27-летняя пациентка без отягощенного соматического анамнеза обратилась за стоматологической помощью с желанием улучшить внешний вид ее улыбки: выровнять позицию ее передних зубов и изменить их общий оттенок. В частности, ее беспокоили композитные реставрации в области центральных правого и левого резцов, которые демонстрировали признаки дисколорации.
Диагностика
В ходе осмотра не было отмечено никаких существенных нарушений стоматологического статуса, за исключением участков правого и левого центральных резцов. Некариозных поражений, как и пародонтологических патологий, диагностировать не удалось. Более тщательное обследование позволило установить факт наличия гипопластических генерализированных белых пятен как в области фронтальных, так и дистальных зубов, при этом незначительные пятна коричневого оттенка на поверхности эмали были зарегистрированы в области обоих латеральных резцов верхней челюсти, а точковые поражения – в области обоих верхних клыков.
При сборе анамнеза не удалось установить очевидных причин патологии (как, например, проглатывания фторсодержащей пасты в детском возрасте), при этом наиболее пораженными участками зубов оказались режущие трети центральных резцов, которые в дальнейшем были восстановлены. Вероятней всего, данные признаки были симптомами флюороза по причине попадания чрезмерного количества фтора в организм пациентки еще в детском возрасте.
План лечения
Пациентку беспокоил внешний вид ее улыбки, скомпрометированный состоянием передних зубов, а также нарушение оттенка имеющихся реставраций.
Исходя из этого, было предложено сразу несколько вариантов лечения:
1. Выравнивание передних зубов посредством съемной или несъемной ортодонитической аппаратуры. После окончания ортодонтического лечения проведение процедуры отбеливания зубов с последующей заменой существующих композитных реставраций с достижением приемлемых оттенков для максимальной интеграции всех параметров естественной улыбки.
2. В качестве альтернативы можно было провести отбеливание зубов с последующей заменой реставраций (частичными и полными композитными винирами) и дальнейшей коррекцией позиции и формы зубов с или без проведения минимального препарирования по мере необходимости.
3. Лечение аналогичное описанному выше второму варианту, но с использованием керамических виниров, предполагающих проведение минимально инвазивного препарирования твердых тканей.
Первый вариант лечения был признан наиболее консервативным, в то время как третий – наиболее агрессивным. После анализа всех возможностей, пациентка остановилась на первом протоколе вмешательства, предполагающего предварительное выравнивание зубов при помощи лабиальной несъемной ортодонтической аппаратуры.
Последовательность лечения и его описание
Перед началом реставрационной фазы пациентка была направлена к ортодонту для изготовления соответствующей аппаратуры на нижнюю и верхнюю челюсти. Ортодонт принял решение реализовать протокол, не предполагающий удаления каких-либо зубов, создавая место путем межконтактного препарирования с последующим округлением формы зубной дуги для выравнивания позиции отдельных составляющих единиц.
После достижения необходимого результата пациент был направлен к терапевту для проведения процедуры отбеливания и реставрации дефектных участков. После выравнивания позиции зубов лишь несколько изменился наклон зубов верхней челюсти, которые немного подались вперед (эффект проклинации). Тем не менее, в области дистального участка латерального резца справа было отмечено небольшое резидуальное пространство величиной примерно в 1 мм. В ходе анализа было установлено, что закрытие данного пространства без проведения направленной редукции твердых тканей с контактных сторон и ретракцией к нижнему резцу попросту будет невозможным. После обсуждения данного вопроса с пациенткой перед снятием фиксированной ортодонтической аппаратуры было принято решение восстановить данный дефект с использованием композитной реставрации, что поможет минимизировать потребность в редукции тканей эмали и значительно ускорит общий процесс лечения.
Отбеливание зубов
Пациентка прошла курс домашнего отбеливания зубов с использованием индивидуальной каппы и 16% раствора карбамида пероксида. Согласно инструкциям, рекомендовано использовать каппу на протяжении 4 недель каждую ночь и приостановить процесс за две недели перед началом реставрационной фазы лечения. Пациентка также была проинформирована о том, что, учитывая характер пятен эмали, результат отбеливания в краткосрочной перспективе может даже несколько усугубить внешний вид зубов, при этом в ходе отбеливания контраст между поверхностью пятен и интактной эмалью будет сохраняться.
Осмотр пациентки через две недели после отбеливания подтвердил улучшение результатов вмешательства, при этом новый оттенок зубов по шкале Ivoclar Vivadent был близок к BL3 (по сравнению с первоначальным оттенком А2). Таким образом, можно утверждать, что в ходе отбеливания был достигнут достаточно успешный результат. Остановка процесса за две недели до реставрационной фазы помогает свести к минимуму все возможные риски нарушения адгезии, которые могут компрометировать силу соединения с композитным материалом. Инфильтрация композита в структуру эмали с использованием системы Icon (DMG) способствует лечению гипопластических пятен, демонстрируя успешные конечные результаты. Поэтому данный подход был предложен и нашей пациентке, однако она от него отказалась, аргументируя это тем, что ее беспокоила лишь эстетика в области центральных резцов верхней челюсти. Следовательно, ей провели замену старых реставраций, а также закрытие тремы в области дистальной поверхности второго верхнего резца. При этом для достижения наиболее натурального результата эстетической реабилитации она согласилась на имитацию гипопластических пятен и в области реставраций: таким образом, вся улыбка выглядела равномерно одинаковой.
Фото 1. Вид лица пациентки.
Фото 2 - 3. Вид улыбки (1:2 передний вид)
Фото 4. Вид улыбки (1:2 вид слева)
Фото 5. Вид с ретрактором (1:2 передний вид)
Фото 6. Вид с ретрактором (1:1 передний вид)
Фото 7. Вид с ретрактором (1:1 вид справа)
Фото 8. Вид с ретрактором (1:1 вид слева)
Фото 9. Окллюзионный вид верхней челюсти
Фото 10. Окклюзионный вид нижней челюсти
Этап препарирования
В ходе подготовки к вмешательству была смоделирована диагностическая восковая репродукция с учетом необходимых параметров формы и ширины верхних центральных резцов. Наличие восковой репродукции позволяет получить оттиск, который будет служить ключом для восстановления анатомической формы обоих зубов с формированием тонкой небной поверхности (требующей лишь минимального конкурирования и коррекции). Для того чтобы спрогнозировать результат незначительной редукции твердых тканей зубов, во время лечения был сформирован диагностический композитный mock-up на вестибулярной поверхности левого центрального резца для подтверждения параметров формы и величины необходимой реставрации.
Фото 11 - 12. Препарирование
Учитывая факт того, что пациентка настояла лишь на восстановлении центральных зубов, последующие процедуры не предусматривали ни визуального увеличения объема соседних зубов, что в принципе было показано в данной клинической ситуации, ни решения проблемы существующих белых пятен, которые ставали еще более контрастными учитывая дегидратацию твердых тканей зубов. Чтобы минимизировать данный эффект в области центральных резцов, было сделано фото состояния зубов пациента еще до начала лечения, которое помогло зафиксировать естественный визуальный профиль проблемных и соседних зубов. Существующие композитные реставрации удаляли при помощи твёрдосплавных боров, используя оптическую увеличительную аппаратуру и без ирригации области вмешательства, чтобы иметь возможность точно определить границу между восстановлением и собственными резидуальными тканями зуба. Примерно одна треть губной поверхности была удалена во время установки первичных композитных реставраций с сохранением при этом лишь незначительного количества остаточных тканей дентина.
Прямая композитная реставрация
Композитом выбора в данном случае был HFO. Согласно цветовой карте, было рекомендовано использовать базовые оттенки UD1 и UD0,5 с эмалевым слоем средней опаковости GE3. Для имитации эмали в области режущего края использовали опалесцентный оттенок (OW), в то время как пятна гипоминерализации имитировали при помощи IW (непрозрачный белый интенсивный оттенок).
Для максимальной интеграции реставрации врач также старался максимально сымитировать текстуру поверхности реставрации в соответствии с имеющимися особенностями поверхностей интактной эмали резцов. Перед процедурой бондинга формировались скошенные края эмали со щечной и лингвальной сторон при помощи финишного алмазного бора (чтобы замаскировать линии перехода реставрации), после чего для обеспечения максимальной прочности сцепления проводили еще и воздухо-абразивную обработку при помощи 27 мкм частицами оксида алюминия.
С целью селективного протравливания эмали использовали 37% ортофосфорную кислоту, которую наносили на 30 секунд. После этого для обеспечения связи как с эмалью, так и с дентином использовали самопротравливающий адгезив, который, по данным нескольких исследований, демонстрирует лучший эффект бондинга, нежели реализация техники тотального травления.
В сформированный силиконовый ключ нанесли композит HFO для восстановления адекватной формы зубов: сначала порцию эмалевого оттенка GE3, после полимеризации которого порции UD 1 и UD 0,5 для имитации структур дентина, включая мамеллоны. Несмотря на то, что оптические свойства эмали были модифицированы посредством отбеливания, аспект точного совпадения оттенков реставрации и зубов продолжал оставаться наиболее критичным аспектом лечения. Перед нанесением вестибулярной порции эмали дополнительно вносили мини-порции IW для имитации имеющихся пятен гипоминерализации, присутствующих в области соседних зубов. Финишные порции эмали наносились преимущественно GE 3 и тонким слоем OW для максимально возможной репликации естественного оттенка. По аналогичному алгоритму проводили восстановления в области дистальной поверхности бокового резца, сохраняя при этом полностью интактной медиальную поверхность соседнего клыка. Такой подход также помог сформировать композитом контактную точку прямо на непротравленной мезиальной поверхности клыка, которую в дальнейшем удачно сепарировали при помощи дисков для достижения необходимой конечной формы. Использование силиконового ключа, как правило, исключает необходимость проведения продолжительной процедуры полировки.
Окончательную обработку проводили при помощи абразивных дисков, силиконовых чашечек и алмазных боров-финиров. Для окончательной моделировки реставрации проводили незначительные вторичные и третичные анатомические коррекции. Окончательную полировку проводили 3 мкм и 1 мкм абразивными пастами после обработки оксидом алюминия для достижения натурального высокого блеска реставраций. Выпуклые анатомические поверхности были сформированы с помощью эластичных дисков, которыми тщательно полировали область контакта композита и эмали. Состояние функциональной окклюзии проверяли и корректировали с помощью окклюзинной бумаги толщиной 100 мкм при позиции пациента сидя под углом 45 градусов.
Учитывая, что реставрации формировались по готовой форме, потребовалось провести лишь незначительную их коррекцию перед достижением окончательных результатов. В конце лечения пациенту изготовили новый съёмный ортодонтический ретейнер и каппу для отбеливания, учитывая новые формы центральных зубов.
Фото 13. Вид лица пациентки.
Фото 14 - 15. Вид улыбки (1:2 передний вид)
Фото 16. Вид улыбки (1:2 вид слева)
Фото 17. Вид с ретрактором (1:2 передний вид)
Фото 18. Вид с ретрактором (1:1 передний вид)
Фото 19. Вид с ретрактором (1:1 вид справа)
Фото 20. Вид с ретрактором (1:1 вид слева)
Фото 21. Окклюзионный вид верхней челюсти
Фото 22. Окклюзионный вид нижней челюсти
Выводы
Учитывая процесс высыхания эмали в ходе манипуляций во время визита, трудно было сформировать однозначное мнение об успешности лечения в ходе того же посещения. Поэтому в ходе повторного осмотра через несколько дней после регидратации твердых тканей было подтверждено полное восстановление проблемных участков с достижением уникальных соответствующих цветовых характеристик реставраций, при этом и сама пациентка осталась очень довольна конечным результатом эстетической реабилитации.
Автор: Neil Gerrard, BDS RDT MSc, Private Practice, Bristol, UK
Производители:
27-летняя пациентка без отягощенного соматического анамнеза обратилась за стоматологической помощью с желанием улучшить внешний вид ее улыбки: выровнять позицию ее передних зубов и изменить их общий оттенок. В частности, ее беспокоили композитные реставрации в области центральных правого и левого резцов, которые демонстрировали признаки дисколорации.
Диагностика
В ходе осмотра не было отмечено никаких существенных нарушений стоматологического статуса, за исключением участков правого и левого центральных резцов. Некариозных поражений, как и пародонтологических патологий, диагностировать не удалось. Более тщательное обследование позволило установить факт наличия гипопластических генерализированных белых пятен как в области фронтальных, так и дистальных зубов, при этом незначительные пятна коричневого оттенка на поверхности эмали были зарегистрированы в области обоих латеральных резцов верхней челюсти, а точковые поражения – в области обоих верхних клыков.
При сборе анамнеза не удалось установить очевидных причин патологии (как, например, проглатывания фторсодержащей пасты в детском возрасте), при этом наиболее пораженными участками зубов оказались режущие трети центральных резцов, которые в дальнейшем были восстановлены. Вероятней всего, данные признаки были симптомами флюороза по причине попадания чрезмерного количества фтора в организм пациентки еще в детском возрасте.
План лечения
Пациентку беспокоил внешний вид ее улыбки, скомпрометированный состоянием передних зубов, а также нарушение оттенка имеющихся реставраций.
Исходя из этого, было предложено сразу несколько вариантов лечения:
1. Выравнивание передних зубов посредством съемной или несъемной ортодонитической аппаратуры. После окончания ортодонтического лечения проведение процедуры отбеливания зубов с последующей заменой существующих композитных реставраций с достижением приемлемых оттенков для максимальной интеграции всех параметров естественной улыбки.
2. В качестве альтернативы можно было провести отбеливание зубов с последующей заменой реставраций (частичными и полными композитными винирами) и дальнейшей коррекцией позиции и формы зубов с или без проведения минимального препарирования по мере необходимости.
3. Лечение аналогичное описанному выше второму варианту, но с использованием керамических виниров, предполагающих проведение минимально инвазивного препарирования твердых тканей.
Первый вариант лечения был признан наиболее консервативным, в то время как третий – наиболее агрессивным. После анализа всех возможностей, пациентка остановилась на первом протоколе вмешательства, предполагающего предварительное выравнивание зубов при помощи лабиальной несъемной ортодонтической аппаратуры.
Последовательность лечения и его описание
Перед началом реставрационной фазы пациентка была направлена к ортодонту для изготовления соответствующей аппаратуры на нижнюю и верхнюю челюсти. Ортодонт принял решение реализовать протокол, не предполагающий удаления каких-либо зубов, создавая место путем межконтактного препарирования с последующим округлением формы зубной дуги для выравнивания позиции отдельных составляющих единиц.
После достижения необходимого результата пациент был направлен к терапевту для проведения процедуры отбеливания и реставрации дефектных участков. После выравнивания позиции зубов лишь несколько изменился наклон зубов верхней челюсти, которые немного подались вперед (эффект проклинации). Тем не менее, в области дистального участка латерального резца справа было отмечено небольшое резидуальное пространство величиной примерно в 1 мм. В ходе анализа было установлено, что закрытие данного пространства без проведения направленной редукции твердых тканей с контактных сторон и ретракцией к нижнему резцу попросту будет невозможным. После обсуждения данного вопроса с пациенткой перед снятием фиксированной ортодонтической аппаратуры было принято решение восстановить данный дефект с использованием композитной реставрации, что поможет минимизировать потребность в редукции тканей эмали и значительно ускорит общий процесс лечения.
Отбеливание зубов
Пациентка прошла курс домашнего отбеливания зубов с использованием индивидуальной каппы и 16% раствора карбамида пероксида. Согласно инструкциям, рекомендовано использовать каппу на протяжении 4 недель каждую ночь и приостановить процесс за две недели перед началом реставрационной фазы лечения. Пациентка также была проинформирована о том, что, учитывая характер пятен эмали, результат отбеливания в краткосрочной перспективе может даже несколько усугубить внешний вид зубов, при этом в ходе отбеливания контраст между поверхностью пятен и интактной эмалью будет сохраняться.
Осмотр пациентки через две недели после отбеливания подтвердил улучшение результатов вмешательства, при этом новый оттенок зубов по шкале Ivoclar Vivadent был близок к BL3 (по сравнению с первоначальным оттенком А2). Таким образом, можно утверждать, что в ходе отбеливания был достигнут достаточно успешный результат. Остановка процесса за две недели до реставрационной фазы помогает свести к минимуму все возможные риски нарушения адгезии, которые могут компрометировать силу соединения с композитным материалом. Инфильтрация композита в структуру эмали с использованием системы Icon (DMG) способствует лечению гипопластических пятен, демонстрируя успешные конечные результаты. Поэтому данный подход был предложен и нашей пациентке, однако она от него отказалась, аргументируя это тем, что ее беспокоила лишь эстетика в области центральных резцов верхней челюсти. Следовательно, ей провели замену старых реставраций, а также закрытие тремы в области дистальной поверхности второго верхнего резца. При этом для достижения наиболее натурального результата эстетической реабилитации она согласилась на имитацию гипопластических пятен и в области реставраций: таким образом, вся улыбка выглядела равномерно одинаковой.
Фото 1. Вид лица пациентки.
Фото 2 - 3. Вид улыбки (1:2 передний вид)
Фото 4. Вид улыбки (1:2 вид слева)
Фото 5. Вид с ретрактором (1:2 передний вид)
Фото 6. Вид с ретрактором (1:1 передний вид)
Фото 7. Вид с ретрактором (1:1 вид справа)
Фото 8. Вид с ретрактором (1:1 вид слева)
Фото 9. Окллюзионный вид верхней челюсти
Фото 10. Окклюзионный вид нижней челюсти
Этап препарирования
В ходе подготовки к вмешательству была смоделирована диагностическая восковая репродукция с учетом необходимых параметров формы и ширины верхних центральных резцов. Наличие восковой репродукции позволяет получить оттиск, который будет служить ключом для восстановления анатомической формы обоих зубов с формированием тонкой небной поверхности (требующей лишь минимального конкурирования и коррекции). Для того чтобы спрогнозировать результат незначительной редукции твердых тканей зубов, во время лечения был сформирован диагностический композитный mock-up на вестибулярной поверхности левого центрального резца для подтверждения параметров формы и величины необходимой реставрации.
Фото 11 - 12. Препарирование
Учитывая факт того, что пациентка настояла лишь на восстановлении центральных зубов, последующие процедуры не предусматривали ни визуального увеличения объема соседних зубов, что в принципе было показано в данной клинической ситуации, ни решения проблемы существующих белых пятен, которые ставали еще более контрастными учитывая дегидратацию твердых тканей зубов. Чтобы минимизировать данный эффект в области центральных резцов, было сделано фото состояния зубов пациента еще до начала лечения, которое помогло зафиксировать естественный визуальный профиль проблемных и соседних зубов. Существующие композитные реставрации удаляли при помощи твёрдосплавных боров, используя оптическую увеличительную аппаратуру и без ирригации области вмешательства, чтобы иметь возможность точно определить границу между восстановлением и собственными резидуальными тканями зуба. Примерно одна треть губной поверхности была удалена во время установки первичных композитных реставраций с сохранением при этом лишь незначительного количества остаточных тканей дентина.
Прямая композитная реставрация
Композитом выбора в данном случае был HFO. Согласно цветовой карте, было рекомендовано использовать базовые оттенки UD1 и UD0,5 с эмалевым слоем средней опаковости GE3. Для имитации эмали в области режущего края использовали опалесцентный оттенок (OW), в то время как пятна гипоминерализации имитировали при помощи IW (непрозрачный белый интенсивный оттенок).
Для максимальной интеграции реставрации врач также старался максимально сымитировать текстуру поверхности реставрации в соответствии с имеющимися особенностями поверхностей интактной эмали резцов. Перед процедурой бондинга формировались скошенные края эмали со щечной и лингвальной сторон при помощи финишного алмазного бора (чтобы замаскировать линии перехода реставрации), после чего для обеспечения максимальной прочности сцепления проводили еще и воздухо-абразивную обработку при помощи 27 мкм частицами оксида алюминия.
С целью селективного протравливания эмали использовали 37% ортофосфорную кислоту, которую наносили на 30 секунд. После этого для обеспечения связи как с эмалью, так и с дентином использовали самопротравливающий адгезив, который, по данным нескольких исследований, демонстрирует лучший эффект бондинга, нежели реализация техники тотального травления.
В сформированный силиконовый ключ нанесли композит HFO для восстановления адекватной формы зубов: сначала порцию эмалевого оттенка GE3, после полимеризации которого порции UD 1 и UD 0,5 для имитации структур дентина, включая мамеллоны. Несмотря на то, что оптические свойства эмали были модифицированы посредством отбеливания, аспект точного совпадения оттенков реставрации и зубов продолжал оставаться наиболее критичным аспектом лечения. Перед нанесением вестибулярной порции эмали дополнительно вносили мини-порции IW для имитации имеющихся пятен гипоминерализации, присутствующих в области соседних зубов. Финишные порции эмали наносились преимущественно GE 3 и тонким слоем OW для максимально возможной репликации естественного оттенка. По аналогичному алгоритму проводили восстановления в области дистальной поверхности бокового резца, сохраняя при этом полностью интактной медиальную поверхность соседнего клыка. Такой подход также помог сформировать композитом контактную точку прямо на непротравленной мезиальной поверхности клыка, которую в дальнейшем удачно сепарировали при помощи дисков для достижения необходимой конечной формы. Использование силиконового ключа, как правило, исключает необходимость проведения продолжительной процедуры полировки.
Окончательную обработку проводили при помощи абразивных дисков, силиконовых чашечек и алмазных боров-финиров. Для окончательной моделировки реставрации проводили незначительные вторичные и третичные анатомические коррекции. Окончательную полировку проводили 3 мкм и 1 мкм абразивными пастами после обработки оксидом алюминия для достижения натурального высокого блеска реставраций. Выпуклые анатомические поверхности были сформированы с помощью эластичных дисков, которыми тщательно полировали область контакта композита и эмали. Состояние функциональной окклюзии проверяли и корректировали с помощью окклюзинной бумаги толщиной 100 мкм при позиции пациента сидя под углом 45 градусов.
Учитывая, что реставрации формировались по готовой форме, потребовалось провести лишь незначительную их коррекцию перед достижением окончательных результатов. В конце лечения пациенту изготовили новый съёмный ортодонтический ретейнер и каппу для отбеливания, учитывая новые формы центральных зубов.
Фото 13. Вид лица пациентки.
Фото 14 - 15. Вид улыбки (1:2 передний вид)
Фото 16. Вид улыбки (1:2 вид слева)
Фото 17. Вид с ретрактором (1:2 передний вид)
Фото 18. Вид с ретрактором (1:1 передний вид)
Фото 19. Вид с ретрактором (1:1 вид справа)
Фото 20. Вид с ретрактором (1:1 вид слева)
Фото 21. Окклюзионный вид верхней челюсти
Фото 22. Окклюзионный вид нижней челюсти
Выводы
Учитывая процесс высыхания эмали в ходе манипуляций во время визита, трудно было сформировать однозначное мнение об успешности лечения в ходе того же посещения. Поэтому в ходе повторного осмотра через несколько дней после регидратации твердых тканей было подтверждено полное восстановление проблемных участков с достижением уникальных соответствующих цветовых характеристик реставраций, при этом и сама пациентка осталась очень довольна конечным результатом эстетической реабилитации.
Автор: Neil Gerrard, BDS RDT MSc, Private Practice, Bristol, UK
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев