Можно ли использовать один только хлоргексидин при эндодонтических вмешательствах

3 июня 2012, 9:20

Пульпит и верхушечный периодонтит развиваются, когда бактерии проникают глубоко внутрь дентина или в пространство канала корня зуба. Эффективность их лечения (как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе) зависит от того, насколько полной будет элиминация микроорганизмов из корневого канала, а также удастся ли избежать повторного инфицирования.

Любое эндодонтическое вмешательство начинается с постановки диагноза, решения провести лечение и информирования пациента обо всех аспектах терапии. Собственно лечение заключается в подготовке полости доступа, локализации корневого канала и корональной реставрации зуба. Основное внимание при этом уделяется частичному удалению содержимого корневого канала, дезинфекции и обеспечению доступа к каналу для его пломбирования.

Хотя свой вклад в элиминацию микроорганизмов вносят и механическая обработка, и промывание, и (в ряде случаев) местное применение лекарственных средств, и пломбирование канала, наибольшее значение придаётся именно промыванию. При этом осуществляется механическая очистка канала, уменьшение трения между инструментами и дентином, регулировка температуры, растворение органических и неорганических тканей, а также оказывается бактерицидный эффект.

Ни один из существующих растворов для промывания не обладает всеми указанными функциями. Требуется как минимум два раствора, промывание которыми должно осуществляться в определённой последовательности.

Сравнение промывочных растворов

Все промывочные растворы с успехом справляются с механической очисткой, уменьшением трения (т.е. играют роль смазки) и уменьшением температуры в рабочей зоне. Основные различия между ними связаны со способностью растворять ткани и убивать микроорганизмы.

По традиции, чаще всего для очистки корневого канала используются хлорноватистокислый натрий (NaOCl) и этилен диаминтетрауксусная кислота (ЭДТА). NaOCl с успехом растворяет органические ткани (в меньшей степени — жизнеспособные ткани пульпы) и уничтожает бактерии и дрожжевые грибы. ЭДТА через хелирование растворяет неорганические ткани, но не обладает противомикробной активностью. Исходя из их свойств, рекомендуется использовать во время подготовки канала 2—6% раствор NaOCl, а после лечения — 17% раствор ЭДТА (см. рис. 1—4).

Поскольку NaOCl теряет свои противомикробные свойства в присутствии ЭДТА, использовать их одновременно бессмысленно.

Рис. 1. Смазанный слой после механической обработки. Хлоргексидин на смазанный слой не действует, а NaOCl действует только на его органическую часть; для удаления слоя этого недостаточно.

Рис. 2. Смазанный слой удалён последовательным воздействием NaOCl и ЭДТА.

Рис. 3. Промывание одним только ЭДТА не позволяет полностью удалить смазанный слой, поскольку органическая часть слоя не растворилась.

Рис. 4. Стенка корневого канала после промывания NaOCl и ЭДТА. Отчётливо видны калькосфериты, что говорит о полном удалении любых органических веществ из канала.

Новое интересное развитие направлению придаёт тот факт, что недавние исследования показали, что длительная (в течение 1 часа) экспозиция NaOCl может ослабить структурную целостность дентина. Кроме того, даже кратковременное (в течение 1 минуты) промывание раствором NaOCl, проведённое после того, как было выполнено промывание ЭДТА (или лимонной кислотой), приводит к значительной эрозии дентина, образующего стенки корневого канала. Соответственно, до получения новых данных, необходимо ограничить заключительное промывание NaOCl после ЭДТА несколькими секундами.

Есть и другой путь, обладающий рядом преимуществ: использовать для заключительного промывания хлоргексидин. Он не растворяет ткани (т.е. не будет эрозии), но зато убивает микроорганизмы (см. рис. 5). Также он улучшает качество (т.е. прочность) соединения дентина и композитной пломбы за счёт ингибирования энзимов дентина (напр. матричной металлопротеиназы), что увеличивает срок службы пломбы. Последние исследования показали, что хлоргексидин в комбинации с поверхностно-активным веществом (CHX-Plus, Vista Dental Products, Racine, WI) обладает лучшими бактерицидными свойствами, чем один только хлоргексидин.

Рис. 5. Необработанная часть стенки корневого канала после промывания хлоргексидином или ЭДТА. После использования растворов на стенке остались органические вещества.

Однако хлоргексидин не растворяет ткани, и нельзя рекомендовать его в качестве главного или единственного промывочного раствора. Даже если (теоретически) все бактерии погибнут под действием хлоргексидина, стенки корневого канала всё равно останутся покрытыми смазанным слоем и остатками органических веществ, что воспрепятствует образованию связей между пломбировочным материалом и дентином.

Заключение

«Золотым стандартом» можно считать промывание полости во время механической обработки раствором NaOCl с последующим 2-минутных промыванием раствором ЭДТА для удаления смазанного слоя. Если есть необходимость в максимальном бактерицидном действии, хорошим выбором будет использование в ходе заключительного промывания хлоргексидина вместо ЭДТА. Кроме того, промывание хлоргексидином улучшит соединение между дентином и пломбировочным материалом.

1 комментарий

  • Во-первых: стандартный протокол обработки каналов регламентирует сначала применение ЭДТА, затем гипохлорита.
    2-поверхность корневого канала это еще не весь корневой дентин.
    А в целом статья очень интересная и наводит на мысли о том, что стандартные протоколы не гарантируют от сохранения микробных депо в тканях обработанных зубов.
    Осложнения, которые случаются даже после тщательно выполнненного эндодонтического лечения это подтверждают.

    3 июня 2012, 19:03

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться