Отбеливание зубов: прогресс последних 25 лет

20 сентября 2016, 7:25

Отбеливание зубов как стоматологическая процедура начала завоёвывать свою популярность после публикации статьи «Каппы для витального отбеливания» авторства Van Haywood и Harald Heymann, увидевшей свет в 1989 году, в которой авторы описали методику домашнего отбеливания, обеспечивающую долгосрочный и прогнозированный результат данного терапевтического вмешательства. Дальнейшие исследования многих авторов доказали эффективность и безопасность процедуры отбеливания, как и снижение риска каких-либо осложнений, поскольку протокол подобного вмешательства с годами все больше и больше модифицируется, и сама манипуляция становиться все более клинически контролируемой. Поэтому в данной статье мы поговорим о том, как изменились подходы к отбеливанию зубов за последнюю четверть века с точки зрения проведенных исследований, клинических наблюдений и экспериментальных испытаний.

Отбеливание зубов: прогресс последних 25 лет

Даже с учетом 25-летней истории, отбеливание как специфическая стоматологическая услуга продолжает набирать все больше и больше популярности среди пациентов с учетом постоянного совершенствования как самих техник, так и используемых в ходе выполнения процедуры материалов (Greenwall, 2001). Уже в 1880 высокие концентрации перекиси водорода использовались для того, чтобы сделать улыбку более выразительной, в наше же время – для подобных целей используют специальные ночные каппы, которые можно полностью безопасно использовать в домашних условиях.

История популярности отбеливающих капп была довольно интересной: американский ортодонт Bill Klausmier в 1968 году рекомендовал своим пациентам заполнять ночные каппы-ретейнеры раствором пероксида для того, чтобы уменьшить объем гиперплазии десен (Haywood, 1991a), и каково же было его удивление, когда через полгода он начал замечать, что не только десна пациентов выглядят значительно лучше, но и их зубы стали заметно белее. Это случайное открытие, как в свое время и открытие пенициллина, позволило многим пациентам достичь желаемого эстетического результата коррекции их улыбки без каких-либо ятрогенных вмешательств.

Через сорок лет Klausmier продолжает утверждать, что в его практике никто из его пациентов не нуждается в эндодонтическом лечении по причине последствий отбеливания, а метод ночных аппликаций пероксида с использованием капп остается одним из наиболее безопасных вариантов проведения данной процедуры. В настоящее время Klausmier передал ответственность за проведение исследований эффектов процедуры отбеливания Van Haywood, которым тот занимается и поныне.

Ранние исследования

Ранние исследования различных аспектов процедуры отбеливания больше всего фокусировались на изучении безопасности и эффективности данной манипуляции. Профессор Yiming Li из Университета Лома Линда, который последние 20 лет своей жизни посвятил изучению перекиси гидрогена как отбеливающего агента, пришел к однозначному выводу, что данное соединение является химически безопасным веществом для тканей ротовой полости, если использование такового контролируется лечащим врачом-стоматологом (Li, Greenwall, 2013).

В 1990-х вопросом отбеливания занималось огромное количество исследователей, посему и количество публикаций, посвященных различным аспектам данной процедуры, превышает несколько тысяч. В ходе расширенного исследования относительно вопроса чувствительности, признаки которой наблюдаются у 85% пациентов после процедуры отбеливания, было установлено, что весьма важным является время аппликации химического агента и витальноть пульпы зуба, в области которого проводится процедура. Следовательно, на витальных зубах аппликация химического агента может проводиться в течение от 5 до 15 минут, в то время как девительное отбеливание требует обязательного проведения предварительного эндодонтического лечения.

Методы отбеливания

Существуют две основные разновидности процедуры отбеливания:

  • ночное посредством карбамида пероксида.
  • дневное посредством перекиси водорода.

Фото 1. Клинический случай отбеливания при флюорозе. На фронтальные зубы нанесен адгезивный агент для маскировки дисколораций, которые были удалены до процедуры отбеливания. Отбеливание осуществлялось в домашних условиях с помощью капп и 10% карбамида пероксида.

Фото 2. Результат отбеливания после проведения процедуры на протяжении 8-10 недель.

Как изменились принципы?

Основные руководящие принципы отбеливания были представлены в 2011 году в структуре Регламента безопасности использования косметических продуктов 2012 (Директива 2011/84/ЕС с дополнениями Директивы 75/768/ЕСС), который вступил в силу с октября 2012 года. Согласно данному нормативному документу, использование продуктов, содержащих от 0,1% до 6% перекиси водорода, запрещено среди лиц младше 18 лет, если такое не направлено на профилактику и лечение какой-либо болезни или нарушения. В то же время продукты, содержащие менее 0,1% перекиси водорода, такие как ротовые ополаскиватели, зубные пасты и отбеливающие агенты, являются вполне безопасными в использовании и свободно доступными на коммерческом рынке.

Стоматологические продукты, содержащие перекись в объеме 0,1 – 6% могут быть использованы лишь при тщательном клиническом контроле с учетом всех возможных факторов риска возникновения определенных патологий и осложнений. Кроме того, использование отбеливающих агентов должно быть ограничено в частоте и во времени, и поскольку контроль таковых является затруднительным, данные химические агенты не должны быть прямо доступны непосредственному покупателю. Назначение подобных веществ может проводиться только в ходе стоматологического лечения, и только по предписанию врача, который будет контролировать эффект данной процедуры на каждом из повторных визитов пациента. Кроме того, первое использование подобных продуктов должно проходить под непосредственным контролем врача-стоматолога, который в последующем может скорректировать алгоритм выполнения данной процедуры для пациента и тщательно объяснить ему все важные аспекты подобной манипуляции.

Использование продуктов, содержащих перекись гидрогена, концентрация которого выше 6%, строго запрещена, если такая не предусматривает профилактической или лечебной целей. Как бы там ни было, стоматологам, согласно определенным стандартам, вообще запрещено назначать пациентам какие-либо отбеливающие субстанции, содержащие перекись водорода концентрацией свыше 6%.

Отбеливание одиночного потемневшего зуба

Подходы к отбеливанию витальных и девитальных зубов значительно изменились за последние 25 лет усовершенствования данной процедуры: возросли ожидания пациентов, становиться популярным максимально белый цвет зубов, несмотря на сложность некоторых дисколораций, исчезли какие-либо возрастные ограничения проведения процедуры, а у некоторых людей даже начала развиваться патологическая одержимость отбеливанием. Вместе с тем изменились подходы к применению полных и сегментированных капп и элайнеров, как и отдельных терапевтических алгоритмов отбеливания с использованием разных гелей, смачивающих агентов (нитрата калия или флюоридов), растворов разных концентраций, эффекта озонирования или даже лазерных технологий.

В наше время для отбеливания одиночного витального или невитального зуба могут быть использованы сегментированные каппы, но перед проведением самой манипуляции важно адекватно оценить отбеливающий потенциал и перспективные возможности проблемного зуба. Во-первых, нужно обеспечить условия, при которых применение каппы обеспечит реализацию процедуры отбеливания сначала на проблемном зубе, и только потом на смежных; если же не придерживаться подобного принципа – потемневший зуб на фоне частично отбеленных смежных будет выглядеть еще хуже.

Отбеливание одиночного витального зуба

В случае травмы в структуре зуба начинается отложение вторичного и третичного дентина, кровоизлияние в пространство пульпы, а также осаждение железа из сформированного кровяного сгустка – все это приводит к дисколорации коронки на один или даже на два тона по сравнению с соседними нетравмированными зубами. В прошлом считалось, что такие зубы проходят через процесс кальцифицированного преобразования, и, следовательно, требуют обязательного проведения эндодонтического лечения (Haywood, 2010). Но как выяснилось, и одного отбеливания может быть достаточно, чтобы обеспечить восстановление адекватного эстетического профиля улыбки.

Девитальные зубы

Согласно рекомендаций Европейской научной комиссии, использование пербората натрия в ходе девитального отбеливания является крайне нежелательным из-за фетотоксического и цитотоксического эффекта данного химического агента. Стандартная техника, называемая пошаговым отбеливанием и впервые разработанная Nutting и Poe еще в 1965, в наше время несколько модифицировалась, и теперь предполагает комбинированное использование пербората натрия и 35% раствора перекиси водорода. Эти два вещества имеют синергичное действие, по своей силе равное действию 50% гидрогена пероксида, который является слишком агрессивным препаратом в отличие от предлагаемой смеси химических агентов. Согласно европейским стандартам, использование перекиси водорода с концентрацией больше 6% является запрещенным, тем более, если проведение процедуры отбеливания планируется в области зуба с травмой анамнезе – в таком случае значительно повышается риск возникновения пришеечной резорбции, широко описанной в литературе (Cvek, Lindwall, 1985; Hierthersay 1999).

Новые протоколы отбеливания предусматривают обязательное использование отбеливающих капп разной конструкции – полных и частичных: 16% раствор карбамида пероксида помещается в пространство корневого канала, в то время как пациент при этом одевает отбеливающую каппу, таким образом, процесс восстановления дисколорации зуба осуществляется как извне, так и изнутри. William Liebenberg в 1997 году даже предложил оставлять полость доступа в зубе открытой, для того, чтобы пациент с помощью шприца мог сам устанавливать отбеливающий агент в пространство корневого канала на протяжении недельного курса. После этого пациент снова возвращался к стоматологу, который проводил полную очистку пульповой камеры и ее восстановление посредством стеклоиономерного цемента.

Фото 3. Серый оттенок зубов у пациента.

Фото 4. Результат отбеливания на протяжении 6 недель посредством капп и 10% геля карбамида пероксида.

Перспектива будущего: отбеливающий лак

Новым направлением в усовершенствовании процедуры отбеливания зубов является использование отбеливающего лака, содержащего 6% раствор перекиси водорода. Благодаря гидрофильности данного продукта, он хорошо соединяется с тканями зуба и обеспечивает непосредственную доставку активного химического агента к тканям эмали и дентина. После нанесения активной субстанции на поверхность зубов дополнительно наносят еще и дополнительный гидрофобный слой силана, который помогает удержать перекись на месте. Через 30 минут или час всю субстанцию удаляют из поверхности зубов посредством чистки зубной щёткой. Кроме того, продолжает развиваться ферментативный подход к восстановлению дисколораций зубов, предполагающий смешивание двух разных агентов во время процедуры – карбамида пероксида и лактопероксидазы, что обеспечивает активацию отбеливающего химического агента.

Завышенные ожидания пациентов

С прогрессом развития подходов и материалов для отбеливания параллельно растут и запросы пациентов относительно ожидаемых результатов лечения – сегодня они хотят уже не того, чтобы зубы стали немного белее после завершения манипуляции, они ожидают, что с каждой новой выполняемой процедурой их оттенок будет становиться все лучше и лучше. И хотя абсолютные белые зубы – это довольно дискуссионная тема, но современная культура навязывает своим потребителям моду на подобные вещи, не учитывая индивидуальных особенностей улыбки каждого пациента или ограниченные возможности стоматологического лечения. Достичь идеально белой улыбки довольно сложно, поэтому врач перед началом выполнения процедуры отбеливания должен объяснить пациенту все возможные риски и исходы данного ятрогенного вмешательства. Кроме того, существует еще и временной фактор: чем темнее зубы – тем больше времени понадобиться, чтобы сделать их белыми: бывают случаи, когда даже использование 10% карбамида пероксида на протяжении 8-10 недель не обеспечивает адекватного результата, ожидаемого врачом и пациентом. У больных с тетрациклиновыми зубами лечение может затянутся даже на год, а то и дольше. Возрастных ограничений относительно проведения процедуры отбеливания в принципе нет (Kelleher et al, 2011), значительно большую роль играет фактор анатомии зубов и доступности твердых тканей для проникновения химического агента. Зубы у более пожилых людей состоят, по большей мере, из вторичного дентина, который значительно труднее отбеливать, в то время как зубы молодых людей характеризируются более открытыми дентинными пространствами, что значительно упрощает процесс диффузии активного химического агента. Даже с учетом данного факта и того, что пространство пульпы у молодых людей значительно больше, чем у старших, показатели чувствительности после отбеливания между разными возрастными группами почти не отличаются, следовательно, можно предположить, что процедура является одинаково эффективной для всех стоматологических пациентов (Greenwall, 2009).

Домашнее отбеливание

В ходе нескольких исследований было установлено, что в стандартных клинических случаях применение классического протокола процедуры отбеливания, предложенного профессором Van Haywood (Haywood 1991a,b,c), обеспечивает получение оптимального результата лечения в среднем через 4-6 недель. Как правило, сначала на протяжении двух недель отбеливаются верхние зубы, и потом на протяжении такого же или несколько более длительного периода нижние. Результаты клинических наблюдений свидетельствуют о том, что зубы верхней челюсти поддаются отбеливанию значительно быстрее, а риск возникновения побочных эффектов или чувствительности у них значительно ниже. Данный факт был доказан в ходе исследований при отбеливании только верхних зубов, и при проведении данной процедуры на обеих верхней и нижней челюстях. Нижние зубы, в свою очередь, в среднем отбеливаются на протяжении уже трех недель, и риск возникновения постоперативной чувствительности у таковых значительно выше. В отдельных случаях это часто связано с действием химического агента на область пришеечной рецессии десен нижних премоляров, которая часто характерна для данных зубов. Существует мнение, что отбеливание нижних зубов является еще и более продолжительным по причине близости выводных протоков слюнных желез, что провоцирует постоянное смывание химического агента. Среди продуктов, представленных на рынке 10% карбамид пероксида содержат Polanight (SDI), Opalescence PF (Ultradent), Perfect Bleach (Voco), Zaris White & Brite (3M), Evolution (Enigma), Illumine (Dentsply), White Dental Beauty (Optident), 15% - Opalescence PF (Ultradent), Illumine (Dentsply), 16% - Polanight (SDI), Opalescence PF (Ultradent), Nilewhite (Philips), Evolution Enlighten, Zaris White & Brite (3M), Evolution (Enlighten), Perfect Bleach (Voco), White Dental Beauty (Optident).

Долгосрочность эффекта отбеливания

Согласно данным исследований, если строго придерживаться протокола процедуры отбеливания, полученный эффект может быть стабильным на протяжении 17 лет. Однако, большинство пациентов зачастую повторяют данную манипуляцию через каждых 3 года. При достижении максимально отбеливающего потенциала зубов, в ходе повторного вмешательства курс, как правило, занимает значительно более короткий период времени – в диапазоне от 3 до 7 дней.

Отбеливание по жизни

После проведения первой процедуры отбеливания, предусматривается, что в дальнейшем пациент будет периодически повторять данную манипуляцию для того, чтобы сохранить максимально белый вид зубов. В среднем за 25 лет жизни пациенту не рекомендуется больше 4-5 подобных процедур отбеливания с обязательным периодическим проведением профессиональной гигиены полости рта и других профилактических мероприятий, использованием отбеливающей зубной пасты и ограничением в приеме пищи и напитков, содержащих агрессивные красители.

Одержимость отбеливанием зубов, или bleachorexia

За последние 25 лет стало возможным отбелить зубы до таких оттенков, которые даже не характерны для классической шкалы-расцветки Вита. Поэтому на рынке появились новые образцы-эталоны белого, относительно которых и проводится сравнение полученных результатов лечения, а также подбор специфических оттенков керамики или композитов в ходе стоматологического лечения. У некоторых пациентов в суматохе общей популярности процедур отбеливания может развиться синдром bleachorexia (Kelleher, 2014), или же патологическая одержимость отбеливанием зубов, зачастую связанная с дисморфическими нарушениями и низкой самооценкой. Каждый стоматолог должен уметь идентифицировать таких больных среди своих пациентов. Одним из ведущих симптомов одержимости отбеливанием зубов является такой их оттенок, при котором они кажутся белее склеры собственного глаза, которая часто позиционируется как наиболее эталонный белый цвет. Таких пациентов надо переубедить в отсутствии необходимости проведения повторной процедуры отбеливания, и провести с ними соответственную разъяснительную работу.

Выводы

Тот уровень развития, которого на сегодняшний день достигли разные техники и материалы для отбеливания, свидетельствует о полной безопасности, эффективности и прогнозированности данной процедуры в результате ее усовершенствования на протяжении последних 25 лет. Побочные эффекты, по типу гиперчувствительности, могут легко быть откорректированы посредством применения дополнительных химических веществ, таких как нитрат калия, фториды или аморфный кальций фосфат. В результате отбеливания врач может достигнуть не только нового оттенка проблемных зубов, но в целом провести эстетическую реабилитацию улыбки пациента наименее инвазивным путем. Правовые аспекты возможностей данного вмешательства, установленные Европейской комиссией, предполагают возможность проведения процедуры даже в возрасте до 18 лет, поскольку, по сути, цель такого лечения – это устранение результатов заболеваний или повреждений зубов. Рынок современных материалов для отбеливания продолжает развиваться, так что возможности врачей и пациентов прогрессивно расширяются в разрезе восстановления дисколораций зубов и достижения ожидаемого эстетического результата.

Автор: Linda Greenwall, BDS MSc MGDS RCS MRD RCS FFGDP(London, UK)

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться