Пациенты часто обращаются с конкретной неотложной жалобой, однако могут существовать и другие скрытые проблемы, требующие внимания для полного решения клинической ситуации. В представленном клиническом случае пациентка обратилась для ограниченного осмотра и немедленного лечения перелома правого нижнего моляра. Также ее беспокоили стираемость зубов, другие переломы и эстетика улыбки. Высокая линия улыбки делала заметными неровные контуры десны и «черный треугольник» между зубами 21 и 22. Подробное обследование выявило изменения височно-нижнечелюстного сустава в анамнезе, окклюзионную дисфункцию и биомеханические риски, связанные с обширными реставрациями. С использованием установленного системного подхода был разработан комплексный план лечения, направленный на удовлетворение эстетических пожеланий пациентки и решение функциональных проблем, снижение биомеханических рисков и создание симметричных десневых контуров для формирования красивой улыбки.
Обзор клинического случая
52-летняя женщина, ранее не являвшаяся постоянной пациенткой автора, но планировавшая дальнейшее лечение в данной клинике, обратилась для проблемно-ориентированного обследования с основной жалобой на перелом правого нижнего моляра (зуб 46). Для немедленного устранения проблемы — перелома бугра на крупной многоповерхностной амальгамовой реставрации — была установлена циркониевая реставрация.
Пациентка выражала беспокойство по поводу возможных дальнейших переломов зубов, а также неудовлетворенность стираемостью и сколами передних зубов (Фото 1 и Фото 2). Она стремилась улучшить эстетику улыбки и получить комплексный план лечения, который предотвратил бы дальнейшее разрушение зубов, и была открыта к системному подходу к сбору данных для диагностики и планирования. Ранее пациентка проходила преимущественно лечение отдельных зубов, однако согласилась на комплексный подход, включающий ортодонтическое и реставрационное лечение для устранения окклюзионных и эстетических проблем.
Фото 1. Улыбка до лечения анфас. Пациентка стремилась к улучшению эстетики улыбки.
Фото 2. Вид до лечения с ретракторами, демонстрирующий стираемость и сколы передних зубов.
Медицинский анамнез
В анамнезе пациентки отмечалась гиперлипидемия, контролируемая приемом аторвастатина в течение последних 10 лет. По классификации Американского общества анестезиологов (ASA) пациентка относилась ко II категории.
Стоматологический анамнез
Пациентка имела обширный стоматологический анамнез, включавший удаления зубов, установку дентального имплантата, эндодонтическое лечение, культевые штифтовые конструкции и коронки. За последние 5 лет она не отмечала значительных проблем, за исключением недавнего перелома зуба 46. Отмечалось легкое эпизодическое дневное сжатие зубов, однако пациентка отрицала наличие боли или влияние этого состояния на качество жизни. Эстетические жалобы касались формы, положения и цвета зубов; также в анамнезе присутствовало использование безрецептурных средств для отбеливания.
Клиническое обследование выявило крупные реставрации (>1/3 межбугорковой ширины) и признаки стираемости, не указанные пациенткой в стоматологической анкете. Особенно выраженной была стираемость передних зубов, однако пациентка считала, что за последние 5 лет ситуация не изменилась, что подтверждалось фотографией 12-летней давности. Это указывало на то, что окклюзионные повреждения могли быть результатом предыдущей адаптации, а не продолжающегося активного разрушения. Тем не менее сообщение о сжатии зубов свидетельствовало о наличии сохраняющейся проблемы, требующей определения суставно-ориентированной референтной позиции.
Диагноз, оценка рисков и прогноз
Пародонтологический статус: Пациентка регулярно посещала стоматолога каждые 6 месяцев на протяжении 30 лет. При обследовании выявлялась генерализованная легкая рецессия десны (1–2 мм на множестве зубов), стабильный свободный десневой трансплантат, выполненный 20 лет назад, а также использование фторсодержащей зубной пасты по рецепту. На рентгенограммах определялся генерализованный уровень межзубной кости на расстоянии 2–3 мм от цементно-эмалевого соединения (ЦЭС), глубина зондирования составляла 1–3 мм, за исключением локализованных карманов глубиной 4 мм на зубах 26 и 36 по мезиальной и дистальной поверхностям соответственно. Подвижность зубов отсутствовала, кровоточивость при зондировании отмечалась только на дистальной поверхности зуба 16. Возможно, применение статинов способствовало снижению воспаления и поддержанию пародонтальной стабильности. Пациентка была отнесена к стадии II, степени A по классификации Американской академии пародонтологии (AAP) (Фото 3).
Фото 3. Полная рентгенограмма зубных рядов до лечения.
Риск: Умеренный
Прогноз: Благоприятный
Биомеханический статус: Активного кариеса или ксеростомии выявлено не было, однако перелом амальгамовой реставрации зуба 46 потребовал срочного лечения. Крупные реставрации на зубах 17, 16, 24–27, 37–35 и 47, а также большие композитные реставрации III класса на зубах 13-21 указывали на структурное ослабление зубов. Эндодонтическое лечение зубов 15 и 22 (апикоэктомия и культевая штифтовая конструкция FlexiPost) и краевые переломы на зубах 14 и 24 дополнительно увеличивали риск осложнений. Несмотря на отсутствие симптоматики, для многих структурно ослабленных зубов сохранялся риск развития патологии пульпы в будущем (Фото 4 и Фото 5).
Фото 4. Окклюзионный вид верхней челюсти до лечения. Обратите внимание на крупные реставрации и истирание.
Фото 5. Окклюзионный вид нижней челюсти до лечения. Обратите внимание на крупные реставрации и истирание.
Риск: Высокий
Прогноз: Неблагоприятный
Функциональный статус: Отмечалась умеренная стираемость передних зубов (1–1,5 мм), особенно выраженная на зубах 13-21 и 31–43, при отсутствии значительной стираемости в боковых отделах или абфракционных дефектов. Пациентка сообщала о медленном прогрессировании стираемости передних зубов, которое стабилизировалось за последние 5 лет, что подтверждалось архивной фотографией. Обследование височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) выявило максимальное открывание рта 40 мм с незначительным отклонением вправо, асимметричные латеральные движения (8 мм вправо и 11 мм влево), отсутствие боли и суставных шумов. Отмечалась лицевая асимметрия: подбородок был смещен на 2 мм вправо относительно средней линии. КЛКТ продемонстрировала переднее невправляемое смещение диска правого ВНЧС с образованием остеофитов и уменьшением кортикальной кости, тогда как левый сустав выглядел нормальным (Фото 6). Подозревалась окклюзионная дисфункция, обусловленная нарушенным жевательным паттерном, приводившим к односторонней стираемости и сжатию зубов. Первичное депрограммирование выявило первый контакт на зубе 17 с последующим скольжением в положение максимальной интеркуспидации, что подтверждало диагноз окклюзионной дисфункции.
Фото 6. КЛКТ правого ВНЧС, демонстрирующая невправляемый диск и образование остеофитов.
Риск: Умеренный
Прогноз: Неблагоприятный
Дентофациальный статус: Пациентка выражала недовольство несоответствием цвета, формы и положения зубов. При улыбке расстояние перемещения верхней губы от положения покоя до улыбки Дюшенна составляло 10 мм, что соответствует верхней границе нормы (6–10 мм). Контуры десны были неравномерными; наблюдалось чрезмерное прорезывание зубов, что позволило диагностировать дентоальвеолярную экструзию в сочетании со стираемостью. Также присутствовали ротации и скученность зубов, а между зубами 21 и 22 отмечался «черный треугольник» — отсутствие межзубного сосочка — вследствие расстояния 6,8 мм между уровнем кости и точкой контакта (Фото 7 и Фото 8). Были выражены негативные щечные коридоры. Во время улыбки обнажалась десневая ткань, что обусловило высокий дентофациальный риск.
Фото 7. Крупный план улыбки до лечения, демонстрирующий стираемость, сколы, изменение цвета и скученность передних зубов. Между зубами 21 и 22 присутствует «черный треугольник».
Фото 8. Крупный план «черного треугольника» между зубами 21 и 22; на изображении слева показано измерение расстояния от кости до контактного пункта по данным КЛКТ.
Риск: Высокий
Прогноз: Неблагоприятный
Цели лечения
Целями лечения являлись снижение биомеханических и функциональных рисков при одновременном улучшении эстетики за счет более светлой и естественной улыбки. Окклюзионную функцию планировалось улучшить посредством коррекции нарушенного жевательного паттерна и создания стабильной окклюзии в положении адаптированной центральной позиции. Биомеханический риск предполагалось уменьшить за счет применения комплексных непрямых адгезивных реставраций. Эстетические цели включали выравнивание контуров десны, коррекцию дентоальвеолярной экструзии, устранение темных щечных коридоров, получение более светлого и равномерного цвета зубов, а также улучшение их пропорций.
План лечения
Лечение было разделено на этапы с целью устранения биомеханических и функциональных проблем высокого риска при одновременной оптимизации эстетики. На первом этапе использовалась система Invisalign (Align Technology) для выравнивания зубов, коррекции контуров десны и расширения щечных коридоров. Второй этап включал обновленную диагностику, депрограммирование с помощью депрограмматора Kois (Kois Center) и определение адаптированной центральной позиции. На третьем этапе выполнялась полная реабилитация полости рта с использованием комплексных адгезивных реставраций, отбеливания и инфильтрации композитом. Четвертый и пятый этапы включали оценку временных реставраций и фиксацию окончательных реставраций соответственно. Для обеспечения стабильности сустава и ретенции после ортодонтического лечения планировалось изготовление индивидуальной окклюзионной каппы. Поддержание пародонтального здоровья должно было осуществляться за счет профилактических осмотров каждые 6 месяцев и специального домашнего ухода.
Этапы лечения
Этап 1: ортодонтическое лечение
Перед началом ортодонтического лечения прозрачными элайнерами пациентке были предложены варианты расширения зубной дуги с хирургической поддержкой — хирургически ускоренная ортодонтическая терапия (SFOT) или быстрое небное расширение с использованием мини-винтов (MARPE), однако она отказалась от этих вмешательств. Пациентка не сообщала о нарушениях дыхания во сне или проблемах с дыхательными путями и была отнесена к группе низкого риска по результатам опросника STOP-BANG и шкалы Эпворта. Тем не менее ее клиническая картина потребовала дополнительной оценки, и пациентка согласилась использовать высокоточный пульсоксиметр в течение 3 ночей перед консультацией по планированию лечения. Из-за выраженных эпизодов десатурации кислорода было рекомендовано полноценное исследование сна для исключения обструктивного апноэ сна, однако пациентка отказалась от обследования. Для обеспечения достаточного внутриротового пространства окончательные ортодонтический и реставрационный планы были разработаны таким образом, чтобы избежать уменьшения пространства для языка и проблем с дыхательными путями.
Использование прозрачных элайнеров (Invisalign) в течение 12 месяцев позволило достичь следующих результатов:
Выравнивание десневых контуров: Дентоальвеолярная экструзия и стираемость были скорректированы путем интрузии передних зубов верхней челюсти; контуры десны были выровнены относительно цементно-эмалевых соединений (ЦЭС), а зуб 22 подвергался экструзии для коронального смещения тканей и кости (Фото 9). Последнее также позволило уменьшить «черный треугольник» и повысить предсказуемость эстетики будущего понтика, поскольку прогноз зуба 22 был сомнительным.
Фото 9. Ретрагированный вид до лечения в прозрачных элайнерах. Обратите внимание, что зуб 22 подвергается интрузии.
Пропорции и создание пространства: Слишком крупные коронки на зубах 22 и 32 были подвергнуты сепарации для улучшения пропорций будущих реставраций, создания пространства для коррекции скученности передних зубов и формирования места для окклюзионных путей.
Выпрямление боковых зубов: Боковые зубы были слегка выпрямлены для более правильного распределения окклюзионных нагрузок, увеличения вертикального размера окклюзии и расширения щечных коридоров. Увеличение внутриротового пространства создало больше места для языка пациентки, что уменьшило риск проблем с дыхательными путями (Фото 10 и Фото 11).
Фото 10. Сканирования Invisalign, фронтальные виды. Сверху — до ортодонтического лечения; снизу — после ортодонтического лечения. Обратите внимание на выпрямление боковых зубов.
Фото 11. Сканирования Invisalign, окклюзионные виды. Слева — до ортодонтического лечения; справа — после ортодонтического лечения. Обратите внимание на увеличение внутриротового пространства.
Этап 2: диагностика, депрограммирование, wax-up и отбеливание
После ортодонтического этапа диагностические записи были выполнены повторно, включая цифровые внутриротовые сканы, цифровую внутриротовую и внеротовую фотосъемку. Использование лицевых референсных очков (Kois Facial Reference Glasses, Kois Center) позволило точно зафиксировать естественное положение головы (NHP), поскольку у пациентки присутствовали многочисленные лицевые асимметрии — в межзрачковой линии, положении губ и общем направлении лицевых линий (Фото 12). Если бы естественное положение головы не было зарегистрировано, это могло бы привести к нежелательному наклону окклюзионной плоскости в окончательных реставрациях пациентки. Был изготовлен новый депрограмматор Kois, который пациентка носила в течение 2 недель, после чего была выполнена новая регистрация прикуса. Эти данные вместе с новыми внутриротовыми цифровыми сканами использовались для создания воспроизводимого и комфортного положения прикуса в адаптированной центральной позиции.
Фото 12. Пациентка в лицевых референсных очках при фиксации естественного положения головы на постортодонтическом этапе.
Пока создавалась цифровая модель, пациентка начала использовать индивидуальные каппы для отбеливания нижней челюсти с 16% отбеливающим раствором (KöR-Night, KöR Whitening) каждую ночь в течение 2 недель. После этого была назначена запись для начала реставрационного этапа лечения.
Этап 3: полная реабилитация полости рта
Для начала реставрационного лечения был выделен полный рабочий день. После проведения местной анестезии лечение было начато и включало удаление дефектных амальгамовых и композитных реставраций под изоляцией коффердамом. Подготовленные поверхности очищались методом микроабразии (Kavo RONDOflex, Kavo) с использованием 27-микронного оксида алюминия, после чего выполнялось создание культевых реставраций. Зубы 17–27, 37–35, 45 и 47 были препарированы под коронки из дисиликата лития (IPS e.max, Ivoclar). Металлокерамическая коронка на зубе 32 была снята, существующий индивидуальный абатмент сохранен, после чего выполнено цифровое сканирование. Очаги белых пятен на зубах 34, 33, 43 и 44 были обработаны методом инфильтрации композитом (Icon Smooth Surface, DMG America).
Временные реставрации (Luxatemp, DMG America) оттенка B1 были изготовлены и зафиксированы поликарбоксилатным цементом (Durelon, 3M Oral Care). Пациентке также был выдан прозрачный акриловый ретейнер на верхнюю челюсть для ношения в случае сколов или повреждения временных реставраций в течение временного этапа лечения.
Этап 4: оценка временных реставраций
Через неделю после фиксации временных реставраций были проверены эстетика, окклюзия и функция. Пациентка не сообщала ни о каких осложнениях, мышечной боли или дискомфорте в области суставов. При положении пациентки под углом 45° вертикальные контакты проверялись с использованием красной артикуляционной бумаги толщиной 12 микрон (AccuFilm, Parkell) и артикуляционной фольги. Затем в вертикальном положении пациентки с помощью артикуляционной бумаги толщиной 200 микрон (Bausch) оценивались траектории движений, после чего все синие полосы контактов устранялись.
После функциональной коррекции и одобрения эстетики временные реставрации были отсканированы, а фотографии сделаны для передачи информации в лабораторию. Фотографии включали изображения пациентки в лицевых референсных очках. Функционально и эстетически одобренные временные реставрации были дополнительно отсканированы цифровым способом, а также выполнены цифровые фотографии, включая фиксацию естественного положения головы с использованием лицевых референсных очков. Для обеспечения точного переноса данных использовались записи с дентофациального анализатора (Kois Dento-Facial Analyzer, Kois Center) и фотографии лица (Фото 13). Также были выполнены фотографии для подбора окончательного оттенка — непрепарированных зубов, препарированных зубов и временных реставраций — с целью облегчения коммуникации с лабораторией (Фото 14).
Фото 13. Пациентка в лицевых референсных очках при фиксации естественного положения головы на этапе временных реставраций. Обратите внимание на лицевые асимметрии, включая смещение подбородка вправо от средней линии.
Фото 14. Крупный план правой стороны улыбки на промежуточном этапе с временными реставрациями, использованный для передачи в лабораторию информации о необходимости большего наклона режущих краев к нижней губе.
Этап 5: фиксация окончательных реставраций
Временные реставрации были сняты, после чего окончательные реставрации из дисиликата лития (e.max) примерялись для оценки эстетики как врачом, так и пациенткой. Коронки, предварительно протравленные и обработанные силаном в лаборатории, после примерки очищались 37% фосфорной кислотой и силаном, а препарированные поверхности подвергались микроабразии, промыванию и высушиванию. Самоадгезивный композитный цемент (RelyX Unicem 2, 3M Oral Care) полимеризовали в течение 5 секунд для фиксации, после чего удаляли излишки цемента. Окклюзия корректировалась и проверялась тем же способом, что и при оценке временных реставраций. Через 2 недели после подтверждения полного удаления цемента и стабильности окклюзии пациентке была выдана индивидуальная окклюзионная каппа.
Послеоперационные фотографии, демонстрирующие успешный результат лечения, представлены на Фото 15–19.
Фото 15. Крупный план улыбки после лечения.
Фото 16. Правая латеральная проекция улыбки после лечения.
Фото 17. Левая латеральная проекция улыбки после лечения.
Фото 18. Вид с ретракторами после лечения.
Фото 19. Улыбка анфас после лечения.
Обсуждение
Данный клинический случай подчеркивает эффективность системного подхода к стоматологической реабилитации, основанного на принципах Kois Center. Комплексная диагностика позволила сформировать план лечения, направленный как на устранение непосредственных жалоб пациентки, так и на обеспечение долгосрочной стабильности результата.
Прозрачные элайнеры (Invisalign) использовались для коррекции неровностей десневого контура, уменьшения «черного треугольника» между зубами 21 и 22, а также оптимизации окклюзионных нагрузок за счет выпрямления боковых зубов. Этот ортодонтический этап в сочетании с учетом особенностей дыхательных путей позволил добиться функциональных и эстетических улучшений без уменьшения пространства для языка. Формирование адаптированной центральной позиции посредством депрограммирования обеспечило стабильную окклюзионную схему и тем самым минимизировало риск дальнейшей стираемости зубов или несостоятельности реставраций. Коронки из дисиликата лития и инфильтрация смолой восстановили функцию и обеспечили естественную эстетичную улыбку, а тесное взаимодействие с лабораторией позволило добиться точного соответствия оттенка и контуров реставраций.
Как и во всех случаях, когда скрытые риски неочевидны для пациента, решающее значение имела эффективная коммуникация. Объяснив взаимосвязь биомеханических, функциональных и эстетических рисков, клиницист смог перевести пациентку от концепции «лечения одного зуба» к принятию комплексного подхода. Несмотря на сохраняющиеся биомеханические риски, связанные с предыдущими реставрациями, пересмотренная окклюзионная схема и использование высококачественных материалов значительно улучшили прогноз, одновременно обеспечив пациентке красивую улыбку.
Заключение
Данный случай демонстрирует трансформирующий потенциал структурированного системного подхода при переходе пациента от лечения отдельных зубов к комплексной стоматологической помощи. Благодаря устранению биомеханических, функциональных, пародонтологических и дентофациальных рисков посредством интегрированного ортодонтического и реставрационного лечения удалось добиться стабильной функциональной окклюзии и эстетически привлекательной улыбки. Использование прозрачных элайнеров, точного окклюзионного менеджмента и комплексных реставраций позволило не только устранить непосредственные жалобы пациентки, но и снизить долгосрочные риски. С момента завершения лечения в начале 2023 года стабильность реставраций и удовлетворенность пациентки подтверждают успешность данного подхода в обеспечении долговременных функциональных и эстетических результатов.
Автор: Crystal G. Schneider, DMD, MBA
Пациенты часто обращаются с конкретной неотложной жалобой, однако могут существовать и другие скрытые проблемы, требующие внимания для полного решения клинической ситуации. В представленном клиническом случае пациентка обратилась для ограниченного осмотра и немедленного лечения перелома правого нижнего моляра. Также ее беспокоили стираемость зубов, другие переломы и эстетика улыбки. Высокая линия улыбки делала заметными неровные контуры десны и «черный треугольник» между зубами 21 и 22. Подробное обследование выявило изменения височно-нижнечелюстного сустава в анамнезе, окклюзионную дисфункцию и биомеханические риски, связанные с обширными реставрациями. С использованием установленного системного подхода был разработан комплексный план лечения, направленный на удовлетворение эстетических пожеланий пациентки и решение функциональных проблем, снижение биомеханических рисков и создание симметричных десневых контуров для формирования красивой улыбки.
Обзор клинического случая
52-летняя женщина, ранее не являвшаяся постоянной пациенткой автора, но планировавшая дальнейшее лечение в данной клинике, обратилась для проблемно-ориентированного обследования с основной жалобой на перелом правого нижнего моляра (зуб 46). Для немедленного устранения проблемы — перелома бугра на крупной многоповерхностной амальгамовой реставрации — была установлена циркониевая реставрация.
Пациентка выражала беспокойство по поводу возможных дальнейших переломов зубов, а также неудовлетворенность стираемостью и сколами передних зубов (Фото 1 и Фото 2). Она стремилась улучшить эстетику улыбки и получить комплексный план лечения, который предотвратил бы дальнейшее разрушение зубов, и была открыта к системному подходу к сбору данных для диагностики и планирования. Ранее пациентка проходила преимущественно лечение отдельных зубов, однако согласилась на комплексный подход, включающий ортодонтическое и реставрационное лечение для устранения окклюзионных и эстетических проблем.
Фото 1. Улыбка до лечения анфас. Пациентка стремилась к улучшению эстетики улыбки.
Фото 2. Вид до лечения с ретракторами, демонстрирующий стираемость и сколы передних зубов.
Медицинский анамнез
В анамнезе пациентки отмечалась гиперлипидемия, контролируемая приемом аторвастатина в течение последних 10 лет. По классификации Американского общества анестезиологов (ASA) пациентка относилась ко II категории.
Стоматологический анамнез
Пациентка имела обширный стоматологический анамнез, включавший удаления зубов, установку дентального имплантата, эндодонтическое лечение, культевые штифтовые конструкции и коронки. За последние 5 лет она не отмечала значительных проблем, за исключением недавнего перелома зуба 46. Отмечалось легкое эпизодическое дневное сжатие зубов, однако пациентка отрицала наличие боли или влияние этого состояния на качество жизни. Эстетические жалобы касались формы, положения и цвета зубов; также в анамнезе присутствовало использование безрецептурных средств для отбеливания.
Клиническое обследование выявило крупные реставрации (>1/3 межбугорковой ширины) и признаки стираемости, не указанные пациенткой в стоматологической анкете. Особенно выраженной была стираемость передних зубов, однако пациентка считала, что за последние 5 лет ситуация не изменилась, что подтверждалось фотографией 12-летней давности. Это указывало на то, что окклюзионные повреждения могли быть результатом предыдущей адаптации, а не продолжающегося активного разрушения. Тем не менее сообщение о сжатии зубов свидетельствовало о наличии сохраняющейся проблемы, требующей определения суставно-ориентированной референтной позиции.
Диагноз, оценка рисков и прогноз
Пародонтологический статус: Пациентка регулярно посещала стоматолога каждые 6 месяцев на протяжении 30 лет. При обследовании выявлялась генерализованная легкая рецессия десны (1–2 мм на множестве зубов), стабильный свободный десневой трансплантат, выполненный 20 лет назад, а также использование фторсодержащей зубной пасты по рецепту. На рентгенограммах определялся генерализованный уровень межзубной кости на расстоянии 2–3 мм от цементно-эмалевого соединения (ЦЭС), глубина зондирования составляла 1–3 мм, за исключением локализованных карманов глубиной 4 мм на зубах 26 и 36 по мезиальной и дистальной поверхностям соответственно. Подвижность зубов отсутствовала, кровоточивость при зондировании отмечалась только на дистальной поверхности зуба 16. Возможно, применение статинов способствовало снижению воспаления и поддержанию пародонтальной стабильности. Пациентка была отнесена к стадии II, степени A по классификации Американской академии пародонтологии (AAP) (Фото 3).
Фото 3. Полная рентгенограмма зубных рядов до лечения.
Риск: Умеренный
Прогноз: Благоприятный
Биомеханический статус: Активного кариеса или ксеростомии выявлено не было, однако перелом амальгамовой реставрации зуба 46 потребовал срочного лечения. Крупные реставрации на зубах 17, 16, 24–27, 37–35 и 47, а также большие композитные реставрации III класса на зубах 13-21 указывали на структурное ослабление зубов. Эндодонтическое лечение зубов 15 и 22 (апикоэктомия и культевая штифтовая конструкция FlexiPost) и краевые переломы на зубах 14 и 24 дополнительно увеличивали риск осложнений. Несмотря на отсутствие симптоматики, для многих структурно ослабленных зубов сохранялся риск развития патологии пульпы в будущем (Фото 4 и Фото 5).
Фото 4. Окклюзионный вид верхней челюсти до лечения. Обратите внимание на крупные реставрации и истирание.
Фото 5. Окклюзионный вид нижней челюсти до лечения. Обратите внимание на крупные реставрации и истирание.
Риск: Высокий
Прогноз: Неблагоприятный
Функциональный статус: Отмечалась умеренная стираемость передних зубов (1–1,5 мм), особенно выраженная на зубах 13-21 и 31–43, при отсутствии значительной стираемости в боковых отделах или абфракционных дефектов. Пациентка сообщала о медленном прогрессировании стираемости передних зубов, которое стабилизировалось за последние 5 лет, что подтверждалось архивной фотографией. Обследование височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) выявило максимальное открывание рта 40 мм с незначительным отклонением вправо, асимметричные латеральные движения (8 мм вправо и 11 мм влево), отсутствие боли и суставных шумов. Отмечалась лицевая асимметрия: подбородок был смещен на 2 мм вправо относительно средней линии. КЛКТ продемонстрировала переднее невправляемое смещение диска правого ВНЧС с образованием остеофитов и уменьшением кортикальной кости, тогда как левый сустав выглядел нормальным (Фото 6). Подозревалась окклюзионная дисфункция, обусловленная нарушенным жевательным паттерном, приводившим к односторонней стираемости и сжатию зубов. Первичное депрограммирование выявило первый контакт на зубе 17 с последующим скольжением в положение максимальной интеркуспидации, что подтверждало диагноз окклюзионной дисфункции.
Фото 6. КЛКТ правого ВНЧС, демонстрирующая невправляемый диск и образование остеофитов.
Риск: Умеренный
Прогноз: Неблагоприятный
Дентофациальный статус: Пациентка выражала недовольство несоответствием цвета, формы и положения зубов. При улыбке расстояние перемещения верхней губы от положения покоя до улыбки Дюшенна составляло 10 мм, что соответствует верхней границе нормы (6–10 мм). Контуры десны были неравномерными; наблюдалось чрезмерное прорезывание зубов, что позволило диагностировать дентоальвеолярную экструзию в сочетании со стираемостью. Также присутствовали ротации и скученность зубов, а между зубами 21 и 22 отмечался «черный треугольник» — отсутствие межзубного сосочка — вследствие расстояния 6,8 мм между уровнем кости и точкой контакта (Фото 7 и Фото 8). Были выражены негативные щечные коридоры. Во время улыбки обнажалась десневая ткань, что обусловило высокий дентофациальный риск.
Фото 7. Крупный план улыбки до лечения, демонстрирующий стираемость, сколы, изменение цвета и скученность передних зубов. Между зубами 21 и 22 присутствует «черный треугольник».
Фото 8. Крупный план «черного треугольника» между зубами 21 и 22; на изображении слева показано измерение расстояния от кости до контактного пункта по данным КЛКТ.
Риск: Высокий
Прогноз: Неблагоприятный
Цели лечения
Целями лечения являлись снижение биомеханических и функциональных рисков при одновременном улучшении эстетики за счет более светлой и естественной улыбки. Окклюзионную функцию планировалось улучшить посредством коррекции нарушенного жевательного паттерна и создания стабильной окклюзии в положении адаптированной центральной позиции. Биомеханический риск предполагалось уменьшить за счет применения комплексных непрямых адгезивных реставраций. Эстетические цели включали выравнивание контуров десны, коррекцию дентоальвеолярной экструзии, устранение темных щечных коридоров, получение более светлого и равномерного цвета зубов, а также улучшение их пропорций.
План лечения
Лечение было разделено на этапы с целью устранения биомеханических и функциональных проблем высокого риска при одновременной оптимизации эстетики. На первом этапе использовалась система Invisalign (Align Technology) для выравнивания зубов, коррекции контуров десны и расширения щечных коридоров. Второй этап включал обновленную диагностику, депрограммирование с помощью депрограмматора Kois (Kois Center) и определение адаптированной центральной позиции. На третьем этапе выполнялась полная реабилитация полости рта с использованием комплексных адгезивных реставраций, отбеливания и инфильтрации композитом. Четвертый и пятый этапы включали оценку временных реставраций и фиксацию окончательных реставраций соответственно. Для обеспечения стабильности сустава и ретенции после ортодонтического лечения планировалось изготовление индивидуальной окклюзионной каппы. Поддержание пародонтального здоровья должно было осуществляться за счет профилактических осмотров каждые 6 месяцев и специального домашнего ухода.
Этапы лечения
Этап 1: ортодонтическое лечение
Перед началом ортодонтического лечения прозрачными элайнерами пациентке были предложены варианты расширения зубной дуги с хирургической поддержкой — хирургически ускоренная ортодонтическая терапия (SFOT) или быстрое небное расширение с использованием мини-винтов (MARPE), однако она отказалась от этих вмешательств. Пациентка не сообщала о нарушениях дыхания во сне или проблемах с дыхательными путями и была отнесена к группе низкого риска по результатам опросника STOP-BANG и шкалы Эпворта. Тем не менее ее клиническая картина потребовала дополнительной оценки, и пациентка согласилась использовать высокоточный пульсоксиметр в течение 3 ночей перед консультацией по планированию лечения. Из-за выраженных эпизодов десатурации кислорода было рекомендовано полноценное исследование сна для исключения обструктивного апноэ сна, однако пациентка отказалась от обследования. Для обеспечения достаточного внутриротового пространства окончательные ортодонтический и реставрационный планы были разработаны таким образом, чтобы избежать уменьшения пространства для языка и проблем с дыхательными путями.
Использование прозрачных элайнеров (Invisalign) в течение 12 месяцев позволило достичь следующих результатов:
Выравнивание десневых контуров: Дентоальвеолярная экструзия и стираемость были скорректированы путем интрузии передних зубов верхней челюсти; контуры десны были выровнены относительно цементно-эмалевых соединений (ЦЭС), а зуб 22 подвергался экструзии для коронального смещения тканей и кости (Фото 9). Последнее также позволило уменьшить «черный треугольник» и повысить предсказуемость эстетики будущего понтика, поскольку прогноз зуба 22 был сомнительным.
Фото 9. Ретрагированный вид до лечения в прозрачных элайнерах. Обратите внимание, что зуб 22 подвергается интрузии.
Пропорции и создание пространства: Слишком крупные коронки на зубах 22 и 32 были подвергнуты сепарации для улучшения пропорций будущих реставраций, создания пространства для коррекции скученности передних зубов и формирования места для окклюзионных путей.
Выпрямление боковых зубов: Боковые зубы были слегка выпрямлены для более правильного распределения окклюзионных нагрузок, увеличения вертикального размера окклюзии и расширения щечных коридоров. Увеличение внутриротового пространства создало больше места для языка пациентки, что уменьшило риск проблем с дыхательными путями (Фото 10 и Фото 11).
Фото 10. Сканирования Invisalign, фронтальные виды. Сверху — до ортодонтического лечения; снизу — после ортодонтического лечения. Обратите внимание на выпрямление боковых зубов.
Фото 11. Сканирования Invisalign, окклюзионные виды. Слева — до ортодонтического лечения; справа — после ортодонтического лечения. Обратите внимание на увеличение внутриротового пространства.
Этап 2: диагностика, депрограммирование, wax-up и отбеливание
После ортодонтического этапа диагностические записи были выполнены повторно, включая цифровые внутриротовые сканы, цифровую внутриротовую и внеротовую фотосъемку. Использование лицевых референсных очков (Kois Facial Reference Glasses, Kois Center) позволило точно зафиксировать естественное положение головы (NHP), поскольку у пациентки присутствовали многочисленные лицевые асимметрии — в межзрачковой линии, положении губ и общем направлении лицевых линий (Фото 12). Если бы естественное положение головы не было зарегистрировано, это могло бы привести к нежелательному наклону окклюзионной плоскости в окончательных реставрациях пациентки. Был изготовлен новый депрограмматор Kois, который пациентка носила в течение 2 недель, после чего была выполнена новая регистрация прикуса. Эти данные вместе с новыми внутриротовыми цифровыми сканами использовались для создания воспроизводимого и комфортного положения прикуса в адаптированной центральной позиции.
Фото 12. Пациентка в лицевых референсных очках при фиксации естественного положения головы на постортодонтическом этапе.
Пока создавалась цифровая модель, пациентка начала использовать индивидуальные каппы для отбеливания нижней челюсти с 16% отбеливающим раствором (KöR-Night, KöR Whitening) каждую ночь в течение 2 недель. После этого была назначена запись для начала реставрационного этапа лечения.
Этап 3: полная реабилитация полости рта
Для начала реставрационного лечения был выделен полный рабочий день. После проведения местной анестезии лечение было начато и включало удаление дефектных амальгамовых и композитных реставраций под изоляцией коффердамом. Подготовленные поверхности очищались методом микроабразии (Kavo RONDOflex, Kavo) с использованием 27-микронного оксида алюминия, после чего выполнялось создание культевых реставраций. Зубы 17–27, 37–35, 45 и 47 были препарированы под коронки из дисиликата лития (IPS e.max, Ivoclar). Металлокерамическая коронка на зубе 32 была снята, существующий индивидуальный абатмент сохранен, после чего выполнено цифровое сканирование. Очаги белых пятен на зубах 34, 33, 43 и 44 были обработаны методом инфильтрации композитом (Icon Smooth Surface, DMG America).
Временные реставрации (Luxatemp, DMG America) оттенка B1 были изготовлены и зафиксированы поликарбоксилатным цементом (Durelon, 3M Oral Care). Пациентке также был выдан прозрачный акриловый ретейнер на верхнюю челюсть для ношения в случае сколов или повреждения временных реставраций в течение временного этапа лечения.
Этап 4: оценка временных реставраций
Через неделю после фиксации временных реставраций были проверены эстетика, окклюзия и функция. Пациентка не сообщала ни о каких осложнениях, мышечной боли или дискомфорте в области суставов. При положении пациентки под углом 45° вертикальные контакты проверялись с использованием красной артикуляционной бумаги толщиной 12 микрон (AccuFilm, Parkell) и артикуляционной фольги. Затем в вертикальном положении пациентки с помощью артикуляционной бумаги толщиной 200 микрон (Bausch) оценивались траектории движений, после чего все синие полосы контактов устранялись.
После функциональной коррекции и одобрения эстетики временные реставрации были отсканированы, а фотографии сделаны для передачи информации в лабораторию. Фотографии включали изображения пациентки в лицевых референсных очках. Функционально и эстетически одобренные временные реставрации были дополнительно отсканированы цифровым способом, а также выполнены цифровые фотографии, включая фиксацию естественного положения головы с использованием лицевых референсных очков. Для обеспечения точного переноса данных использовались записи с дентофациального анализатора (Kois Dento-Facial Analyzer, Kois Center) и фотографии лица (Фото 13). Также были выполнены фотографии для подбора окончательного оттенка — непрепарированных зубов, препарированных зубов и временных реставраций — с целью облегчения коммуникации с лабораторией (Фото 14).
Фото 13. Пациентка в лицевых референсных очках при фиксации естественного положения головы на этапе временных реставраций. Обратите внимание на лицевые асимметрии, включая смещение подбородка вправо от средней линии.
Фото 14. Крупный план правой стороны улыбки на промежуточном этапе с временными реставрациями, использованный для передачи в лабораторию информации о необходимости большего наклона режущих краев к нижней губе.
Этап 5: фиксация окончательных реставраций
Временные реставрации были сняты, после чего окончательные реставрации из дисиликата лития (e.max) примерялись для оценки эстетики как врачом, так и пациенткой. Коронки, предварительно протравленные и обработанные силаном в лаборатории, после примерки очищались 37% фосфорной кислотой и силаном, а препарированные поверхности подвергались микроабразии, промыванию и высушиванию. Самоадгезивный композитный цемент (RelyX Unicem 2, 3M Oral Care) полимеризовали в течение 5 секунд для фиксации, после чего удаляли излишки цемента. Окклюзия корректировалась и проверялась тем же способом, что и при оценке временных реставраций. Через 2 недели после подтверждения полного удаления цемента и стабильности окклюзии пациентке была выдана индивидуальная окклюзионная каппа.
Послеоперационные фотографии, демонстрирующие успешный результат лечения, представлены на Фото 15–19.
Фото 15. Крупный план улыбки после лечения.
Фото 16. Правая латеральная проекция улыбки после лечения.
Фото 17. Левая латеральная проекция улыбки после лечения.
Фото 18. Вид с ретракторами после лечения.
Фото 19. Улыбка анфас после лечения.
Обсуждение
Данный клинический случай подчеркивает эффективность системного подхода к стоматологической реабилитации, основанного на принципах Kois Center. Комплексная диагностика позволила сформировать план лечения, направленный как на устранение непосредственных жалоб пациентки, так и на обеспечение долгосрочной стабильности результата.
Прозрачные элайнеры (Invisalign) использовались для коррекции неровностей десневого контура, уменьшения «черного треугольника» между зубами 21 и 22, а также оптимизации окклюзионных нагрузок за счет выпрямления боковых зубов. Этот ортодонтический этап в сочетании с учетом особенностей дыхательных путей позволил добиться функциональных и эстетических улучшений без уменьшения пространства для языка. Формирование адаптированной центральной позиции посредством депрограммирования обеспечило стабильную окклюзионную схему и тем самым минимизировало риск дальнейшей стираемости зубов или несостоятельности реставраций. Коронки из дисиликата лития и инфильтрация смолой восстановили функцию и обеспечили естественную эстетичную улыбку, а тесное взаимодействие с лабораторией позволило добиться точного соответствия оттенка и контуров реставраций.
Как и во всех случаях, когда скрытые риски неочевидны для пациента, решающее значение имела эффективная коммуникация. Объяснив взаимосвязь биомеханических, функциональных и эстетических рисков, клиницист смог перевести пациентку от концепции «лечения одного зуба» к принятию комплексного подхода. Несмотря на сохраняющиеся биомеханические риски, связанные с предыдущими реставрациями, пересмотренная окклюзионная схема и использование высококачественных материалов значительно улучшили прогноз, одновременно обеспечив пациентке красивую улыбку.
Заключение
Данный случай демонстрирует трансформирующий потенциал структурированного системного подхода при переходе пациента от лечения отдельных зубов к комплексной стоматологической помощи. Благодаря устранению биомеханических, функциональных, пародонтологических и дентофациальных рисков посредством интегрированного ортодонтического и реставрационного лечения удалось добиться стабильной функциональной окклюзии и эстетически привлекательной улыбки. Использование прозрачных элайнеров, точного окклюзионного менеджмента и комплексных реставраций позволило не только устранить непосредственные жалобы пациентки, но и снизить долгосрочные риски. С момента завершения лечения в начале 2023 года стабильность реставраций и удовлетворенность пациентки подтверждают успешность данного подхода в обеспечении долговременных функциональных и эстетических результатов.
Автор: Crystal G. Schneider, DMD, MBA
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев