Постоянные зубы с несформированными корнями склонны к некрозу пульпы из-за кариеса, травматического повреждения или порока развития. Эти случаи могут привести к задержке развития корня, сопровождающейся истончением дентина на стенках корня зуба и открытой верхушкой корня зуба, поэтому эффективная дезинфекция и адекватное пломбирование корневых каналов часто могут быть сложной задачей для врачей-стоматологов.
В последние годы биологически обоснованное лечение в форме восстановительных эндодонтических процедур (REPS) было предложено в качестве лучшей альтернативы традиционным методам лечения зубов с несформированными корнями и некрозом пульпы. Восстановительные процедуры в эндодонтии для замены поврежденных или некротизированных тканей пульпы восстановленным, здоровым комплексом пульпа-дентин, что позволяет запустить процесс формирования корня зуба и закрытия верхушки корня, что способствует увеличению выживаемости зуба в долгосрочной перспективе. Были накоплены доказательства, подтверждающие клиническую целесообразность этого биологического подхода и его включение в спектр возможностей эндодонтического лечения.
Биологическая основа восстановительных процедур в эндодонтии
Процесс строительства новых тканей направлен на создание функциональных тканей, которые позволяют восстанавливать, поддерживать или улучшать поврежденные ткани или целые органы. Как правило в процессе образования новых тканей участвуют три основных элемента: стволовые/прогениторные клетки, каркас из биоматериала и биоактивные молекулы, такие как факторы роста. Основываясь на этой концепции, ученые, занимающиеся теорией процедур по восстановлению тканей в эндодонтии внедрили принципы тканевой инженерии в данную область.
При проведении процедур восстановления тканей у пациентов с несформированными верхушками корней, некрозом пульпы и признаками периодонтита у верхушки корня чрезмерное использование инструментов за пределами апекса раздражает периапикальные ткани и вызывает приток крови в пространство канала. Данный этап играет ключевую роль в достижении целей лечения, поскольку он аналогичным образом вводит несколько компонентов тканевой инженерии. Индуцированное кровотечение во время процедуры восстановления тканей провоцирует миграцию недифференцированных мезенхимальных стволовых клеток из области апикального сосочка зубов с несформированными корнями, либо из зоны костного мозга челюсти в пространство канала. Кроме того, сгустки крови в пространстве канала действуют как трехмерный фибриновый матрикс и являются подходящей средой для микро средой для существования данных стволовых клеток. В дополнение, кровь содержит большое количество хемотаксических факторов и факторов роста, производных тромбоцитов, которые необходимы для пролиферации и дифференцировки клеток.
Протоколы лечения при проведении процедур по восстановлению тканей в эндодонтии
Дезинфекция корневого канала является важным этапом при лечении зубов с несформированными корнями и некрозомпульпы, осложнённым наличием периодонтита. Механические инструменты не считаются эффективным методом для облегчения обработки широких инфицированных корневых каналов и противопоказаны из-за хрупкости и тонкости корневых стенок этих каналов. Поэтому при проведении процедур восстановления тканей основная форма дезинфекции ограничивается использованием ирригационных растворов и препаратов помещаемых внутрь каналов зуба.
Гипохлорит натрия (NaOCl) широко используется в концентрациях от 2,5% до 5,25% для химической обработки и антимикробного действия при традиционном эндодонтическом лечении. При необходимости повторной ирригации канала зуба рекомендуется использовать более низкие концентрации (от 1,25% до 2,5%) NaOCl для предотвращения денатурализации факторов роста, встроенных в матрикс дентина, и минимизации цитотоксичности для стволовых/ прогениторных клеток в периапикальных тканях. Ирригационная игла должна располагаться примерно на 2 мм не доходя верхушки корня зуба, что бы предупредить выход ирригационного раствора в периапикальное пространство. и повреждение стволовых/прогениторных клеток в апикальной ткани. После обильного орошения NaOCl (20 мл/канал) в корневые каналы необходимо поместить внутриканальный препарат Ca(OH)2 или тройную антибактериальную пасту (TAP) (комбинация метронидазола, ципрофлоксацина и миноциклина в соотношении 1:1:1).
Из-за проблем с изменением цвета зубов миноциклин может быть исключен из TAP, и рекомендуется либо использовать пасту с двойным антибиотиком, либо использовать альтернативу миноциклину, такую как амоксициллин, клиндамицин или цефаклор. После смешивания этих порошков антибиотиков с физиологическим раствором полученную густую кремообразную смесь необходимо разбавить до 0,01-0,1 мг/мл, чтобы избежать токсичности стволовых клеток при сохранении желаемого антибактериального эффекта. Кроме того, широко распространенный препарат для лечения корневых каналов Ca(OH)2 может быть использован при необходимости повторной лекарственной обработки каналов, посколько концентрации антимикробных медикаментов в нем не обладают токсичностью в отношении стволовых клеток.
После обработки корневых каналов растворами для дезинфекции на первичном приеме, пациент может быть отпущен на 2-4 недели, чтобы подтвердить отсутствие клинических признаков и симптомов. При втором посещении необходимо выполнить местную анестезию 3% мепивакаином без сосудосуживающего средства, что может быть полезно для облегчения стимуляции периапикального кровотечения. После удаления остатков противомикробных препаратов корневые каналы необходимо промыть 17%-ной этилендиаминтетрауксусной кислотой (ЭДТА). В процедуре восстановления клеток корневых каналов ЭДТА играет ключевую роль, так как данный препарат стимулирует высвобождение биоактивных факторов роста, встроенных в матрицу дентина во время дентиногенеза, тем самым создаются условия для выживания, дифференцировки и прикрепления стволовых/прогениторных клеток. По завершении последнего орошения 17% ЭДТА (20 мл/канал), предварительно изогнутый ручной инструмент вводят на 2 мм за пределы апикального отверстия корня зуба и поворачивают, чтобы вызвать кровотечение из периапикальных тканей. Через 15 минут кровь должна естественным образом свернуться в канале и образованный тромб остается в канале на уровне цементо-эмалевого соединения. Быстросохнущий материал для пломбирования корневых каналов MTA или BC-RRM толщиной три миллиметра (Brasseler) аккуратно помещается поверх сгустка крови, а полость зуба и герметично закрывается постоянными пломбировочными материалами.
Результаты процедуры по регенерации тканей в эндодонтии
Многочисленные исследования показали, что представленная методика по регенерации тканей корневого канала позволяет получить лучший результат при лечении зубов с несформированной верхушкой корня и некрозом пульпы, осложненным периапикальным периодонтитом по сравнению с традиционными методиками лечения корневых каналов, апексификацией, способствуя физиологическому созреванию корня (увеличение толщины стенки корневого канала и длины корня), а также устранению клинических симптомов и разрешению апикального периодонтита. Ретроспективное исследование показало, что все обработанные по данной методике зубы сохранились и были функциональными; в 75% случаев было отмечено полное разрешение апикального периодонтита с продолжающимся формированием корней; в 14% случаев наблюдалось продолжающееся заживление периапикальных поражений во время наблюдения. Однако в 11% случаев наблюдался стойкий апикальный периодонтит ввиду нарушения целостности коронки зуба, либо не герметичности реставрации на зубе, либо ввиду стойкой воспалительной резорбции корня.
Согласно предыдущим отчетам о наблюдении за пациентами прошедшими через процедуру регенерации тканей прогресс процесса заживления может варьироваться в зависимости от предшествующих процедуре условий, таких как стадия развития корня и степень воспалительного процесса, а также возможных изменениях, внесенных в протокол проведения процедуры. Кроме того, рентгенологическая оценка результата выявила различную степень кальцификации канала и закрытия апикального отверстия. Рентгенологически процесс полного закрытия верхушки и созревания корня, скорее всего, займет более 2 лет.
Однако в нескольких гистологических исследованиях сообщалось, что после проведения процедуры по регенерации тканей в каналах были обнаружены ткани, похожие на цемент, кость или периодонтальную связку, и отсутствовала пульпоподобная ткань. Поэтому клиницисты должны знать о переменной предсказуемости при работе с продолжительно и непоследовательно сформированными корнями и свидетельствах того, что новообразованные ткани могут не обеспечивать полную регенерацию корня и нативного комплекса пульпа-дентин.
Заключение
Методика направленной регенерации тканей в эндодонтии признаны потенциальным способом лечения, позволяющим вернуть пораженные зубы к жизни, а не оставлять мертвый зуб в полости рта. Необходимы дальнейшие исследования для разработки подходящих протоколов, применение которых способствовало усилению пролиферацию клеток пульпы и запускало процесс дифференцировки стволовых клеток, и специфических биоактивных молекул, которые направляют стволовые/прогениторные клетки из периапикальных тканей заставляя их преобразовываться в одонтобластоподобные клетки. Кроме того, необходимо оценить биологическую совместимость методов дезинфекции для создания оптимальной микро среды корневого канала для осуществления полноценного процесса заживления периапикальных повреждений и восстановления тканей хозяина в канале стволовыми/прогениторными клетками из периапикальных тканей. Данные модификации в протоколе процесса направленной регенерации тканей являются необходимым шагом, способствующим оптимизации процесса регенерации разрушенных тканей пульпы и дентина в некротизированных зубах.
Авторы: Su-Min Lee, DDS, MSD, DScD
Постоянные зубы с несформированными корнями склонны к некрозу пульпы из-за кариеса, травматического повреждения или порока развития. Эти случаи могут привести к задержке развития корня, сопровождающейся истончением дентина на стенках корня зуба и открытой верхушкой корня зуба, поэтому эффективная дезинфекция и адекватное пломбирование корневых каналов часто могут быть сложной задачей для врачей-стоматологов.
В последние годы биологически обоснованное лечение в форме восстановительных эндодонтических процедур (REPS) было предложено в качестве лучшей альтернативы традиционным методам лечения зубов с несформированными корнями и некрозом пульпы. Восстановительные процедуры в эндодонтии для замены поврежденных или некротизированных тканей пульпы восстановленным, здоровым комплексом пульпа-дентин, что позволяет запустить процесс формирования корня зуба и закрытия верхушки корня, что способствует увеличению выживаемости зуба в долгосрочной перспективе. Были накоплены доказательства, подтверждающие клиническую целесообразность этого биологического подхода и его включение в спектр возможностей эндодонтического лечения.
Биологическая основа восстановительных процедур в эндодонтии
Процесс строительства новых тканей направлен на создание функциональных тканей, которые позволяют восстанавливать, поддерживать или улучшать поврежденные ткани или целые органы. Как правило в процессе образования новых тканей участвуют три основных элемента: стволовые/прогениторные клетки, каркас из биоматериала и биоактивные молекулы, такие как факторы роста. Основываясь на этой концепции, ученые, занимающиеся теорией процедур по восстановлению тканей в эндодонтии внедрили принципы тканевой инженерии в данную область.
При проведении процедур восстановления тканей у пациентов с несформированными верхушками корней, некрозом пульпы и признаками периодонтита у верхушки корня чрезмерное использование инструментов за пределами апекса раздражает периапикальные ткани и вызывает приток крови в пространство канала. Данный этап играет ключевую роль в достижении целей лечения, поскольку он аналогичным образом вводит несколько компонентов тканевой инженерии. Индуцированное кровотечение во время процедуры восстановления тканей провоцирует миграцию недифференцированных мезенхимальных стволовых клеток из области апикального сосочка зубов с несформированными корнями, либо из зоны костного мозга челюсти в пространство канала. Кроме того, сгустки крови в пространстве канала действуют как трехмерный фибриновый матрикс и являются подходящей средой для микро средой для существования данных стволовых клеток. В дополнение, кровь содержит большое количество хемотаксических факторов и факторов роста, производных тромбоцитов, которые необходимы для пролиферации и дифференцировки клеток.
Протоколы лечения при проведении процедур по восстановлению тканей в эндодонтии
Дезинфекция корневого канала является важным этапом при лечении зубов с несформированными корнями и некрозомпульпы, осложнённым наличием периодонтита. Механические инструменты не считаются эффективным методом для облегчения обработки широких инфицированных корневых каналов и противопоказаны из-за хрупкости и тонкости корневых стенок этих каналов. Поэтому при проведении процедур восстановления тканей основная форма дезинфекции ограничивается использованием ирригационных растворов и препаратов помещаемых внутрь каналов зуба.
Гипохлорит натрия (NaOCl) широко используется в концентрациях от 2,5% до 5,25% для химической обработки и антимикробного действия при традиционном эндодонтическом лечении. При необходимости повторной ирригации канала зуба рекомендуется использовать более низкие концентрации (от 1,25% до 2,5%) NaOCl для предотвращения денатурализации факторов роста, встроенных в матрикс дентина, и минимизации цитотоксичности для стволовых/ прогениторных клеток в периапикальных тканях. Ирригационная игла должна располагаться примерно на 2 мм не доходя верхушки корня зуба, что бы предупредить выход ирригационного раствора в периапикальное пространство. и повреждение стволовых/прогениторных клеток в апикальной ткани. После обильного орошения NaOCl (20 мл/канал) в корневые каналы необходимо поместить внутриканальный препарат Ca(OH)2 или тройную антибактериальную пасту (TAP) (комбинация метронидазола, ципрофлоксацина и миноциклина в соотношении 1:1:1).
Из-за проблем с изменением цвета зубов миноциклин может быть исключен из TAP, и рекомендуется либо использовать пасту с двойным антибиотиком, либо использовать альтернативу миноциклину, такую как амоксициллин, клиндамицин или цефаклор. После смешивания этих порошков антибиотиков с физиологическим раствором полученную густую кремообразную смесь необходимо разбавить до 0,01-0,1 мг/мл, чтобы избежать токсичности стволовых клеток при сохранении желаемого антибактериального эффекта. Кроме того, широко распространенный препарат для лечения корневых каналов Ca(OH)2 может быть использован при необходимости повторной лекарственной обработки каналов, посколько концентрации антимикробных медикаментов в нем не обладают токсичностью в отношении стволовых клеток.
После обработки корневых каналов растворами для дезинфекции на первичном приеме, пациент может быть отпущен на 2-4 недели, чтобы подтвердить отсутствие клинических признаков и симптомов. При втором посещении необходимо выполнить местную анестезию 3% мепивакаином без сосудосуживающего средства, что может быть полезно для облегчения стимуляции периапикального кровотечения. После удаления остатков противомикробных препаратов корневые каналы необходимо промыть 17%-ной этилендиаминтетрауксусной кислотой (ЭДТА). В процедуре восстановления клеток корневых каналов ЭДТА играет ключевую роль, так как данный препарат стимулирует высвобождение биоактивных факторов роста, встроенных в матрицу дентина во время дентиногенеза, тем самым создаются условия для выживания, дифференцировки и прикрепления стволовых/прогениторных клеток. По завершении последнего орошения 17% ЭДТА (20 мл/канал), предварительно изогнутый ручной инструмент вводят на 2 мм за пределы апикального отверстия корня зуба и поворачивают, чтобы вызвать кровотечение из периапикальных тканей. Через 15 минут кровь должна естественным образом свернуться в канале и образованный тромб остается в канале на уровне цементо-эмалевого соединения. Быстросохнущий материал для пломбирования корневых каналов MTA или BC-RRM толщиной три миллиметра (Brasseler) аккуратно помещается поверх сгустка крови, а полость зуба и герметично закрывается постоянными пломбировочными материалами.
Результаты процедуры по регенерации тканей в эндодонтии
Многочисленные исследования показали, что представленная методика по регенерации тканей корневого канала позволяет получить лучший результат при лечении зубов с несформированной верхушкой корня и некрозом пульпы, осложненным периапикальным периодонтитом по сравнению с традиционными методиками лечения корневых каналов, апексификацией, способствуя физиологическому созреванию корня (увеличение толщины стенки корневого канала и длины корня), а также устранению клинических симптомов и разрешению апикального периодонтита. Ретроспективное исследование показало, что все обработанные по данной методике зубы сохранились и были функциональными; в 75% случаев было отмечено полное разрешение апикального периодонтита с продолжающимся формированием корней; в 14% случаев наблюдалось продолжающееся заживление периапикальных поражений во время наблюдения. Однако в 11% случаев наблюдался стойкий апикальный периодонтит ввиду нарушения целостности коронки зуба, либо не герметичности реставрации на зубе, либо ввиду стойкой воспалительной резорбции корня.
Согласно предыдущим отчетам о наблюдении за пациентами прошедшими через процедуру регенерации тканей прогресс процесса заживления может варьироваться в зависимости от предшествующих процедуре условий, таких как стадия развития корня и степень воспалительного процесса, а также возможных изменениях, внесенных в протокол проведения процедуры. Кроме того, рентгенологическая оценка результата выявила различную степень кальцификации канала и закрытия апикального отверстия. Рентгенологически процесс полного закрытия верхушки и созревания корня, скорее всего, займет более 2 лет.
Однако в нескольких гистологических исследованиях сообщалось, что после проведения процедуры по регенерации тканей в каналах были обнаружены ткани, похожие на цемент, кость или периодонтальную связку, и отсутствовала пульпоподобная ткань. Поэтому клиницисты должны знать о переменной предсказуемости при работе с продолжительно и непоследовательно сформированными корнями и свидетельствах того, что новообразованные ткани могут не обеспечивать полную регенерацию корня и нативного комплекса пульпа-дентин.
Заключение
Методика направленной регенерации тканей в эндодонтии признаны потенциальным способом лечения, позволяющим вернуть пораженные зубы к жизни, а не оставлять мертвый зуб в полости рта. Необходимы дальнейшие исследования для разработки подходящих протоколов, применение которых способствовало усилению пролиферацию клеток пульпы и запускало процесс дифференцировки стволовых клеток, и специфических биоактивных молекул, которые направляют стволовые/прогениторные клетки из периапикальных тканей заставляя их преобразовываться в одонтобластоподобные клетки. Кроме того, необходимо оценить биологическую совместимость методов дезинфекции для создания оптимальной микро среды корневого канала для осуществления полноценного процесса заживления периапикальных повреждений и восстановления тканей хозяина в канале стволовыми/прогениторными клетками из периапикальных тканей. Данные модификации в протоколе процесса направленной регенерации тканей являются необходимым шагом, способствующим оптимизации процесса регенерации разрушенных тканей пульпы и дентина в некротизированных зубах.
Авторы: Su-Min Lee, DDS, MSD, DScD
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев