Отбеливание невитальных зубов

11 сентября 2014, 10:52

Отбеливание невитальных зубов впервые было описано в 1864 году. С тех пор было применено множество отбеливающих агентов, таких как хлориты, гипохлорит натрия, перборат натрия, пероксид водорода как по одиночке, так и комплексно, с активирующей теплом системой и без нее. Также было описано множество техник быстрого отбеливания, термоактивируемого и офисного. Каждый из этих способов имеет свои преимуществ а и недостатки. До того, как применить какую-либо из систем отбеливания депульпированого зуба, нужно точно выяснить, какая причина привела к изменению цвета. Дисколорит может возникать до или после образования дентина и эмали, может быть особенностью конкретного пациента или проявляться после манипуляций врача. Изначальный дисколорит бывает поверхностным или связанным с изменениями в глубоких структурах. Что касается дисколорита по причине врача, то он обычно предсказуем и должен избегаться. Дисколорит зубов различается по этиологии, внешнему виду, локализации, тяжести и сродству с тканями зуба. Он может быть классифицирован на внутренний, внешний, а также комбинацию двух согласно локализации и этиологии.

Внешние и внутренние причины изменения цвета зубов

  1. Внешние: вино, кофе, чай, шоколад, табак, бактериальный налет, ополаскивателя для рта
  2. Внутренние: местные и общие

Местные: некроз пульпы, интрапульпарная геморрагия, остатки ткани пульпы, эндодонтические материалы, материалы для пломбирования, резорбция корня, серебрение.

Общие: прием медикаментов (тетрациклины), метаболические нарушения (дистрофическая калицификация, Флюороз) Генетические: несовершенный амелогенез, несовершенные дентиногенез.

Отбеливающие агенты для отбеливания девитализированных зубов

Наиболее часто применяемые продукты для отбеливания – это пероксид карбомида, перборат натрия и пероксид водорода. На настоящий момент отбеливающие системы обычно основаны на перекиси водорода. Перекись водорода может наносится как самостоятельно, так и вырабатываемой в реакциях с перборатом натрия или пероксидом карбамида. После реакции пероксид карбамида диссоциирует на перекись водорода и мочевину. Другие отбеливающие системы содержат в своем составе перборат натрия. В процессе химической реакции образуется комплексный кислород, а затем высвобождается пероксидный гель.

Данный гель, взаимодействуя со структурами зуба, становится активированным. Кислородный комплекс воздействует на зуб, насыщает и модифицирует аминокислоты. Двойные связи кислорода обеспечивают борьбу с дисколоритом. Пероксид водорода, используемый во многих системах в разных пропорциях, распадается в воде, а также в длинных молекулярных цепочках темных пигментов. Зуб, таким образом, приобретает свой оригинальный цвет или, по крайней мере, максимально светлый. Также следует отметить, что успех отбеливания главным образом зависит от способности агента проникать глубоко в дентинные трубочки. Успех лечения также зависит от концентрации отбеливающего агента и от периода времени, в течение которого происходит контакте с молекулами вещества.

Отбеливающие агенты доступны в нескольких концентрациях, но различные исследования так и не пришли к единому мнению о желательной концентрации, которая бы успешно проводила отбеливание и при этом не наносила вред тканям зуба. Carrasco выявил, что идеальный продукт для отбеливания – это карбамид пероксида 37%. Согласно Lim, наиболее успешными в отбеливании считаются карбамид пероксида 35% и пероксид водорода 35%, но первый является предпочтительнее второго, так как оказывает менее агрессивное действие. Причина, по которой пероксид водорода вреден для зубов, состоит в высвобождении свободных токсичных радикалов (пергидроксил). В то время как Kinomoto заявляет, что перборат натрия 2 г/мл является предпочтительнее, чем перекись водорода 30%. Суммируя, можно сказать, что авторы пришли к выводу о вредности перекиси водорода, и поэтому рекомендуют использовать ее только как альтернативный продукт.

В основном же предпочтительно применять пероксид карбамида или же перборат натрия. Однако мы знаем, что перборат натрия и пероксид карбамида содержат перекись водорода как один из продуктов диссоциации. Перекись водорода является или самостоятельным отбеливающим агентом, или же продуктом диссоциации пероксида карбамида, пербората натрия и действует как окисляющий агент с образованием свободных радикалов. Другие исследования (Weiger 1992) обнаружили, что перборат натрия, смешанный с дистиллированной водой в соотношении 2:1 (г/мл) способен устранять или по крайней мере минимизировать резорбция корня, как основное осложнение при внутреннем отбеливании. В случаях сильного дисколорита воду можно заменить 3% перекисью водорода. Применение 30% перекиси не рекомендуется, так же из-за риска корневой резорбции. Другие авторы сфокусировали свои исследования на сравнении пероксида водорода и пероксида карбамида. Ученые пришли к выводам, что эти два продукта так же содержат перекись водорода, и потому весьма успешны в своем применении. Но перекись водорода обеспечивает желаемый результат быстрее и требует меньшее время экспозиции. Вдобавок существует меньшая вероятность дегидратации твердых тканей при использовании перекиси водорода, так как системы с этим агентом основываются на водном геле, в отличие от перекиси карбомида, который сформирован на ангидриде. Перекись карбомида мягче воздействует на ткани вероятно из-за более низкой концентрации гидроксил ионов, кислоты и мочевины. Во всех системах отбеливания так же содержаться другие вещества, например загустители – карбопол. Данный элемент позволяет протекать реакции медленнее и длительнее путем постепенного высвобождения кислорода. Также мочевина, продуцируемая слюнными железами, может входить в состав отбеливающих систем. Мочевина диссоциирует на аммиак и углекислый газ. Вдобавок к стабилизации перекиси водорода, она выполняет антикариесогенную функцию, повышая pH раствора и стимулируя саливацию. Высокий pH также благоприятно влияет и на сам процесс отбеливания. Это объясняется тем, что в щелочном растворе процесс образования свободных радикалов из перекиси водорода происходит быстрее и активнее, чем в кислой среде. Также системы обычно содержат глицерин, который повышает вязкость раствора и облегчает технику нанесения. Сурфактант – компонент, позволяющий пероксиду водорода лучше диффундировать внутрь зуба. Консерванты пигментов, тем временем, выполняют функцию сохранения пигментов в суспензии.

Техники и особенности для проведения успешного отбеливания

Наиболее популярный метод внутриканального отбеливания зубов – это быстрая техника с термоактивацией. Термо/фото и внтуренние/внешние техники также применяются для отбеливания девитализированных зубов. Быстрое отбеливание рекомендовано, так как оно требует меньше времени, более безопасно и удобно для пациентов.

Техника быстрого отбеливания

Впервые описание быстрого отбеливания на основе смеси пербората натрия и дистиллированной воды было упомянуто на конгрессе Marsh и затем опубликовано Salvas.

В данной технике смесь была оставлена в пульповой камере на несколько дней, и доступ к полости был закрыт временным цементом. Смесь пербората натрия и воды была предложена Spasser и затем доработана Nutting и Poe, которые доказали эффективность применение 30% перекиси водорода вместо воды для улучшения отбеливающих свойств раствора. Смесь пербората натрия и воды или перекиси водорода применяется до сегодняшнего дня и считается весьма эффективной при внутрикоронковом отбеливании. Также имеются достоверные сведения об успешном применении быстрой техники отбеливания при тяжелых дисколоритах, вызванных приемом тетрациклина. Данная процедура начинается с целенаправленной девитализации и эндодонтического лечения для возможности размещения отбеливающей смеси внутри пульповой камеры. Так как методы целенаправленной девитализации и эндодонтического лечения имею свои риски, плюсы и минусы данной техники должны оцениваться индивидуально. Как альтернатива могут быть рассмотрены варианты керамических виниров. Более того, сейчас имеются сведения, что пролонгированный процесс отбеливания с перекисью карбамида также может привести к желаемому результату.

До того как начато лечение, пациент должен быть проинформирован о технике, ожидаемом результате и возможном рецидиве дисколорита.

  1. Следует выполнить прицельные рентгенограммы для оценки статуса периапикальных тканей и качества эндодонтической обтурации. Если они неудовлетворительные или вызывают вопросы, необходимо перелечить зуб перед проведением отбеливания.
  2. Определить качество и цвет реставраций на дисколорированных зубах и заменить их в случае дефекта, потому что зачастую дисколорит возникает в результате подтека. В таких случаях необходимо очистить пульповую камеру и заменить реставрацию.
  3. Определить оттенок зуба при помощи оттеночного гида, если возможно, сделать фотографии в начале и в процессе лечения, так как это будет являться материалом для сравнения. Провести очистку и полировку зуба для удаления всех пигментаций.

Офисное внутреннее и внешнее отбеливание было применено к левому центральному резцу по техники быстрого отбеливания.

А) левый верхний резец сильно изменен в цвете после травмы

В) после эндодонтического лечения проведено внутреннее и внешнее отбеливание

С) Результат спустя 3 дня

D) Еще один сеанс внутреннего и внешнего отбеливания

Е) Эстетическая реставрация была завершена спустя 10 дней после отбеливания

Препарирование пульповой камеры

Перед созданием доступа в полость необходимо наложить кофердам для защиты соседних структур. После этого убирают пломбировочный материал, закрывающий доступ к полости. Затем проводят проверку пульповой камеры на адекватный доступ и чистоту. Все остатки пломбировочного материала и некротического распада пульповой камеры должны быть полностью удалены.

Пришеечная герметизация

Так как пломбировочный материал коревых каналов доходит до пульповой камеры, его фрагмент на глубину 1-2 мм (для определения длины применяют пародонтальный зонд) ниже цементо-эмалиевого соединения при помощи Gates-Glidden или Largo. Пульповая камера полностью пломбированная эстетическим материалом представляет определенные технические сложности, так как композит сложно отличается от самого зуба.

Пломбированные корневые каналы не могут полностью предотвратить диффузию отбеливающих агентов из пульповой камеры через апикальное отверстие. Hansen-Bayless и Davis показали, что для предотвращения радикулярной пенетрации агента необходима база. Таким образом, герметизация корневых каналов при помощи базового слоя необходима, для чего могут применяться СИЦ, IRM, Cavit, Coltosol, компощиты, фотоактивируемые временные материалы (Fermit), цинк-оксид эвгенольные цементы, цинк-фосфатные цементы. Mclnerney и Zilich заявляют, что Cavit и IRM обеспечивают лучшую герметизацию, чем цинк-фосфатный цемент, в то время как Hansen-Bayless и Davis считают Cavit более эффективным барьером, чем IRM. Более того, данные Cavit и Coltosol обеспечивают лучшую герметизацию при плотном внесении и предотвращают микроподтек по сравнению с цементами. Временные герметизирующие материалы необходимо удалить до проведения окончательной реставрации. Rotstein продемонстрировал, что 2 мм слой СИЦ был эффективен для защиты от подтеков 30% перекиси водорода. Также после проведения отбеливания этот материал может быть оставлен в полости зуба перед основной реставрацией. Чтобы надежно защитить ткани периодонта от проникновения отбеливающих агентов, прокладочный материал следует доводить до цементо-эмалиевой границы. Форма пришеечной герметизации должна быть схожей с внешними анатомическими ориентирами, повторяя контур цементо-эмалиевой границы и уровня интерпроксимальной кости. Плоский барьер, уравненный с губной цементо-эмалиевой границей оставляет большое количество проксимальных дентинных трубочек незащищенными. Таким образом, барьер должен определяться путем зондирования уровня эпителиального прикрепления с мезиальной, дистальной и лабиальной поверхностях зуба. Внутрикоронковый барьер располагается на 1 мм выше соответствующего внешнего ориентира. При помощи данного коронарного ориентира можно определить внутреннюю форму и локализацию барьера. Однако влияние отбеливающих агентов на дисколорированный дентин не должно быть снижено пришеечной герметизацией. Если же требуется отбеливание пришеечной зуба, то герметизирующий слой поэтапно уменьшают, а для отбеливания применяются более мягкие средства. Также для дополнительной защиты предлагают использование раббердама. Однако Hosoya сообщает об отсутствии значительной разницы между группам с и без наложения данной защиты.

Нанесение отбеливающего агента

Отбеливающий агент наносится на амальгамном держателе, плаггере или при помощи шприца и должен сменяться каждый 3-7 дней. Успешный результат отбеливания становится заметным спустя 2-4 посещения, в зависимости от тяжести дисколорита. Пациенты должны быть проинструктированы проверять цвет зуба ежедневно и прийти на прием сразу же, как наступит желаемый оттенок, чтобы избежать «переотбеливания».

Временное пломбирование

Временный материал (Cavit , Coltosol) накладывается по внешней периферии полости, затем доступ к полости закрывается композитом. Пациент должен быть в курсе, что процесс отбеливания протекает медленно, и результаты будут заметны только несколько дней спустя. Каждую неделю пациент должен являться на прием к врачу.

Окончательное восстановление зуба и рентгенограмма

Когда зуб достигает желаемого оттенка, полость зуба восстанавливается композитом.

Для достижения оптимального адгезивного сцепления между пломбировочным материалом и твердыми тканями зуба желательно провести окончательное восстановление не ранее 10 дней после последней процедуры отбеливания. Отбеливание зуба оставляет насыщенный кислород, который снижает полимеризацию материала. После процедуры ежегодно выполняется рентгеновский снимок отбеленного зуба на предмет цервикальной резорбции.

Термокаталитическая техника

Это техника, когда 30-35% перекись водорода размещается в пульповой камере и активируется источником тепла или же электрическим нагревательным устройством (Touch n Heat, System B) или специально созданными лампами. Этапы отбеливания и герметизации сходны с техникой быстрого отбеливания. Наложение тепла производят 3 или 4 раза каждое посещение. После наложения тепла в процессе реакции образуется пена и высвобождается кислород. Самый опасный риск такой процедуры заключается в возникновении внешней резорбции из-за тепловой энергии.

Комбинированная техника

Когда отбеливающий агент не справляется с полным удалением пятна или же когда на одном зубе имеются участки дисколорита разного происхождения, может быть применена комбинированная техника. Техника соединяет в себе внешнее и внутреннее отбеливание, поэтому пациент осуществляет часть мероприятий дома. Эта техника и проста, и эффективна одновременно. Она состоит из нанесения отбеливающего геля в каппу, специально изготовленную для пациента, которая затем размещается напрямую на зуб. Имеются некоторые риски связанные с попадением бактерий и красителей, которые могут пенетрировать в дентин. В таких случаях для герметизации используют стекло-иономерный цемент или композит

Обсуждение

Несмотря на множество клинических отчетов, научно обоснованных исследований по отбеливанию депульпированых зубов весьма немного. Большинство отчетов показывают оптимальный результат после отбеливания, демонстрируя полное совпадение оттенка отбеливаемого зуба с соседними. Однако на практике возможно потемнение зуба, предположительно возникающее из-за диффузии красящих веществ и пенетрации бактерий через неплотное краевое прилегание пломбы.

По результатам одного исследования спустя 1 год успех продолжал наблюдаться в 80% случаев, а спустя 6 лет – 45% из 20 клинических ситуаций, в которых был применен способ химического отбеливания с термокатализом. По результатам одного исследования спустя 1 год успех продолжал наблюдаться в 80% случаев, а спустя 6 лет – 45% из 20 клинических ситуаций, в которых был применен способ химического отбеливания с термокатализом. Некоторые авторы утверждают, что зубы, пораженные дисколоритом на протяжении нескольких лет, отвечают на отбеливающие процедуры хуже, чем зубы с недавно нарушенным оттенком. Более того, остается неясно, в какой ситуации потемнение зуба после процедуры отбеливания происходит чаще: при тяжелом дисколорите или дисколорите средней степени тяжести. Дисколорит, возникший по причине пломбировочного материала, имеет сомнительный прогноз. Некоторые металлические ионы (ртуть, серебро, медь, йод) весьма трудно удалить при помощи отбеливания. Brown заявляет, что травма или некроз-индуцированный дисколорит может быть успешно удален при помощи отбеливания в 95% случаев, по сравнению с зубами, пострадавшими от медикаментов или пломбировочного материала. Также остается обсуждаемым вопрос, сохраняют ли зубы, быстро поддавшиеся отбеливанию, свой результат в течение долгого времени. Результаты некоторых исследований заявляют, что окрашенные зубы у молодых пациентов поддаются терапии лучше, чем у более старших, возможно благодаря более широко раскрытым дентинным канальцам и полному проникновению отбеливающего состава. Однако не все специалисты согласны с заявлением об успешности отбеливания благодаря возрасту. Зубы с внутренним дисколоритом, произошедшим из-за использованных медикаментов, пломбировочных материалом или металлических реставраций, например амальгам, имеют плохой прогноз, так как этот тип дисколорита весьма стойкий и может возобновляться после проведенного лечения из-за устойчивости твердых тканей к окислителям. Передние зубы с реставрациями на контактных поверхностях показывают результаты хуже, чем зубы с доступом только с небной поверхности. Возможно это связано с фактом, что пломбировочные материалы не подвергаются отбеливанию. В таких ситуациях замещение существующих реставраций после процедуры отбеливания является оптимальным решением.

Заключение

Сегодня случаи дисколорита эндодонтически леченых зубов являются хорошо известным фактом, а методики отбеливания, разрабатываемые годами, достаточно хорошо могут справиться с этой проблемой при условии правильно выбранного метода, а также учитывая все возможные риски. Таким образом, для успешного решения проблемы мы может применить технику быстрого отбеливания. Отбеливание проводится путем временного размещения смеси перборатов (тетрагидрата) натрия и воды в пульповой камере. Смесь высвобождает перекись водорода, которая способна взаимодействовать с окрашенными структурами. Методика термокаталитической активации с раствором 30% перекиси не рекомендуема, так как она имеет повышенный риск возникновения цервикальной резорбции. По тем же самым причинам стоматологам не рекомендуется использоваться 30% перекись в техники быстрого отбеливания. Для предотвращения подтека отбеливающего агента через дентин необходимо разместить компактный пломбировочный материал, например гуттаперчу, и создать цервикальный барьер. Для длительного успеха важно запломбировать полость доступа адгезивным пломбировочным материалом, который предотвращает инфильтрацию бактерий и красителей. Следование данным советам позволяет получить наиболее оптимальные результаты. Очень важно выбирать отбеливающий агент, которой может объединить в себе максимальный конечный эффект и минимальные риски.

Авторы: Dr. Nicole Harrak Jabbour, Pr. Carina Mehanna Zogheib
St. Joseph University, Beirut, Lebanon

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться