Пломбирование композитами полостей II класса в сложных ситуациях

20 марта 2014, 16:01

Несмотря на совершенствование композитов практически в каждом аспекте, восстановление полостей II класса по прежнему считается достаточно сложной задачей для стоматолога, к тому же занимающей большое количество времени. Для успешного пломбирования полости II класса специалист должен убедиться в отсутствии открытого интерпроксимального контакта, неточного анатомического контура, неадекватной краевой герметизации, предотвратить постоперативную чувствительность, окрашивание по краю, рецидивирующий кариес и выпадение пломбы.

С наличием на рынке более 70 наименований реставрационных материалов и 50 жидкотекучих композитов (не включая композиты двойного отверждения), стоматологи попадают в затруднительную ситуацию при выборе подходящей марки. После появления первого светоотверждаемого композита в 1970 году, стоматологи пытались применять разные материалы и техники для проведения успешной реставрации в различных клинических ситуациях. Так как постановка композита является весьма тонким процессом, возникают отдельные трудности, связанные с изоляцией, адгезией, выбором материала и полировкой. Объединяя эти факторы с высокой стоимостью и несовершенством страховой системы, докторам приходится работать не только качественно, но и эффективно. Dr. Ron Jackson суммировал все трудности, возникающие перед стоматологами ежедневно: «Учитывая современную ситуацию в отрасли, стоматологи должны иметь такие материалы и владеть такими техниками, которые позволили бы им проводить реставрации боковых зубов быстрее, легче и выгоднее».

Из-за этого многие врачи объединили определенные материалы и оборудование для получения «их собственной» системы восстановления полостей II класса, основываясь на собственном опыте и клинических наблюдениях. Однако такой подход не совсем сочетается с современным подходом в стоматологии, включающим три доминанты: самые последние научные достижения, навыки и объективность доктора, а также индивидуальность каждого пациента. С таким огромным количеством источников информации, как статьи и заметки в журналах, веб-презентации, советы консультантов и представителей, интернета, мнения коллег, становится все сложнее понять: какой же метод или техника на самом деле являются достойными внимания.

Применение современной литературы по стоматологии в реальной практике особенно важно при выполнении прямых реставраций. Один из примеров, иллюстрирующих это мнение, состоит в популяризации в изданиях Bulk-fill материалов с фокусированием на полимеризационный стресс, а не объемную усадку. Если следовать мнениям литературы, то применение материалов Bulk-fill позволяет опускать некоторые этапы при проведении реставраций, тем самым восстанавливать быстрее.

Вдобавок, совсем недавно производители представили системы и продукты, созданные для применения в определенной последовательности для достижения стабильно оптимальных результатов. Примером такому могут служить 3М ESPE Trifecta Method для непрямых реставраций и DENTSPLY Caulk Class II для прямых.

Цель этой статьи – провести анализ имеющейся литературы по поводу жидкотекучих композитов bulk-fill как материалов, позволяющих сократить этапы реставрации, а также выделить важные факторы, позволяющие достигать высокие результаты при пломбировании полостей II класса.

Работа bulk-fill жидкотекучими материалами

Усадка жидкотекучего материала может подорвать успех всей реставрации и привести к плохому краевому прилеганию, микроподтеку, микроотлому и рецидиву кариеса. Если жидкотекучий материал помещают в узкое пространство, а затем полимеризуют, очень часто развивается полимеризационный стресс. Согласно закону Гука, стресс определяется упругостью материала, подвергающегося напряжению. В данном случае усадочный стресс передается на окружающие ткани зуба, так как эластический модуль (упругость) зуба гораздо выше пломбировочного материала. В результате переноса усадочного стресса на зуб возможно возникновение повреждений собственных тканей. Это может привести к постоперативной чувствительности, микроотломам, нарушению адгезивного слоя, микроподтеку и рецидиву кариеса, а также нарушению краевого прилегания. Было определено несколько факторов как влияющие на усадочный стресс реставрации: размер и геометрия реставрации (C-фактор, глубина и диаметр), использованные материалы и протокол отверждения.

Послойная техника пломбирования была предложена с целью сократить усадочный стресс композитных материалов. Совсем недавно по данному вопросу были крупные разногласия ученых. Versluis и Abbas показали, что минимизация деформации и отклонения можно добиться техникой объемного внесения: bulk-fill. Lee и Park утверждают, что послойное внесение – успешное решение для борьбы с полимеризационным стрессом. Несмотря на разные заключения, послойное пломбирование в целом является рекомендованной техникой, которую предпочитают многие стоматологи, учитывая также дополнительные факторы, такие как глубина отверждения, адаптация и адекватное формирования слоя бонда.

Новая категория жидкотекучих композитов bulk-fill заявляет об эффективной работе со слоем в 4 мм, а также сокращенной полимеризационной усадкой. Первый жидкотекучий материал Bilk-fill (Superfil SDR flow DENTSPLY Caulk) был представлен в 2009 году (Фото1). На настоящий момент на рынке имеется 4 жидкотекучих композита bulk-fill: Superfil SDR flow, Filtek Bulk Flow (3M ESPE), Venus Bulk Flow (Heraeus Kulzer) и x-tra Base (VOCO America).

Фото 1: Жидкотекучий Superfil SDR (Dentsply Caulk)

Ilie и Hickel изучили Superfil SDR в сравнении с другими материалами и обнаружили, что усадка Superfil равняется 1,1 mPa, а у Esther-X (Dentsply Caulk) и Filtek Supreme Plus Flow (3M ESPE) 5,3 mPa и 6,5 mPa соответственно. Авторы выдвинули предположение, что отчасти сниженная усадка Superfil SDR обусловлена медленной полимеризацией и большей текучестью. По сравнению с другими композитами Superfil SDR показывает наименьшую твердость, что может быть объяснено меньшей наполненностью по объему (44%). По этой причине инструкция Superfil SDR flow рекомендует выполнять покрытие окклюзионной части 2 мм универсального пломбировочного материала.

C-фактор определяется стрессами, созданными конфигурацией полости, в соотношении с поверхностями, покрытыми и не покрытыми бондом. Согласно Feilzer: чем выше C-фактор (чем больше поверхностей с бондом), тем выше создаваемый стресс (например I и II классы). И наоборот, полость с большим количеством поверхностей без бонда приводят к меньшему усадочному стрессу (полости класса III и IV). Два недавних исследования также предположили, что глубина полости и ее диметр могут влиять на усадку, тем самым влияя на микроподтек. Изучая эффект bulk-fill пломбирования полостей с высоким С-фактором жидкотекучими материалами с низкой усадкой (Superfil SDR flow), Van Ende , la Macorra и Gomez-Fernandez доказали, что 4мм слой не снижают адгезивную силу по причине усадочного стресса. Авторы пришли к выводу, что техника bulk-fill желательна для реставраций с высоким C-фактором, а стоматологи в таких ситуациях должны использовать материалы с низкой усадкой для избегания дебондинга и микроподтека. Данные выводы оказались в согласии с заключениями Roggendorf, указавшим на возможность применения жидкотекучих материалов bulk-fill с низкой усадкой в технике открытого сэндвича без негативного влияния на краевое прилегание.

Этапы проведения реставрации II класса

Изоляция

Золотым стандартом изоляции препарированных зубов перед внесением композитного материала является раббердам. Однако в случае с полостями II класса изоляция при помощи матриц становится трудностью. Матричная система должна не только помочь в достижении краевого прилегания, но и повторить анатомический контур зуба и воссоздать интерпроксимальный контакт. Исторически в таких ситуациях применяли круговые матрицы (Tofflemire Type, AutoMatrix), но они не являются идеальным вариантом. В то время как они достаточно эффективны при изоляции препарированного зуба, матрицы Tofflemire мало полезны для создания правильного контакта, что затем приводит к ретенции пищи в зубном промежутке.

В 1986 году вниманию были представлены BiTine секционные матрицы (Darway Dentsply Caulk), которые позволяли создать более точные контакты при II классе. Сейчас секционные матричные системы, такие как Palodent Plus (Dentsply Caulk), V3 (Triodent) и Composi-Tight 3D (Garrison Dental Solutuions) созданы для преодоления всех недостатков круговых матриц и минусов систем BiTine (например, сепарации зуба, постановки и стабилизации кольца, предотвращения соскальзывания кольца) (Фото 2 и 3). Вдобавок, упомянутые секционные матричные системы с кольцом все включают анатомические клинья для улучшенного создания точного интерпрокисмального контакта. Фото 4 демонстрирует рентгенограмму композитной реставрации II класса, проведенной с круговой матрицей и деревянным клином, и секционной матричной системой и анатомическим клином.

Фото 2: BiTine (Darway/Dentsply Caulk) секционная матричная система размещена в полости рта для реставрации зуба №4. Обратите внимание, что кольцо помогает адаптации матрицы к стенке зуба, но не контактирует с соседним и не улучшает сепарацию для создания правильного контактного пункта.

Фото 3: Palodent Plus Sectional матричная система (Dentsply Caulk)

Фото 4: Рентгенограмма показывающая, что верхний премоляр восстановленс применением круговой матрицы и треугольного деревянного клина. Нижний премоляр восстановлен матричной системой Palodent Plus Sectional и анатомическими клиньями. Обратите внимание на более правильные десневой контур и контактный пункт нижнего зуба.

Адгезия

С 1955 года техника кислотного травления Buonocore сделала адгезию к эмали вполне успешной. Однако достижение оптимальной фиксации к дентину остается весьма сложной процедурой по причине микроподтеков, инфильтрации и пенетрации материалов, гидратации и постоперативной чувствительности. Для элиминации этих факторов эволюция дентинного бондинга переключилась с техники полного травления, означающей нанесения 30% или 40% фосфорной кислоты на эмаль и дентин, на технику сапропротравливания, когда эфиры фосфорной кислоты содержаться в бондинговом агенте, а отдельного нанесения травильного геля на зуб не происходит.

Недавно появилась третья техника, которая способствует гибридизации оставшегося смазанного слоя дентина и проводит кислотное травление эмали с максимизацией бондинговой силы и предотвращением краевого подтека. Техника селективного травления создана для усиления положительных моментов обоих техник и получению оптимального финального резульата. В двух последних исследованиях при мета-анализе, проведенном Heintze и Rousson, получен вывод, что максимально хорошие результаты получаются при наложении пломбы с раббердамом и техникой травления эмали. На момент написания статьи на рынке представлено 3 универсальных адгезива, которые могут применяться во всех трех техниках: Prime&Bond Elect (Dentsply Caulk), Scotchbond Universal Adhesive (3M ESPE) и All-Bond Universal (Bisco Dental Products).

Композит

Внесение композитного материала подразумевает под собой точный и стратегический процесс. Сложности для врача включают в себя: подходящая адаптация материала к препарированному зубу, выбор техники bulk-fill против послойной, полимеризационная усадка и стресс материала, глубина отверждения и работа с самим материалом.

Исторически доктора применяли жидкотекучие композиты как прокладки во II классе полостей по причине их хорошей проникающей способности и адаптации к стенкам полости. Однако применение жидкотекучего материала для краевой герметизации в полостях II класса остается обсуждаемым вопросом. Некоторые исследования сообщают о сокращении микроподтека при применение жидкотекучих композитов по десневому краю, в то время как другие – критикуют такую практику. Существует мнение, что локализация полостей у десневого края выше или ниже цементо-эмалевого соединения, - это лучшая проверка для пломбировочного материала. В этих исследованиях фигурирует СИЦ как материал с хорошими адгезивными показателями и малой усадкой по сравнению с жидкотекучими материалами.

Так как на настоящий момент доступные жидкотекучие композиты Bulk-fill не желательно применять на окклюзионных поверхностях, требуется наносить окончательный слой из обычного пломбировочного материала. Для упрощения выбора материала, который может обеспечить хорошие результаты во всех клинических ситуациях, Dentsply Caulk представил TPH Spectra Universal Composite (Фото 5). Этот новый композит основан на технологии TPH3 и содержит наногибридные и микронаполненные компоненты. В результате получен композит, который хорошо себя зарекомендовал как реставрациях в переднем, так и в заднем сегментах. Он обладает прозрачностью, схожей с натуральным зубом, способностью к качественной полировке, стабильностью цвета и устойчивостью к износу. TPH Spectra также доступен в двух вариантах: кремовой формулой с низкой вязкостью и формулой с высокой вязкостью. Для двух вариантов вязкости физические свойства абсолютно одинаковы. Так как консистенция весьма индивидуальный и субъективный показатель, стоматологи имеет возможность сделать выбор для каждой конкретной клинической ситуации.

Фото 5: TPH Spectra (Dentsply Caulk)

Полирование

Последний этап для достижения отличного клинического результата при пломбировании полостей II класса – это контурирование наконечником на высокой скорости с последующим финированием и полированием реставрации. Способность материала к полировке основана на типе филлера, форме и составе. Последние исследования показали, что гибридные и микронаполненные композиты улучшают эстетику и продлевают срок службы реставрации за счет меньшей окрашиваемости, предотвращении аккумуляции микробов, воспаления десневого края и износа пломбы. В исследовании Berger рассматривались 3 композита и полировочные системы (Dentsply Caulk, 3M ESPE и Cosmedent) поставляемые одним производителем. По мнению авторов для максимально хорошего полирования композитов должны применяться полировочные системы тех же производителей, что и материалы.

В 2009 году были опубликованы названия полировочных систем, отмеченных как хорошие или отличные:

Super-Snap Rainbow Technique Kit (Shofu Dental), Enhance (Dentsply Caulk), FlexiDisc (Cosmedent) и OptiDisc (Kerr).

Клинические случаи

Клинический случай 1

В клинику обратилась 32-летняя женщина. При осмотре выявлена открытая интерпроксимальная полость, в которой происходила ретенция пищи, в зубе на нижней челюсти слева. Полость образовалась по причине отлома композита с дисто-окклюзионной стороны у зуба №20. Пациент желал восстановить реставрацию и закрыть полость (Фото 6).

Фото 6: Зуб №20 до препарирования, неадекватное состояние пломбы с дисто-окклюзионной стороны

После местной анестезии карпулой 4% артикадента с эпинефрином 1:100 000 (Dentsply) имеющаяся пломба удалена наконечниками на высокой и низкой скоростях, для детекции кариеса применен Snoop Caries Detector (Pulpdent) (Фото 7).

Фото 7: Законченное препарирование дисто-окклюзионной стороны, проверка Snoop Caries Detector (Pulpdent)

После постановки раббердама, вся препарированная поверхность протравлена 34% гелем фосфорной кислоты в течение 20 секунд, затем тщательно промыта водой. Изоляция препарированного зуба произведена Palodent Plus (Фото 8). Prime&Bond Elect втирался в полость в течение 20 секунд, потом подсушен воздухом 5 секунд для удаление растворителя. Бондинговый агент светоотвержден 20 секунд (Фото 9).

Фото 8: Изоляция зуба №20 при помощи матричной системы Palodent Plus Sectional

Фото 9: Нанесение Prime&Bond Elect (Dentsply Caulk) - универсальный адгезив

В полость внесен первый слой Superfil SDR, который затем отвержден в течение 20 секунд (Фото 10). TPH Spectra низкой вязкости оттенка А2 внесен слоем 2 мм и также отвержден (Фото 11).

Фото 10:Внесение в полость зуба №20 Superfil SDR при помощи специального наконечника

Фото 11:Как окончательный окклюзионный слой внесен TPH Spectra Universal Composite низкой вязкости

Полученная реставрация финирована и полирована Enhance и PoGo (DEntsply Caulk) (Фото 12 -14).

Фото 12: Зуб №20 после постановки пломбы

Фото 13: Для легкого удаления матриц используются Palodent Plus Pin Tweezers (Dentsply Caulk)

Фото 14: После финирования и полирования, окончательный вид зуба №20

Клинический случай 2

В клинику обратилась девушка с жалобами на выпавшую пломбу. Внутриротовой осмотр выявил выпадение дисто-окклюзионной пломбы из амальгамы на зубе №12 (Фото 15). Пациентка не отмечала болевых ощущений, но сообщила о чувствительности при приеме холодных напитков. После уточнения медицинской истории и оценке рентгенограмм, было решено провести прямую реставрация композитным материалом.

Фото 15: Препарирование зуба № 12

Проведена анестезия карпулой 2% ксилокаина с эпинефрином 1:100 000 инфильтрацией с щечной стороны. Проведено препарирование карбидным бором на высокой скорости и круглым бором на низкой. Полное удаление кариозного распада проверено Snoop Caries Detector.

По причине глубины и размеров полости, полученной после препарирования, принято решение использовать технику селективного травления с Prime&Bond Elect. Техника была выбрана для максимальной адгезии к эмали и минимального травления дентина. Эмаль протравлена 34% фосфорной кислотой, а затем промыта водой (Фото 16). Prime&Bond Elect втирался в поверхность в течение 20 секунд, подсушен воздухом 5 секунд и светоотвержден 20 секунд (Фото 17). Изоляция осуществлена Palodent Plus (Фото 18). Оттенок зубов примерно определен как А2 согласно шкале VITA Classic (Vident). TPH Spectra высокой вязкости оттенка А2 помещен слоем 2 мм (Фото 19 и 20). Каждый слой композита отвержден в течение 20 секунд.

Фото 16: Избирательное травление эмали зуба № 12

Фото 17: Зуб №12 изолирован матричной системой PalodentPlusSectional. Из-за проблем с открыванием рта, раббердам у данного пациента не накладывался

Фото 18: На препарированную поверхность зуба №12 произвели втирание Prime&BondElect

Фото 19: В полость внесен TPHSpectraвысокой вязкости

Фото 20: Зуб №12 после отверждения материала до снятия матрицы

Окончательно реставрация финирована и полирована для получения точной формы и контура. После проверки окклюзии, композит полирован Enhance и PoGo (Фото 21).

Фото 21: Окончательный вид реставрации зуба №12

Завершающий комментарий

Современные пломбировочные материалы могут обеспечивать результаты высочайшего класса, если их применение производится в аккуратной и точной манере. Создание систем, которые представляют собой пошаговые инструкции, могут значительно помогать практикующим стоматологам. Такой подход уже существует в имплантологии, ортопедии, а теперь, он создан и в терапевтическом разделе, позволяя добиться максимально высоких результатов при проведении пломбирования полостей II класса.

Автор: Jason H. Goodchild, DMD

1 комментарий

  • Вы имеете ввиду SonicFill систему?? Настоятельно не рекомендую. Пользуюсь ей 2 года. И только потому что купила наконечник не выбрасываю.

    Про достоинство Вы написали. Я могу рассказать о недостатках. Первое и основное-чувствительность. Которую даже изготовители признают и стали все же рекомендовать послойное засвечивание. Плохая полировка макрофил. Всего две расцветки, из которых А3 выглядит как 1. Про А2 можете догадаться сами. И последнее-часто взрывающиеся карпулы. Но вроде говорят поменяли поставщика и проблему решили. Мне лично все старые заменили на новые. Теперь решайте сами.

    21 марта 2014, 9:36

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться