Реставрация по типу Vonlay: консервативная эстетическая альтернатива коронкам

27 октября 2015, 11:10

В современной реставрационной стоматологии врачи имеют несколько возможностей для улучшения параметров формы, цвета и положения зубов, которые обеспечиваются не только характеристиками используемых материалов, но и методами изготовления конструкций. При этом практикующий врач в качестве вариантов лечения может обратиться к винирам, вкладкам по типу-onlay, а также к комбинированным конструкциям "vonlay", которые объединяют в себе первые два варианта лечения и описаны в представленном случае.

Реставрация по типу Vonlay: консервативная эстетическая альтернатива коронкам

Виниры

Виниры являются одним из вариантов, обеспечивающим эстетическую коррекцию дефекта зуба: будь то внутренняя или внешняя дисколорация, окклюзионная коррекция, перелом коронки, травма или признаки патологического стирания. В зависимости от объёма и сложности дефекта препарирование под винир может быть более или менее инвазивным: иногда оно предусматривает препарирование всего зуба под так называемый полный винир или трехчетвертную конструкцию, но чаще всего область препарирования ограничивается лицевой поверхностью, так как виниры редко устанавливают за областью премоляров.

Будучи в использовании уже 35 лет, виниры прошли путь от довольно хрупких конструкций с высоким риском перелома до значительно более надежного варианта лечения. Первые поколения виниров изготавливали из материалов, которые были клинически неприемлемыми, в том числе и с использованием макронаполненных композитов, метилметакрилата и подобных облицовочных систем. В 1975 году был разработан протокол бондинга керамики, после чего полевошпатовый фарфор стал материалом выбора в клинической практике врачей. К 1983 году врачи обнаружили преимущества адгезии керамики к протравленной эмали, что позже стало золотым стандартом, обеспечивающим силу и клиническую долговечность сцепления.

Сегодняшние виниры изготавливаются из керамических материалов по типу лейцит-полевого шпата и лития дисиликата или же из композитов, состоящих из очень мелких частиц, по типу микро- и наногибридов. При этому композитный винир может быть изготовлен прямым или непрямым методом, зависимо от конкретных клинических показаний. Прямой метод предусматривает изготовление виниров путем наслоения композитов и их светоотверждения. А при изготовлении реставраций непрямым методом (путем теплового прессования) можно добиться исключительных характеристик конструкции, как, например, износостойкости, аналогичной эмали, резистентности к стиранию, отличной маргинальной адаптации, хороших апроксимальных контактов, эстетики и прочности, адекватной для задней группы зубов.

Керамика приобрела популярность благодаря достижениям материаловедения. Не все облицовочные керамические системы показаны для абсолютно всех клинических ситуаций, но литий-дисиликат, учитывая его механические и оптические характеристики, наиболее часто используется для получения высокопрочных и эстетических результатов. Прозрачность материала отвечает повышенным эстетическим требованиям, которые в принципе и являются той причиной, по которой виниры изготавливают именно из керамики. Данные конструкции также можно отфрезеровать посредством CAD / CAM-технологий из моноблока или из спрессованной заготовки. Фрезерованные виниры показаны для использования в участках, где действие окклюзионных сил не очень высоко, поскольку они являются более хрупкими, чем их прессованные аналоги (360 МПа против 400 МПа соответственно). Кроме того, последние даже можно использовать в области жевательной группы зубов. Но независимо от метода изготовления, все керамические виниры обеспечивают точность посадки, низкий риск маргинальной дисколорации, небольшой процент клинической неудачи и оптимальный эстетический вид. Единственный недостаток состоит в том, что в некоторых случаях они могут провоцировать стирание зубов-антагонистов.

Вкладки типа onlay

Еще одним вариантом лечения являются вкладки типа onlay, которые используются при значительном разрушении тканей зуба. Оnlay вкладки также используются при замене старых реставраций, дефектных пломб из амальгамы и золота, металлокерамических конструкций. Как и в случае с винирами, степень инвазивности препарирования зависит в значительной степени от сложности дефекта зуба. Вкладки onlay использовались еще с конца 1800-х годов. Первично они изготавливались из золота, керамики или композитных материалов. Золото в качестве основного материала использовалось вплоть до конца 1980-х, когда после стремительного роста цен на благородные металлы золотые реставрации стали попросту экономически невыгодными. Такая былая популярность золота при изготовлении onlay конструкций была аргументирована легкостью при манипуляциях с данным металлом, свойствами его превосходной маргинальной адаптации и клинической долговечностью. Недостатки золота – его цена и несоответствие цвету зуба, что сегодня является важным эстетическим недостатком.

Композиты также могут использоваться при изготовлении onlay вкладок, хотя в определенное время они для этого были противопоказаны. Композиты первого поколения не отличались достаточными механическими свойствами и нужной износостойкостью, чтобы быть пригодными для изготовления подобного типа конструкций. Они демонстрировали быстрые темпы стирания материала, нарушение маргинального прилегания, полимеризационную усадку и недостаточную силу сцепления. Новые поколения композитов, отражая прогресс материаловедения, характеризируются уже более высоким соотношением наполнитель-матрица, что значительно улучшает их механические характеристики. Возможность оптимизации дизайна препарирования, а также технология изготовления позволили добиться улучшенного маргинального прилегания, повышенного уровня адгезии и эстетического вида данных конструкций.

Керамические onlay-вкладки также можно изготавливать посредством CAD / CAM-фрезерования или теплового прессования. Керамики, изготовленные из полевого шпата, стеклонаполненной слюды, лейцита или же литий-дисиликата – все они обеспечивают довольно высокий клинический успех современных безметалловых конструкций. Улучшения керамики помогают добиться консервативного препарирования под onlay вкладки, а прозрачность материала обеспечивает повышение эстетических характеристик. Также для них характерны отличный уровень краевой адаптации, возможность создания адекватных апроксимальных контактов, минимальные показатели износа и низкий риск перелома и при этом они не провоцируют стирание зубов-антагонистов.

Комбинированный подход

Традиционно, если пациент нуждается в реставрации задней группы зубов, врач прибегает к изготовлению полных коронок. Но популярность тенденции "минимально инвазивной стоматологии" предусматривает максимальное сохранение структуры зуба, что по своей сути означает отход от процедур изготовления полных коронок, препарирование под которые требует удаления также здоровых структур эмали и дентина. При этом не следует идти на компромисс, и менее инвазивные варианты лечения должны демонстрировать не меньшую эффективность, чем полные коронки. Комбинированный подход предусматривает использование винира на лицевой стороне и вкладки типа onlay на окклюзионной поверхности. При первоначальной презентации метода около 20 лет назад использовали полевошпатную керамику, что, по мнению Goldstein, ограничило широкую популярность подобных конструкций по причине опасений перелома в области жевательных зубов.

С учетом появления новых высокопрочных материалов по типу литий дисиликата, технологий по типу CAD / CAM и теплового прессования у стоматологов появилась возможность предложить пациенту высокоэстетический и в то же время высокопрочный вариант лечения. Подобные реставрации будут не только имитировать естественные ткани зуба, но могут выдерживать значительные окклюзионные нагрузки в области жевательной группы зубов. В результате эти реставрационные материалы можно использовать при имплементации инновационных микроинвазивных способов лечения, которые пользуются все большим спросом у пациентов.

Один из таких инновационных подходов авторы нарекли vonlay-реставрациями. Монолитная структура изготавливается из лития дисиликата и представляет собой гибридную onlay-вкладку, расширяющуюся в форме щечного винира, для использования в области премоляров. Сначала авторы предлагали изготавливать onlаy вкладку из полевошпатной керамики, особенно если прогнозировалось дополнительное изготовление полевошпатных виниров в области передних зубов. В своих исследованиях авторы зарегистрировали менее чем 1% неудач в год при восстановлении премоляров, если в структуре зуба присутствовал достаточный объем эмали для обеспечения адекватной силы адгезии. Кроме того, до сих пор документально не зарегистрировано ни одного случая неудачного лечения при восстановлении моляров конструкциями из монолитного лития дисиликата (IPS e.max, Ivoclar Vivadent), даже когда бондинг обеспечивался только связью с дентином. Подобный вариант лечения требует гораздо более щадящего препарирования, чем при изготовлении полных коронок. Компоненты вкладки и винира в структуре vonlay-конструкции повышают одновременно и прочность, и эстетику дефектного зуба. Для пациентов со стертостью зубов, признаками кариозного поражения или окклюзионными нарушениями в области задних зубов подобный метод лечения будет наименее инвазивным и наиболее восстановительным, при этом не требующим строгих условий для обеспечения адгезии. Кроме того, такой метод поможет сохранить уцелевшие ткани зубов.

Представленный ниже клинический случай демонстрирует, как vonlays могут быть использованы в качестве альтернативы полным коронкам для восстановления поврежденных задних зубов.

Клинический случай

Пациент обратился за помощью с несколькими основными жалобами, главной из которых являлась эстетическая дилемма: ему не нравился цвет, размер и форма зубов (фото 1). При этом он также желал по возможности закрыть диастему между 10 и 11 зубами. Он также был обеспокоен «объемом» собственной улыбки и хотел расширить форму зубной дуги так, чтобы улыбка казалась более полной. Во время стоматологического осмотра было установлено, что пациент имел умеренную степень стирания режущих и окклюзионных поверхностей, легкую генерализированную форму рецессии с локализированной умеренной рецессией в области первых моляров верхней челюсти. Большинство боковых зубов имели амальгамные реставрации небольших и средних размеров с признаками вторичного кариеса. На 18 и 29 присутствовали металлокерамические конструкции. Все передние зубы верхней челюсти и несколько передних зубов нижней челюсти имели композитные пломбы в интерпроксимальных зонах, которые со временем изменили свой цвет.

Фото 1. Вид зубов пациента перед вмешательством.

Дизайн восковой репродукции был адаптирован к желаемой новой форме зубов с учетом пожеланий пациента путем использования Adobe Photoshop Smile Design (фото 2).

План лечения состоял в том, чтобы немного открыть или даже восстановить вертикальные параметры прикуса ввиду нескольких причин:

  1. восстановления недостающей из-за стирания высоты зубов;
  2. избежания локализованного увеличения прикуса и эффекта чрезмерного перекрытия;
  3. создания оптимальных условий для минимизации количества удаленной структуры зуба при препарировании под реставрации и восстановлении эстетики.

Из восковой репродукции были сформированы матрицы для создания функционально-эстетического прототипа из специального инъекционного композитного материала (Reveal, BISCO Inc.) с новыми параметрами формы и цвета зубов, а также увеличенным вертикальным размером (фото 3). Повышение вертикальных параметров прикуса помогло добиться формирования дополнительного межокклюзионного пространства в области задних зубов для восстановительных целей. Пациент носил прототип в течение 3 месяцев, чтобы определиться с подходящим эстетическим видом и оптимальным функциональным состоянием до того, как произойдут необратимые изменения структуры зубов. С помощью данного метода также возможен сегментарный алгоритм лечения: а именно поэтапное восстановление отдельных участков.

Фото 2. Изготовление восковой репродукции, которую позже зафиксируют в центральном положении.

Фото 3. Функционально-эстетический прототип изготовлен с использованием матрицы и композита.

Во время препарирования редукцию тканей проводили прямо через композитный прототип с созданием достаточного места для фиксации минимальной толщины материала, при этом учитывались эстетические пожелания пациента, а также удалялись любые признаки кариеса, которые могли бы спровоцировать конечный результат. Области поднутрений были минимально заполнены композитом, а дентин был запечатан адгезивом (фото 4-7). После диагностики с помощью трансиллюминации и идентификации трещин, препарирование финализировалось, чтобы уменьшить преднамеренную редукцию тканей зубов (фото 8-9). Если значительные площади дентина обнажались во время окончательного препарирования, они были повторно запечатаны.

Фото 4-7. Окклюзионный вид до реставрации, удаление прототипа, признаков кариеса и старых реставраций, заполнение поднутрений и запечатывание дентина.

Фото 8-9. Вид отпрепарированных зубов перед снятием оттиска.

Оттиски можно делать обычным или цифровым методом, после чего из бис-акрилового материала изготавливают временные конструкции по стандартному протоколу. Важно отметить, что нужно использовать изолятор, чтобы бис-акриловый материал не присоединился к обработанной поверхности дентина. Небольшой участок дентина в центре зуба можно оставить обнаженным, чтобы обеспечить точечную связь временных конструкций с тканями зуба.

После этого в лаборатории были изготовлены vonlays (фото 10-14). Для этого авторы статьи обычно используют e.max в области моляров, ведь успехи подобного подхода уже хорошо задокументированы, но иногда можно использовать и полевошпатную керамику, особенно в случаях с достаточным количеством эмали, или когда премоляры лечат параллельно с установкой виниров на фронтальных зубах. Авторы по-прежнему предпочитают использовать протокол тотального протравливания с бондом 4-го поколения, хотя перспективы «универсальных» адгезивов и результаты, полученные в ходе их исследований, тоже не могут не радовать. На фото 15-29 продемонстрировано восстановление дуги верхней челюсти с использованием виниров во фронтальной области и керамических vonlays-конструкций на жевательной группе зубов.

Фото 10-13. В ходе работы были использованы модель Геллера и рефракторные штампики.

Фото 14. Вид vonlays (Vita Vm13).

Фото 15-21. Последовательность клинических процедур: вид до вмешательства, вид прототипа, удаление прототипа, дефектных амальгамных пломб и остальных реставраций, нанесение кариес-маркера, запечатывание дентина и заполнение поднутрений, установка окончательных реставраций.

 

 

 

Фото 22-25. Фиксацию проводили из дистальных сегментов в направлении к фронтальным.

 

 

Фото 26. Вид после вмешательства.

Фото 27. Фронтальный вид после вмешательства.

Фото 28-29. Вид верхний челюсти до и после вмешательства.

Выводы

В современной стоматологии материалы и техники изготовления конструкций дошли до той точки, когда даже в области задней группы зубов возможно восстановить дефекты с помощью минимально инвазивных реставраций. И клинически, и с точки зрения лабораторного изготовления, высокоэстетические и высокопрочные реставрации становятся все более экономически эффективными, при этом также следует учесть и отменную быстроту их изготовления. Vonlay являются хорошим примером того, как стоматология прогрессивно использует достижения современной науки в конкретных клинических ситуациях, обеспечивая при этом максимально функциональные и эстетические результаты посредством микроинвазивного подхода.

Авторы: Edward A. McLaren, DDS, MDC; Johan Figueira, DDS; Ronald E. Goldstein, DDS

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться