрабатывали разные подходы для воплощения такой задачи. Один из вариантов достижения этой цели является внесение объемной порции материала низкой вязкости с малой усадкой в качестве базового (начального слоя), а затем наносить покрывающий слой. Некоторые композитные материалы (такие как SuperFill SDR flow DENTSPLY Caulk и Venus Bulk Fill Heraeus Kulzer) предоставляют стоматологам возможность внесения первого слоя композита в 4-5 мм толщиной, а затем использовать покрывающий слой традиционным композитом. Покрывающий слой, необходимый для формирования стрессовых зон, является рекомендуемых этапом согласно производителям. Это объясняется тем, что модуль эластичности и твердости данных материалов несколько ниже, чем у традиционных наногибридных и микрогибридных композитах. Первичные исследования этих материалов показали хорошие результаты касательно низкого усадочного стресса, а фактический процесс внесения является значительным усовершенствованием.

Презентация техники звукового внесения композитных материалов

В 2010 Kerr ответил эффективному композиту для боковых реставраций созданием системы под названием SonicFill. Данная система позволяет передаваться энергии звука через специально созданный наконечник на слой композитного материала. Вдобавок реставрационный материал может быть отвержден слоем в 5 мм без покрывающего слоя.

Система SonicFill включает наконечник (Фото 1), как и композитный материал, вязкость которого снижается на 87% при воздействии энергии звука. Стоматолог может регулировать уровень текучести материала благодаря 5 режимам скорости наконечника, а также контролем давления, накладываемого на реостат. Как только производится снижение энергии через наконечник и реостат, материал постепенно приобретает оригинальную вязкость. Во время этого периода врач может сформировать контуры реставрации до полимеризации при помощи стандартной LED (или галогеновой) лампы для отверждения.

Фото 1: Наконечник SonicFill (Kerr) со встроенным регулятором скорости

Опыт автора статьи

Впервые я встретился с системой SonicFill в 2010 и тогда приступил к независимым исследованиям по сравнению SonicFill реставраций, вносимых объемной техникой, и традиционной послойной технике в University of the Pacific’s Arthur A. Dugoni School of Dentistry. Пациенты в данном исследовании наблюдались на этапе 6 , 12 и 18 месяцев. В течение всего этого времени стало очевидно, что реставрации SonicFill Оставались такими же стабильными, как и пломбирования по стандартной технике. Это был мой собственный опыт, после чего система SonicFill стала обычной техникой в моей каждодневной практике для боковых реставраций.

Обзор клинических этапов

После завершения препарирования полости, стоматолог проверяет максимальную ее глубину при помощи пародонтального зонда (Фото 2). Инструкция производителя говорит, что материалы SonicFill следует вносить толщиной не более 5 мм, для сравнения рекомендации обычных материалов – 2 мм и меньше. В случаях, когда полость превышает указанные размеры, нужно просто нанести второй слой. После определения глубины производится проверка достаточности доступа к полости наконечником (Фото 3). Из собственного опыта я могу заявить, что если наконечник удается расположить в 2 мм или меньше от десневого края, то снижение вязкости материала позволяет его полной адаптации и краевому прилеганию. Если стоматолог желает соединить несколько материалов, допустимым является применение жидкотекучего материала около десневого края с последующим внесение SonicFill. После проверки достаточного доступа, производится полное травление или самотравление, по собственному предпочтению, и затем внесение композитного материала. Материал затекает во все зоны и затем постепенно становится более вязким. В течение этого периода доктор может сформировать необходимые контуры. Затем материал полимеризуется светом с окклюзионной, щечной и язычной поверхностей. Реставрация завершается обычной техникой финирования и полировки.

Фото 2: В данном случае максимальная глубина полости менее 5 мм

Фото 3: Проверен достаточный доступ наконечником к препарированной полости

Клинические случаи

Клинический случай 1

В клинику обратилась 33-летняя женщина с пломбой из амальгамы на зубе №30, в которой наблюдалось нарушение краевого прилегания у мезиальной ямки и апроксимальный кариес с мезиального края. У данной пациентки отмечался хороший уровень бугров и отсутствие каких-либо признаков окклюзионной стираемости. Основываясь на этих факторах, было принято решения провести прямую мезиально-окклюзионную реставрацию.

Клинический протокол

После проведения анестезии зубы с 28 по 31 изолированы при помощи раббердама (DermaDam Ultradent Products) и клампы 12А (Hygenic Coltene) (Фото 4). Металлический сплав и апроксимальный кариес удалены до достижения здоровых тканей. Затем с мезиальной апроксимальной стороны зуба №30 наложена секционная матрица (V3 Matrix Triodent), клин (Wave-Wedge TRiodent) и кольцо (V3 Universal Ring Triodent) (Фото 5). После проверки плотного прилежания матрицы проведена техника тотального протравливания и адгезивной подготовки. Эмаль протравлена в течение 20 секунд и дентин 15 секунд 37% гелем фосфорной кислоты (Ultra-Etch Ultradent Products) (Фото 6). После смывания геля и высушивания ватным валиком нанесен адгезив пятого поколения (OptiBond Solo Plus Kerr), который распределен воздухом и светоотвержден 20 секунд LED лампой (Demi Kerr) (Фото 7). Самая глубокая точка препарирования измерена как 4 мм, поэтому принято решения провести пломбирование на весь объем одной порцией композита SonicFill. Система SonicFill установлена на уровень текучести 4, а затем вся полость запломбирована. Для аккомодации материала он оставлен примерно на 10 секунд, после чего при помощи увлажненного инструмента (Composite Wetting Resin Ultradent Products) проведено формирование анатомических контуров. Вся реставрация отверждена с окклюзионной поверхности 20 секунд при помощи LED дампы. После снятия секционной матрицы проведено отверждение с щечной и язычной поверхностей дополнительно 20 секунд на каждую зону. Со снятием раббердама осуществлен окклюзионный контроль 16 карбидным композитным финишным бором (ET Series Brasseler USA). В завершение реставрация отполирована 3 этапной силиконовой системой (Jiffy Polishers Ultradent Products). Окончательный результат изображен на фото 8.

Фото 4: (Случай 1) Зуб №30, состояние до вмешательства

Фото 5: Кариозное поражение и амальгама удалены

Фото 6: Проведено травление 37% гелем фосфорной кислоты (Ultra-Etch Ultradent Products)

Фото 7: Нанесен бонд пятого поколения (OptiBond Solo Olus Kerr), подсушен воздухм и отвержден 20 секунд LED лампой (Demi Kerr)

Фото 8: проведено полирование реставрации SonicFill

Клинический случай 2

В клинику обратился 40-летний мужчина с отломов мезиального края зуба №14. Рентгенографическое исследование не выявило никаких объективных признаков кариеса на мезиальной апроксимальной поверхности, однако, отлом мезиального края был отчетливо заметен при клиническом осмотре. Пациент был проинформирован о необходимости удаления некоторого объема зуба, а затем восстановление бугров при помощи непрямой реставрации. В анамнезе отмечался слом бугров из-за стираемости, но финансовая сторона вопроса в данном случае играла важную роль. В результате было принято решение провести прямую реставрацию, также пациент предупрежден о желательной реставрации зуба №12 в будущем.

После анестезии зубы 12-15 изолированы при помощи раббердама с фиксацией клампой 12А на зубе 15. После изоляции отлом с мезиальной стороны стал визуально хорошо заметен (Фото 9). Защитный клин (WaveGuard Triodent) размещен между зубами №14 и 13 для предварительного расклинивания и защиты апроксимальных поверхностей (Фото 10). После полного удаления кариозного поражения и имеющейся реставрации размещена металлическая матрица (ClearMetal Matrix Triodent). Десневая изоляция достигнута клином (V4 Wedge Triodent). Для наложения буккального и лингвального давления расположено сепарационное кольцо (V4 Mplar Ring Triodent, что позволило временно увеличить интерпроксимальное пространство между зубами №13 и 14 (Фото 11). Далее применен пародонтальный зонд для измерения глубины полости. Максимальная глубина оказалось равной 4,5 мм (Фото 12). Так как такой размер был в пределах рекомендаций производителя (5 мм или меньше), то было решено провести реставрацию единой порцией. Применена техника полного травления, затем нанесен Optibond Solo Plus на все поверхности полости и светоотвержден (Фото 13). Единая порция материала SonicFill внесена в полость, скорость наконечника установлена на 5. Спустя 10 секунд, отведенных для возобновления вязкости материалом, специальным увлажненным инструментом проведено контурирование и формирование анатомического облика менее чем за 30 секунд. После достижения подходящей формы проведена полимеризация реставрации с окклюзионной, щечной и язычной поверхностей в течение 20 секунд для каждой зоны лампой LED. После удаления матричного кольца получен окончательный контур апроксимальной поверхности. На этом этапе выявлено слегка неправильное контурирование центральной и мезиальной ямок, а также серый оттенок реставрации (Фото 14). Для минимизации данных эффектов добавлено небольшое количество композита SonicFill к остальному слою с дальнейшей полимеризацией. Для заметки следует сказать, что к измененному в цвете дентину можно было бы добавить небольшое количество опакового жидкотекучего материала для блока сероватого оттенка. Раббердам снят, проверена окклюзия, реставрация полирована 3-х этапной силиконовой системой (Фото 15).

Фото 9: (Случай 2) Зуб №14: состояние до вмешательства, отлом мезиального края

Фото 10: В интерпроксимальную зну помещено защитное приспособление

Фото 11: Кариозное поражение и остатки металла удалены, размещена секционная система

Фото 12: Максимальная глубина реставрации замерена пародонтальным зондом

Фото 13: Адгезив нанесен и отвержден

Фото 14: Вид реставрации сразу после отверждения и удаления матриц

Фото 15: Реставрация SonicFill

Клинический случай 3

В клинику обратилась 53-летняя женщина с кариесов на мезиальной впроксимальной поверхности зуба №14 (Фото 16). У пациента отсутствовали каике-либо признаки стираемости, поэтому было запланировано проведение прямой мезио-окклюзио-лингвальной реставрации. После проведения анестезии раббердамом изолированы зубы 12-15. После удаления имеющейся реставрации и кариозного поражения обзору стала доступна интенсивно окрашенная поверхность дентина. С мезиальной поверхности размещена матричная система (Clear Garrison Dental Solutions) с последующей постановкой клина (Cure Through Wedge Garrison Dental Solutions) и сепарационного кольца (Composi-Tight 3D XR Garrison Dental Solutions) (Фото 17). После полной десневой изоляции применена техника полного протравливания 37% фосфорной кислотой с последующим нанесением OptiBond Solo Olus, как и в описанных выше случаях 1 и 2. Из-за интенсивного окрашивания дентина нанесен слой 0,75 мм опакового жидкотекучего композита (Premise Flowable Kerr) с дальнейшей полной полимеризацией лампой Demi LED. Затем полость заполнена единой порцией композита SonicFill, которая контурирована, полимеризована и полирована как было описано выше. Важно отметить, что если специалист видит необходимость в комбинации SonicFill с другими композитами, то это вполне осуществимо. В данном случае, небольшим количеством жидкотекучего материала эффективно и эстетично была закрыта пигментация дентина. В отличие от реставрации, представленной в клиническом случае 2, никакого серого оттенка не наблюдалось (Фото 18). Для достижения похожего результата стандартной техникой пришлось бы вносить 3-4 слоя композита с полимеризацией каждого.

Фото 16: (Случай 3) Зуб №14: состояние до лечения, нарушение краевого прилегания и кариозное поражение

Фото 17: Кариес и металлическая пломба удалены, размещена матричная система

Фото 18: Окончательный вид реставрации SonicFill

Краткий итог

Спустя 3 года клинического применения автор статьи отмечает весьма хорошие результаты применения системы SonicFill, которые теперь уже стали частью рутинной реставрации боковой группы зубов композитами. До появления данной системы автор применял технику 2 мм послойного внесения, боясь ее сменить на что либо другое из-за возможного появления чувствительности, нарушения краевого прилегания и структуры зуба. Однако данные страхи были полностью развеяны новой системой, более того, SonicFill показывает гораздо более высокие результаты в отношении окрашивания края и микроподтека по сравнению с другими материалами типа bulk-fill.

Композиты SonicFill предлагают простоту и быстроту пломбирования объемной порцией, а также универсальность в соединении с другими материалами. По мнению автора, данная система способствует экономии времени стоматолога без снижения функциональности и эстетичности результатов.

Автор: Parag R. Kachalia, DDS

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться