Даже при относительной доступности имплантации пациенты предпочитают мини-инвазивные типы вмешательств с сохранением собственных зубов и максимально короткой продолжительностью лечения. Кроме того, эндодонтическое лечение, как правило, дешевле установки имплантата, что крайне важно для пациентов.
Литые металлические штифты, изготовленные непрямым методом
Использование индивидуальных литых металлических штифтов (фото 1) до определённого времени считалось «золотым» стандартом, но из-за дополнительных временных затрат и потребности в значительной редукции тканей зуба в процессе подготовки к их установке, от них со временем начали отказываться. Кроме того, фиксация металлических штифтов проводиться путем цементирования, а не по адгезивному протоколу, следовательно, такой подход в дальнейшем повышает риск ослабления их ретенции и расцементировки.
Фабричные металлические штифты
На сегодняшний день в большинстве клинических ситуаций используют фабричные предварительно подготовленные штифты, изготовленные из метала или стекловолокна. Фабричные металлические штифты доступны в двух вариантах: параллельные и конусные. Они являются рентгеноконтрастными, жесткими и характеризуются высокими показателями модуля эластичности – от 100 до 200 ГПа. Именно поэтому они передают значительную часть нагрузки из коронального сегмента зуба в более тонкую апикальную область. Из-за так называемого эффекта «расклинивания» конусные штифты характеризуются большим риском развития осложнений в форме перелома зуба. Особенно часто подобные осложнения отмечались при использовании штифтов с резьбой.
Параллельные же металлические штифты хорошо адаптируются в более узкой апикальной части корня, но недостаточно в корональной части эндодонтически пролеченного зуба. Одним из подходов, нацеленных на улучшение посадки подобного штифта, является удаление дентина в структуре эндодонта при помощи параллельного сверла. Но логично, что такая процедура ассоциирована с чрезмерной потерей твердых тканей, и следовательно – ослаблением зуба. В конечном результате это может привести к формированию зон чрезмерной нагрузки, развитию трещин и переломов в области контакта штифта и стенки корня (фото 4). Стекловолоконные штифты являются более эффективными для стабилизации будущей культи зуба при отсутствии феррла, что было доказано в ряде научных и клинических работ.
Фото 1. Индивидуализированный литой золотой штифт.
Фото 2. Вид расцементировавшегося штифта, на котором была зафиксирована коронка.
Фото 3. Рентгенограмма подвижного штифта.
Фото 4. Рентгенограмма перелома корня в проекции металлического штифта.
Фабричные стекловолоконные штифты
Стекловолоконные штифты характеризуются модулем упругости, аналогичным таковому у дентина, лучшими эстетическими параметрами и биосовместимостью благодаря своей некоррозивной природе. Кроме того, с учетом все более частого использования в практике цельнокерамических коронок, применение штифтов, имитирующих оттенок зуба, стало просто неотъемлемой частью каждодневной стоматологической практики. Стекловолоконные штифты фиксируются в структуре зуба посредством адгезивной связи и доступны в разных вариантах формы, дизайна, размера. Несмотря на то, что в ходе обработки корневых каналов, им все-таки придается несколько конусная форма, однако большинство таковых по своей конфигурации остаются круглыми. Стекловолоконные штифты представляют собой отличный вариант для восстановления культи путем фиксации таковых в каналы овальной, чрезмерно-расширенной или С-образной формы. Данные типы штифтов также доступны в вариантах параллельной и конусной формы. Как и под параллельные металлические штифты, под параллельные стекловолоконные штифты также требуется проведение дополнительного препарирования эндопространства, что провоцирует чрезмерную потерю твердых тканей дентина. Конусные же стекловолоконные штифты предоставляют ряд преимуществ, поскольку в большей мере соответствуют естественной форме и анатомии эндодонта, и не провоцируют концентрации напряжений в проекции апекса зуба из-за своей эластичности. Клинические исследования с достаточно долгими периодами мониторинга подтвердили успешность применения стекловолоконных штифтов в каждодневной стоматологической практике.
Анатомические двухконусные стекловолоконные штифты (СВШ)
Штифт, сужающийся по всей длине, предпочтительнее штифта, который сужается только в своей апикальной части, поскольку последние характеризуются невозможностью полной адаптации в корональной части эндодонта. Однако штифты с двойным конусом были разработаны для более точного соответствия форме типичного корневого канала. Данные типы штифтов характеризуются двумя разными типами конусности в апикальной и средней трети, что позволяет адаптировать их максимально точно к форме корневого канала, при этом уменьшив потребность в значительной редукции дентина с внутренних стенок.
Стекловолоконные штифты овальной формы
Для каналов овальной формы были предложены СВШ овальной конфигурации в коронковой части и конической конфигурации в апикальной части. Овальное сечение штифта уменьшает объем коронкового пространства, которое необходимо заполнить фиксирующим материалом, и увеличивает прочность штифта на изгиб в этой области (фото 5). Эти штифты обеспечивают лучшую адаптацию восстановленной культи зуба и характеризуются повышенной устойчивость к переломам. Для использования данных СВШ в практике необходим специальный инструментарий, с помощью которого проводят подготовку корневого канала.
Дополнительные стекловолоконные штифты
Дополнительные СВШ, также именуемые в литературе как вспомогательные штифты, представляют собой очень тонкие варианты СВШ, или по сути мини-штифты (например, Fibercone, RTD Dental; Reforpin, Angelus; UniCore, Ultradent). Они предназначены для использования вместе с основным штифтом для уменьшения применяемого объема фиксирующего материала. Подобно вспомогательным гуттаперчевым штифтам, их можно вводить в композитный цемент по мере потребности параллельно с основным штифтом (фото 6). Исследования указывают на то, что применение дополнительных СВШ, позволяет снизить нагрузку на внутренние поверхности корня и повышает устойчивость зуба к потенциальному перелому. Данный подход является универсальным и эффективным, но он требует соответствующих навыков для аккуратной и быстрой установки дополнительных СВШ до полной полимеризации композитного цемента.
Адаптируемые системы типа «втулка-штифт»
Совсем недавно на рынке была представлена адаптируемая система СВШ штифтов типа «втулка-штифт», состоящая из штифта стандартного размера и конической втулки, изготовленной из того же материала. Втулку можно использовать при необходимости для индивидуализации штифта в случаях чрезмерного препарирования корневых каналов или исходного большого размера таковых. После установки штифта на него одевают втулку и продвигают ее вглубь корневого канала (фото 7). Применение втулки позволяет минимизировать количество используемого композитного цемента и обтурировать пространство корневого канала максимально плотно.
Стекловолоконные штифты и техника их «перебазировки»
На рынке также имеются СВШ, которые можно использовать с техникой «перебазировки» как прямым, так и непрямым методами. Прямой подход предусматривает нанесение на штифт композитного материала после этапа примерки. После нанесения композита на штифт конструкцию повторно вводят в канал корня, проводят предварительную полимеризацию и изымают для проведения полной полимеризации. Таким образом удается добиться максимальной адаптации штифта под конфигурацию эндопространства. Для успешного применения данной техники необходимо быть уверенным, что в эндопространстве выравнены все поднутрения, поскольку таковые могут препятствовать адекватному изъятию штифта с композитными материалом.
Фото 5. Вид овально отпрепарированного эндопространства до и после установки штифта.
Фото 6. Окклюзионный вид после установки дополнительных штифтов и завершения восстановления культи зуба.
Фото 7. Примерка системы штифта с втулкой для восстановления культи.
Штифты, укреплённые стекловолокном
Методы, предусматривающие использование так именуемых «связанных» волокон СВШ (например, Interlig, Angelus; Quartz Splint, RTD Dental; Ribbond) для изготовления индивидуальных штифтов или для улучшения прилегания сборных конструкций таковых, упоминались в литературе с середины 1990-х годов (фото 8). Было показано, что размещение отдельных волокон СВШ, ориентированных по длинной оси штифта, улучшает характеристики будущей культи. Однако, данный подход является достаточно технически сложным для выполнения, а установленные конструкции невозможно идентифицировать не рентгенограмме из-за отсутствия эффекта рентгеноконстрастности.
CAD/CAM армированные стекловолокном композитные штифты/вкладки
Несколько компаний (например, Angelus, Bioloren, Itena, RTD Dental, Shofu) разработали армированный стекловолокном композит в виде блоков и/или дисков, которые можно фрезеровать в форме штифта или вкладки «подходящего размера». Некоторые из таких конструкций изготовлены из однонаправленных волокон, другие же - из разнонаправленных. С этой же целью можно применять и керамические блоки. Для оптимальной адаптации таких штифтов необходимо нивелировать все поднутрения в структуре эндопространства. С целью получения файла STL сканируют пространство канала или аналог такового на модели, после чего передают информацию в фрезерный центр (фото 9). Хотя эта методика была внедрена совсем недавно, первые результаты in vitro являются достаточно многообещающими, особенно в отношении минимальной толщины цементной пленки, формирующейся в ходе фиксации, и более оптимизированных эластических свойств культи в целом.
Фото 8. Примерка штифта после его модификации (увеличения объема).
Фото 9. Вид вкладки, отфрезерованной при помощи технологий CAD/CAM.
Выводы
Максимально возможное сохранение естественной структуры зуба на сегодняшний день является стандартом лечения во всех отраслях стоматологии, включая манипуляции по обработке корневых каналов и формирования доступа к ним. Поскольку врачи стараются провести обработку эндопространства как можно более консервативно, то логично, что для восстановления культи в подобных случаях также понадобятся стекловолоконные штифты уменьшенного размера. Крайне важно, чтобы все пространство между штифтом и твердыми тканями зуба было заполнено надежным композитным материалом, однако при этом необходимо помнить, что врач должен минимизировать объем такого пространства. Избыток цемента (композитного или какого-либо другого) может не содержать достаточного количества наполнителя или сшивающего агента, чтобы обеспечить надлежащую прочность в структуре функционирующей культи. Полимерные цементы хорошо работают при малой толщине пленки размером менее 100 мкм, следовательно, возможности повышения устойчивости к разрушению и клинического прогноза реставрации зависят только от того, насколько правильно врач-стоматолог смог подобрать конструкцию стекловолоконного штифта.
Автор: Daniel H. Ward, DDS
Даже при относительной доступности имплантации пациенты предпочитают мини-инвазивные типы вмешательств с сохранением собственных зубов и максимально короткой продолжительностью лечения. Кроме того, эндодонтическое лечение, как правило, дешевле установки имплантата, что крайне важно для пациентов.
Литые металлические штифты, изготовленные непрямым методом
Использование индивидуальных литых металлических штифтов (фото 1) до определённого времени считалось «золотым» стандартом, но из-за дополнительных временных затрат и потребности в значительной редукции тканей зуба в процессе подготовки к их установке, от них со временем начали отказываться. Кроме того, фиксация металлических штифтов проводиться путем цементирования, а не по адгезивному протоколу, следовательно, такой подход в дальнейшем повышает риск ослабления их ретенции и расцементировки.
Фабричные металлические штифты
На сегодняшний день в большинстве клинических ситуаций используют фабричные предварительно подготовленные штифты, изготовленные из метала или стекловолокна. Фабричные металлические штифты доступны в двух вариантах: параллельные и конусные. Они являются рентгеноконтрастными, жесткими и характеризуются высокими показателями модуля эластичности – от 100 до 200 ГПа. Именно поэтому они передают значительную часть нагрузки из коронального сегмента зуба в более тонкую апикальную область. Из-за так называемого эффекта «расклинивания» конусные штифты характеризуются большим риском развития осложнений в форме перелома зуба. Особенно часто подобные осложнения отмечались при использовании штифтов с резьбой.
Параллельные же металлические штифты хорошо адаптируются в более узкой апикальной части корня, но недостаточно в корональной части эндодонтически пролеченного зуба. Одним из подходов, нацеленных на улучшение посадки подобного штифта, является удаление дентина в структуре эндодонта при помощи параллельного сверла. Но логично, что такая процедура ассоциирована с чрезмерной потерей твердых тканей, и следовательно – ослаблением зуба. В конечном результате это может привести к формированию зон чрезмерной нагрузки, развитию трещин и переломов в области контакта штифта и стенки корня (фото 4). Стекловолоконные штифты являются более эффективными для стабилизации будущей культи зуба при отсутствии феррла, что было доказано в ряде научных и клинических работ.
Фото 1. Индивидуализированный литой золотой штифт.
Фото 2. Вид расцементировавшегося штифта, на котором была зафиксирована коронка.
Фото 3. Рентгенограмма подвижного штифта.
Фото 4. Рентгенограмма перелома корня в проекции металлического штифта.
Фабричные стекловолоконные штифты
Стекловолоконные штифты характеризуются модулем упругости, аналогичным таковому у дентина, лучшими эстетическими параметрами и биосовместимостью благодаря своей некоррозивной природе. Кроме того, с учетом все более частого использования в практике цельнокерамических коронок, применение штифтов, имитирующих оттенок зуба, стало просто неотъемлемой частью каждодневной стоматологической практики. Стекловолоконные штифты фиксируются в структуре зуба посредством адгезивной связи и доступны в разных вариантах формы, дизайна, размера. Несмотря на то, что в ходе обработки корневых каналов, им все-таки придается несколько конусная форма, однако большинство таковых по своей конфигурации остаются круглыми. Стекловолоконные штифты представляют собой отличный вариант для восстановления культи путем фиксации таковых в каналы овальной, чрезмерно-расширенной или С-образной формы. Данные типы штифтов также доступны в вариантах параллельной и конусной формы. Как и под параллельные металлические штифты, под параллельные стекловолоконные штифты также требуется проведение дополнительного препарирования эндопространства, что провоцирует чрезмерную потерю твердых тканей дентина. Конусные же стекловолоконные штифты предоставляют ряд преимуществ, поскольку в большей мере соответствуют естественной форме и анатомии эндодонта, и не провоцируют концентрации напряжений в проекции апекса зуба из-за своей эластичности. Клинические исследования с достаточно долгими периодами мониторинга подтвердили успешность применения стекловолоконных штифтов в каждодневной стоматологической практике.
Анатомические двухконусные стекловолоконные штифты (СВШ)
Штифт, сужающийся по всей длине, предпочтительнее штифта, который сужается только в своей апикальной части, поскольку последние характеризуются невозможностью полной адаптации в корональной части эндодонта. Однако штифты с двойным конусом были разработаны для более точного соответствия форме типичного корневого канала. Данные типы штифтов характеризуются двумя разными типами конусности в апикальной и средней трети, что позволяет адаптировать их максимально точно к форме корневого канала, при этом уменьшив потребность в значительной редукции дентина с внутренних стенок.
Стекловолоконные штифты овальной формы
Для каналов овальной формы были предложены СВШ овальной конфигурации в коронковой части и конической конфигурации в апикальной части. Овальное сечение штифта уменьшает объем коронкового пространства, которое необходимо заполнить фиксирующим материалом, и увеличивает прочность штифта на изгиб в этой области (фото 5). Эти штифты обеспечивают лучшую адаптацию восстановленной культи зуба и характеризуются повышенной устойчивость к переломам. Для использования данных СВШ в практике необходим специальный инструментарий, с помощью которого проводят подготовку корневого канала.
Дополнительные стекловолоконные штифты
Дополнительные СВШ, также именуемые в литературе как вспомогательные штифты, представляют собой очень тонкие варианты СВШ, или по сути мини-штифты (например, Fibercone, RTD Dental; Reforpin, Angelus; UniCore, Ultradent). Они предназначены для использования вместе с основным штифтом для уменьшения применяемого объема фиксирующего материала. Подобно вспомогательным гуттаперчевым штифтам, их можно вводить в композитный цемент по мере потребности параллельно с основным штифтом (фото 6). Исследования указывают на то, что применение дополнительных СВШ, позволяет снизить нагрузку на внутренние поверхности корня и повышает устойчивость зуба к потенциальному перелому. Данный подход является универсальным и эффективным, но он требует соответствующих навыков для аккуратной и быстрой установки дополнительных СВШ до полной полимеризации композитного цемента.
Адаптируемые системы типа «втулка-штифт»
Совсем недавно на рынке была представлена адаптируемая система СВШ штифтов типа «втулка-штифт», состоящая из штифта стандартного размера и конической втулки, изготовленной из того же материала. Втулку можно использовать при необходимости для индивидуализации штифта в случаях чрезмерного препарирования корневых каналов или исходного большого размера таковых. После установки штифта на него одевают втулку и продвигают ее вглубь корневого канала (фото 7). Применение втулки позволяет минимизировать количество используемого композитного цемента и обтурировать пространство корневого канала максимально плотно.
Стекловолоконные штифты и техника их «перебазировки»
На рынке также имеются СВШ, которые можно использовать с техникой «перебазировки» как прямым, так и непрямым методами. Прямой подход предусматривает нанесение на штифт композитного материала после этапа примерки. После нанесения композита на штифт конструкцию повторно вводят в канал корня, проводят предварительную полимеризацию и изымают для проведения полной полимеризации. Таким образом удается добиться максимальной адаптации штифта под конфигурацию эндопространства. Для успешного применения данной техники необходимо быть уверенным, что в эндопространстве выравнены все поднутрения, поскольку таковые могут препятствовать адекватному изъятию штифта с композитными материалом.
Фото 5. Вид овально отпрепарированного эндопространства до и после установки штифта.
Фото 6. Окклюзионный вид после установки дополнительных штифтов и завершения восстановления культи зуба.
Фото 7. Примерка системы штифта с втулкой для восстановления культи.
Штифты, укреплённые стекловолокном
Методы, предусматривающие использование так именуемых «связанных» волокон СВШ (например, Interlig, Angelus; Quartz Splint, RTD Dental; Ribbond) для изготовления индивидуальных штифтов или для улучшения прилегания сборных конструкций таковых, упоминались в литературе с середины 1990-х годов (фото 8). Было показано, что размещение отдельных волокон СВШ, ориентированных по длинной оси штифта, улучшает характеристики будущей культи. Однако, данный подход является достаточно технически сложным для выполнения, а установленные конструкции невозможно идентифицировать не рентгенограмме из-за отсутствия эффекта рентгеноконстрастности.
CAD/CAM армированные стекловолокном композитные штифты/вкладки
Несколько компаний (например, Angelus, Bioloren, Itena, RTD Dental, Shofu) разработали армированный стекловолокном композит в виде блоков и/или дисков, которые можно фрезеровать в форме штифта или вкладки «подходящего размера». Некоторые из таких конструкций изготовлены из однонаправленных волокон, другие же - из разнонаправленных. С этой же целью можно применять и керамические блоки. Для оптимальной адаптации таких штифтов необходимо нивелировать все поднутрения в структуре эндопространства. С целью получения файла STL сканируют пространство канала или аналог такового на модели, после чего передают информацию в фрезерный центр (фото 9). Хотя эта методика была внедрена совсем недавно, первые результаты in vitro являются достаточно многообещающими, особенно в отношении минимальной толщины цементной пленки, формирующейся в ходе фиксации, и более оптимизированных эластических свойств культи в целом.
Фото 8. Примерка штифта после его модификации (увеличения объема).
Фото 9. Вид вкладки, отфрезерованной при помощи технологий CAD/CAM.
Выводы
Максимально возможное сохранение естественной структуры зуба на сегодняшний день является стандартом лечения во всех отраслях стоматологии, включая манипуляции по обработке корневых каналов и формирования доступа к ним. Поскольку врачи стараются провести обработку эндопространства как можно более консервативно, то логично, что для восстановления культи в подобных случаях также понадобятся стекловолоконные штифты уменьшенного размера. Крайне важно, чтобы все пространство между штифтом и твердыми тканями зуба было заполнено надежным композитным материалом, однако при этом необходимо помнить, что врач должен минимизировать объем такого пространства. Избыток цемента (композитного или какого-либо другого) может не содержать достаточного количества наполнителя или сшивающего агента, чтобы обеспечить надлежащую прочность в структуре функционирующей культи. Полимерные цементы хорошо работают при малой толщине пленки размером менее 100 мкм, следовательно, возможности повышения устойчивости к разрушению и клинического прогноза реставрации зависят только от того, насколько правильно врач-стоматолог смог подобрать конструкцию стекловолоконного штифта.
Автор: Daniel H. Ward, DDS
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев