Отбеливание девитализированных зубов

21 июля 2016, 8:50

Обесцвечивание зубов, которое может возникнуть в результате эндодонтического лечения, значительно компрометирует эстетический профиль улыбки пациента, особенно, если подобное осложнение возникает во фронтальной области. Кроме того, эндодонтическая подготовка значительно редуцирует параметры жесткости и резистентности коронки из-за структурной потери твердых тканей во время препарирования. В прошлом эндодонтическое лечение заканчивалось на фиксации культевой вкладки и последующей установке коронки, но в наше время в качестве альтернативного подхода может быть использован протокол внутреннего отбеливания, с последующим выполнением композитной или винирной реставрации с опорой на стекловолоконный штифт. Но из-за относительного отсутствия систематизированных эмпирических данных, выбор между соответствующими алгоритмами эндодонтического лечения остается дискуссионным вопросом стоматологической практики, поэтому в данной статье мы хотим комплексно осветить перспективу использования процедуры отбеливания эндодонтически пролеченных зубов во фронтальной области для минимизации риска их обесцвечивания после ятрогенного терапевтического вмешательства.

Отбеливание девитализированных зубов

Внутреннее отбеливание

С точки зрения биомеханики и биомиметики, конечно, нет ничего лучшего, чем собственный естественный зуб. Таким образом, чем меньше зубных тканей приходится редуцировать, тем лучше прогноз результата клинического лечения, и тем надежнее его долгосрочная перспектива. Чтобы восстановить соответствующий цвет зуба посредством винира или коронки, требуется провести дополнительно препарирование твердых тканей для обеспечения места под данные конструкции, вследствие чего прогноз подобной реставрации становиться несколько затруднительным, учитывая факт редукции большего объема эмали и дентина. Кроме того, принцип адгезии винира требует соответствующей площади интактной эмали, уменьшение которой значительно снижает параметры ретенции керамики к собственным тканям зуба. Таким образом, с целью сохранения естественного оттенка зубной структуры, временами лучше прибегнуть к процедуре внутреннего отбеливания, которая помогает минимизировать объем препарирования поддерживающих тканей. Отбеливание зубов с использованием пербората натрия достаточно хорошо описано в литературе, и до сих пор остается наиболее распространённым протоколом восстановления обесцвеченных зубов, причем даже таких, которые были эндодонтически пролечены еще много лет назад. Но как бы ни было, для достижения адекватного результата, важно еще и оценить состояние окружающих мягких тканей и оттенок смежных зубов, учитывая при этом этиологию поражения проблемного зуба и возможные последствия терапевтической процедуры. Для отбеливания обязательным является здоровое состояние тканей пародонта, обеспечение адекватной обтурации канала и идеальная изоляция рабочего поля для предотвращения подтекания химического агента в область периапикальных тканей.

На сегодняшний день наиболее популярным является пошаговый протокол отбеливания, предусматривающий поэтапное выполнение процедуры во время периодических визитов к стоматологу. Техника впервые была предложена Nutting и Poe в 1963 году, после чего ее модифицировали путем исключения из протокола 30% водного раствора перекиси водорода (H2O2), что сделало ее более безопасной и более распространенной. Порошок натрия пербората смешивают с водой до густой консистенции «мокрого снега», после чего его наносят на твердые ткани зуба, эффект отбеливания при этом обычно заметен уже после двух таких терапевтических процедур. Если никакого существенного улучшения оттенка не наблюдается даже после трех клинических попыток, врачу следует пересмотреть этиологию обесцвечивания коронки и адекватность подобранного плана лечения. Хотя рецидивы обесцвечивания после процедуры отбеливания и имеют место в клинической практике, но степень таковых, как правило, соответствует дисколорации зуба, зарегистрированной до ятрогенного вмешательства, поэтому, по большей мере, риск сводится к тому, что все останется именно так, как уже было, без какого-либо ухудшения.

Существуют методы, при использовании которых риск рецидива после отбеливания вообще сведен к минимуму: это может быть либо использование ночной каппы с отбеливающим агентом (10-15% раствор перекиси карбамида) в течение 1 недели каждые полгода, либо же применение техники временной отсрочки выполнения окончательной реставрации на срок до 2 недель, которая помогает полностью исключить эффект ингибирования материала реставрации во время полимеризации, тем самым, улучшая адгезию к тканям зуба и минимизируя степень микроподтекания.

Интракоронковое отбеливание, даже с учетом наиболее проблемных аспектов, является эффективной и безопасной процедурой, хотя, согласно некоторым источникам, данная манипуляция связана с определенным уровнем риска возникновения патологии пришеечной резорбции корня. Хотя механизм таковой еще не до конца изучен, но предполагается, что химический агент диффундирует через дентинные канальцы, достигает тканей пародонта и вызывает некроз цемента и воспаление периодонтальной связки, инициируя при этом процесс резорбции твердых тканей.

Клинические наблюдения указывают на то, что наличие травмы зуба в анамнезе, возраст пациента, а также высокая концентрация Н2О2 в сочетании с процедурой его подогрева, по всей видимости, являются именно теми факторами риска, которые способствуют прогрессированию цервикальной резорбции корня. Поэтому, использование высококонцентрированных растворов Н2О2, как и этапа подогрева химического агента, следует избегать во всех случаях проведения процедуры отбеливания. Более высокий риск возникновения данной патологии также связан с молодым возрастом пациентов, особенно в области зубов, в структуре которых были замечены трещины, или же объем твердых тканей которых был значительно редуцирован в процессе препарирования.

Клинический случай: стоматологический анамнез и главные жалобы

25-летняя пациентка с адекватным уровнем гигиены полости рта обратилась в стоматологическую клинику с просьбой улучшить эстетический профиль ее улыбки. В большей мере ее беспокоили дисколорации в области 8 и 9 зубов (фото 1 - 2). Анамнез девушки не был ничем примечателен, кроме как аллергией на пенициллин; каких-либо других пародонтальных, биомеханических или функциональных нарушений в ее истории болезни обнаружено не было. Ввиду незначительных нарушений окклюзии, ей было предложено сначала провести небольшое ортодонтическое лечение, но пациентка решила отстрочить такое вмешательство на некоторое время. Из анамнеза также стало известно, что в области проблемных зубов приблизительно 12 лет назад проводилось эндодонтическое вмешательство, но на протяжении нескольких последних лет цвет зубов начал прогрессивно изменятся, поэтому на первом этапе реабилитации ей было предложено провести повторное терапевтическое вмешательство в области корневых каналов.

Фото 1. Вид до лечения: дисколорации в области 8 и 9 зубов.

Фото 2. Вид 8 и 9 зубов вблизи.

Повторное лечение

После установки коффердама и формирования доступа из корневого пространства была удалена пломбировочная паста (фото 3 - 4), а затем было проведено повторную механическую обработку роторными файлами (ProTaper, DENTSPLY), ирригацию 5,25% раствором гипохлорита натрия (NaOCl) и 18% раствором этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА). После выполнения данных манипуляций каналы были заполнены посредством System B (Kerr Dental) и Obtura (Obtura Spartan Endodontics). Учитывая то, что главной целью данного вмешательства было удаление резидуальных остатков пульпы и прежнего силера, а также сохранение максимального количества твердых тканей зуба, автор рекомендует проводить такую процедуру с использованием по меньшей мере 5-кратного увеличения, которое в данном конкретном случае обеспечивалось микроскопом OPMI pico (Zeiss) (фото 5).

Фото 3. Удаление прежних силеров с целью профилактики рецидива дисколораций.

Фото 4. Очистка и ирригация корневых каналов.

Фото 5. Удаление резидуальных остатков пульпы из области пульповой камеры.

Предлагаемый план лечения

Алгоритм будущего вмешательства состоял из двух этапов: на первом предполагалось провести повторное эндодонтическое лечение 8 и 9 зубов с установкой стекловолоконных штифтов и заменой существующих реставраций, а на втором – выполнить реставрации в форме виниров и полных керамических коронок в области зубов, девитальное отбеливание которых не позволило добиться достаточно эффективных результатов.

Обеспечение изоляции

Для адекватной оценки позиции периодонтальной связки с помощью пародонтального зонда было проведено измерение расстояния от режущего края зуба до области межзубного сосочка (фото 6), которое после было перенесено на глубину погружения в области пульповой камеры (фото 7).

Фото 6. Определения позиции периодонтальной связки путем измерения расстояния от режущего края до области межзубного сосочка.

Фото 7. Перенос полученного расстояния на глубину пульповой камеры.

Своеобразный барьер полулунной формы был сформирован посредством стеклоиономерного цемента (фото 8 - 9) и предназначался для того, чтобы защитить ткани периодонтальной связки от диффузии отбеливающего химического агента, при этом обеспечивая его проникновение в область вестибулярной поверхности зуба.

Фото 8. Формирование изоляции полулунной формы из стеклоиономерного цемента.

Фото 9. Рентгенограмма после повторного лечения и формирование изоляции из стелоиономерного цемента.

Адекватное позиционирование и обеспечение достаточного времени для затвердевания стеклоиномерной изоляции являются важными этапами лечения для достижения безопасного и успешного конечного результата отбеливания, при этом форму такого барьера после отверждения материала можно легко корректировать при помощи обычных роторных инструментов. Отбеливающий агент изготавливали из тетрагидрат пербората натрия, смешивая его с 3% раствором перекиси водорода, в результате чего смогли получить пасту консистенции «мокрого снега». Химическое вещество вносили в пульповую камеру при помощи шпателя (LM-Арте Applica, LM-Instruments Oy) и конденсировали влажным ватным тампоном (фото 10).

Фото 10. Внесение смеси перборат тетрагидрата натрия и 3% перекиси водорода.

В качестве материала для временной пломбы использовали стеклоиономерный цемент. Учитывая риск возникновения перелома зуба в области отбеливания, пациент был предупрежден о необходимости максимально избегать приема твердой пищи или накусывания в данном участке. Отбеливающий агент повторно помещали вовнутрь пульповой камеры через 7 и 14 дней после первичной процедуры, таким образом, обеспечивая трехразовое действие активного пербората натрия на участок дисколорации (фото 11).

Фото 11. Вид отбеленных зубов перед реставрацией.

Стабилизация полученного в результате лечения оттенка зуба происходила на протяжении 2 недель, такого же времени достаточно для того, чтобы восстановить адекватные адгезивные свойства твердых тканей для последующей реставрации. Для профилактики возникновения процессов резорбции, спровоцированной действием химического агента, в область пульповой камеры на некоторое время помещали гидроксид кальция, который помог нейтрализовать низкий уровень рН и оптимизировать его значение до адекватных показателей.

Реставрации

Через две недели после отбеливания пациентке были удалены старые реставрации и временная пломба из стеклоиономерного цемента, после чего провели подготовку корневых каналов для установки стекловолоконных штифтов. После припасовки последних дентин поддавался воздушно-абразивной обработке (частицами оксида алюминия размером 27 мкм), протравке фосфорной кислотой, ирригации дистиллированной водой и просушиванию посредством бумажных штифтов. После смешивания бондингового агента (Ena Bond, Micerium S.p.A.) с химическим катализатором (Ena Cat, Micerium S.p.A.), его аккуратно наносили на поверхность дентина в два слоя, а затем осторожно раздували струей воздуха. Первый слой композитного материала светлого оттенка дентина (Enamel Plus, UD1, Micerium С.п.А.) помещали палатинально к щечной стенке зубов. После этого стекловолоконные штифты с опалесцирующим эффектом (Ena Post, Micerium S.p.A..) цементировали при помощи Ena Cem, Micerium S.p.A., обеспечивая, таким образом, прочность сформированной реставрации. Благодаря отличным результатам отбеливания, все реставрации были произведены прямым путем без изготовления дополнительных лабораторных конструкций (фото 12).

Фото 12. Вид через 3 недели после отбеливания и выполнения реставраций.

Протокол динамического наблюдения

Для стабильности и продолжительности полученных результатов лечения в качестве поддерживающей терапии в домашних условиях могут быть использованы специальные отбеливающие каппы. Согласно такому протоколу, процедуру домашнего отбеливания следует проводить на протяжении 7 ночей каждые полгода, поскольку только при таких условиях можно обеспечить пролонгированный эффект терапевтической процедуры. Сравнивая клиническую картину до и после отбеливания, можно резюмировать, что данная процедура обеспечивает достаточное восстановление оптимального оттенка зубов даже при наличии старых дисколораций, а ортопедическая реабилитация подобных пациентов может быть отстрочена еще на довольно длительный период времени.

Керамические виниры

Через 6 лет после первичного вмешательства пациентка повторно обратилась в нашу стоматологическую клинику для проведения ортодонтического лечения, которое было предложено ей ранее для коррекции незначительных окклюионных отклонений (фото 13). Верхние центральные резцы, которые были отбелены еще 6 лет назад, демонстрировали лишь незначительное изменение цвета, но пациентка все-таки решилась на эстетическую реабилитацию посредством виниров, как наиболее подходящих конструкций в данной клинической ситуации. В ходе припасовки композитного шаблона были проанализированы фонетические изменения и эстетические параметры улыбки, после чего получили силиконовый оттиск для контроля глубины препарирования твердых зубных тканей. В это же посещение проводили оценку цветовой гаммы зубов с использованием VITA Easyshade (Vident) и 3D Guide Master Shade (Vident) с учетом возможного отклонения оттенка в процессе дегидратации. Зондирование костной ткани для адекватной оценки уровня альвеолярного гребня на разных участках выполняли только после анестезии.

Фото 13. Вид через 6 лет после отбеливания: пациентка обратилась после ортодонтического лечения.

Препарирование зубов ограничивалось областью эмали (фото 14) для минимизации возможных биомеханических рисков.

Фото 14. Препарирование 8 и 9 зубов под виниры с использованием композитного шаблона.

После установки ретракционной нити 00 мелкими алмазными борами проводили финиширование поверхности, расширяя ее несколько в поддесневую область. В области режущего края наклон редуцирования был сформирован в язычном направлении для того, чтобы техник смог в достаточной мере перекрыть данный участок керамической реставрацией.

Оттиск получали А-силиконом техникой двойной нити, дополнительно проводили регистрацию прикуса и анализ межчелюстных соотношений при помощи лицевой дуги (ARCUS/ARCUSevo, KaVo ARCUS). После подбора оттенка будущей реставрации, он (оттенок) был сфотографирован и отправлен в лабораторию.

Провизорные конструкции были изготовлены при помощи бисфенольного А-диглицидилового эфир метакрилата (бис-GMA) и оттиска, полученного на первичном этапе диагностики.

На этапе примерки временные коронки были удалены, а керамические виниры припасовывали с помощью глицеринового геля – таким образом, удалось объективно оценить поддержку губы объёмом выполненных реставраций.

После того как пациентка одобрила внешний вид конструкций, их внутренняя поверхность была очищена с использованием 70% спиртового раствора, протравлена 10% фтористоводородной кислотой, и промыта в спиртовой ультразвуковой ванночке на протяжении 5 минут. После этого виниры тщательно просушили, силанизировали (Lute-It Silane, Pentron) и покрыли адгезивным агентом. Перед фиксацией конструкций провели анестезию и изоляцию рабочего поля посредством коффердама (фото 15).

Фото 15. Изоляция при помощи коффердама перед фиксацией керамических виниров.

Заизолированные поверхности зубов очищали посредством воздухо-абразивной обработки 27 мкм частицами оксида алюминия при низком давлении (40 psi). Каждый из зубов протравливали в течение 15 секунд с использованием 37% фосфорной кислоты, после чего тщательно их промывали и наносили на их поверхность два слоя бондингового агента (ENA Bond).

Фиксация виниров проводилась посредством светоотверждаемого композитного материала (Enamel Plus, UD3), излишки которого удаляли при помощи зонда 6A (Hu-Friedy). Сначала проводили преполимеризацию для удаления излишков цемента вощеной нитью в апроксимальных участках, после чего в область рабочего поля наносили глицериновый гель для ингибирования слоя кислорода, и только затем обеспечивали окончательную полимеризацию материала в течение 60 секунд с каждой стороны керамической реставрации (щечно-пришеечной, щечно-срединной, с боку режущего края и небной стороны).

Окончательное удаление излишков цемента было достигнуто при помощи лезвия скальпеля №12B (фото 16), а также ручным скейлером после удаления коффердама (фото 17 - 18).

Фото 16. Удаление излишков композитного материала при помощи лезвия скальпеля перед окончательной полимеризацией.

Фото 17. Окончательное удаление излишков цемента ручным скейлером после снятия коффердама.

Фото 18. Фиксация виниров без нарушения параметров биологической ширины (ручной скейлинг в области реставраций может быть эффективно проведен при понимании апикальной границы винирной реставрации).

Фиксация виниров проводилась изолировано, а после проверки окклюзии окончательная полировка была произведена посредством специальной полировочной пасты для керамики и войлочного диска. Окончательный вид реставраций продемонстрирован на фото 19 - 20.

Фото 19. Вид через 3 недели после фиксации керамических виниров.

Фото 20. Внешний вид улыбки пациентки: гармоничное соотношение объема реставрации и поддержки тканей верхней губы.

Выводы

Отбеливание пролеченных ранее корневых каналов с помощью пербората тетрагидрата натрия может быть достаточно перспективным вариантом восстановления эстетического профиля улыбки. Однако, данная процедура требует проведения полного удаления присутствующих цементных остатков, силеров и резидуальных тканей пульпы, как и размещения своеобразного барьера для ограничения диффузии химического агента в периодонтальные ткани – ведь только таким образом может быть обеспечен безопасный и прогнозированный результат ятрогенного вмешательства. Все вышеупомянутые манипуляции лучше всего выполнять под микроскопом, поскольку визуальное увеличения значительно повышает контроль над каждым этапом подготовки к будущей химической обработке.

Важным аспектом также остается последующее после отбеливания размещение кальция гидроксида в область пульповой камеры, которое помогает минимизировать риск возникновения резорбции твердых зубных тканей в пришеечном участке. Учет таких деталей, как отсрочка этапа бондинга на срок как минимум 14 дней, и периодическое использование домашних отбеливающих капп помогает сохранить полученный эффект лечения дисколораций на более длительный период, тем самым, обеспечивая стабильность результатов эстетической реабилитации пациентов.

Автор: Maciej Zarow, DDS, PhD

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться