Чего же мы хотим добиться в результате обтурации корневого канала? Ведь большинство современных исследований указывают на то, что ключевыми факторами успеха эндодонтического лечения являются контроль бактериальной инфекции и дезинфекция корневого канала. Канал должен быть обязательно продезинфицирован перед обтурацией! Инструментальная обработка корневого канала и придание ему формы конуса способствует оптимизации условия для его дезинфекции и оптимальной обтурации. Кроме того, правильно сформированная конусная форма канала также предупреждает возможность экструзии ирриганта или силлера в заапикальное пространство. После инструментальной и медикаментозной обработка эндопространства обтурация позволяет сохранить статус-кво путем герметизации канала и предупреждения коронального микроподтекания. Также после обтурации микроорганизмы, которые остались в пространстве канала, не имея доступа к субстрату, попросту предречены к гибели. Важно отметить следующее: при недостаточной дезинфекции канала не стоит ожидать качественной обтурации. Путем ограничения доступа бактерий в эндопространство и формирования условий для восстановления периапикальных тканей, обтурация способствует редукции воспалительной реакции, а также миграции и стимуляции остеобластов в область поражения.
Какая техника лучше?
Kirkevang и Horsted-Bindslev (2002) резюмировали, что «ни один из методов обтурации не может быть интерпретирован в качестве наилучшего и обеспечивающего более успешные результаты заживления периапикальных тканей по сравнению с другими». Следует отметить, что исследование авторов не включало анализ результатов обтурации биокерамическими силлерами. При сравнении методов холодной латеральной конденсации гуттаперчи и горячей вертикальной компакции Peng et al (2007) не смогли обнаружить значительной клинической разницы между ними, но при этом отметили риск развития более значимых напряжений при работе с горячей гуттаперчей. Таким образом не важно, какой метод обтурации используется, если таковой может обеспечить достижение герметического и биологического уплотнения эндопространства.
Синергия коронкового и апикального уплотнения – необходимая составляющая успеха лечения
После обтурации корневых каналов важно помнить о необходимости обеспечения коронального герметизма. Ray и Trope (1995) подчеркнули, что наилучший результат лечения может быть обеспечен только при синергии надежного уплотнения в эндопространстве и на границе коронального интерфейса. Дефицит коронального герметизма ассоциирован с риском микробной инвазии и повторной колонизацией эндопространства разными формами бактерий.
Смена парадигмы
Есть два основных подхода обтурации корневых каналов. Методы с использованием гуттаперчи нацелены на облитерацию всех эндоответвлений с формированием тонкого интерфейса соединения с дентинными стенками за счет силлера. Данные методы включают латеральную холодную конденсацию, горячую вертикальную компакцию и применение систем-носителей.
Биокерамические силлеры, которые, вероятно, лучше называть силлерами на основе кальций силиката, являются относительно новыми материалами в эндодонтии с достаточно перспективным потенциалом (Donnermeyer et al, 2019). Биокерамические силлеры характеризуются биоактивными свойствами, в тои числе и таковыми, которые способствуют заживлению тканей (Giacomino et al, 2019). Смена парадигмы состоит в том, что в нынешнее время гуттаперча может быть использована в качестве филера, в то время как роль силлера могут выполнять кальций-силикатные материалы. В подобных случаях силлер поставляется в предварительно подготовленной форме в специальном шприце, или же в форме паст, которые необходимо замешать. Данный подход по данным предварительных исследований характеризуется почти 90% успешностью в 12-месячной перспективе (при использовании гуттаперчевого штифта и материала Bioroot RCS (Zavattini et al, 2020).
Метод вертикальной компакции
Техника вертикальной компакции достаточно широко используется эндодонтистами, и обеспечивает получение предсказуемых и эффективных результатов. После обтурации таким методом на рентгенограммах часто визуализируются заполненные силлером боковые канальцы. При этом наличие таковых на снимке доказательно не влияет на прогноз успешности лечения.
Клинический случай 1
В данном случае представлен результат эндодонтического лечения моляра, каналы которого были обтурированы методом вертикальной компакции (фото 1). Особенность ситуации состояла в том, что в моляре были обнаружены сразу 6 каналов (фото 2-3). На конечной рентгенограмме визуализируется незначительная экструзия филлера в заапикальное пространство (фото 4).
Фото 1. На рентгенограмме визуализируются тонкие и умеренно изогнутые каналы. Области рентгенологического просветления присутствуют как на мезиальных, так и на дистальном корнях.
Фото 2. Визуализация системы мезиальных каналов под микроскопом.
Фото 3. Визуализация системы дистальных каналов под микроскопом.
Фото 4. Рентгенограмма после лечения.
Клинический случай 2
Первый моляр верхней челюсти характеризовался чрезмерно большой длиной. Рентгенография проводилась методом параллельной съемки для визуализации небного корня (фото 5-6).
Фото 5. На рентгенограмме представлен первый правый моляр верхней челюсти с признаками кариеса и тонкими умеренно изогнутыми каналами.
Фото 6. На рентгенограмме после обтурации удалось визуализировать апикальную дельту в небном канале, заполненную силлером в процессе вертикальной компакции.
Техника вертикальной компакции
Посадка гуттаперчевого штифта
Обработанный канал должен характеризоваться наиболее узким диаметром в апикальной области. Малый диаметр обработки апекса позволяет сформировать сопротивление потоку эндонаполнителя и снизить риск экструзии силлера или гуттаперчи.
Предварительно подобранный гуттаперчевый мастер-штифт припасовывается в корневом канале на рабочую длину или иногда на 0,5 мм меньше рабочей длины.
Утрамбовывание гуттаперчи
Мастер-штифт с тонкой порцией силлера вводится в высушенный канал (фото 8). Штифт обжигают на уровне дна пульповой камеры и прижимают холодным плаггером. Затем нагретый плаггер осторожно продвигают к области апекса на длину 5-7 мм короче рабочей. После этого плагерру позволяют остыть на протяжении нескольких секунд перед изъятием. Апикальная пробка утрамбовывается холодным плаггером, пока гуттаперча остывает (фото 9).
Фото 7. Плаггер должен пассивно вводиться на длину 5-7 мм меньше рабочей.
Фото 8. Мастер-штифт покрывается силлером и вводится в сухой канал.
Фото 9. Утрамбовывание гуттаперчи горячим плаггером.
Обратное заполнение
Пустота, которая остается после утрамбовывания гуттаперчи, быстро заполняется термопластифицированной гуттаперчей до уровня дна пульповой камеры и потом дожимается холодным плаггером (фото 10).
Фото 10. Обратное заполнение.
Методика одиночного мастер-штифта и биокерамического силлера
Клинический случай 3
Данный пример является типичным клиническим случаем обтурации при помощи гуттаперчевого мастер-штифта и биокерамического силлера Bioroot RCS (Septodont). На рентгенограмме до лечения изображен второй моляр верхней челюсти, восстановленный амальгамной реставрацией (фото 11). В зубе произошел некроз пульпы с инфицированием корневых каналов, на факт чего указывают участки периапикальных поражений. На рентгенограмме, полученной после лечения, визуализируются хорошо запломбированные корневые каналы (фото 12. Коронковая часть зуба была восстановлена прямой композитной реставрацией сразу же после обтурации (фото 13).
Фото 11. На рентгенограмме до лечения изображен второй моляр верхней челюсти, восстановленный амальгамной реставрацией.
Фото 12. На рентгенограмме, полученной после лечения, визуализируются хорошо запломбированные корневые каналы.
Фото 13. Коронковая часть зуба была восстановлена прямой композитной реставрацией сразу же после обтурации.
Техника одиночного мастер-штифта и биокерамического силлера
Посадка гуттаперчевого штифта
Обработанный канал должен характеризоваться наиболее узким диаметром в апикальной области. Малый диаметр обработки апекса позволяет сформировать сопротивление потоку эндонаполнителя и позволяет снизить риск экструзии силлера или гуттаперчи. Биокерамические силлеры обладают высокой биосовместимостью и не вызывают воспалительной реакции. Предварительно откалиброванный мастер-штифт устанавливается в корневом канале на рабочую длину или иногда на 0,5 мм короче таковой (фото 14).
Фото 14. Посадка гуттаперчевого штифта
Упаковка силлера
Силлер можно ввести в подготовленный корневой канал через шприц, на гуттаперчевом штифте или при помощи спирального каналонаполнителя (фото 15).
Фото 15. Введение силлера в эндопространство.
Установка гуттаперчевого штифта
Предварительно откалиброванный мастер-штифт медленно вводится в канал на рабочую длину, прижигается на уровне дна пульповой камеры и утрамбовывается холодным плаггером (фото 16). Иногда требуется небольшое количество дополнительной термопластифицированной гуттаперчи, чтобы закупорить отверстие корневого канала и предотвратить вымывание силлера при закрытии полости доступа.
Фото 16. Гуттаперчевый штифт прижжен на уровне дна пульповой камеры и утрамбован холодным плаггером.
Сравнение техник
Техника с применением одиночного мастер-штифта и биокерамического силлера является более простой для выполнения и обеспечивает заполнение эндопространства преимущественно биокерамическими силлером. Для ее реализации не требуется дополнительного оборудования, а механическая обработка канала проходит по классическим протоколам. Используемый силлер применяется в уже готовой для внесения форме в шприце или же может потребовать замешивания перед внесением. Преимущества силлера состоят в его уникальных биологических свойствах. Для его отверждения рекомендовано не пересушивать канал, поскольку застывание такового требует минимального уровня влажности. Техника с применением биокерамического силлера рекомендована для случаев длинных и узких каналов, в которых плаггер нельзя ввести на необходимую длину, а также он хорошо работает для закрытия перфораций и обтурации каналов корней з незавершенным ростом.
Техника вертикальной компакции горячей гуттаперчи является более сложной в реализации по сравнению с техникой применения биокерамического силлера. Для ее проведения необходимо применение горячего плаггера и инструмента для обратной допаковки канала. Силлеры, применяемые с техникой вертикальной компакции, должны быть толерантными к действию высоких температур, и они как правило, не обладают биоактивными свойствами. Адекватно провести обтурацию канала вертикальной компакцией может быть сложно в случаях длинных тонких каналов или таковых с выраженным изгибом. Но при этом вертикальную компакцию гуттаперчи можно использовать вместе с применением биокерамических силлеров для закрытия перфораций. В случаях лечения зубов с незавершённым ростом корня нужно обеспечить наличие апикальной укупорки канала, чтобы в процессе вертикальной компакции гуттаперчи не спровоцировать экструзии материала в заапикальное пространство.
Заключение
Цементы на основе силиката кальция все чаще и чаще используются в современной эндодонтии. Они обладают превосходной биосовместимостью и биологически активными свойствами. Внедрение в практическую стоматологию силлеров, изготовленных из этих материалов, характеризуется огромными перспективами в отношении благоприятного прогноза лечения.
Автор: John Rhodes
Чего же мы хотим добиться в результате обтурации корневого канала? Ведь большинство современных исследований указывают на то, что ключевыми факторами успеха эндодонтического лечения являются контроль бактериальной инфекции и дезинфекция корневого канала. Канал должен быть обязательно продезинфицирован перед обтурацией! Инструментальная обработка корневого канала и придание ему формы конуса способствует оптимизации условия для его дезинфекции и оптимальной обтурации. Кроме того, правильно сформированная конусная форма канала также предупреждает возможность экструзии ирриганта или силлера в заапикальное пространство. После инструментальной и медикаментозной обработка эндопространства обтурация позволяет сохранить статус-кво путем герметизации канала и предупреждения коронального микроподтекания. Также после обтурации микроорганизмы, которые остались в пространстве канала, не имея доступа к субстрату, попросту предречены к гибели. Важно отметить следующее: при недостаточной дезинфекции канала не стоит ожидать качественной обтурации. Путем ограничения доступа бактерий в эндопространство и формирования условий для восстановления периапикальных тканей, обтурация способствует редукции воспалительной реакции, а также миграции и стимуляции остеобластов в область поражения.
Какая техника лучше?
Kirkevang и Horsted-Bindslev (2002) резюмировали, что «ни один из методов обтурации не может быть интерпретирован в качестве наилучшего и обеспечивающего более успешные результаты заживления периапикальных тканей по сравнению с другими». Следует отметить, что исследование авторов не включало анализ результатов обтурации биокерамическими силлерами. При сравнении методов холодной латеральной конденсации гуттаперчи и горячей вертикальной компакции Peng et al (2007) не смогли обнаружить значительной клинической разницы между ними, но при этом отметили риск развития более значимых напряжений при работе с горячей гуттаперчей. Таким образом не важно, какой метод обтурации используется, если таковой может обеспечить достижение герметического и биологического уплотнения эндопространства.
Синергия коронкового и апикального уплотнения – необходимая составляющая успеха лечения
После обтурации корневых каналов важно помнить о необходимости обеспечения коронального герметизма. Ray и Trope (1995) подчеркнули, что наилучший результат лечения может быть обеспечен только при синергии надежного уплотнения в эндопространстве и на границе коронального интерфейса. Дефицит коронального герметизма ассоциирован с риском микробной инвазии и повторной колонизацией эндопространства разными формами бактерий.
Смена парадигмы
Есть два основных подхода обтурации корневых каналов. Методы с использованием гуттаперчи нацелены на облитерацию всех эндоответвлений с формированием тонкого интерфейса соединения с дентинными стенками за счет силлера. Данные методы включают латеральную холодную конденсацию, горячую вертикальную компакцию и применение систем-носителей.
Биокерамические силлеры, которые, вероятно, лучше называть силлерами на основе кальций силиката, являются относительно новыми материалами в эндодонтии с достаточно перспективным потенциалом (Donnermeyer et al, 2019). Биокерамические силлеры характеризуются биоактивными свойствами, в тои числе и таковыми, которые способствуют заживлению тканей (Giacomino et al, 2019). Смена парадигмы состоит в том, что в нынешнее время гуттаперча может быть использована в качестве филера, в то время как роль силлера могут выполнять кальций-силикатные материалы. В подобных случаях силлер поставляется в предварительно подготовленной форме в специальном шприце, или же в форме паст, которые необходимо замешать. Данный подход по данным предварительных исследований характеризуется почти 90% успешностью в 12-месячной перспективе (при использовании гуттаперчевого штифта и материала Bioroot RCS (Zavattini et al, 2020).
Метод вертикальной компакции
Техника вертикальной компакции достаточно широко используется эндодонтистами, и обеспечивает получение предсказуемых и эффективных результатов. После обтурации таким методом на рентгенограммах часто визуализируются заполненные силлером боковые канальцы. При этом наличие таковых на снимке доказательно не влияет на прогноз успешности лечения.
Клинический случай 1
В данном случае представлен результат эндодонтического лечения моляра, каналы которого были обтурированы методом вертикальной компакции (фото 1). Особенность ситуации состояла в том, что в моляре были обнаружены сразу 6 каналов (фото 2-3). На конечной рентгенограмме визуализируется незначительная экструзия филлера в заапикальное пространство (фото 4).
Фото 1. На рентгенограмме визуализируются тонкие и умеренно изогнутые каналы. Области рентгенологического просветления присутствуют как на мезиальных, так и на дистальном корнях.
Фото 2. Визуализация системы мезиальных каналов под микроскопом.
Фото 3. Визуализация системы дистальных каналов под микроскопом.
Фото 4. Рентгенограмма после лечения.
Клинический случай 2
Первый моляр верхней челюсти характеризовался чрезмерно большой длиной. Рентгенография проводилась методом параллельной съемки для визуализации небного корня (фото 5-6).
Фото 5. На рентгенограмме представлен первый правый моляр верхней челюсти с признаками кариеса и тонкими умеренно изогнутыми каналами.
Фото 6. На рентгенограмме после обтурации удалось визуализировать апикальную дельту в небном канале, заполненную силлером в процессе вертикальной компакции.
Техника вертикальной компакции
Посадка гуттаперчевого штифта
Обработанный канал должен характеризоваться наиболее узким диаметром в апикальной области. Малый диаметр обработки апекса позволяет сформировать сопротивление потоку эндонаполнителя и снизить риск экструзии силлера или гуттаперчи.
Предварительно подобранный гуттаперчевый мастер-штифт припасовывается в корневом канале на рабочую длину или иногда на 0,5 мм меньше рабочей длины.
Утрамбовывание гуттаперчи
Мастер-штифт с тонкой порцией силлера вводится в высушенный канал (фото 8). Штифт обжигают на уровне дна пульповой камеры и прижимают холодным плаггером. Затем нагретый плаггер осторожно продвигают к области апекса на длину 5-7 мм короче рабочей. После этого плагерру позволяют остыть на протяжении нескольких секунд перед изъятием. Апикальная пробка утрамбовывается холодным плаггером, пока гуттаперча остывает (фото 9).
Фото 7. Плаггер должен пассивно вводиться на длину 5-7 мм меньше рабочей.
Фото 8. Мастер-штифт покрывается силлером и вводится в сухой канал.
Фото 9. Утрамбовывание гуттаперчи горячим плаггером.
Обратное заполнение
Пустота, которая остается после утрамбовывания гуттаперчи, быстро заполняется термопластифицированной гуттаперчей до уровня дна пульповой камеры и потом дожимается холодным плаггером (фото 10).
Фото 10. Обратное заполнение.
Методика одиночного мастер-штифта и биокерамического силлера
Клинический случай 3
Данный пример является типичным клиническим случаем обтурации при помощи гуттаперчевого мастер-штифта и биокерамического силлера Bioroot RCS (Septodont). На рентгенограмме до лечения изображен второй моляр верхней челюсти, восстановленный амальгамной реставрацией (фото 11). В зубе произошел некроз пульпы с инфицированием корневых каналов, на факт чего указывают участки периапикальных поражений. На рентгенограмме, полученной после лечения, визуализируются хорошо запломбированные корневые каналы (фото 12. Коронковая часть зуба была восстановлена прямой композитной реставрацией сразу же после обтурации (фото 13).
Фото 11. На рентгенограмме до лечения изображен второй моляр верхней челюсти, восстановленный амальгамной реставрацией.
Фото 12. На рентгенограмме, полученной после лечения, визуализируются хорошо запломбированные корневые каналы.
Фото 13. Коронковая часть зуба была восстановлена прямой композитной реставрацией сразу же после обтурации.
Техника одиночного мастер-штифта и биокерамического силлера
Посадка гуттаперчевого штифта
Обработанный канал должен характеризоваться наиболее узким диаметром в апикальной области. Малый диаметр обработки апекса позволяет сформировать сопротивление потоку эндонаполнителя и позволяет снизить риск экструзии силлера или гуттаперчи. Биокерамические силлеры обладают высокой биосовместимостью и не вызывают воспалительной реакции. Предварительно откалиброванный мастер-штифт устанавливается в корневом канале на рабочую длину или иногда на 0,5 мм короче таковой (фото 14).
Фото 14. Посадка гуттаперчевого штифта
Упаковка силлера
Силлер можно ввести в подготовленный корневой канал через шприц, на гуттаперчевом штифте или при помощи спирального каналонаполнителя (фото 15).
Фото 15. Введение силлера в эндопространство.
Установка гуттаперчевого штифта
Предварительно откалиброванный мастер-штифт медленно вводится в канал на рабочую длину, прижигается на уровне дна пульповой камеры и утрамбовывается холодным плаггером (фото 16). Иногда требуется небольшое количество дополнительной термопластифицированной гуттаперчи, чтобы закупорить отверстие корневого канала и предотвратить вымывание силлера при закрытии полости доступа.
Фото 16. Гуттаперчевый штифт прижжен на уровне дна пульповой камеры и утрамбован холодным плаггером.
Сравнение техник
Техника с применением одиночного мастер-штифта и биокерамического силлера является более простой для выполнения и обеспечивает заполнение эндопространства преимущественно биокерамическими силлером. Для ее реализации не требуется дополнительного оборудования, а механическая обработка канала проходит по классическим протоколам. Используемый силлер применяется в уже готовой для внесения форме в шприце или же может потребовать замешивания перед внесением. Преимущества силлера состоят в его уникальных биологических свойствах. Для его отверждения рекомендовано не пересушивать канал, поскольку застывание такового требует минимального уровня влажности. Техника с применением биокерамического силлера рекомендована для случаев длинных и узких каналов, в которых плаггер нельзя ввести на необходимую длину, а также он хорошо работает для закрытия перфораций и обтурации каналов корней з незавершенным ростом.
Техника вертикальной компакции горячей гуттаперчи является более сложной в реализации по сравнению с техникой применения биокерамического силлера. Для ее проведения необходимо применение горячего плаггера и инструмента для обратной допаковки канала. Силлеры, применяемые с техникой вертикальной компакции, должны быть толерантными к действию высоких температур, и они как правило, не обладают биоактивными свойствами. Адекватно провести обтурацию канала вертикальной компакцией может быть сложно в случаях длинных тонких каналов или таковых с выраженным изгибом. Но при этом вертикальную компакцию гуттаперчи можно использовать вместе с применением биокерамических силлеров для закрытия перфораций. В случаях лечения зубов с незавершённым ростом корня нужно обеспечить наличие апикальной укупорки канала, чтобы в процессе вертикальной компакции гуттаперчи не спровоцировать экструзии материала в заапикальное пространство.
Заключение
Цементы на основе силиката кальция все чаще и чаще используются в современной эндодонтии. Они обладают превосходной биосовместимостью и биологически активными свойствами. Внедрение в практическую стоматологию силлеров, изготовленных из этих материалов, характеризуется огромными перспективами в отношении благоприятного прогноза лечения.
Автор: John Rhodes
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев