Главный принцип современной стоматологии – сохранение зубов. В эпоху адгезивной стоматологии сохранение здоровой структуры зуба и улучшение эстетики стали теми элементами, по которым оценивается качество лечения. Благодаря прогрессивным технологиям и новаторским материалам долговечность реставраций стала вопросом лишь правильной диагностики, верного планирования лечения и его надлежащего осуществления.
Проблема, возникающая при замене старых амальгамовых пломб композитными реставрациями естественных оттенков, связана с тем, что эта процедура сложна, а ее результаты порой непредсказуемы. Тем не менее срок службы старых амальгамовых пломб, установленных 30, 40 или даже 50 лет назад, истекает. Нужно помнить, что этой технологии уже более полутора века. В те времена люди теряли зубы, да и умирали много раньше, чем сейчас.
Сегодня же мы наблюдаем рост популяции людей старше 50 лет – и все они хотят иметь здоровые и хорошо выглядящие зубы. Пациенты теперь живут дольше и вправе рассчитывать на то, что их естественные зубы будут служить им до самого конца.
Адгезивная стоматология предлагает более консервативный подход: зачем удалять здоровые структуры зуба при наличии целесообразной альтернативы? Почему не попытаться сохранить хорошее, избавившись лишь от плохого? Установка прямых и непрямых композитных реставраций представляет эффективный и оправданный вариант лечения, позволяющий сохранить структуру зуба и стоматологическое здоровье. В конечном счете сохранение естественного зубного ряда всегда отвечает интересам пациента.
Опыт авторов показывает, что установка нескольких крупных прямых композитных реставраций на апроксимальных поверхностях жевательных зубов может оказаться чрезвычайно сложной задачей, особенно в случае замены старых амальгамовых пломб. Почему? Такая процедура занимает очень много времени. Амальгамовая пломба имеет большой объем. Именно поэтому стоматологов специально учили препарировать зубы так, чтобы обеспечивать необходимую объемность пломбы для прочности.
Кроме того, поскольку амальгама не имеет адгезивной связи с тканями зуба, препарирование под амальгамовую пломбу предусматривало создание поднутрений, а также удаление чрезмерно больших объемов структуры зуба «для профилактики». Поскольку амальгама под воздействием температуры сжимается и расширяется, в хрупких тканях зуба образуются трещины.
В большинстве случаев такие крупные полости трудно восстановить с помощью прямых композитных реставраций. Возникают проблемы с изоляцией операционного поля и его загрязнением; кроме того, сложно быстро, рентабельно и предсказуемо воспроизвести форму и оттенок зуба непосредственно в полости рта пациента. Послойная полимеризация композита также увеличивает время лечения и риск заражения. Кроме того, пациенту просто неудобно долгое время сидеть с открытым ртом.
Зачастую результаты установки крупных прямых композитных реставраций на жевательных зубах оказываются неудовлетворительными и с точки зрения эстетики, особенно в долговременной перспективе: это связано со сложностью полимеризации и вероятностью загрязнения операционного поля.
Установка изготовленных в лаборатории непрямых вкладок при восстановлении нескольких жевательных зубов упрощает процедуру и обеспечивает более прочные и анатомически правильные реставрации. Поскольку вкладки изготавливаются одновременно с подготовкой зуба к их установке, они экономят даже больше времени, чем система CAD/CAM, и снижают риск изменения контактов или окклюзии пациента благодаря исключению промежуточного этапа лечения.
Отсутствие временных реставраций исключает вероятность их поломки или утраты. Отпадает необходимость и в дорогостоящих, непродуктивных для стоматолога и неудобных для пациента повторных посещениях. Кроме того, поскольку снимается задача ретенции временных реставраций, препарирование становится еще более консервативным.
Клинический случай 1
Пациент был направлен в нашу клинику для оказания ему срочной помощи в связи с переломом правого моляра верхней челюсти. Ранее на зубе была установлена мезиально-окклюзионная амальгамовая пломба; вторичный кариес привел к полному перелому мезиально-щечного бугорка (рис. 1, 2). Зачастую зубы, на которых имеются старые амальгамовые пломбы, ломаются из-за трещин, вызванных расширением и сжатием металлического сплава.
Рис. 1. Исходный вид зуба 16 со стороны окклюзионной поверхности (фотографии любезно предоставлены доктором Л.Берландом и доктором С.Конг).
Рис. 2. Исходный вид зуба 16 со стороны щеки.
Кроме того, во времена установки таких реставраций еще не существовало кариес-маркеров, поэтому во многих случаях под амальгамовыми пломбами развивается вторичный кариес.
После тщательного клинического и рентгенологического обследования и обсуждения с пациентом приняли решение об одномоментной установке вкладки. Этот вариант лечения позволял пациенту получить максимально эффективную помощь за минимальное время.
Процедура
После применения местной анестезии пациенту ввели артикаин HCl 4% с эпинефрином (в пропорции 1:100 000), чтобы обеспечить глубокую анестезию. Затем на пациента надели назальную маску для подачи закиси азота с целью уменьшения контакта с аэрозолем ртути во время удаления амальгамовой пломбы. Поскольку пациент был против использования закиси азота, через назальную маску подавали чистый кислород.
Зуб 16 изолировали с помощью коффердама. Это необходимо для сокращения объема амальгамы, попадающего в пищевод пациента в процессе удаления пломбы. Кроме того, коффердам обеспечивает изоляцию операционного поля и его лучший обзор, что способствует повышению качества лечения. При работе в пределах одного квадранта предпочтительно размещать коффердам таким образом, чтобы одновременно изолировать несколько соседних зубов. Затем установили клин FenderWedge (Directa), чтобы отделить и защитить соседний зуб в ходе препарирования, воздушной абразии, протравливания, фиксации реставрации и ее финишной обработки, а также чтобы обеспечить более плотный проксимальный контакт реставрации.
Для удаления остатков амальгамовой реставрации использовали обратноконусный алмазный бор, поскольку алмазные инструменты вызывают трещины зуба реже, чем твердосплавные боры. Чтобы уменьшить вероятность вдыхания амальгамы и ее попадания в пищевод, на протяжении всего удаления пломбы использовали высокоскоростной отсос.
На отпрепарированную поверхность нанесли кариес-маркер; отметили, что трещины, связанные с постоянным расширением и сжатием амальгамы, оказали определенное влияние на развитие кариозного поражения апроксимальной поверхности. Полностью удалив кариозную ткань с помощью малого круглого алмазного бора и экскаватора, перешли к следующим важным этапам (рис. 3).
Рис. 3. Кариозную ткань удалили, стенки и дно полости покрыли композитным материалом.
Сначала на поверхность дентина нанесли дезинфицирующее средство (Hemaseal & Cide, Advantage Dental Products) и просушили его воздухом. Затем в два слоя нанесли самопротравливающий адгезив (OptiBond All-In-One Unidose, Kerr Dental), чтобы снизить послеоперационную чувствительность и обеспечить высокую силу связи с дентином.
После просушки адгезива и его полимеризации светом на внутренние стенки и дно полости нанесли текучий композит самого светлого оттенка (Premise Flowable, Kerr Dental), с помощью которого выровняли дно и заполнили поднутрения, ранее предназначавшиеся для ретенции амальгамовой пломбы. После этого обработали внутренние поверхности полости с помощью тонкого короткого цилиндрического алмазного бора с плоским кончиком (рис. 4).
Рис. 4. Вид отпрепарированного зуба со стороны окклюзионной поверхности.
Затем быстро получили два идентичных гидроколлоидных альгинатных оттиска (Dux Dental). Данный материал полимеризуется в течение всего лишь 90 с, поэтому идеально подходит для получения оттисков при одномоментной установке вкладок. Перед нанесением гидроколлоидного материала поверхность зуба слегка смочили с помощью сурфактанта (Prep-Wet Plus, Dux Dental); одновременно с этим смешали оттискной материал.
На препарированный зуб с помощью шприца нанесли теплый материал Identic Syringable Hydrocolloid Cartiloids (Dux Dental): первую, чуть затвердевшую, порцию материала из шприца на зуб не наносили, чтобы не искажать последующий оттиск. Оттискную ложку заполнили альгинатным материалом (Identic, Dux Dental), разместили в полости рта пациента, слегка прижали и удерживали на месте в течение 90 с. Второй оттиск получили тем же способом.
После этого пациента отпустили на 1 ч, требовавшийся для изготовления вкладки в лаборатории, и он посетил гигиениста. Это позволило не только скоротать время, но и избежать «простоя» персонала клиники.
Пациент все время был занят – сначала лечением сломанного зуба, затем профессиональной гигиеной. Такое сочетание процедур обеспечивает большую продуктивность клиники и повышает ценность лечения в глазах пациента.
Изготовление вкладки в лаборатории
В лаборатории оттиски продезинфицировали, наполнили материалом MACH-SLO (Parkell) и закрепили получившиеся модели на артикуляторе C-Bite (C-Bite, Dental Products) с помощью материала для регистрации прикуса (рис. 5). Для блокирования всех поднутрений на штампике использовали электрический аппарат для моделирования по воску (Ultra Waxer, Kerr Lab).
Рис. 5. Силиконовая модель.
Вкладку изготовили с помощью послойного нанесения композитного материала: для имитации основной массы дентина использовали материал оттенка D2 (Premise Indirect Primary Dentin, Kerr Dental), поверх него нанесли слой материала оттенка A2 (Premise Indirect Facial Dentin, Kerr Dental) и в заключение – материал нейтрального оттенка, предназначенный для имитации режущего края (Premise Indirect Incisal, Kerr Dental).
Вкладку полимеризовали с помощью света, нагрева и давления в аппарате BelleGlass (Kerr Dental) в течение 10 мин, затем примерили, скорректировали и отполировали на силиконовой модели (рис. 6, 7) с помощью разных боров и полировальных кругов. Все границы реставрации, ее контакты и контуры проверили вне полости рта пациента, сэкономив тем самым время и стоматолога и пациента.
Рис. 6. Разрезанная модель.
Рис. 7. Силиконовая модель, вид сбоку.
Фиксация вкладки
В полости рта пациента разметили изоляционную систему Isolite среднего размера (Isolite Systems), которая обеспечивает надежную изоляцию операционного поля, удобное использование отсоса и хороший обзор. Дополнительная анестезия не требовалась, поскольку стенки полости были предварительно покрыты текучим композитом. Пациенты очень ценят такой подход – в особенности потому, что к моменту окончания лечения анестезия уже практически перестает действовать и пациенты покидают клинику в нормальном состоянии.
Провели примерку вкладки, чтобы проверить правильность контактов, контуров, границ и цвета реставрации. Перед фиксацией вкладки в зубодесневую борозду осторожно ввели пасту Expasyl (Kerr Dental); рис. 8. Хлорид алюминия подсушивает ткань, снижая риск микроподтеканий и загрязнения операционного поля. Затем установили клинья FenderWedge, чтобы отделить и изолировать соседние зубы и облегчить фиксацию вкладки.
Рис. 8. Зуб готов к фиксации вкладки.
Тщательно смыв пасту Expasyl (Kerr Dental), эмаль и композит, осторожно подвергли микропротравливанию (EtchMaster, Groman Dental), чтобы усилить ретенцию и удалить остатки тканей. Эмаль и композит протравливают в течение 15–30 с. После этого в два слоя нанесли однокомпонентный адгезив V поколения (OptiBond Solo Plus Unidose, Kerr Dental), который распределили по поверхности с помощью воздуха. При правильной обработке воздухом поверхность эмали, покрытой адгезивом, становится глянцевой (рис. 9). В препарированную полость ввели текучий композит (Premise Flowable, Kerr Dental) и установили вкладку.
Рис. 9. Перед установкой реставрации в зубодесневую борозду ввели пасту Expasyl.
Клинья FenderWedge удалили, вкладку слегка прижали угловым штопфером Acorn №21 с титановым покрытием. Излишки композита перед полимеризацией удалили с помощью зонда. В случае вкладок, охватывающих апроксимальную поверхность зуба, для удаления излишков материала после установки реставрации и перед полимеризацией полезно использовать зубную нить. Реставрацию полимеризовали со всех сторон, начиная с придесневой области апроксимальной поверхности, где вероятность микроподтекания наиболее высока.
Излишки текучего композита удалили с помощью короткого пламевидного карбидного бора, границы вкладки в межпроксимальной области скорректировали с помощью пиковидных карбидных боров. Иногда для облегчения удаления излишков цемента из межпроксимальной области используют скальпель Bard Parker №12 и штрипсы Qwik Strip (Axis).
Проверив окклюзию, реставрацию отполировали с помощью алмазного инструмента. Дополнительного блеска добились за счет использования полировочной пасты.
Полную эстетическую консервативную реставрацию зуба с восстановлением мезиально-щечного бугорка провели в одно посещение стоматолога (рис. 10, 11).
Рис. 10. Вкладка в полости рта пациента, вид со стороны окклюзионной поверхности.
Рис. 11. Вкладка в полости рта пациента, вид со стороны щеки.
Клинический случай 2
Пациент также был направлен в нашу клинику для оказания ему неотложной помощи в связи с утратой реставрации на сломанном правом моляре нижней челюсти. На следующий день пациент должен быть отправиться в трехнедельную поездку за границу, поэтому нуждался «в быстром и надежном решении» (рис. 12).
Рис. 12. Исходная клиническая картина: зуб 46.
Пациенту провели анестезию, затем с помощью клина FenderWedge изолировали поврежденный зуб, обеспечив защиту межпроксимальной области и оптимальность контактов после реставрации (рис. 13). Для создания сухого и хорошо видимого операционного поля в полости рта пациента разместили изоляционную систему Isolite. Чтобы полностью удалить кариозные ткани, применили кариес-маркер (рис. 14).
Рис. 13. Установили клин FenderWedge.
Рис. 14. Кариес-маркер.
Зуб подвергли микропротравливанию, протравили и десенсибилизировали с помощью средств Hemaseal & Cide (Advantage Dental Products). Чтобы снизить послеоперационную чувствительность и обеспечить высокую силу связи с дентином, в два слоя нанесли самопротравливающий адгезив (OptiBond All-In-One Unidose, Kerr Dental) и распределили его по поверхности полости с помощью воздуха.
На внутренние стенки полости и ее дно нанесли текучий композит (Premise Flowable, Kerr Dental), который выровнял дно полости и заполнил поднутрения, препарированные ранее для удаления кариеса и ретенции амальгамовой пломбы (рис. 15). После этого все поверхности обработали с помощью тонкого короткого цилиндрического алмазного бора с плоским кончиком.
Рис. 15. Препарированная полость: поверхности полости покрыты композитом.
Два гидроколлоидных оттиска получили с помощью материала Identic (Dux Dental) тем же способом, что и в первом клиническом случае. Эти оттиски ассистент передал в лабораторию для изготовления модели (рис. 16). Пока техники изготавливали вкладку, пациенту установили небольшую реставрацию на другом зубе, что позволило избежать вынужденного перерыва в работе стоматолога.
Рис. 16. Гидроколлоидный оттиск Identic.
Изготовление вкладки в лаборатории
Как и в предыдущем случае, оттиски сразу после дезинфекции наполнили материалом MACH-SLO (Parkell) и зафиксировали с помощью быстро полимеризующегося материала для регистрации прикуса Blu-Mousse (Parkell); рис. 17. Рабочая силиконовая модель для создания вкладки была изготовлена за 2 мин (рис. 18). Затем поднутрения закрыли воском с помощью электрического аппарата (Ultra Water, Kerr Lab), уделив особое внимание тому, чтобы не затронуть границы (рис. 19).
Рис. 17. Фиксация заполненного оттиска.
Рис. 18. Силиконовая модель.
Рис. 19. Модель с закрытыми воском поднутрениями.
Вкладку изготовили с помощью послойного нанесения композитного материала – имитирующего дентин (Premise Indirect, Kerr Dental, оттенка A2 и A1) и композита нейтрального оттенка. Затем вкладку поместили в полимеризационную печь BelleGlass, где полимеризовали с помощью температуры, давления и света.
Примерно через 10 мин вкладка была готова к окончательной полировке на силиконовой модели с помощью разных финишных боров (рис. 20). Вкладку отполировали, придав ей яркий блеск, и проверили на модели точность контактов и границ реставрации (рис. 21).
Рис. 20. Перед установкой реставрации в зубодесневую борозду ввели пасту Expasyl.
Рис. 21. Зуб с пастой Expasyl и клином FenderMate перед установкой вкладки.
Фиксация вкладки
В полости рта пациента разметили изоляционную систему Isolite, которая обеспечивает надежную изоляцию операционного поля, удобное использование отсоса и хороший обзор. Перед установкой реставрации в зубодесневую борозду ввели пасту Expasyl (Kerr Dental), чтобы создать сухое пространство между зубом и десневой тканью без риска повреждения эпителиального прикрепления (рис. 22). Содержащийся в пасте Expasyl хлорид алюминия подсушивает ткань, снижая риск инфильтрации и загрязнения операционного поля.
Рис. 22. Клин FenderMate адаптировали к соседнему зубу.
После этого установили клин с секционной матрицей FenderMate, чтобы отделить и изолировать соседние зубы, а также облегчить установку вкладки (рис. 23). Пасту Expasyl (Kerr Dental) тщательно смыли, клин FenderMate адаптировали к апроксимальной поверхности соседнего зуба (рис. 24).
Рис. 23. Установка вкладки.
Рис. 24. Вкладка в полости рта пациента.
Затем эмаль и композит подвергли микропротравливанию для удаления всех остатков тканей и усиления механической ретенции поверхности текучего композита. После этого поверхность подготовили к нанесению адгезива с помощью протравливания 37% фосфорной кислотой в течение 15–20 с.
Однокомпонентный адгезив V поколения (OptiBond Solo Plus Unidose, Kerr Dental) нанесли в два слоя и распределили с помощью воздуха, затем в полость ввели текучий композит (Premise Flowable, Kerr Dental) самого светлого оттенка.
Перед полимеризацией клин FenderMate удалили и прижали вкладку штопфером. Излишки текучего композита удалили с помощью зонда. В межпроксимальной области разместили зубную нить, чтобы обеспечить пространство и облегчить удаление цемента после полимеризации.
Реставрацию полимеризовали со всех сторон, начиная с придесневой области апроксимальной поверхности, где вероятность микроподтекания наиболее высока. Излишки текучего композита удалили с помощью короткого пламевидного карбидного бора, границы вкладки в межпроксимальной области скорректировали с помощью пиковидных карбидных боров.
Излишки цемента в межпроксимальной области удалили с помощью скальпеля Bard Parker №12, штрипса Qwik Strip (Axis) и зубной нити. Применение последней обеспечило возможность надлежащего пользования зубной нити на дому.
Проверив окклюзию, реставрацию отполировали с помощью алмазного инструмента. На заключительном этапе полировки использовали щеточку для полировки композита PDQ (Axis Dental) и полировочную пасту (Enamelize, Cosmedent), благодаря чему придали реставрации исключительный блеск.
Вывод
Установка непрямых композитных реставраций обладает рядом очевидных преимуществ как для пациента, так и для стоматолога. Такие реставрации позволяют сохранить зубы пациентов и сэкономить их время и деньги. В течение последних 20 лет эти реставрации менялись и совершенствовались с точки зрения используемых методов, материалов и инструментов. Вкладки не просто позволяют сохранить здоровую структуру зуба и сэкономить время – пациентам нравится такой вид лечения, они высоко ценят его.
Прямые композитные реставрации представляют неотъемлемую часть нашего арсенала помощи пациентам. Тем не менее непрямые композитные реставрации обладают множеством преимуществ, особенно ярко проявляющихся при лечении нескольких зубов и восстановлении соседних апроксимальных поверхностей. Прочность вкладок, изготовленных в лаборатории, значительно превосходит прочность реставраций, которые полимеризуют непосредственно в полости рта пациента.
Кроме того, в лаборатории гораздо проще воссоздать правильную морфологию восстанавливаемых поверхностей, а также отполировать и скорректировать реставрацию. Пациенты ценят разнообразные преимущества прямых и непрямых реставраций, но особенно довольны бывают в тех случаях, когда стоматолог обходится без установки временных реставраций и назначения повторного визита.
Вероятно, величайшим преимуществом для пациента является возможность одновременно сохранить максимальный объем здоровой ткани зуба и сэкономить время и деньги. «Современная стоматология явно движется в направлении большей эстетичности и меньшей инвазивности. Непрямые композитные и керамические реставрации не только согласуются с этой тенденцией, но и эффективно заполняют пустующую «экологическую нишу» между пломбами и коронками», – сказал Ronald D. Jackson, DDS, FAGD, FAACD.
Вкладки уже давно доказали свою долговечность. Они надежны, эстетичны, рентабельны и очень нравятся пациентам.
Авторы:
Доктор Лорин Берланд (Lorin Berland), США.Член Американской академии косметической стоматологии (American Academy of Cosmetic Dentistry, AACD), является основоположником концепции спа-стоматологии, которую он внедрил в своей клинике Dallas Arts District
Доктор Сара Конг (Sarah Kong), США. Член уникального многопрофильного стоматологического коллектива в Далласе, где занимается профилактической работой, эстетической, реставрационной и детской стоматологией, а также аппаратным лечением расстройств височно-нижнечелюстного сустава, храпа и синдрома апноэ во сне.
Главный принцип современной стоматологии – сохранение зубов. В эпоху адгезивной стоматологии сохранение здоровой структуры зуба и улучшение эстетики стали теми элементами, по которым оценивается качество лечения. Благодаря прогрессивным технологиям и новаторским материалам долговечность реставраций стала вопросом лишь правильной диагностики, верного планирования лечения и его надлежащего осуществления.
Проблема, возникающая при замене старых амальгамовых пломб композитными реставрациями естественных оттенков, связана с тем, что эта процедура сложна, а ее результаты порой непредсказуемы. Тем не менее срок службы старых амальгамовых пломб, установленных 30, 40 или даже 50 лет назад, истекает. Нужно помнить, что этой технологии уже более полутора века. В те времена люди теряли зубы, да и умирали много раньше, чем сейчас.
Сегодня же мы наблюдаем рост популяции людей старше 50 лет – и все они хотят иметь здоровые и хорошо выглядящие зубы. Пациенты теперь живут дольше и вправе рассчитывать на то, что их естественные зубы будут служить им до самого конца.
Адгезивная стоматология предлагает более консервативный подход: зачем удалять здоровые структуры зуба при наличии целесообразной альтернативы? Почему не попытаться сохранить хорошее, избавившись лишь от плохого? Установка прямых и непрямых композитных реставраций представляет эффективный и оправданный вариант лечения, позволяющий сохранить структуру зуба и стоматологическое здоровье. В конечном счете сохранение естественного зубного ряда всегда отвечает интересам пациента.
Опыт авторов показывает, что установка нескольких крупных прямых композитных реставраций на апроксимальных поверхностях жевательных зубов может оказаться чрезвычайно сложной задачей, особенно в случае замены старых амальгамовых пломб. Почему? Такая процедура занимает очень много времени. Амальгамовая пломба имеет большой объем. Именно поэтому стоматологов специально учили препарировать зубы так, чтобы обеспечивать необходимую объемность пломбы для прочности.
Кроме того, поскольку амальгама не имеет адгезивной связи с тканями зуба, препарирование под амальгамовую пломбу предусматривало создание поднутрений, а также удаление чрезмерно больших объемов структуры зуба «для профилактики». Поскольку амальгама под воздействием температуры сжимается и расширяется, в хрупких тканях зуба образуются трещины.
В большинстве случаев такие крупные полости трудно восстановить с помощью прямых композитных реставраций. Возникают проблемы с изоляцией операционного поля и его загрязнением; кроме того, сложно быстро, рентабельно и предсказуемо воспроизвести форму и оттенок зуба непосредственно в полости рта пациента. Послойная полимеризация композита также увеличивает время лечения и риск заражения. Кроме того, пациенту просто неудобно долгое время сидеть с открытым ртом.
Зачастую результаты установки крупных прямых композитных реставраций на жевательных зубах оказываются неудовлетворительными и с точки зрения эстетики, особенно в долговременной перспективе: это связано со сложностью полимеризации и вероятностью загрязнения операционного поля.
Установка изготовленных в лаборатории непрямых вкладок при восстановлении нескольких жевательных зубов упрощает процедуру и обеспечивает более прочные и анатомически правильные реставрации. Поскольку вкладки изготавливаются одновременно с подготовкой зуба к их установке, они экономят даже больше времени, чем система CAD/CAM, и снижают риск изменения контактов или окклюзии пациента благодаря исключению промежуточного этапа лечения.
Отсутствие временных реставраций исключает вероятность их поломки или утраты. Отпадает необходимость и в дорогостоящих, непродуктивных для стоматолога и неудобных для пациента повторных посещениях. Кроме того, поскольку снимается задача ретенции временных реставраций, препарирование становится еще более консервативным.
Клинический случай 1
Пациент был направлен в нашу клинику для оказания ему срочной помощи в связи с переломом правого моляра верхней челюсти. Ранее на зубе была установлена мезиально-окклюзионная амальгамовая пломба; вторичный кариес привел к полному перелому мезиально-щечного бугорка (рис. 1, 2). Зачастую зубы, на которых имеются старые амальгамовые пломбы, ломаются из-за трещин, вызванных расширением и сжатием металлического сплава.
Рис. 1. Исходный вид зуба 16 со стороны окклюзионной поверхности (фотографии любезно предоставлены доктором Л.Берландом и доктором С.Конг).
Рис. 2. Исходный вид зуба 16 со стороны щеки.
Кроме того, во времена установки таких реставраций еще не существовало кариес-маркеров, поэтому во многих случаях под амальгамовыми пломбами развивается вторичный кариес.
После тщательного клинического и рентгенологического обследования и обсуждения с пациентом приняли решение об одномоментной установке вкладки. Этот вариант лечения позволял пациенту получить максимально эффективную помощь за минимальное время.
Процедура
После применения местной анестезии пациенту ввели артикаин HCl 4% с эпинефрином (в пропорции 1:100 000), чтобы обеспечить глубокую анестезию. Затем на пациента надели назальную маску для подачи закиси азота с целью уменьшения контакта с аэрозолем ртути во время удаления амальгамовой пломбы. Поскольку пациент был против использования закиси азота, через назальную маску подавали чистый кислород.
Зуб 16 изолировали с помощью коффердама. Это необходимо для сокращения объема амальгамы, попадающего в пищевод пациента в процессе удаления пломбы. Кроме того, коффердам обеспечивает изоляцию операционного поля и его лучший обзор, что способствует повышению качества лечения. При работе в пределах одного квадранта предпочтительно размещать коффердам таким образом, чтобы одновременно изолировать несколько соседних зубов. Затем установили клин FenderWedge (Directa), чтобы отделить и защитить соседний зуб в ходе препарирования, воздушной абразии, протравливания, фиксации реставрации и ее финишной обработки, а также чтобы обеспечить более плотный проксимальный контакт реставрации.
Для удаления остатков амальгамовой реставрации использовали обратноконусный алмазный бор, поскольку алмазные инструменты вызывают трещины зуба реже, чем твердосплавные боры. Чтобы уменьшить вероятность вдыхания амальгамы и ее попадания в пищевод, на протяжении всего удаления пломбы использовали высокоскоростной отсос.
На отпрепарированную поверхность нанесли кариес-маркер; отметили, что трещины, связанные с постоянным расширением и сжатием амальгамы, оказали определенное влияние на развитие кариозного поражения апроксимальной поверхности. Полностью удалив кариозную ткань с помощью малого круглого алмазного бора и экскаватора, перешли к следующим важным этапам (рис. 3).
Рис. 3. Кариозную ткань удалили, стенки и дно полости покрыли композитным материалом.
Сначала на поверхность дентина нанесли дезинфицирующее средство (Hemaseal & Cide, Advantage Dental Products) и просушили его воздухом. Затем в два слоя нанесли самопротравливающий адгезив (OptiBond All-In-One Unidose, Kerr Dental), чтобы снизить послеоперационную чувствительность и обеспечить высокую силу связи с дентином.
После просушки адгезива и его полимеризации светом на внутренние стенки и дно полости нанесли текучий композит самого светлого оттенка (Premise Flowable, Kerr Dental), с помощью которого выровняли дно и заполнили поднутрения, ранее предназначавшиеся для ретенции амальгамовой пломбы. После этого обработали внутренние поверхности полости с помощью тонкого короткого цилиндрического алмазного бора с плоским кончиком (рис. 4).
Рис. 4. Вид отпрепарированного зуба со стороны окклюзионной поверхности.
Затем быстро получили два идентичных гидроколлоидных альгинатных оттиска (Dux Dental). Данный материал полимеризуется в течение всего лишь 90 с, поэтому идеально подходит для получения оттисков при одномоментной установке вкладок. Перед нанесением гидроколлоидного материала поверхность зуба слегка смочили с помощью сурфактанта (Prep-Wet Plus, Dux Dental); одновременно с этим смешали оттискной материал.
На препарированный зуб с помощью шприца нанесли теплый материал Identic Syringable Hydrocolloid Cartiloids (Dux Dental): первую, чуть затвердевшую, порцию материала из шприца на зуб не наносили, чтобы не искажать последующий оттиск. Оттискную ложку заполнили альгинатным материалом (Identic, Dux Dental), разместили в полости рта пациента, слегка прижали и удерживали на месте в течение 90 с. Второй оттиск получили тем же способом.
После этого пациента отпустили на 1 ч, требовавшийся для изготовления вкладки в лаборатории, и он посетил гигиениста. Это позволило не только скоротать время, но и избежать «простоя» персонала клиники.
Пациент все время был занят – сначала лечением сломанного зуба, затем профессиональной гигиеной. Такое сочетание процедур обеспечивает большую продуктивность клиники и повышает ценность лечения в глазах пациента.
Изготовление вкладки в лаборатории
В лаборатории оттиски продезинфицировали, наполнили материалом MACH-SLO (Parkell) и закрепили получившиеся модели на артикуляторе C-Bite (C-Bite, Dental Products) с помощью материала для регистрации прикуса (рис. 5). Для блокирования всех поднутрений на штампике использовали электрический аппарат для моделирования по воску (Ultra Waxer, Kerr Lab).
Рис. 5. Силиконовая модель.
Вкладку изготовили с помощью послойного нанесения композитного материала: для имитации основной массы дентина использовали материал оттенка D2 (Premise Indirect Primary Dentin, Kerr Dental), поверх него нанесли слой материала оттенка A2 (Premise Indirect Facial Dentin, Kerr Dental) и в заключение – материал нейтрального оттенка, предназначенный для имитации режущего края (Premise Indirect Incisal, Kerr Dental).
Вкладку полимеризовали с помощью света, нагрева и давления в аппарате BelleGlass (Kerr Dental) в течение 10 мин, затем примерили, скорректировали и отполировали на силиконовой модели (рис. 6, 7) с помощью разных боров и полировальных кругов. Все границы реставрации, ее контакты и контуры проверили вне полости рта пациента, сэкономив тем самым время и стоматолога и пациента.
Рис. 6. Разрезанная модель.
Рис. 7. Силиконовая модель, вид сбоку.
Фиксация вкладки
В полости рта пациента разметили изоляционную систему Isolite среднего размера (Isolite Systems), которая обеспечивает надежную изоляцию операционного поля, удобное использование отсоса и хороший обзор. Дополнительная анестезия не требовалась, поскольку стенки полости были предварительно покрыты текучим композитом. Пациенты очень ценят такой подход – в особенности потому, что к моменту окончания лечения анестезия уже практически перестает действовать и пациенты покидают клинику в нормальном состоянии.
Провели примерку вкладки, чтобы проверить правильность контактов, контуров, границ и цвета реставрации. Перед фиксацией вкладки в зубодесневую борозду осторожно ввели пасту Expasyl (Kerr Dental); рис. 8. Хлорид алюминия подсушивает ткань, снижая риск микроподтеканий и загрязнения операционного поля. Затем установили клинья FenderWedge, чтобы отделить и изолировать соседние зубы и облегчить фиксацию вкладки.
Рис. 8. Зуб готов к фиксации вкладки.
Тщательно смыв пасту Expasyl (Kerr Dental), эмаль и композит, осторожно подвергли микропротравливанию (EtchMaster, Groman Dental), чтобы усилить ретенцию и удалить остатки тканей. Эмаль и композит протравливают в течение 15–30 с. После этого в два слоя нанесли однокомпонентный адгезив V поколения (OptiBond Solo Plus Unidose, Kerr Dental), который распределили по поверхности с помощью воздуха. При правильной обработке воздухом поверхность эмали, покрытой адгезивом, становится глянцевой (рис. 9). В препарированную полость ввели текучий композит (Premise Flowable, Kerr Dental) и установили вкладку.
Рис. 9. Перед установкой реставрации в зубодесневую борозду ввели пасту Expasyl.
Клинья FenderWedge удалили, вкладку слегка прижали угловым штопфером Acorn №21 с титановым покрытием. Излишки композита перед полимеризацией удалили с помощью зонда. В случае вкладок, охватывающих апроксимальную поверхность зуба, для удаления излишков материала после установки реставрации и перед полимеризацией полезно использовать зубную нить. Реставрацию полимеризовали со всех сторон, начиная с придесневой области апроксимальной поверхности, где вероятность микроподтекания наиболее высока.
Излишки текучего композита удалили с помощью короткого пламевидного карбидного бора, границы вкладки в межпроксимальной области скорректировали с помощью пиковидных карбидных боров. Иногда для облегчения удаления излишков цемента из межпроксимальной области используют скальпель Bard Parker №12 и штрипсы Qwik Strip (Axis).
Проверив окклюзию, реставрацию отполировали с помощью алмазного инструмента. Дополнительного блеска добились за счет использования полировочной пасты.
Полную эстетическую консервативную реставрацию зуба с восстановлением мезиально-щечного бугорка провели в одно посещение стоматолога (рис. 10, 11).
Рис. 10. Вкладка в полости рта пациента, вид со стороны окклюзионной поверхности.
Рис. 11. Вкладка в полости рта пациента, вид со стороны щеки.
Клинический случай 2
Пациент также был направлен в нашу клинику для оказания ему неотложной помощи в связи с утратой реставрации на сломанном правом моляре нижней челюсти. На следующий день пациент должен быть отправиться в трехнедельную поездку за границу, поэтому нуждался «в быстром и надежном решении» (рис. 12).
Рис. 12. Исходная клиническая картина: зуб 46.
Пациенту провели анестезию, затем с помощью клина FenderWedge изолировали поврежденный зуб, обеспечив защиту межпроксимальной области и оптимальность контактов после реставрации (рис. 13). Для создания сухого и хорошо видимого операционного поля в полости рта пациента разместили изоляционную систему Isolite. Чтобы полностью удалить кариозные ткани, применили кариес-маркер (рис. 14).
Рис. 13. Установили клин FenderWedge.
Рис. 14. Кариес-маркер.
Зуб подвергли микропротравливанию, протравили и десенсибилизировали с помощью средств Hemaseal & Cide (Advantage Dental Products). Чтобы снизить послеоперационную чувствительность и обеспечить высокую силу связи с дентином, в два слоя нанесли самопротравливающий адгезив (OptiBond All-In-One Unidose, Kerr Dental) и распределили его по поверхности полости с помощью воздуха.
На внутренние стенки полости и ее дно нанесли текучий композит (Premise Flowable, Kerr Dental), который выровнял дно полости и заполнил поднутрения, препарированные ранее для удаления кариеса и ретенции амальгамовой пломбы (рис. 15). После этого все поверхности обработали с помощью тонкого короткого цилиндрического алмазного бора с плоским кончиком.
Рис. 15. Препарированная полость: поверхности полости покрыты композитом.
Два гидроколлоидных оттиска получили с помощью материала Identic (Dux Dental) тем же способом, что и в первом клиническом случае. Эти оттиски ассистент передал в лабораторию для изготовления модели (рис. 16). Пока техники изготавливали вкладку, пациенту установили небольшую реставрацию на другом зубе, что позволило избежать вынужденного перерыва в работе стоматолога.
Рис. 16. Гидроколлоидный оттиск Identic.
Изготовление вкладки в лаборатории
Как и в предыдущем случае, оттиски сразу после дезинфекции наполнили материалом MACH-SLO (Parkell) и зафиксировали с помощью быстро полимеризующегося материала для регистрации прикуса Blu-Mousse (Parkell); рис. 17. Рабочая силиконовая модель для создания вкладки была изготовлена за 2 мин (рис. 18). Затем поднутрения закрыли воском с помощью электрического аппарата (Ultra Water, Kerr Lab), уделив особое внимание тому, чтобы не затронуть границы (рис. 19).
Рис. 17. Фиксация заполненного оттиска.
Рис. 18. Силиконовая модель.
Рис. 19. Модель с закрытыми воском поднутрениями.
Вкладку изготовили с помощью послойного нанесения композитного материала – имитирующего дентин (Premise Indirect, Kerr Dental, оттенка A2 и A1) и композита нейтрального оттенка. Затем вкладку поместили в полимеризационную печь BelleGlass, где полимеризовали с помощью температуры, давления и света.
Примерно через 10 мин вкладка была готова к окончательной полировке на силиконовой модели с помощью разных финишных боров (рис. 20). Вкладку отполировали, придав ей яркий блеск, и проверили на модели точность контактов и границ реставрации (рис. 21).
Рис. 20. Перед установкой реставрации в зубодесневую борозду ввели пасту Expasyl.
Рис. 21. Зуб с пастой Expasyl и клином FenderMate перед установкой вкладки.
Фиксация вкладки
В полости рта пациента разметили изоляционную систему Isolite, которая обеспечивает надежную изоляцию операционного поля, удобное использование отсоса и хороший обзор. Перед установкой реставрации в зубодесневую борозду ввели пасту Expasyl (Kerr Dental), чтобы создать сухое пространство между зубом и десневой тканью без риска повреждения эпителиального прикрепления (рис. 22). Содержащийся в пасте Expasyl хлорид алюминия подсушивает ткань, снижая риск инфильтрации и загрязнения операционного поля.
Рис. 22. Клин FenderMate адаптировали к соседнему зубу.
После этого установили клин с секционной матрицей FenderMate, чтобы отделить и изолировать соседние зубы, а также облегчить установку вкладки (рис. 23). Пасту Expasyl (Kerr Dental) тщательно смыли, клин FenderMate адаптировали к апроксимальной поверхности соседнего зуба (рис. 24).
Рис. 23. Установка вкладки.
Рис. 24. Вкладка в полости рта пациента.
Затем эмаль и композит подвергли микропротравливанию для удаления всех остатков тканей и усиления механической ретенции поверхности текучего композита. После этого поверхность подготовили к нанесению адгезива с помощью протравливания 37% фосфорной кислотой в течение 15–20 с.
Однокомпонентный адгезив V поколения (OptiBond Solo Plus Unidose, Kerr Dental) нанесли в два слоя и распределили с помощью воздуха, затем в полость ввели текучий композит (Premise Flowable, Kerr Dental) самого светлого оттенка.
Перед полимеризацией клин FenderMate удалили и прижали вкладку штопфером. Излишки текучего композита удалили с помощью зонда. В межпроксимальной области разместили зубную нить, чтобы обеспечить пространство и облегчить удаление цемента после полимеризации.
Реставрацию полимеризовали со всех сторон, начиная с придесневой области апроксимальной поверхности, где вероятность микроподтекания наиболее высока. Излишки текучего композита удалили с помощью короткого пламевидного карбидного бора, границы вкладки в межпроксимальной области скорректировали с помощью пиковидных карбидных боров.
Излишки цемента в межпроксимальной области удалили с помощью скальпеля Bard Parker №12, штрипса Qwik Strip (Axis) и зубной нити. Применение последней обеспечило возможность надлежащего пользования зубной нити на дому.
Проверив окклюзию, реставрацию отполировали с помощью алмазного инструмента. На заключительном этапе полировки использовали щеточку для полировки композита PDQ (Axis Dental) и полировочную пасту (Enamelize, Cosmedent), благодаря чему придали реставрации исключительный блеск.
Вывод
Установка непрямых композитных реставраций обладает рядом очевидных преимуществ как для пациента, так и для стоматолога. Такие реставрации позволяют сохранить зубы пациентов и сэкономить их время и деньги. В течение последних 20 лет эти реставрации менялись и совершенствовались с точки зрения используемых методов, материалов и инструментов. Вкладки не просто позволяют сохранить здоровую структуру зуба и сэкономить время – пациентам нравится такой вид лечения, они высоко ценят его.
Прямые композитные реставрации представляют неотъемлемую часть нашего арсенала помощи пациентам. Тем не менее непрямые композитные реставрации обладают множеством преимуществ, особенно ярко проявляющихся при лечении нескольких зубов и восстановлении соседних апроксимальных поверхностей. Прочность вкладок, изготовленных в лаборатории, значительно превосходит прочность реставраций, которые полимеризуют непосредственно в полости рта пациента.
Кроме того, в лаборатории гораздо проще воссоздать правильную морфологию восстанавливаемых поверхностей, а также отполировать и скорректировать реставрацию. Пациенты ценят разнообразные преимущества прямых и непрямых реставраций, но особенно довольны бывают в тех случаях, когда стоматолог обходится без установки временных реставраций и назначения повторного визита.
Вероятно, величайшим преимуществом для пациента является возможность одновременно сохранить максимальный объем здоровой ткани зуба и сэкономить время и деньги. «Современная стоматология явно движется в направлении большей эстетичности и меньшей инвазивности. Непрямые композитные и керамические реставрации не только согласуются с этой тенденцией, но и эффективно заполняют пустующую «экологическую нишу» между пломбами и коронками», – сказал Ronald D. Jackson, DDS, FAGD, FAACD.
Вкладки уже давно доказали свою долговечность. Они надежны, эстетичны, рентабельны и очень нравятся пациентам.
Авторы:
Доктор Лорин Берланд (Lorin Berland), США.Член Американской академии косметической стоматологии (American Academy of Cosmetic Dentistry, AACD), является основоположником концепции спа-стоматологии, которую он внедрил в своей клинике Dallas Arts District
Доктор Сара Конг (Sarah Kong), США. Член уникального многопрофильного стоматологического коллектива в Далласе, где занимается профилактической работой, эстетической, реставрационной и детской стоматологией, а также аппаратным лечением расстройств височно-нижнечелюстного сустава, храпа и синдрома апноэ во сне.
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев