Аспект восстановления зубов при помощи штифтов и вкладок является крайне важным как для врачей-эндодонтистов, так и для стоматологов общего приема. Несмотря на наличие стандартных протоколов, у каждого стоматолога имеется свой собственный протокол армирования разрушенных зубов штифтами и вкладками. Однако при выборе той или иной системы штифтов врач часто сталкивается с проблемой, какая же система лучшая, не понимая, что ни одна система не может быть идеальной. Ведь успешность восстановления зуба посредством армирующего элемента зависит от консервативности подготовительных вмешательств, определяющих успешность лечения в целом.
Доступ к корневому каналу
Конечная цель эндодонтического лечения состоит в обеспечении максимально длительного периода функционального состояния зуба после вмешательства. Перед началом каких-либо манипуляций врач должен понимать, что ему предстоит делать после завершения этапа обтурации. На фото 1 изображена рентгенограмма, полученная после эндодонтического лечения зуба, который ранее был покрыт циркониевой коронкой, с формированием минимально допустимой полости доступа. При этом следует помнить, что слишком маленький доступ может спровоцировать следующие проблемы:
- ограничить возможности для тщательной очистки эндопространства;
- увеличить риск поломки инструментов из-за отсутствия прямого пути введения файлов;
- ограничить возможности для визуализации всех каналов, из-за чего в ходе лечения врач может пропустить один из них.
С другой стороны, слишком огромная полость доступа компрометирует параметры структурной целостности зуба. Учитывая это, врач должен понимать, что идеальное клиническое решение находиться где-то в золотой середине. Лучше всего формировать доступ к корневым каналам с использованием операционного микроскопа: таким образом удаётся уменьшить общий объем препарирования тканей и обеспечить полноценную идентификацию всех устьев в эндопространстве.
Фото 1. Ограниченный доступ к устьям каналов.
Типы штифтов
Восстановление зубов возможно с использованием разных видов штифтов: металлических, литых или стекловолоконных. На сегодняшний день стекловолоконные штифты являются лучшим вариантом выбора, однако по статистическим данным, наиболее используемыми остаются фабричные металлические армирующие элементы. Популярность последних обоснована их дешевизной, вариациями размеров и формы, из-за чего для каждой клинической ситуации можно подобрать свой вариант штифта, специально не адаптируя их для конкретных клинических условий. При этом не нужно забывать, что основная цель применения штифта – это ретенция корональной части реставрации, и все армирующие элементы используются для укрепления взаимосвязи между резидуальными структурами зуба и его корональным восстановлением.
Принципы установки штифтов
Штифты должны устанавливаться с учетом определенных принципов. При этом врач всегда должен учитывать влияние следующих факторов:
- объем оставшихся собственных тканей зуба;
- качество резидуальных твердых тканей;
- состояние структур, смежных с проблемным зубом;
- состояние окклюзии и факты наличия/отсутствия парафункциональных привычек;
- тип будущей реставрации.
Далее по тексту мы отдельно обсудим каждый из этих факторов.
Количество резидуальных тканей
При потере более чем половины объема твердых тканей коронки зуба врач должен учитывать необходимость применения армирующего элемента. Кроме собственно количества оставшегося дентина надлежащее внимание также должно быть уделено факту наличия или отсутствие ферула, который представляет собой область пришеечного дентина по 360-градусной окружности культи, на которую в дальнейшем будет проецироваться край препарирования. Идеальной ситуацией являются условия, при которых ферул сохранен полностью (например, наличие 3 мм стенки с одной стороны, и 2 мм – с другой), и в таких случаях фиксацию будущей коронки можно проводить на собственную культю зуба. В других же условиях, врачу приходиться прибегать к армированию зуба с учетом дефицита оставшихся тканей дентина.
Качество резидуальных тканей
Качество резидуальных тканей определяется наличием дисколораций, трещин, поднутрений и разных типов углублений. Последние часто отмечаются в области премоляров и моляров, при чем степень выраженности таковых может быть весьма значительной. Наличие выраженных углублений является показанием к применению штифтов. Установку штифтов проводят в наиболее прямые корневые каналы после завершения эндодонтического лечения таковых. Так, например, в 5-ом зубе для этой цели очень часто используют небный канал, хотя, учитывая исходную морфологию, штифт могут устанавливать и в другие каналы.
На фото 2 изображена ситуация, в которой врач в ходе выполнения некректомии вскрыл область пульповой камеры. Несмотря на наличие щечной и язычной стенок, толщина таковых являлась минимальной, и на их поверхности отмечались остатки амальгамы и трещины в структуре твердых тканей. Если бы врач сначала восстановил данный зуб посредством композита, а потом отперпарировал его – он бы потерял имеющуюся резидуальную структуру эмали и дентина, поэтому в подобных случаях рекомендовано проводить эндодонтическое лечение зуба, потом его армирование с использованием штифта, и только после этого – препарирование под будущую ортопедическую конструкцию.
Фото 2. Минимальная толщина окружающих стенок.
Смежные структуры
Если зуб не поддерживается со стороны смежных зубов, он поддается большим функциональным нагрузкам, которые негативно влияют на его стабильность. Все это влияет на процесс выбора штифта для армирования резидуальных тканей эмали и дентина. На фото 3 изображена рентгенограмма эндодонтически пролеченного зуба, который являлся одним из последних в полости рта пациента. В ходе дальнейшего лечения планировалось провести установку трех дентальных имплантатов в области перед оставшимся зубом. Однако еще до установки интраоссальных опор врач должен подумать о том, как данный зуб будет функционировать «один-одинешенек» без какой-либо смежной поддержки. Такие условия являются биомеханически неблагоприятными, даже несмотря на успешно проведенное эндодонтическое лечение.
Фото 3. Одиночно сохраненный зуб на нижней челюсти.
На фото 4 изображена рентгенограмма другой клинической ситуации, в которой пациент ранее был реабилитирован при помощи мостовидной ортопедической конструкции около 10 лет назад. В области премоляра отмечалось наличие нависающей части конструкции. Штифт же был установлен в дистальный канал, из которого перед этим не полностью удалили гуттаперчу, то есть не обеспечили тесного контакта между структурой зуба и поверхностью армирующего элемента. Независимо от дизайна используемого штифта, он должен максимально контактировать со стенками корня, а наличие промежуточных материалов на интерфейсе их соединения повышает уровень микроподвижности штифта и, соответственно, и самой ортопедической супраструктуры.
Фото 4. Недостаточная адаптация штифта к стенкам канала.
На фото 5 изображена интересная клиническая ситуация, при которой после удаления зуба в области экстракции была оставлена верхушка корня – то есть исход лечения может быть и таким. Но давайте проанализируем, что же случилось в ситуации на фото 4. Пациент являлся заядлым курильщиком и обратился за помощью по поводу некроза пульпы в области премоляра. В анамнезе пациента отмечался факт потери трех предварительно установленных дентальных имплантатов. После дезинтеграции трех опор врач попытался установить пациенту еще один имплантат более широкого диаметра, но и тот был потерян через некоторое время. Таким образом, врачу пришлось планировать другой алгоритм лечения, который бы не предполагал установку дентальных имплантатов. Было принято решение провести реабилитацию посредством ортопедической мостовидной конструкции, опирающейся на моляр и клык, но для этого пришлось бы удалить предварительной установленный протез. От подобного алгоритма лечения пациент отказался и настоял на сохранение имеющейся у него ортопедической конструкции. Учитывая пожелания пациента, врач провел эндодонтическое лечение премоляра, что позволило избавиться от болевых ощущений. Но пациент все же продолжал страдать от определенного чувства дискомфорта под протезом. На момент проведения лечения процедура конусно-лучевой компьютерной томографии еще не использовалась в повседневной стоматологической практике, поэтому врачу приходилось полагаться только на полученные прицельные снимки. В ходе зондирования было обнаружено наличие 6-милиметрового кармана в области опорного моляра, что могло свидетельствовать о наличие трещины в его структуре. В процессе дальнейшей диагностики врач идентифицировал трещину на вестибулярной поверхности медиального корня. Апикальнее трещины было подтверждено наличие костной массы, однако корональнее – костная структура отсутствовала. После резекции корня область вмешательства была аугментирована и перекрыта коллагеновой мембраной.
Фото 5. Остаточный фрагмент корня после экстракции.
Конечно, такой подход лечения не являлся идеальным для данной клинической ситуации, однако наличие факта потери четырех дентальных имплантатов такой подход можно считать обоснованным конкретно для этого пациента. Мостовидная конструкция прослужила пациенту еще 5,5 лет, после чего окончательно скололась. Стоило ли это время всех проделанных манипуляций – ответ на этот вопрос стоит давать, исходя из сложившихся условий. Из-за того, что штифт в области моляра не был припасован правильно, это спровоцировало концентрацию функциональных напряжений, которые в результате и привели к развитию трещины в структуре мезиального корня.
Фото 6. Вид зуба после резекции корня.
Особенности окклюзионной схемы
Окклюзия является тем параметром, который почему-то наиболее часто игнорируют в процессе эндодонтического лечения. Бруксисты или кленчеры являются теми категориями пациентов, потребность в эндодонтическом лечении которых может быть вызвана именно последствиями парафункциональной активности зубочелюстного аппарата. На фото 7 изображена рентгенограмма пациента с бруксизмом. Он обратился за помощью по причине наличия болевых ощущений на горячее и холодное. После выполнения рентгенограммы было установлено, что в области 2-го зуба имеются проблемы, требующие проведения ятрогенных вмешательств, 3-ий зуб был покрыт коронкой, а в области 4-го визуализировалась огромная реставрация. По сути, каждый из этих трех зубов мог быть причиной развития болезненных ощущений. Было принято решение провести дополнительное рентгенологическое исследование по технике bitewing, благодаря которому удалось идентифицировать наличие кариозного поражения в области 3-го зуба, и пародонтального поражения, а также конкремента в пульповой камере 2-го зуба (фото 8). Все эти признаки не удалось первично визуализировать на периапикальной рентгенограмме. Кроме того, на полученному снимке также удалось обнаружить дефект зуба по V классу, плоский характер окклюзионной плоскости, множественные реставрации в области 30-го зуба, штифтовую конструкцию в структуре 31-го зуба и кариес в области 2-го зуба. Штифт в структуре 31-го зуба, по сути, являлся бесполезным, поскольку его длина и ширина были неподходящими для используемой цели.
Фото 7. Рентгенограмма пациента с бруксизмом.
Фото 8. Рентгенограмма, полученная по технике bite-wing.
Если штифт является слишком коротким, увеличивается ось его вращения, что может привести к последующему перелому зуба. То есть сам по себе слишком короткий штифт не провоцирует негативного влияния на зуб, однако он и не реализует возложенной на него функции. Общепринятой является тенденция к армированию штифтами только тех зубов, которые в дальнейшем будут восстановленными посредством реставрации. Если же зуб в дальнейшим планируется использовать в качестве опоры под коронку, то для его стабилизации все же лучше использовать вкладку, поскольку в такой ситуации он подлежит действию значительно более высоких функциональных нагрузок, которые обычный штифт попросту выдержать не может.
Выбор будущей реставрации
На фото 9 изображена рентгенограмма 12 зуба, по которой может показаться, что проблему с данным зубом можно решить весьма просто. Врач столкнулся с проблемой кровотечения в области данного зуба, которое могло быть вызвано или необратимым пульпитом, или же результатом перфорации. С точки зрения функционального восстановления, исходя из фото 10, можно резюмировать, что результат лечения был весьма успешным, учитывая, что клиницисту, по сути, удалось восстановить всю стенку посредством МТА. После такого восстановления и обтурации корневых каналов клиницист припасовал в эндопространство штифт надлежащего размера, и направил пациента к стоматологу-терапевту для выполнения дальнейшей реставрации. Последний изъял предварительно установленный штифт и вместо него зафиксировал более короткий и чрезмерно широкий армирующий элемент. Даже несмотря на это, зуб еще успешно функционировал на протяжении 8,5 лет (фото 11).
Фото 9. Рентгенограмма зуба, демонстрирующего признаки кровотечения.
Фото 10. Рентгенограмма после завершения эндодонтического лечения.
Фото 11. Вид зуба через 8,5 лет после реставрации.
В конечном результате зуб скололся через 9,25 лет после начала лечения. Данная клиническая ситуация является примером того, что даже в случаях развития ятрогенных осложнений и неправильного использования штифтов, иногда удается добиться почти 10-летнего функционирования эндодонтически пролеченных единиц зубного ряда. Очевидно, что такой длительный период успешной эксплуатации реставрации был обеспечен за счет наличия 2 мм ферула, что в некоторой мере компенсировало наличие перфорации в структуре корня.
На фото 12 изображена клиническая ситуация использования слишком длинного штифта. Несмотря на то, что он был зафиксирован довольно хорошо, можно отметить слишком близкое расстояние штифта к области фуркации. При его изъятии повышается риск развития перфорации, которую, однако, впоследствии можно закрыть с помощью МТА. Основная проблема состоит в том, что после изъятия данного штифта, количество резидуальных тканей зуба останется минимальным, следовательно, его структурная целостность, по сути, будет компрометирована.
Фото 12. Визуализация штифта излишней длины в корне моляра.
На фото 13 изображена рентгенограмма зуба, восстановленного штифтом после эндодонтического лечения. Проблема состоит в том, что апикальная часть зуба, очевидно, была резорбирована через некоторое время после обтурации. Чем была спровоцирована резорбция – установить невозможно. Причинами таковой могут быть некачественное эндодонтическое лечение, отсутствие надлежащей изоляции, недостаточная плотность обтурации.
Фото 13. Последствия резорбции корня зуба.
Основные правила установки штифтов гласят: чем больше длина зафиксированного штифта, тем больше уровень обеспечиваемой им ретенции. Общепринятым является принцип установки штифта на две третьих длины корня, при этом оставляют до 4-5 мм гуттаперчи в апикальной части эндопространства.
На фото 14 изображена рентгенограмма зуба, который был армирован штифтом, а после восстановлен коронкой. Длина данного штифта была короче необходимой. В идеале, штифт надо было бы удалить, провести повторное эндодонтическое лечение и покрыть зуб новой коронкой. Однако пациент отказался от повторного лечения из-за личных финансовых возможностей. Поэтому в конце концов было принято решение реплантировать данный зуб. Врач обеспечил его минимально инвазивное удаление, резецировал верхушку корня, ретроградно запломбировал ее МТА, установил зуб обратно в лунку, вывел его из окклюзии, и стабилизировал при помощи швов. Дополнительную стабилизацию зуба обеспечивали за счет текучего композита, который использовали на контактных поверхностях для фиксации его к соседним единицам зубного ряда. Как правило, через 2 недели подобные реплантированные зубы характеризуются достаточным уровнем стабильности.
Фото 14. Недостаточная длина штифта.
На фото 15 изображена рентгенограмма, полученная сразу же после выполнения вмешательства, а на фото 16 – через 4,5 года после лечения. Глубина пародонтального зондирование составляла 3-4 мм, однако учитывая, что пациенту удалось избежать удаления и имплантации, подобный результат лечения можно считать полностью успешным.
Фото 15. Вид после реплантации.
Фото 16. Вид через 4,5 года.
Диаметр, текстура и материал штифта
Диметр и текстура поверхности штифта также являются крайне значимыми факторами. В идеале диметр штифта должен составлять около одной трети диаметра корня, при этом сохраняя не менее 1 мм толщины дентина вокруг металлического армирующего элемента. Если данное соотношение не сохранено, повышается риск развития перелома корня. Что же касается текстуры поверхности штифта, то чем больше уровень ее шероховатости – тем выше уровень потенциальной ретенции. Для достижения более высоких показателей ретенции можно провести воздухоабразивную обработку армирующего элемента. Также важным элементом лечения является выбор цемента, обеспечивающего фиксацию штифта в эндопространстве. Лучше всего для данной цели подходят стеклоиономерные и композитные цементы. При широких каналах более целесообразно применять индивидуализированные литые штифты и вкладки, нежели их стандартные заводские аналоги. Последние хорошо подходят для обычных круглых каналов при достаточном количестве окружающих твердых тканей. Именно диаметр канала определяет диаметр используемого штифта, а не наоборот. Данные литературе также свидетельствуют о том, что стекловолоконные штифты характеризуются большим уровнем гибкости и меньшим риском развития вертикальных переломов. Кроме того, данный вид армирующих элементов более адаптирован и для эстетических вариантов реабилитации.
Основная же проблема со стекловолоконными штифтами состоит в том, что они попросту могут выпадать. Если же происходит перелом стекловолоконного штифта, изъять его из эндопространства достаточно сложно. С этой целью можно использовать конусные алмазные боры или же ультразвуковые насадки, однако применять таковые следует с большой осторожностью. Удалять металлические штифты не менее сложно, однако из-за наличия резьбы, таковые часто удается вывинтить после обработки ультразвуком. На рентгенограмме стекловолоконные штифты практически не визуализируются.
На фото 17 изображен зуб, армированный стекловолоконным штифтом, длина которого могла бы быть и больше с учетом имеющейся длины корневого канала. В данном клиническом случае зубы были пролечены посредством дальнейшей резекции верхушек корней, поскольку врач посчитал, что качество выполненного восстановления и ортопедической конструкции являются оптимальными.
Фото 17. Рентгенограмма после армирования стекловолоконным штифтом.
Прочие факторы
Кроме вышеупомянутых необходимо также учитывать влияние и других факторов, определяющих успешность лечения в каждой отдельной клинической ситуации армирования зубов с использованием разных видов штифтов. На фото 18 изображена рентгенограмма, исходя из которой можно резюмировать, что используемый штифт в данной ситуации является полностью бесполезным, ведь его диаметр не соответствует имеющемуся диаметру эндопространства.
На фото 19 изображено состояние зуба после удаления штифта. Фото 20 демонстрирует ситуацию уже после обтурации, а фото 21 – уже через 6 месяцев после лечения.
Фото 18. Рентгенограмма, демонстрирующая полное несоответствие диаметра штифта диаметру канала.
Фото 19. Рентгенограмма зуба после удаления штифта.
Фото 20. Рентгенограмма после восстановления зуба
Фото 21. Рентгенограмма через 6 месяцев после лечения.
В данном случае лечение можно было провести двумя вариантами:
- сделать то, что сделал врач, а именно восстановить зуб изнутри композитом;
- установить стекловолоконный штифт и обеспечить дальнейшую реставрацию.
Однако учитывая диаметр эндопространства, для его заполнения необходимо было бы использовать несколько стекловолоконных штифтов, поэтому стоматолог прибегнул к первому варианту реабилитации. Использование штифтов также ограничено в случаях внутренней или внешней резорбции корня.
На фото 22 изображена рентгенограмма зуба с признаками внутренней резорбции корня. Стоматолог заполнил пространство резорбции гуттаперчей, которую перекрыл порциями композита. Учитывая и так ослабленную структуру зуба, врач избегал манипуляций, которые могли бы спровоцировать дальнейшую редукцию твердых тканей.
Фото 22. Рентгенограмма, демонстрирующая признаки внутренней резорбции корня.
На фото 23 изображена рентгенограмма зуба сразу же после лечения, а на фото 24 – через два года. Кроме того, важно, чтобы врач мог анализировать каждую клиническую ситуацию восстановления зуба в трехмерном режиме. Так, например, на фото 25 изображена рентгенограмма, которая свидетельствует о хорошем результате эндодонтического лечения. Однако в другой проекции на фото 26 можно увидеть, что не весь объем эндодонтического пространства является обтурированным. Поэтому в случаях, когда врач все же сомневается в достигнутом результате лечения, лучше всего прибегнуть к возможностям КЛКТ как к более прецизионному методу диагностики.
Фото 23. Рентгенограмма после восстановления зуба.
Фото 24. Рентгенограмма через 2 года после лечения.
Фото 25. Рентгенограмма зуба после лечения: вид успешного результата?
Фото 26. Дефицит обтурации эндопространства.
Заключение
Выбор той или иной техники использования штифта с целью армирования зуба должен зависеть от исходных условий каждой отдельной клинической ситуации. Важно обеспечить формирование наиболее консервативного доступа к эндопространству, после чего определиться с выбором самого штифта. Ретенция армирующего элемента – это еще один из критериев, влияющих на прогноз функционирования восстановленного зуба. Ведь штифт, по сути, это элемент обеспечения максимальной связи между эндопространством и резидуальными тканями коронковой части. Кроме того, врач должен учитывать влияния таких факторов, как качество и количество оставшихся собственных тканей зуба, наличие смежных зубов, особенности окклюзионной схемы, наличие парафункциональной активности и тип будущей реставрации. В конце концов, успешный результат лечения с использованием штифтов – это исход последовательного и обоснованного принятия решений относительно наиболее прогнозированного восстановления эндодонтически пролеченных зубов.
Автор: Joseph Chikvashvili, DDS
Аспект восстановления зубов при помощи штифтов и вкладок является крайне важным как для врачей-эндодонтистов, так и для стоматологов общего приема. Несмотря на наличие стандартных протоколов, у каждого стоматолога имеется свой собственный протокол армирования разрушенных зубов штифтами и вкладками. Однако при выборе той или иной системы штифтов врач часто сталкивается с проблемой, какая же система лучшая, не понимая, что ни одна система не может быть идеальной. Ведь успешность восстановления зуба посредством армирующего элемента зависит от консервативности подготовительных вмешательств, определяющих успешность лечения в целом.
Доступ к корневому каналу
Конечная цель эндодонтического лечения состоит в обеспечении максимально длительного периода функционального состояния зуба после вмешательства. Перед началом каких-либо манипуляций врач должен понимать, что ему предстоит делать после завершения этапа обтурации. На фото 1 изображена рентгенограмма, полученная после эндодонтического лечения зуба, который ранее был покрыт циркониевой коронкой, с формированием минимально допустимой полости доступа. При этом следует помнить, что слишком маленький доступ может спровоцировать следующие проблемы:
- ограничить возможности для тщательной очистки эндопространства;
- увеличить риск поломки инструментов из-за отсутствия прямого пути введения файлов;
- ограничить возможности для визуализации всех каналов, из-за чего в ходе лечения врач может пропустить один из них.
С другой стороны, слишком огромная полость доступа компрометирует параметры структурной целостности зуба. Учитывая это, врач должен понимать, что идеальное клиническое решение находиться где-то в золотой середине. Лучше всего формировать доступ к корневым каналам с использованием операционного микроскопа: таким образом удаётся уменьшить общий объем препарирования тканей и обеспечить полноценную идентификацию всех устьев в эндопространстве.
Фото 1. Ограниченный доступ к устьям каналов.
Типы штифтов
Восстановление зубов возможно с использованием разных видов штифтов: металлических, литых или стекловолоконных. На сегодняшний день стекловолоконные штифты являются лучшим вариантом выбора, однако по статистическим данным, наиболее используемыми остаются фабричные металлические армирующие элементы. Популярность последних обоснована их дешевизной, вариациями размеров и формы, из-за чего для каждой клинической ситуации можно подобрать свой вариант штифта, специально не адаптируя их для конкретных клинических условий. При этом не нужно забывать, что основная цель применения штифта – это ретенция корональной части реставрации, и все армирующие элементы используются для укрепления взаимосвязи между резидуальными структурами зуба и его корональным восстановлением.
Принципы установки штифтов
Штифты должны устанавливаться с учетом определенных принципов. При этом врач всегда должен учитывать влияние следующих факторов:
- объем оставшихся собственных тканей зуба;
- качество резидуальных твердых тканей;
- состояние структур, смежных с проблемным зубом;
- состояние окклюзии и факты наличия/отсутствия парафункциональных привычек;
- тип будущей реставрации.
Далее по тексту мы отдельно обсудим каждый из этих факторов.
Количество резидуальных тканей
При потере более чем половины объема твердых тканей коронки зуба врач должен учитывать необходимость применения армирующего элемента. Кроме собственно количества оставшегося дентина надлежащее внимание также должно быть уделено факту наличия или отсутствие ферула, который представляет собой область пришеечного дентина по 360-градусной окружности культи, на которую в дальнейшем будет проецироваться край препарирования. Идеальной ситуацией являются условия, при которых ферул сохранен полностью (например, наличие 3 мм стенки с одной стороны, и 2 мм – с другой), и в таких случаях фиксацию будущей коронки можно проводить на собственную культю зуба. В других же условиях, врачу приходиться прибегать к армированию зуба с учетом дефицита оставшихся тканей дентина.
Качество резидуальных тканей
Качество резидуальных тканей определяется наличием дисколораций, трещин, поднутрений и разных типов углублений. Последние часто отмечаются в области премоляров и моляров, при чем степень выраженности таковых может быть весьма значительной. Наличие выраженных углублений является показанием к применению штифтов. Установку штифтов проводят в наиболее прямые корневые каналы после завершения эндодонтического лечения таковых. Так, например, в 5-ом зубе для этой цели очень часто используют небный канал, хотя, учитывая исходную морфологию, штифт могут устанавливать и в другие каналы.
На фото 2 изображена ситуация, в которой врач в ходе выполнения некректомии вскрыл область пульповой камеры. Несмотря на наличие щечной и язычной стенок, толщина таковых являлась минимальной, и на их поверхности отмечались остатки амальгамы и трещины в структуре твердых тканей. Если бы врач сначала восстановил данный зуб посредством композита, а потом отперпарировал его – он бы потерял имеющуюся резидуальную структуру эмали и дентина, поэтому в подобных случаях рекомендовано проводить эндодонтическое лечение зуба, потом его армирование с использованием штифта, и только после этого – препарирование под будущую ортопедическую конструкцию.
Фото 2. Минимальная толщина окружающих стенок.
Смежные структуры
Если зуб не поддерживается со стороны смежных зубов, он поддается большим функциональным нагрузкам, которые негативно влияют на его стабильность. Все это влияет на процесс выбора штифта для армирования резидуальных тканей эмали и дентина. На фото 3 изображена рентгенограмма эндодонтически пролеченного зуба, который являлся одним из последних в полости рта пациента. В ходе дальнейшего лечения планировалось провести установку трех дентальных имплантатов в области перед оставшимся зубом. Однако еще до установки интраоссальных опор врач должен подумать о том, как данный зуб будет функционировать «один-одинешенек» без какой-либо смежной поддержки. Такие условия являются биомеханически неблагоприятными, даже несмотря на успешно проведенное эндодонтическое лечение.
Фото 3. Одиночно сохраненный зуб на нижней челюсти.
На фото 4 изображена рентгенограмма другой клинической ситуации, в которой пациент ранее был реабилитирован при помощи мостовидной ортопедической конструкции около 10 лет назад. В области премоляра отмечалось наличие нависающей части конструкции. Штифт же был установлен в дистальный канал, из которого перед этим не полностью удалили гуттаперчу, то есть не обеспечили тесного контакта между структурой зуба и поверхностью армирующего элемента. Независимо от дизайна используемого штифта, он должен максимально контактировать со стенками корня, а наличие промежуточных материалов на интерфейсе их соединения повышает уровень микроподвижности штифта и, соответственно, и самой ортопедической супраструктуры.
Фото 4. Недостаточная адаптация штифта к стенкам канала.
На фото 5 изображена интересная клиническая ситуация, при которой после удаления зуба в области экстракции была оставлена верхушка корня – то есть исход лечения может быть и таким. Но давайте проанализируем, что же случилось в ситуации на фото 4. Пациент являлся заядлым курильщиком и обратился за помощью по поводу некроза пульпы в области премоляра. В анамнезе пациента отмечался факт потери трех предварительно установленных дентальных имплантатов. После дезинтеграции трех опор врач попытался установить пациенту еще один имплантат более широкого диаметра, но и тот был потерян через некоторое время. Таким образом, врачу пришлось планировать другой алгоритм лечения, который бы не предполагал установку дентальных имплантатов. Было принято решение провести реабилитацию посредством ортопедической мостовидной конструкции, опирающейся на моляр и клык, но для этого пришлось бы удалить предварительной установленный протез. От подобного алгоритма лечения пациент отказался и настоял на сохранение имеющейся у него ортопедической конструкции. Учитывая пожелания пациента, врач провел эндодонтическое лечение премоляра, что позволило избавиться от болевых ощущений. Но пациент все же продолжал страдать от определенного чувства дискомфорта под протезом. На момент проведения лечения процедура конусно-лучевой компьютерной томографии еще не использовалась в повседневной стоматологической практике, поэтому врачу приходилось полагаться только на полученные прицельные снимки. В ходе зондирования было обнаружено наличие 6-милиметрового кармана в области опорного моляра, что могло свидетельствовать о наличие трещины в его структуре. В процессе дальнейшей диагностики врач идентифицировал трещину на вестибулярной поверхности медиального корня. Апикальнее трещины было подтверждено наличие костной массы, однако корональнее – костная структура отсутствовала. После резекции корня область вмешательства была аугментирована и перекрыта коллагеновой мембраной.
Фото 5. Остаточный фрагмент корня после экстракции.
Конечно, такой подход лечения не являлся идеальным для данной клинической ситуации, однако наличие факта потери четырех дентальных имплантатов такой подход можно считать обоснованным конкретно для этого пациента. Мостовидная конструкция прослужила пациенту еще 5,5 лет, после чего окончательно скололась. Стоило ли это время всех проделанных манипуляций – ответ на этот вопрос стоит давать, исходя из сложившихся условий. Из-за того, что штифт в области моляра не был припасован правильно, это спровоцировало концентрацию функциональных напряжений, которые в результате и привели к развитию трещины в структуре мезиального корня.
Фото 6. Вид зуба после резекции корня.
Особенности окклюзионной схемы
Окклюзия является тем параметром, который почему-то наиболее часто игнорируют в процессе эндодонтического лечения. Бруксисты или кленчеры являются теми категориями пациентов, потребность в эндодонтическом лечении которых может быть вызвана именно последствиями парафункциональной активности зубочелюстного аппарата. На фото 7 изображена рентгенограмма пациента с бруксизмом. Он обратился за помощью по причине наличия болевых ощущений на горячее и холодное. После выполнения рентгенограммы было установлено, что в области 2-го зуба имеются проблемы, требующие проведения ятрогенных вмешательств, 3-ий зуб был покрыт коронкой, а в области 4-го визуализировалась огромная реставрация. По сути, каждый из этих трех зубов мог быть причиной развития болезненных ощущений. Было принято решение провести дополнительное рентгенологическое исследование по технике bitewing, благодаря которому удалось идентифицировать наличие кариозного поражения в области 3-го зуба, и пародонтального поражения, а также конкремента в пульповой камере 2-го зуба (фото 8). Все эти признаки не удалось первично визуализировать на периапикальной рентгенограмме. Кроме того, на полученному снимке также удалось обнаружить дефект зуба по V классу, плоский характер окклюзионной плоскости, множественные реставрации в области 30-го зуба, штифтовую конструкцию в структуре 31-го зуба и кариес в области 2-го зуба. Штифт в структуре 31-го зуба, по сути, являлся бесполезным, поскольку его длина и ширина были неподходящими для используемой цели.
Фото 7. Рентгенограмма пациента с бруксизмом.
Фото 8. Рентгенограмма, полученная по технике bite-wing.
Если штифт является слишком коротким, увеличивается ось его вращения, что может привести к последующему перелому зуба. То есть сам по себе слишком короткий штифт не провоцирует негативного влияния на зуб, однако он и не реализует возложенной на него функции. Общепринятой является тенденция к армированию штифтами только тех зубов, которые в дальнейшем будут восстановленными посредством реставрации. Если же зуб в дальнейшим планируется использовать в качестве опоры под коронку, то для его стабилизации все же лучше использовать вкладку, поскольку в такой ситуации он подлежит действию значительно более высоких функциональных нагрузок, которые обычный штифт попросту выдержать не может.
Выбор будущей реставрации
На фото 9 изображена рентгенограмма 12 зуба, по которой может показаться, что проблему с данным зубом можно решить весьма просто. Врач столкнулся с проблемой кровотечения в области данного зуба, которое могло быть вызвано или необратимым пульпитом, или же результатом перфорации. С точки зрения функционального восстановления, исходя из фото 10, можно резюмировать, что результат лечения был весьма успешным, учитывая, что клиницисту, по сути, удалось восстановить всю стенку посредством МТА. После такого восстановления и обтурации корневых каналов клиницист припасовал в эндопространство штифт надлежащего размера, и направил пациента к стоматологу-терапевту для выполнения дальнейшей реставрации. Последний изъял предварительно установленный штифт и вместо него зафиксировал более короткий и чрезмерно широкий армирующий элемент. Даже несмотря на это, зуб еще успешно функционировал на протяжении 8,5 лет (фото 11).
Фото 9. Рентгенограмма зуба, демонстрирующего признаки кровотечения.
Фото 10. Рентгенограмма после завершения эндодонтического лечения.
Фото 11. Вид зуба через 8,5 лет после реставрации.
В конечном результате зуб скололся через 9,25 лет после начала лечения. Данная клиническая ситуация является примером того, что даже в случаях развития ятрогенных осложнений и неправильного использования штифтов, иногда удается добиться почти 10-летнего функционирования эндодонтически пролеченных единиц зубного ряда. Очевидно, что такой длительный период успешной эксплуатации реставрации был обеспечен за счет наличия 2 мм ферула, что в некоторой мере компенсировало наличие перфорации в структуре корня.
На фото 12 изображена клиническая ситуация использования слишком длинного штифта. Несмотря на то, что он был зафиксирован довольно хорошо, можно отметить слишком близкое расстояние штифта к области фуркации. При его изъятии повышается риск развития перфорации, которую, однако, впоследствии можно закрыть с помощью МТА. Основная проблема состоит в том, что после изъятия данного штифта, количество резидуальных тканей зуба останется минимальным, следовательно, его структурная целостность, по сути, будет компрометирована.
Фото 12. Визуализация штифта излишней длины в корне моляра.
На фото 13 изображена рентгенограмма зуба, восстановленного штифтом после эндодонтического лечения. Проблема состоит в том, что апикальная часть зуба, очевидно, была резорбирована через некоторое время после обтурации. Чем была спровоцирована резорбция – установить невозможно. Причинами таковой могут быть некачественное эндодонтическое лечение, отсутствие надлежащей изоляции, недостаточная плотность обтурации.
Фото 13. Последствия резорбции корня зуба.
Основные правила установки штифтов гласят: чем больше длина зафиксированного штифта, тем больше уровень обеспечиваемой им ретенции. Общепринятым является принцип установки штифта на две третьих длины корня, при этом оставляют до 4-5 мм гуттаперчи в апикальной части эндопространства.
На фото 14 изображена рентгенограмма зуба, который был армирован штифтом, а после восстановлен коронкой. Длина данного штифта была короче необходимой. В идеале, штифт надо было бы удалить, провести повторное эндодонтическое лечение и покрыть зуб новой коронкой. Однако пациент отказался от повторного лечения из-за личных финансовых возможностей. Поэтому в конце концов было принято решение реплантировать данный зуб. Врач обеспечил его минимально инвазивное удаление, резецировал верхушку корня, ретроградно запломбировал ее МТА, установил зуб обратно в лунку, вывел его из окклюзии, и стабилизировал при помощи швов. Дополнительную стабилизацию зуба обеспечивали за счет текучего композита, который использовали на контактных поверхностях для фиксации его к соседним единицам зубного ряда. Как правило, через 2 недели подобные реплантированные зубы характеризуются достаточным уровнем стабильности.
Фото 14. Недостаточная длина штифта.
На фото 15 изображена рентгенограмма, полученная сразу же после выполнения вмешательства, а на фото 16 – через 4,5 года после лечения. Глубина пародонтального зондирование составляла 3-4 мм, однако учитывая, что пациенту удалось избежать удаления и имплантации, подобный результат лечения можно считать полностью успешным.
Фото 15. Вид после реплантации.
Фото 16. Вид через 4,5 года.
Диаметр, текстура и материал штифта
Диметр и текстура поверхности штифта также являются крайне значимыми факторами. В идеале диметр штифта должен составлять около одной трети диаметра корня, при этом сохраняя не менее 1 мм толщины дентина вокруг металлического армирующего элемента. Если данное соотношение не сохранено, повышается риск развития перелома корня. Что же касается текстуры поверхности штифта, то чем больше уровень ее шероховатости – тем выше уровень потенциальной ретенции. Для достижения более высоких показателей ретенции можно провести воздухоабразивную обработку армирующего элемента. Также важным элементом лечения является выбор цемента, обеспечивающего фиксацию штифта в эндопространстве. Лучше всего для данной цели подходят стеклоиономерные и композитные цементы. При широких каналах более целесообразно применять индивидуализированные литые штифты и вкладки, нежели их стандартные заводские аналоги. Последние хорошо подходят для обычных круглых каналов при достаточном количестве окружающих твердых тканей. Именно диаметр канала определяет диаметр используемого штифта, а не наоборот. Данные литературе также свидетельствуют о том, что стекловолоконные штифты характеризуются большим уровнем гибкости и меньшим риском развития вертикальных переломов. Кроме того, данный вид армирующих элементов более адаптирован и для эстетических вариантов реабилитации.
Основная же проблема со стекловолоконными штифтами состоит в том, что они попросту могут выпадать. Если же происходит перелом стекловолоконного штифта, изъять его из эндопространства достаточно сложно. С этой целью можно использовать конусные алмазные боры или же ультразвуковые насадки, однако применять таковые следует с большой осторожностью. Удалять металлические штифты не менее сложно, однако из-за наличия резьбы, таковые часто удается вывинтить после обработки ультразвуком. На рентгенограмме стекловолоконные штифты практически не визуализируются.
На фото 17 изображен зуб, армированный стекловолоконным штифтом, длина которого могла бы быть и больше с учетом имеющейся длины корневого канала. В данном клиническом случае зубы были пролечены посредством дальнейшей резекции верхушек корней, поскольку врач посчитал, что качество выполненного восстановления и ортопедической конструкции являются оптимальными.
Фото 17. Рентгенограмма после армирования стекловолоконным штифтом.
Прочие факторы
Кроме вышеупомянутых необходимо также учитывать влияние и других факторов, определяющих успешность лечения в каждой отдельной клинической ситуации армирования зубов с использованием разных видов штифтов. На фото 18 изображена рентгенограмма, исходя из которой можно резюмировать, что используемый штифт в данной ситуации является полностью бесполезным, ведь его диаметр не соответствует имеющемуся диаметру эндопространства.
На фото 19 изображено состояние зуба после удаления штифта. Фото 20 демонстрирует ситуацию уже после обтурации, а фото 21 – уже через 6 месяцев после лечения.
Фото 18. Рентгенограмма, демонстрирующая полное несоответствие диаметра штифта диаметру канала.
Фото 19. Рентгенограмма зуба после удаления штифта.
Фото 20. Рентгенограмма после восстановления зуба
Фото 21. Рентгенограмма через 6 месяцев после лечения.
В данном случае лечение можно было провести двумя вариантами:
- сделать то, что сделал врач, а именно восстановить зуб изнутри композитом;
- установить стекловолоконный штифт и обеспечить дальнейшую реставрацию.
Однако учитывая диаметр эндопространства, для его заполнения необходимо было бы использовать несколько стекловолоконных штифтов, поэтому стоматолог прибегнул к первому варианту реабилитации. Использование штифтов также ограничено в случаях внутренней или внешней резорбции корня.
На фото 22 изображена рентгенограмма зуба с признаками внутренней резорбции корня. Стоматолог заполнил пространство резорбции гуттаперчей, которую перекрыл порциями композита. Учитывая и так ослабленную структуру зуба, врач избегал манипуляций, которые могли бы спровоцировать дальнейшую редукцию твердых тканей.
Фото 22. Рентгенограмма, демонстрирующая признаки внутренней резорбции корня.
На фото 23 изображена рентгенограмма зуба сразу же после лечения, а на фото 24 – через два года. Кроме того, важно, чтобы врач мог анализировать каждую клиническую ситуацию восстановления зуба в трехмерном режиме. Так, например, на фото 25 изображена рентгенограмма, которая свидетельствует о хорошем результате эндодонтического лечения. Однако в другой проекции на фото 26 можно увидеть, что не весь объем эндодонтического пространства является обтурированным. Поэтому в случаях, когда врач все же сомневается в достигнутом результате лечения, лучше всего прибегнуть к возможностям КЛКТ как к более прецизионному методу диагностики.
Фото 23. Рентгенограмма после восстановления зуба.
Фото 24. Рентгенограмма через 2 года после лечения.
Фото 25. Рентгенограмма зуба после лечения: вид успешного результата?
Фото 26. Дефицит обтурации эндопространства.
Заключение
Выбор той или иной техники использования штифта с целью армирования зуба должен зависеть от исходных условий каждой отдельной клинической ситуации. Важно обеспечить формирование наиболее консервативного доступа к эндопространству, после чего определиться с выбором самого штифта. Ретенция армирующего элемента – это еще один из критериев, влияющих на прогноз функционирования восстановленного зуба. Ведь штифт, по сути, это элемент обеспечения максимальной связи между эндопространством и резидуальными тканями коронковой части. Кроме того, врач должен учитывать влияния таких факторов, как качество и количество оставшихся собственных тканей зуба, наличие смежных зубов, особенности окклюзионной схемы, наличие парафункциональной активности и тип будущей реставрации. В конце концов, успешный результат лечения с использованием штифтов – это исход последовательного и обоснованного принятия решений относительно наиболее прогнозированного восстановления эндодонтически пролеченных зубов.
Автор: Joseph Chikvashvili, DDS
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев