Эндодонтическая микрохирургия (ЭМ) стала более эффективным методом лечения эндодонтических поражений по сравнению с традиционными хирургическими подходами. Несмотря на усовершенствование техник формирования хирургического доступа, точная локализация проекции поражений может быть затруднена особенно в случаях толстой кортикальной костной пластинки и с учетом всех анатомических особенностей структуры твердых тканей. В данной статье описан подход к использования направляющего шаблона для выполнения процедуры остеотомии в ходе формирования доступа к области апекса.
ЭМ предусматривает проведение ограниченной остеотомии и резекции корня с учетом имеющихся анатомических ориентиров, идентифицированных по данным КЛКТ, и контроль объема вмешательства с использованием операционного микроскопа и соответствующего инструментария. Такой подход упрощает процесс верификации положения апекса, позволяет уменьшить объем остеотомии и резекции с максимальным сохранением окружающей костной ткани. Кроме того, применение операционного микроскопа позволяет обнаружить такие анатомические структуры как область апикального сужения (перешейка) и боковые канальцы, а также участки микротрещин и нависающих краев перед началом ретроградного пломбирования. Возможности ЭМ наряду с современными диагностическими методами, такими как КЛКТ, способствуют достижению более успешных результатов лечения на уровне 85,0–96,8%, что значительно выше эффективности традиционных подходов.
Факторами, влияющими на прогноз ЭМ, являются положение зуба, тип поражения, характер препарирования участка апекса, вид использованного для ретроградного пломбирования материала и качество корональной реставрации. Труднодоступность, толстый тип щечной кортикальной пластинки и анатомические структуры по типу подбородочного отверстия, нижнего альвеолярного нерва и верхнечелюстной пазухи снижают прогноз выполнения хирургических эндодонтических вмешательств. Кроме того, степень деструкции периапикальной костной ткани и объема проведенной остеотомии напрямую связаны с риском развития определённых послеоперационных осложнений. При наличии периапикального поражения с интактной вестибулярной кортикальной пластинкой достаточно сложно точно идентифицировать точное положение апекса, следовательно, это приводит к ятрогенному расширению остеотомического окна. В данной статье будет описан новый эндодонтический хирургический подход, который предусматривает применение направляющего шаблона, напечатанного на 3D-принтере, для контроля процедуры остеотомии.
Фото. 1а–d: КЛКТ-срезы области периапикального поражения с интактной вестибулярной костной пластинкой. Для этого случая был использован направляющий хирургический шаблон, чтобы уменьшить объем ятрогенной травмы
Клинический случай 1
Пациентка 63-х лет с неотягощенным анамнезом обратилась за стоматологической помощью по поводу умеренной боли в проекции предварительного леченного первого моляра нижней челюсти слева. В ходе КЛКТ диагностики было обнаружено, что в процессе первичного лечения был пропущен мезиощечный канал, а мезиальный и дистальный корни характеризовались наличием апикального поражения. При этом в проекции поражения кортикальная вестибулярная пластинка сохранила свою целостность. Повторное лечение проводилось в два визита с применение повязки из гидроксида кальция между ними. Через неделю лечение корневых каналов было завершено. Через два месяца после завершения лечения пациента сообщила о том, что симптомы не разрешились, и в ходе клинического обследования была подтверждения выраженная болезненность при перкуссии. Параметры глубины пародонтального зондирования и подвижности сохранялись в границах нормы. На повторном КЛКТ-снимке признаков заживления костной ткани не отмечалось (фото 1а–с). Был поставлен клинический диагноз симптоматического периапикального периодонтита 36 зуба, связанный с предварительным эндодонтическим лечения. В качестве метода лечения на этом раз был выбран микроэндодонтический подход. После внутриротового сканирования (TRIOS, 3Shape) нижней челюсти полученный файл STL был объединён с DICOM-файлом КЛКТ для планирования конструкции хирургического шаблона с использованием программного обеспечения Blue Sky Bio. По сформированному дизайну был напечатан шаблон, который четко обозначал границы кортикального окна для точного достижения области апекса (фото 1d).
Фото 1е–і: е) фиксации шаблона во время манипуляции; d) маркировка границ кортикального окна; g-h) формирование костного окна при помощи Piezotome CUBE LED; і) вид после проведения апикоэктомии и ретроградного пломбирования мезиального и дистального корней.
Фото 1j: Установка костного блока и его стабилизации коллагеновой лентой.
Фото 1k: Рентгенограмма после вмешательства.
Под местной анестезией проводили сепарацию полнотканного слизисто-надкостничного лоскута и для маркировки кортикального окна использовали хирургический шаблон. После этого процедуру остеотомии проводили пъезотомом Piezotome CUBE LED (ACTEON), удаляли костный блок (фото 1e–h) и помещали его в стерильный физиологический раствор. После выполнения апикоэктомии (фото 1i) проводили ретроградное пломбирование каналов EndoSequence BC RRM Fast Set Putty (Brasseler) при помощи ультразвуковых насадок (NSK). Затем проводили фиксацию костного блока и его стабилизацию коллагеновыми лентами (Zimmer Biomet; фото 1j и k). Рану ушивали пролиновыми швами 6/0 (Corpaul).
Через два года клиническое обследование и данные КЛКТ подтвердили заживление периапикальных поражений и кортикальной костной ткани. Каких-либо остаточных симптомов или осложнений у пациента не отмечалось (фото 1l–n).
Фото. 1l–n: КЛКТ-срезы через 2 года после проведенного лечения.
Клинический случай 2
Больная 38-ми лет обратилась по поводу умеренной боли в области предварительно леченного второго премоляра верхней челюсти слева. Анамнез пациентки не был отягощен. В ходе клинического обследования было обнаружено, что зуб слабо чувствителен к вертикальной перкуссии. Параметры глубины зондирования и подвижности зуба находились в пределах нормы. Периапикальная рентгенограмма продемонстрировала наличие сепарированного эндодонтического инструмента за пределами корня (фото 2а). Сканы КЛКТ позволили верифицировать целостность вестибулярной кортикальной пластинки (фото 2b и с). В качестве метода лечения был выбран микрохирургический эндоподход.
Фото 2a–c: а) Рентгенограмма до начала лечения; b) КЛКТ 15 зубов до начала лечения, сагиттальный срез; с) КЛКТ 15 зуба до начала лечения, аксиальный срез.
После внутриротового сканирования (TRIOS) верхней челюсти полученный STL файл (фото 2d) был сопоставлен с файлом DICOM для планирования дизайна хирургического шаблона с использованием программного обеспечения от Zirkonzahn. Программное обеспечение Implant-Planner (Zirkonzahn), модифицированное с помощью Meshmixer (Autodesk), было разработано специально для моделирования шаблонов (фото 2e и f).
Фото 2d: Файл STL, полученный при внутриротовом сканировании.
Фото 2e: Спланированный шаблон для направленной эндодонтической микрохирургии 15 зуба.
Фото 2f: Напечатанный шаблон для направленной эндодонтической микрохирургии 15 зуба.
Под местной анестезией проводили сепарацию полнотканного слизисто-надкостничного лоскута с целью визуализации щечной поверхности костной ткани (фото 2g). Распечатанный шаблон использовали для маркировки участка будущей остеотомии (фото 2h), которую непосредственно проводили при помощи Piezotome CUBE. После визуализации сепарированного эндодонтического инструмента (фото 2i) он был удален (фот 2j) в ходе манипуляции апикоэктомии. На следующем этапе проводили ретроградное пломбирование посредством ультразвуковых насадок (ACTEON) и специального материала TotalFill BC RRM Fast Set Putty (FKG) (фото 2k). Область вмешательства ушивали пролиновыми швами 5/0 (фото 2м), которые удаляли через 72 часа после операции. В ходе контрольного визита через 2 года у пациента не отмечалось никаких симптомов, а данные рентгенографии подтвердили заживления костной ткани (фото 2m).
Фото 2g: Сепарации полнотканного слизисто-надкостничный лоскута.
Фото 2h: Фиксация шаблона и маркировка границ для проведения остеотомии.
Фото 2i: Визуализация сепарированного эндодонтического инструмента.
Фото 2j: Вид извлеченного сепарированного эндодонтического инструмента.
Фото 2k: Рентгенограмма после выполнения операции.
Фото 2l: Вид после ушивания.
Фото 2m: Вид через 2 года.
Обсуждение
Использование технологий 3D-печати в эндодонтии нацелено на изготовления хирургических шаблонов, формирование направленного эндодонтического доступа, проведение аутогенной трансплантации, а также на получение диагностических и симуляционных моделей для апробации разных вариантов лечения. Несмотря на то, что в литературе доступны публикации лишь отдельных клинических случаев, навигационная эндодонтическая хирургия позволяет добиться гораздо более прогнозированных результатов лечения, нежели классические подходы. Впервые принцип применения направляющих шаблонов в ходе периапикальной хирургии описал Pinsky и коллеги. В доклиническом исследовании было установлено, что среднее расстояние от остеотомии до запланированной цели (участка апекса) при использовании хирургических шаблонов составляет 0,79 мм (± 0,33 SD), а при реализации мануальной техники - 2,27 мм (± 1,46 SD). С тех пор были опубликованы отчеты о клинических случаях, в которых было продемонстрировано, что использование 3D-печати является достаточно полезным инструментом для периапикальной хирургии в области передних и боковых зубов, позволяющим минимизировать объем ятрогенной травмы и риск повреждения смежных анатомических структур. Кроме того, направляющие шаблоны могут быть использованы для верификации точного положения выведенного за апекс пломбировочного материала, которые требуется удалить.
Техника кортикального окна была предложена в практике резективной хирургии Khoury и Hensher в 1987 году. Данный подход позволяет получить лучший доступ к участку периапикального поражения и снижает риск формирования больших дефектов костной ткани. Техника же микрохирургического подхода, хоть и является более прогнозированной и менее травматичной, однако сложна для реализации в случаях выполнения манипуляций в области моляров, или же в области определенных анатомических ограничений из-за близости нижнего альвеолярного нерва, верхнечелюстного синуса или большой небной артерии. В подобных случаях хирургические шаблоны позволяют уменьшить объем ятрогенной травмы в процессе остеотомии, формируя условия для доступа необходимого размера и глубины. После резекции верхушки корня успех лечения зависит от герметизма в проекции апекса и состояния окружающей костной ткани. Кроме того, чем меньше участок остеотомии, тем быстрее происходит дальнейшее заживление раны. В случаях недостаточного опыта размер остеотомии заметно увеличивается, что приводит к удаления чрезмерного объема фактически интактной костной ткани.
По сути, навигационный контроль хирургических манипуляций позволяет спланировать всю процедуру от начала и до конца, упростить ее мануальное выполнение, уменьшить общее время операции и снизить риск развития послеоперационных осложнений.
Тем не менее, для реализации данного подхода необходимы соответствующими технические знания. Точность изготовленных шаблонов зависит не только от производственных параметром 3D-принтера, но также и от характеристик КЛКТ и внутриигрового сканера, и особенностей процессинга изображений адаптированным программным обеспечением. Для выполнения микроинвазивного хирургического эндодонтического вмешательства необходимо правильно подойти к выбору подходящего клинического случая с учетом всех особенностей клинической ситуации. Так, например, наличие металлических реставраций, может заметно исказить качество полученных КЛКТ-снимков, и повлиять на точность моделировки шаблона. Навигационная эндодонтия также характеризуется значительными затратами времени на дооперационном периоде, которое идет на диагностику и моделировку шаблона, а также потребностью в приобретении оборудования и программного обеспечения для обработки файлов, проектирования дизайна конструкции и его последующей 3D-печати. Но значительным преимуществом направленной эндодонтической микрохирургии является возможность максимального сохранения твердых тканей окружающей кости и, собственно, зубов в ходе проведения резекции верхушки корня.
Выводы
Имеющиеся на сегодня данные обосновывают преимущества навигационный эндодонтической хирургии, протокол которой является более простым для реализации, а также позволяет повысить эффективность лечения путем минимизации объема ятрогенной травмы и потенциальных осложнений, связанных с повреждением смежных анатомических структур. Применение шаблона позволяет достаточно просто и быстро верифицировать местоположение участка апекса и сформировать к нему доступ, сохранив максимальное количество интактных тканей. Тем не менее, для оценки всех аспектов данного клинического подхода необходимо проведение дальнейших исследований и испытаний.
Авторы:
Dr. Felipe Restrepo
Prof. Paula Andrea Villa Machado
Dr. Hugo Sousa Dias
Эндодонтическая микрохирургия (ЭМ) стала более эффективным методом лечения эндодонтических поражений по сравнению с традиционными хирургическими подходами. Несмотря на усовершенствование техник формирования хирургического доступа, точная локализация проекции поражений может быть затруднена особенно в случаях толстой кортикальной костной пластинки и с учетом всех анатомических особенностей структуры твердых тканей. В данной статье описан подход к использования направляющего шаблона для выполнения процедуры остеотомии в ходе формирования доступа к области апекса.
ЭМ предусматривает проведение ограниченной остеотомии и резекции корня с учетом имеющихся анатомических ориентиров, идентифицированных по данным КЛКТ, и контроль объема вмешательства с использованием операционного микроскопа и соответствующего инструментария. Такой подход упрощает процесс верификации положения апекса, позволяет уменьшить объем остеотомии и резекции с максимальным сохранением окружающей костной ткани. Кроме того, применение операционного микроскопа позволяет обнаружить такие анатомические структуры как область апикального сужения (перешейка) и боковые канальцы, а также участки микротрещин и нависающих краев перед началом ретроградного пломбирования. Возможности ЭМ наряду с современными диагностическими методами, такими как КЛКТ, способствуют достижению более успешных результатов лечения на уровне 85,0–96,8%, что значительно выше эффективности традиционных подходов.
Факторами, влияющими на прогноз ЭМ, являются положение зуба, тип поражения, характер препарирования участка апекса, вид использованного для ретроградного пломбирования материала и качество корональной реставрации. Труднодоступность, толстый тип щечной кортикальной пластинки и анатомические структуры по типу подбородочного отверстия, нижнего альвеолярного нерва и верхнечелюстной пазухи снижают прогноз выполнения хирургических эндодонтических вмешательств. Кроме того, степень деструкции периапикальной костной ткани и объема проведенной остеотомии напрямую связаны с риском развития определённых послеоперационных осложнений. При наличии периапикального поражения с интактной вестибулярной кортикальной пластинкой достаточно сложно точно идентифицировать точное положение апекса, следовательно, это приводит к ятрогенному расширению остеотомического окна. В данной статье будет описан новый эндодонтический хирургический подход, который предусматривает применение направляющего шаблона, напечатанного на 3D-принтере, для контроля процедуры остеотомии.
Фото. 1а–d: КЛКТ-срезы области периапикального поражения с интактной вестибулярной костной пластинкой. Для этого случая был использован направляющий хирургический шаблон, чтобы уменьшить объем ятрогенной травмы
Клинический случай 1
Пациентка 63-х лет с неотягощенным анамнезом обратилась за стоматологической помощью по поводу умеренной боли в проекции предварительного леченного первого моляра нижней челюсти слева. В ходе КЛКТ диагностики было обнаружено, что в процессе первичного лечения был пропущен мезиощечный канал, а мезиальный и дистальный корни характеризовались наличием апикального поражения. При этом в проекции поражения кортикальная вестибулярная пластинка сохранила свою целостность. Повторное лечение проводилось в два визита с применение повязки из гидроксида кальция между ними. Через неделю лечение корневых каналов было завершено. Через два месяца после завершения лечения пациента сообщила о том, что симптомы не разрешились, и в ходе клинического обследования была подтверждения выраженная болезненность при перкуссии. Параметры глубины пародонтального зондирования и подвижности сохранялись в границах нормы. На повторном КЛКТ-снимке признаков заживления костной ткани не отмечалось (фото 1а–с). Был поставлен клинический диагноз симптоматического периапикального периодонтита 36 зуба, связанный с предварительным эндодонтическим лечения. В качестве метода лечения на этом раз был выбран микроэндодонтический подход. После внутриротового сканирования (TRIOS, 3Shape) нижней челюсти полученный файл STL был объединён с DICOM-файлом КЛКТ для планирования конструкции хирургического шаблона с использованием программного обеспечения Blue Sky Bio. По сформированному дизайну был напечатан шаблон, который четко обозначал границы кортикального окна для точного достижения области апекса (фото 1d).
Фото 1е–і: е) фиксации шаблона во время манипуляции; d) маркировка границ кортикального окна; g-h) формирование костного окна при помощи Piezotome CUBE LED; і) вид после проведения апикоэктомии и ретроградного пломбирования мезиального и дистального корней.
Фото 1j: Установка костного блока и его стабилизации коллагеновой лентой.
Фото 1k: Рентгенограмма после вмешательства.
Под местной анестезией проводили сепарацию полнотканного слизисто-надкостничного лоскута и для маркировки кортикального окна использовали хирургический шаблон. После этого процедуру остеотомии проводили пъезотомом Piezotome CUBE LED (ACTEON), удаляли костный блок (фото 1e–h) и помещали его в стерильный физиологический раствор. После выполнения апикоэктомии (фото 1i) проводили ретроградное пломбирование каналов EndoSequence BC RRM Fast Set Putty (Brasseler) при помощи ультразвуковых насадок (NSK). Затем проводили фиксацию костного блока и его стабилизацию коллагеновыми лентами (Zimmer Biomet; фото 1j и k). Рану ушивали пролиновыми швами 6/0 (Corpaul).
Через два года клиническое обследование и данные КЛКТ подтвердили заживление периапикальных поражений и кортикальной костной ткани. Каких-либо остаточных симптомов или осложнений у пациента не отмечалось (фото 1l–n).
Фото. 1l–n: КЛКТ-срезы через 2 года после проведенного лечения.
Клинический случай 2
Больная 38-ми лет обратилась по поводу умеренной боли в области предварительно леченного второго премоляра верхней челюсти слева. Анамнез пациентки не был отягощен. В ходе клинического обследования было обнаружено, что зуб слабо чувствителен к вертикальной перкуссии. Параметры глубины зондирования и подвижности зуба находились в пределах нормы. Периапикальная рентгенограмма продемонстрировала наличие сепарированного эндодонтического инструмента за пределами корня (фото 2а). Сканы КЛКТ позволили верифицировать целостность вестибулярной кортикальной пластинки (фото 2b и с). В качестве метода лечения был выбран микрохирургический эндоподход.
Фото 2a–c: а) Рентгенограмма до начала лечения; b) КЛКТ 15 зубов до начала лечения, сагиттальный срез; с) КЛКТ 15 зуба до начала лечения, аксиальный срез.
После внутриротового сканирования (TRIOS) верхней челюсти полученный STL файл (фото 2d) был сопоставлен с файлом DICOM для планирования дизайна хирургического шаблона с использованием программного обеспечения от Zirkonzahn. Программное обеспечение Implant-Planner (Zirkonzahn), модифицированное с помощью Meshmixer (Autodesk), было разработано специально для моделирования шаблонов (фото 2e и f).
Фото 2d: Файл STL, полученный при внутриротовом сканировании.
Фото 2e: Спланированный шаблон для направленной эндодонтической микрохирургии 15 зуба.
Фото 2f: Напечатанный шаблон для направленной эндодонтической микрохирургии 15 зуба.
Под местной анестезией проводили сепарацию полнотканного слизисто-надкостничного лоскута с целью визуализации щечной поверхности костной ткани (фото 2g). Распечатанный шаблон использовали для маркировки участка будущей остеотомии (фото 2h), которую непосредственно проводили при помощи Piezotome CUBE. После визуализации сепарированного эндодонтического инструмента (фото 2i) он был удален (фот 2j) в ходе манипуляции апикоэктомии. На следующем этапе проводили ретроградное пломбирование посредством ультразвуковых насадок (ACTEON) и специального материала TotalFill BC RRM Fast Set Putty (FKG) (фото 2k). Область вмешательства ушивали пролиновыми швами 5/0 (фото 2м), которые удаляли через 72 часа после операции. В ходе контрольного визита через 2 года у пациента не отмечалось никаких симптомов, а данные рентгенографии подтвердили заживления костной ткани (фото 2m).
Фото 2g: Сепарации полнотканного слизисто-надкостничный лоскута.
Фото 2h: Фиксация шаблона и маркировка границ для проведения остеотомии.
Фото 2i: Визуализация сепарированного эндодонтического инструмента.
Фото 2j: Вид извлеченного сепарированного эндодонтического инструмента.
Фото 2k: Рентгенограмма после выполнения операции.
Фото 2l: Вид после ушивания.
Фото 2m: Вид через 2 года.
Обсуждение
Использование технологий 3D-печати в эндодонтии нацелено на изготовления хирургических шаблонов, формирование направленного эндодонтического доступа, проведение аутогенной трансплантации, а также на получение диагностических и симуляционных моделей для апробации разных вариантов лечения. Несмотря на то, что в литературе доступны публикации лишь отдельных клинических случаев, навигационная эндодонтическая хирургия позволяет добиться гораздо более прогнозированных результатов лечения, нежели классические подходы. Впервые принцип применения направляющих шаблонов в ходе периапикальной хирургии описал Pinsky и коллеги. В доклиническом исследовании было установлено, что среднее расстояние от остеотомии до запланированной цели (участка апекса) при использовании хирургических шаблонов составляет 0,79 мм (± 0,33 SD), а при реализации мануальной техники - 2,27 мм (± 1,46 SD). С тех пор были опубликованы отчеты о клинических случаях, в которых было продемонстрировано, что использование 3D-печати является достаточно полезным инструментом для периапикальной хирургии в области передних и боковых зубов, позволяющим минимизировать объем ятрогенной травмы и риск повреждения смежных анатомических структур. Кроме того, направляющие шаблоны могут быть использованы для верификации точного положения выведенного за апекс пломбировочного материала, которые требуется удалить.
Техника кортикального окна была предложена в практике резективной хирургии Khoury и Hensher в 1987 году. Данный подход позволяет получить лучший доступ к участку периапикального поражения и снижает риск формирования больших дефектов костной ткани. Техника же микрохирургического подхода, хоть и является более прогнозированной и менее травматичной, однако сложна для реализации в случаях выполнения манипуляций в области моляров, или же в области определенных анатомических ограничений из-за близости нижнего альвеолярного нерва, верхнечелюстного синуса или большой небной артерии. В подобных случаях хирургические шаблоны позволяют уменьшить объем ятрогенной травмы в процессе остеотомии, формируя условия для доступа необходимого размера и глубины. После резекции верхушки корня успех лечения зависит от герметизма в проекции апекса и состояния окружающей костной ткани. Кроме того, чем меньше участок остеотомии, тем быстрее происходит дальнейшее заживление раны. В случаях недостаточного опыта размер остеотомии заметно увеличивается, что приводит к удаления чрезмерного объема фактически интактной костной ткани.
По сути, навигационный контроль хирургических манипуляций позволяет спланировать всю процедуру от начала и до конца, упростить ее мануальное выполнение, уменьшить общее время операции и снизить риск развития послеоперационных осложнений.
Тем не менее, для реализации данного подхода необходимы соответствующими технические знания. Точность изготовленных шаблонов зависит не только от производственных параметром 3D-принтера, но также и от характеристик КЛКТ и внутриигрового сканера, и особенностей процессинга изображений адаптированным программным обеспечением. Для выполнения микроинвазивного хирургического эндодонтического вмешательства необходимо правильно подойти к выбору подходящего клинического случая с учетом всех особенностей клинической ситуации. Так, например, наличие металлических реставраций, может заметно исказить качество полученных КЛКТ-снимков, и повлиять на точность моделировки шаблона. Навигационная эндодонтия также характеризуется значительными затратами времени на дооперационном периоде, которое идет на диагностику и моделировку шаблона, а также потребностью в приобретении оборудования и программного обеспечения для обработки файлов, проектирования дизайна конструкции и его последующей 3D-печати. Но значительным преимуществом направленной эндодонтической микрохирургии является возможность максимального сохранения твердых тканей окружающей кости и, собственно, зубов в ходе проведения резекции верхушки корня.
Выводы
Имеющиеся на сегодня данные обосновывают преимущества навигационный эндодонтической хирургии, протокол которой является более простым для реализации, а также позволяет повысить эффективность лечения путем минимизации объема ятрогенной травмы и потенциальных осложнений, связанных с повреждением смежных анатомических структур. Применение шаблона позволяет достаточно просто и быстро верифицировать местоположение участка апекса и сформировать к нему доступ, сохранив максимальное количество интактных тканей. Тем не менее, для оценки всех аспектов данного клинического подхода необходимо проведение дальнейших исследований и испытаний.
Авторы:
Dr. Felipe Restrepo
Prof. Paula Andrea Villa Machado
Dr. Hugo Sousa Dias
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев