Что в этом случае сделали бы Вы?

17 ноября 2017, 7:21 17.11.2017 3

Авторы:

Толмачев Илья Олегович

Главный врач Стоматологического Клуба Антей (Воронеж). Победитель международного конкурса художественной реставрации зубов "Призма-Чемпионат".


Пациентка обратилась в клинику с целью восстановления эстетичного вида передних зубов, в надежде вернуть давно утраченную привлекательную молодую улыбку.

Восстановление эстетичного вида передних зубов

Пациентка на протяжении 25 лет имеет проблемы с передними зубами. Многократные неудачные попытки лечения боковых резцов привели к удалению зуба 22 за месяц до обращения в клинику, еще больше развеяв надежды пациентки иметь красивые зубы! Удалению зуба предшествовали 2 операции резекции верхушки корня, которые не дали положительного результата и поспособствовали убыли костной ткани вестибулярной части альвеолярного отростка в проекции верхушки корня зуба 22. На зубе 12 зафиксирована литая культевая вкладка, покрытая временной пластмассовой коронкой, мягко говоря, не очень эстетичной. Культевая вкладка установлена правильно, но из-за значительных разрушений коронки зуба 12, отсутствует объем зубных тканей над десной в размере 1-2 мм. На центральных зубах - реставрации, прослужившие более 10 лет, еще сохраняют блеск, но не удовлетворяют эстетические потребности пациентки. На небных поверхностях имеются прокрашенные границы между реставрацией и тканями зуба, говоря о нарушении герметичности и необходимости замены реставрации. Зуб 21 девитальный, на небной поверхности временная пломба, закрывающая эндодонтический доступ к корневому каналу после перелечивания. Рвущие бугорки клыков стерты с обнажением дентина. На участках стирания дентин склерозирован и прокрашен пищевыми красителями, а эмаль по периферии имеет многочисленные трещины и сколы, в связи с потерей эластичности поддерживающего дентина. В пришеечной части зуба 13 имеются следы абфракции (клиновидный дефект), что говорит о перегрузке зуба и возможном наличии бруксизма. Так же клиновидные дефекты обнаружены на премолярах верхней и нижней челюсти. Пациентка жалуется на повышенную чувствительность этой области при действии температурных раздражителей, боль проходит сразу после устранения раздражителя. При чистке этот зуб также болезненно реагирует.

Главные клинические и эстетические проблемы

Одной из серьезных проблем на пути к достижению эстетичного вида передних зубов, является отсутствие зуба 22. Так как удалению бокового резца предшествовали две операции по резекции верхушки корня, на вестибулярной пластинке альвеолярного отростка в проекции верхушки корня имеется костный дефект, который может осложнять процедуру имплантации и потребовать предварительной костной пластики. Старые реставрации на центральных резцах, отслужили свой срок и требуют замены, в связи с нарушением краевой адаптации и потерей герметичности.

Неэстетичная временная пластмассовая коронка, зафиксированная на культевой вкладке так же требует замены на постоянную. На клыках помимо стертости рвущих бугров присутствуют клиновидные дефекты, свидетельствующие о перегрузке зубов и доставляющие болевые ощущения пациентке.

Возможные пути решения

  1. Покрытие всех передних зубов керамическими коронками с мостовидной конструкцией в области 22 зуба.

  2. На место удаленного зуба 22 постановка имплантата с предварительно проведенной костной пластикой дефекта вестибулярной части альвеолярного отростка, с последующим протезированием.
    Установка керамических виниров на клыки и центральные резцы; на зуб 12 - керамическую, либо металлокерамическую коронку.

  3. Прямая реставрация композитом клыков и центральных резцов с изготовлением адгезивной мостовидной конструкции в области отсутствующего зуба 22 и покрытием зуба 12 керамической коронкой. Также возможно удаление литой культевой вкладки с последующей реставрацией коронки композитным материалом с использованием стекловолоконного штифта.

Лечение

Данный клинический случай восстановления передних зубов является частью комплексного восстановления всех зубов верхней и нижней челюсти с восстановлением окклюзии.

Получив горький опыт за долгие годы мучений с зубами, пациентка поняла необходимость и важность максимального сохранения зубных тканей и минимального вмешательства в здоровье зубов. От керамических коронок и виниров пациентка отказалась по материальным соображениям. Психологически трудно воспринимался и вариант имплантации в области зуба 22 с костной пластикой. Учитывая все особенности данной работы, было принято решение о восстановлении клыков и центральных резцов композитом в прямой технике. Композитным материалом в прямой технике гораздо проще уловить и воспроизвести все тонкости эстетики, необходимые пациенту, тем более, что пациент - женщина, а значит требования к красоте и эстетике изысканные и непредсказуемые. На месте отсутствующего 22 зуба было решено изготовление адгезивной мостовидной конструкции прямым способом как долгосрочного временного варианта. А правильно изготовленную и зафиксированную литую культевую вкладку мы оставили с последующим покрытием ее металлокерамической коронкой.

Эстетическая реабилитация включала 3 этапа:

  1. Реставрация клыков и центральных резцов
  2. Изготовление адгезивной мостовидной конструкции
  3. Изготовление металлокерамической коронки на зуб 12

Перед началом реставрации было проведено измерение стоматологическим штангенциркулем переднего секстанта для определения правильных соотношений ширины и высоты коронок резцов и клыков, что придаст гармоничный вид передним зубам и улыбке в целом. Длина переднего участка зубной дуги межу 13 и 23 зубами 30 мм, по формуле определены: мезиодистальный размер центрального резца - 8.5 мм, бокового - 6.5 мм. Таким образов соотношение центральных резцов к боковым 1:1.3:1.3:1 (С.В.Радлинский «Реконструкция зубного ряда» Дент Арт 1997г.).

Препарирование малоинвазивное, включало удаление старых реставрации, кариозных тканей. На участках стирания клыков склерозированный дентин удалялся на глубину 1мм, с созданием скоса на эмали шириной 1.5 мм.

Парапульпарный штифт зуба 21.

При удалении старой реставрации с девитального зуба 21 был обнаружен парапульпарный штифт - большая редкость в современной стоматологии, можно сказать - экзотика! Современные дентинные адгезивы не требуют никакой макромеханической ретенции при реставрации зубов с неизмененным дентином. Исключение составляют резорциненные , депофорезные зубы, в которых структура дентина изменена и дентинные адгезивы не обеспечивают необходимую силу склейки.

Послойная реставрация зуба 11.

Реставрация проводилась послойно в топографии зубных тканей, с использованием микроматричного композита Estet X HD в качестве основной и прозрачной эмали, цвета В2 и YE соответственно. А так же оттенок WO для имитации околопульпарного дентина. Для имитации плащевого дентина использовался микрогибридный материал Spectrum TPH 3 оттенок ОА3.5.

После восстановления контактных пунктов.

Реставрации после финишной полировки.

В ходе реставрации были восстановлены рвущие бугорки клыков согласно анатомическим ориентирам оставшимся на зубах. Восстановлена длина центральных резцов с созданием контактного пункта между ними. Реставрированные зубы измерены штангенциркулем. Ширина центральных резцов составляет по 8.5 мм. Пространство между клыками и центральными резцами соответствует 6.5 мм, что согласуется с нашими расчетами. Клыки и центральные резцы находятся в одной плоскости.

В следующее посещение на месте отсутствующего зуба 22 была изготовлена адгезивная мостовидная конструкция с опорой на зубы 21 и 23. Для изготовления применялись стекловолоконная лента для шинирования зубов Dentapreg шириной 2 мм и композитные материалы Estet X HD, Spectrum TPH 3.

На небной поверхности зуба 21 и 31 отпрепарировано углубление для фиксации стекловолоконной ленты. Фрагменты ленты фиксированы на композит Spectrum TPH 3, с последующей реставрацией опорных зубов.

Латунная матрица зафиксирована между 21 и 23.

Первая порция композита Estet X HD, оттенок WO.

Между опорными зубам зафиксирована латунная матричная полоска, которая будет служить основанием для формирования придесневой части зуба 22. Матрица имеет выпуклый контур и при полимеризации первого слоя композита, давлением инструмента прижата к десне, с целью создания в готовой конструкции эффекта «вросшего» зуба.

Восстановление небной стенки зуба 22.

Плащевой дентин ОА3.5 Spectrum.

Основная эмаль В2 Estet X HD.

Прозрачная эмаль YE Estet X HD.

Восстановление вестибулярной стенки зуба 22.

Плащевой дентин ОА3.5 Spectrum.

Основная эмаль В2 Estet X HD.

Прозрачная эмаль YE Estet X HD.

Состояние десневого края непосредственно после реставрации.

Спустя неделю после реставрации присутствует эффект зуба на корне.

Зуб 22 реставрирован послойно в топографии зубных тканей. Околопульпарный дентин восстановлен оттенком WO композита Estet X HD, плащевой дентин – OA3.5 композита Spectrum TPH 3, основная и поверхностная эмаль - оттенки B2 и YE соответственно, композита Estet X HD. После шлифовки и полировки мостовидной конструкции в это же посещения сняты слепки для изготовления постоянной металлокерамической коронки на зуб 12.

И только при подсветке зубов изнутри, керамика себя выдает!

Металлокерамическая коронка на зубе 12 отлично вписалась в эстетику переднего зубного ряда. Она полностью соответствует по форме и по цвету реставрированным зубам. И подтверждает возможность сотрудничества прямой и непрямой реставрации.

В процессе реставрации на каждом этапе лечения в глазах пациентки нарастал оптимизм и надежда на возвращение утраченной красоты улыбки. И после постоянной фиксации металлокерамической коронки результат превзошел все ожидания. Гармоничный вид реставрированных передних зубов полностью удовлетворяет всем эстетическим потребностям пациентки.

Заключение

В ходе реставрационного лечения восстановлены правильная анатомическая форма и функциональность передних зубов. Решена главная проблема эстетики, волновавшая на протяжении многих лет пациентку. Правильный и гармоничный вид передних зубов вернул возможность свободной, раскрепощенной и молодой улыбки. Вернулась уверенность в себе и радость жизни! Линия улыбки не поднимается выше шеек зубов, поэтому костный дефект альвеолярного отростка незаметен. Адгезивная мостовидная конструкция эстетична и функциональна. Ориентировочный срок эксплуатации 5-7 лет. Уже сейчас присутствует эффект зуба на корне 22. Через несколько месяцев зубные сосочки заполнят пространства в межзубных треугольниках. В ходе системного восстановления всех зубов восстановлено правильное функционирование зубов в передней и боковой окклюзии. Пациентка обучена адекватной гигиене полости рта, что создаст благоприятные условия для долгого функционирования реставраций. Блеск глазурованной поверхности металлокерамической коронки стабильный, а поверхность реставрации со временем может терять глянец, что потребует дополнительной полировки реставрированных зубов, о чем пациентка предупреждена.

Жду вашего мнения в комментариях.

3 комментария

Доктор Толмачёв, я восхищена работой! Очень профессионально и правильно выбрана программа лечения и красиво выполнена.

19 ноября 2017, 17:14 19.11.2017, 17:14

Если бы я теоретически, но только теоретически, пошла на такую конструкцию сделала бы следующее:

Работа пародонтолога была бы необходима до начала,а именно выровняла бы линию 12 и 22 в пришеечной области и приподняла бы десну у 11 и 21,это позволило бы чуть удлинить передние зубы и шейки 12 и 22 были бы на одном уровне. Рассчитывать на то. что сосочки в обл 22 опустятся, я бы не расчитывала, там десна изменена после удаления. А если хотите на это надеяться,то это надо решать или планировать с хирургом-пародонтологм.

Но очень сомневаюсь, так как работаю в связке с проф. пародонтологом 17 лет!

Что касается нагрузки для данной конструкции в обл 21,22 и 23,то сложно гарантировать ее устойчивость 5-7 лет,200 кг на 22?!( 200 кг на зуб, это давно известный факт) Могут возникнуть пластические деформации при нагрузке(откусывание) и запаса прочности конструкции может не хватить. В таких конструкциях я не вижу перераспределения нагрузки равномерной! А так же, ваша конструкция балочная, по всем параметрам, следовательно возникают рычаги на 12 и 23 на отрыв! Слишком маленькая площадь удержания! А потому что ширина промежуточной части балки на кот прикреплен 22 = 6.5,а завели ленту всего на половину ширины 21(4.2)! Я бы запретила пациентке откусывать что-либо. Эстет супер материал, прочный, я им работаю 17 лет,но тут речь идет о механике и рычагах. Можно грубо себе представить, что вы весите 200 кг и садитесь на доску длиной в 1 метр с опорой на два столбика, и края доски контактируют с опорой всего по 25 см, Вы ее сломаете на 10 раз! Здесь, как минимум надо было заводить шину на полную ширину 22 и 23,минимум,а максимум на 21,12 и 23,24,тогда можно говорить о 5-7 лет, но теоретически!

Ведь важность мостовидной конструкции настоящей и заключается в перераспределении жевательной нагрузки( 3 зуба = 600 кг),при отсутствии одного зуба, 200 кг распределяем на два и получаем более равномерную нагрузку

приличный запас прочности.

Гарантий я на такую конструкцию не дала вообще бы, так как пациенты сегодня мягко говоря экстремисты и взяла бы 200 подписей:))) что она все понимает:)

Что касается эстетики, очень хорошая работа! Вам удачи, не сочтите за нотации, но я ответила на вопрос:) Я ортопед-терапевт и мне немного сложно идти на такие конструкции, я выросла из этого и смотрю на все шире как и на последствия, так и на перспективу. Понимаю, что у пациентки есть и материальные проблемы и психологические для имплантации, но принципов своих с ними не нарушаю, могу себе уже позволить:)

Спасибо за вопрос.

19 ноября 2017, 22:49 19.11.2017, 22:49

Интересно, доктор сам себе такое позволил сделать? Думаю, ответ отрицательный. Свиду красиво, но функционально-отрицательно. Имплантация или протезирование, иначе не обберешься.

29 ноября 2017, 18:23 29.11.2017, 18:23