Хирургическое удлинение клинической коронки представляет собой процедуру, нацеленную на обнажение интактной структуры зуба путем апикального репозиционирования тканей десны с или без удаления смежно-находящейся альвеолярной кости.
С функциональной точки зрения удлинение коронки выполняется при лечении очагов кариеса, находящихся ниже уровня десен, в случаях перелома зуба, или же при патологической стираемости. Обнажение пришеечной части зуба путем иссечения мягких тканей в подобных случаях позволяет:
- сформировать надлежащий доступ к области поражения;
- обеспечить необходимую сухость рабочего поля для адекватной реализации адгезивного протокола;
- спозиционировать уступ в границах интактных тканей эмали и дентина;
- оптимизировать условия для получения оттиска;
- получить надлежащей объем ферула (в идеале – 2 мм по всей окружности зуба) для лучшего прогноза функционирования будущих реставраций.
Что такое биологическая ширина?
Биологическая ширина определяется высотой окружающих мягкий тканей, прикрепленных к поверхности зуба выше уровня альвеолярного гребня. Именно так биологическую ширину определил Gargiulo et al, которые описали размеры и соотношения зубодесневого соединения. В новой классификации пародонтологии термин «биологическая ширина» заменен на «супракрестальное прикрепление тканей». Gargiulio и коллеги установили, что усредненный параметр биологической ширины составляет 2,04 мм, и представляет собой сумму толщины эпителиального и соединительно-тканевого прикреплений. Если учесть глубину зубодесневой бороздки, то общая толщина мягких тканей, окружающих зуб, составляет около 3 мм. Наличие биологической ширины аргументирует потребность позиционирования края препарирования на уровне 0,5-1,0 мм ниже уровня окружающих десен.
Целостность биологической ширины – это залог здорового состояния тканей пародонта. Нарушение же таковой может спровоцировать развитее хронического воспаления в деснах толстого биотипа, или же рецессии в деснах тонкого биотипа. Выполнение процедуры удлинения клинической коронки с учетом параметра биологической ширины позволяет добиться более прогнозированных результатов ятрогенных вмешательств.
Какие риски проведения манипуляции по удлинению клинической коронки?
Удлинение клинической коронки только лишь одного зуба может спровоцировать развитие эстетически неприемлемого результата с формированием черных треугольников. Кроме того, пациент может отмечать развитие гиперчувствительности зубов в области вмешательства. Как и любое другое хирургическое вмешательство, удлинение клинической коронки ассоциировано с риском развития:
- болевых ощущений;
- кровотечения;
- отека;
- инфицирования раны;
- синяков;
- повреждения соседних зубов.
Крайне важно обратить внимание пациента на необходимость поддержания адекватного уровня гигиены полости рта после ятрогенного вмешательства. В случаях, когда клиницист не слишком уверен в собственных возможностях, лучше направить пациента к сертифицированному пародонтологу, который может провести процедуру удлинения коронки более квалицированно.
Что представляет собой процедура удлинения коронки?
Удлинение коронки можно проводить разными методами: за счет гингивэктомии при гипертрофии мягких тканей, или же путем апикального репозицирования лоскута. В случаях удлинения коронки по эстетическим показаниям может применяться комбинация вышеупомянутых методик.
В данной статье мы сфокусируемся на аспектах сохранения компрометированного зуба при выполнении процедуры удлинения клинической коронки путем контролированного обнажения интактной структуры корня и минимизации нарушений параметра биологической ширины.
При потребности удлинения коронки с вестибулярной стороны рекомендовано формировать трехсторонний лоскут, который можно будет репозицировать. Главное преимущество данной техники состоит в том, что она обеспечивает апикальное смещение всего десневого комплекса, не удаляя при этом кератинизированных тканей.
Если же процедура удлинения клинической коронки должна проводиться с небной стороны, важно помнить, что мягкие ткани при этом не могут быть апикально смещены, поскольку они плотно связаны с окружающими твердыми структурами. Следовательно, при потребности удлинения коронки с небной стороны достаточно эффективно работают традиционные техники пародонтальных вмешательств с разрезом по принципу обратного скоса (фото 1).
Фото 1a: Разрез с обратным скосом.
Фото 1b: Истончение небного лоскута.
Преимущество данного подхода состоит в том, что врач, по сути, может одновременно провести и гингивоэктомию, и утоньшение небного лоскута. Лоскут при этом естественным образом смещается более апикально до сформированной границы будущей реставрации.
Перед началом выполнения процедуры удлинения клинической коронки сначала нужно оценить объем имеющийся костной ткани вокруг проблемного зуба. В ходе данной оценки врач должен ответить самому себе на два важных вопроса:
- Если мы удалим часть кости вокруг этого зуба, компрометирует ли это долгосрочный прогноз? (например, если манипуляция проводить в проекции моляров, то не спровоцирует ли редукция окружающей костной ткани обнажение области фуркации);
- Является ли соотношение коронки и корня зуба адекватным для прогноза функционирования реставрации?
Удаление окружающей костной ткани проводить низкоскоростными борам для оптимизации профиля гребня, и как следствие – для формирования новой биологической ширины. С этой целью можно использовать и высокоскоростные боры, однако на более медленных наконечниках, дабы минимизировать риск развития эмфиземы.
Авторы статьи для вышеописанной цели применяют аппарат Acteon Piezotome, у которого есть специальные насадки для проведения манипуляции удлинения клинической коронки (фото 2).
Фото 2: Пъезотом Acteon с насадками для проведения процедуры удлинения коронки.
Область десен в конце манипуляции ушивают нитями 5/0, или даже меньшего диаметра. Швы удаляют через 2 недели, после чего фиксируют временные коронки, которые способствуют стабилизации достигнутой позиции десневого края. В идеале провизорные реставрации лучше всего фиксировать после хирургического вмешательства, чтобы десна могли в полной степени восстановиться уже по контуру временных коронок.
Практические советы при проведении процедуры удлинения коронки c аппаратом Acteon.
- Оцените объем имеющихся кератинизированных тканей. Если ширина таковых меньше 3 мм, то лучше проводить процедуру апикального смещения лоскута, нежели гингивэктомии.
- Используйте низкоскоростные боры при удалении костной ткани.
- Обязательно проводите процедуру скейлинга и выравнивания поверхности корня для удаления цемента на поверхности и предупреждения повторного роста костной ткани.
- Проводите процедуру препарирования зуба во время выполнения хирургической фазы вмешательства, или же через две недели после операции.
- Обеспечьте изготовление хорошо подогнанных временных коронок для контролированного заживления мягких тканей по контуру провизорных реставраций.
Процедура удлинения коронки и эндодонтической лечение в один визит
Процедуру удлинения коронки можно проводить в тот же визит, когда проводиться эндодонтическое лечение. В представленных ниже клинических случаях будут детально описаны отдельные аспекты процедуры удлинения клинической коронки.
Клинический случай 1
Предоперационная оценка
Пациент обратился за помощью с переломом небного бугра верхнего второго премоляра. Зуб был ранее восстановление композитной реставрацией по типу MOD, а толщина резидуального щечного бугра была минимальной (фото 3). У пациента также отмечалось наличие множества реставраций, отсутствие признаков патологии пародонта и достаточный уровень гигиены полости рта.
Фото 3: Перелом небного бугорка
Периапикальная рентгенограмма продемонстрировала ограниченное количество корональных тканей, и наличие периапикального очага поражения. Уровень костной ткани в проекции проблемного зуба был достаточным (фото 4).
Фото 4: Периапикальная рентгенограмма проблемного зуба
После проведения анестезии, подвижный фрагмент зуба был удаление при помощи щипцов для экстракции. Глубина перелома достигала корональной трети корня (фото 5).
Фото 5. Клинический вид после удаления подвижного фрагмента зуба
С пациентом были обсуждены следующие возможные варианты лечения:
- Экстракция с будущим восстановлением участка адентии за счет протеза, адгезивной мостовидной реставрации или коронки на имплантате;
- Восстановление зуба з проведением процедуры удлинения зуба, эндодонтического лечения, установкой стекловолоконного штифта и фиксацией коронки в будущем.
Пациент было проинформирован о том, что зубы с недостаточным объемом твердых тканей характеризуются ограниченным функциональным прогнозом. При выборе опции лечения зуба с последующим его восстановлением мы, по сути, отстрачиваем процедуру удаления на какой-то определенный период. Пациент согласилась на вариант реабилитации, предусматривающий эндодонтическое лечение и восстановление зуба коронкой.
Процедура удлинения коронки (фото 6)
- Провели удаление старой реставрации и кариозных очагов поражения, после чего убедились в том, что зуб подлежит возможности восстановления при условии проведения процедуры удлинения клинической коронки.
- Выполнили манипуляцию гингивэктомии с формированием разреза по принципу обратного скоса (под углом в 45 градусов к оси зуба).
- Сепарировали полнотканный лоскут в проекции от медиальной поверхности первого премоляра до дистальной поверхности первого моляра.
- Ретракцию лоскута проводили посредством надкостничного элеватора Prichard.
- Костную ткань редуцировали при помощи пъезотома (Acteon Cube), используя насадки CE3 с небной стороны и SL1 в области межзубных промежутков.
- Гемостаз обеспечивали при помощи стерильной марли, пропитанной адреналином (100 мкг/мл) и упакованной под небный лоскут. При установке реставрации ее заменяли на сухой марлевый тампон.
- Реставрацию выполняли при помощи матричных систем и клинышек после достижения полного контроля над влажностью в рабочем поле. В сухих условиях обеспечивали преэндодонтическую подготовку зуба.
- Физиологический раствор использовали для промывания области вмешательства, после чего рану ушивали.
Фото 6a: Удаление старой реставрации и идентификации очагов кариеса. Вид проведенного разреза з обратным скосом с небной стороны с последующей гингивэктомией и сепарацией
Фото 6b: Удаление костной ткани с небной стороны при помощи насадки CE3
Фото 6c: Удаление костной ткани в межзубном пространстве при помощи насадки SL1
Эндодонтическое лечение (фото 7)
- Фиксировали коффердам, при этом контролируя посадку клампов, дабы избежать травмирования окружающих десен.
- Проводили эндодонтическое лечение: обработку двух каналов обеспечивали ротационными инструментами, а обтурацию – методом горячей вертикальной конденсации.
- Фиксацию стекловолоконного штифта проводили в небный канал посредством композитного цемента с двойным механизмом полимеризации.
- На следующем этапе восстанавливали культю зуба посредством композитного материала.
- В конце манипуляции подтверждали гемостаз области вмешательства и предоставляли пациента инструкции относительно дальнейшего ухода за полостью рта.
Фото 7a: Вид после проведения процедуры пре-эндодонтической подготовки. Коффердам устанавливали сразу же после процедуры удлинения коронки.
Фото 7b: Рентгенограмма поле эндодонтического лечения.
Фото 7c: Вид после восстановления культи зуба.
Контроль
Пациент сообщил о минимальном послеоперационном дискомфорте, но при этом он поддерживал очень хороший уровень гигиены полости рта, благодаря чему десна хорошо заживали. Вид после снятия швов изображен на фото 8. Пациентке было рекомендовано восстановить зуб при помощи полноконтурной коронки.
Фото 8: Вид через неделю после вмешательства
Клинический случай 2
Пациент обратился за помощью по поводу перелома мезиощечного бугра верхнего первого моляра. Клинически зуб был восстановлен композитной реставрацией по типу MODB. На рентгенограмме была обнаружена область периапикального поражения от мезиощечного корня. Уровень окружающей костной ткани был адекватным, а соотношение длины коронки и корня соответствовал перспективе восстановления зуба (фото 9).
Фото 9а: Вид зуба на момент обращения пациента
Фото 9b: Рентгенограмма проблемного зуба
В данном клиническом случае использовали подход, уже описанный выше. Однако, сепарацию лоскута при этом проводили от дистальной поверхности первого моляра до мезиально поверхности второго премоляра. Оптимизацию костного гребня обеспечивали за счет низкоскоростных боров (фото 10).
Фото 10: Полнотканный слизисто-надкостничный лоскут, сепарированный в проекции от дистальной поверхности первого моляра до мезиальной поверхности второго премоляра.
После достижения гемостаза для его ретенции применяли Opaldam (фото 11) в процессе выполнения реставрации. Его удаляли перед ушиванием лоскута.
Фото 11a: Вид после достижения гемостаза.
Фото 11b: Преэндодонтическая подготовка зуба.
После эндодонтического лечения, основу зуба восстанавливали при помощи композита (фото 12).
Пациенту было рекомендовано покрыть зуб полноконтурной коронкой.
Фото 12a: Рентгенограмма после проведенного лечения.
Фото 12b: Вид после заживления десен.
В чем преимущества проведения эндодонтического лечения и процедуры удлинения хирургической коронки за один визит?
Одно из преимуществ проведения эндодонтического лечения и процедуры удлинения хирургической коронки за один визит состоит в том, что формирование реставрации культи зуба в дальнейшем способствует более контролируемому заживлению десен. Кроме того, удается максимально сократить необходимое количество визитов к стоматологу и оптимизировать суммарный эффект послеоперационного дискомфорта. Минимизация количества визитов к стоматологу также позволяет сэкономить определенную сумму денег пациента.
Каковы минусы проведения эндодонтического лечения и процедуры удлинения хирургической коронки за один визит?
Для удлинения проведения эндодонтического лечения и процедуры удлинения хирургической коронки за один визит требуется, чтобы этот визит был достаточно долгим по времени. Часто зубы, в области которых проводилось удлинение коронки требуют восстановления культи при помощи реставрации на штифте. При значительной потери тканей эмали и дентина повышается риск перелома заштифтованных зубов в долгосрочной перспективе. При этом проведение удлинения клинической коронки с последующим эндодонтическим лечением за один визит не компрометирует условий для проведения в будущем процедуры дентальной имплантации, поскольку в ходе обнажения поверхности корня удаляется лишь незначительная часть окружающей костной ткани.
Послеоперационный уход?
Пациент должен быть проинформирован, что после процедуры удлинения клинической коронки ему запрещено проводить какие-либо полоскания, подвергаться физическим нагрузкам или употреблять алкоголь. Также следует избегать приема горячей пищи на протяжении 24 часов после вмешательства и рекомендовано питаться только мягкой пищей на протяжении недели. Кроме того, пациенту следует избегать курения на протяжении первых 10 дней после операции.
В течении первых 48 часов больной может использовать пакеты со льдом для аппликации в проекции области вмешательств (10 минут – аппликация, 10 минут – перерыв), дабы минимизировать объем отека. Сразу же после завершения действия анестезии необходимо принимать обезболивающие. В качестве таковых могут использовать парацетамол и ибупрофен.
Пациент обязан поддерживать хорошую гигиену полости рта, но при этом не чистить область вмешательства щеткой на протяжении недели. В качестве ополаскивателей можно использовать соленую воду или же хлоргексидин 3-4 раза на день на протяжении недели, при этом таковые следует применять как ротовые ванночки, но не в виде активного полоскания, дабы не нарушить целостность швов. К применению межзубных йоршиков можно приступить уже через 2 недели после операции. Швы, как правило, удаляются через одну-две недели после процедуры. После этого зубы могут быть отпрепарированные под коронки. До изготовления окончательных реставраций желательно использовать провизорные, которые будут способствовать более контролированному созреванию окружающих мягких тканей.
Когда следует восстанавливать зубы посредством окончательных реставраций?
Перед фиксацией окончательных реставраций рекомендуется подождать не менее шести недель до полного заживления и созревания окружающих мягких тканей. В случаях, если процедура удлинения клинической коронки проводилась с эстетической целью, период ожидания перед фиксацией финишных коронок должна составлять от трех до шести месяцев.
Какой дизайн окончательной реставрации является наиболее подходящим?
Зубы, требующие проведения процедуры удлинения коронки по функциональным показаниям, часто характеризуются выраженным недостатком твердых тканей. Таким образом, при препарировании под окончательные реставрации крайне важно сохранить как можно больше объема интактных эмали и дентина. Поэтому кроме полноконтурных коронок можно использовать накладки типа onlay. При этом нужно еще и учитывать значимость эстетических параметров, поскольку при фиксации накладки с вестибулярной стороны может визуализироваться переход на интерфейс соединения реставрации и зуба (фото 13).
Фото. 13a: Вид до лечения; b: Вид через шесть недель после удлинения коронки и проведения эндодонтического лечения с восстановлением культи в один визит; с: Препарирование под накладку типу onlay с сохранением максимального исходного объема собственных тканей. Граница препарирования была расширена на область здоровых тканей с небной стороны.
Фото 13d: Вид до и после фиксации E.max накладки. Реставрационные манипуляции выполнены доктором Nikhil Shah (Oaktree Dental Practice)
В качестве альтернативы можно прибегнуть к методике вертипрепа под монолитную циркониевую коронку (фото 14).
Фото 14а: Вид после удлинения клинической коронки, эндодонтического лечения и восстановления культи за один визит.
Фото 14b: Фиксация монолитной циркониевой коронки через 6 недель (препарирование выполнено методикой вертипреп с сохранением собственных тканей на щечной стороне зуба). Края препарирования были расширены на небную поверхность.
Фото 14c. Вид исходной клинической ситуации.
Фото 14d: Вид после препарирования и установки ретракционой нити. Реставрационные манипуляции выполнены доктором Nikhil Shah (Oaktree Dental Practice)
Край препарирования разных типов реставрации является более надежным, если он находиться в границах собственных тканей зуба. Однако спозиционировать его таким образом может быть достаточно сложно, особенно в случаях значительной деструкции коронки. В подобных случаях прибегают к технике поднятия уровня края дефекта (deep margin elevation).
Какие альтернативы процедуры удлинения клинической коронки?
Поднятия уровня края дефекта (deep margin elevation)
Данная техника предполагает использование композитного материала для изменения положения края дефекта на более корональный уровень. Такой подход является клинически эффективной альтернативой удлинению коронки. Кроме того, процедура поднятия уровня края дефект хорошо переноситься тканями пародонта при соблюдении всех правил, и достаточно редко сопровождается какими-либо симптомами воспаления (Safati and Tirlet, 2018).
Ортодонтическая экструзия
Продолжительность терапевтического подхода с ортодонтической экструзией составляет от одного до трех недель, а иногда – и больше, в зависимости от необходимого объема обнажения тканей корня. Кроме того, для последующей ретенции достигнутого результата может потребоваться еще от 8 до 12 недель, на протяжении которых будет проходить стабилизация корня (Simon et al 1978). Ортодонтическая экструзия ассоциирована с риском миграции десневого края и окружающей костной ткани коронально. Такой результат развивается из-за напряжения, которое продуцируется супракрестальными связками. То есть после проведения ортодонтической экструзии может еще и потребоваться проведение процедуры удлинения клинической коронки (Ingber, 1974). Фибротомия мягких тканей непосредственно перед экструзией и еженедельно повторение данной манипуляции во время активной фазы передвижения может помочь предотвратить подобный исход, а также снизить потребность в более длительных периодах ретенции (Weissman, 1983, Pontoriero et al, 1987). Ортодонтическая экструзия является относительно сложной практической манипуляцией, и требует тесного взаимодействия между ортодонтом и стоматологом-ортопедом. Подобное лечение достаточно дорогое для пациента и требует значительных затрат времени. Кроме того, пациент должен строго соблюдать все рекомендации, иначе в противном случае – врачу попросту не удастся достигнуть желаемого эстетического результата (Dietrich et al, 2019). Преимущества ортодонтической экструзии включают мини-инвазивность таковой и отсутствие необходимости вмешательства в области пародонта соседних зубов.
Хирургическая экструзия, которая, по сути, является внутри альвеолярной трансплантацией, представляет собой процедуру, при которой зуб хирургическим путем перемещается в более коронковую позицию в пределах собственной лунки. Хирургическая экструзия является более быстрой альтернативой ортодонтической, однако для ее успешной реализации необходимо обеспечить минимально инвазивное удаление зуба при помощи люксаторов, периотомов и щипцов. С этой же целью можно использовать систему для экстракции Benex, которая обеспечивает контролируемое «выдавливание» зуба с лунки минимальной деформацией окружающей кости (Dietrich et al, 2019).
Заключение
В последние несколько десятилетий появилась тенденция к массовому удалению поврежденных зубов и замене их дентальными имплантатами. Однако при наличии знаний и доказательств мы понимаем, что и дентальные имплантаты подвержены определенному риску развития различных биологических и технических осложнений. Ретенция собственного зуба может отстрочить потребность в установке титановой опоры, или же вовсе исключить таковую. Удлинение клинической коронки является одним из эффективных подходов к лечению компрометированных зубов, о котором врач должен проинформировать пациента с целью предоставлению ему выбора между всеми возможными вариантами реабилитации.
Автор: Kreena Patel
Хирургическое удлинение клинической коронки представляет собой процедуру, нацеленную на обнажение интактной структуры зуба путем апикального репозиционирования тканей десны с или без удаления смежно-находящейся альвеолярной кости.
С функциональной точки зрения удлинение коронки выполняется при лечении очагов кариеса, находящихся ниже уровня десен, в случаях перелома зуба, или же при патологической стираемости. Обнажение пришеечной части зуба путем иссечения мягких тканей в подобных случаях позволяет:
- сформировать надлежащий доступ к области поражения;
- обеспечить необходимую сухость рабочего поля для адекватной реализации адгезивного протокола;
- спозиционировать уступ в границах интактных тканей эмали и дентина;
- оптимизировать условия для получения оттиска;
- получить надлежащей объем ферула (в идеале – 2 мм по всей окружности зуба) для лучшего прогноза функционирования будущих реставраций.
Что такое биологическая ширина?
Биологическая ширина определяется высотой окружающих мягкий тканей, прикрепленных к поверхности зуба выше уровня альвеолярного гребня. Именно так биологическую ширину определил Gargiulo et al, которые описали размеры и соотношения зубодесневого соединения. В новой классификации пародонтологии термин «биологическая ширина» заменен на «супракрестальное прикрепление тканей». Gargiulio и коллеги установили, что усредненный параметр биологической ширины составляет 2,04 мм, и представляет собой сумму толщины эпителиального и соединительно-тканевого прикреплений. Если учесть глубину зубодесневой бороздки, то общая толщина мягких тканей, окружающих зуб, составляет около 3 мм. Наличие биологической ширины аргументирует потребность позиционирования края препарирования на уровне 0,5-1,0 мм ниже уровня окружающих десен.
Целостность биологической ширины – это залог здорового состояния тканей пародонта. Нарушение же таковой может спровоцировать развитее хронического воспаления в деснах толстого биотипа, или же рецессии в деснах тонкого биотипа. Выполнение процедуры удлинения клинической коронки с учетом параметра биологической ширины позволяет добиться более прогнозированных результатов ятрогенных вмешательств.
Какие риски проведения манипуляции по удлинению клинической коронки?
Удлинение клинической коронки только лишь одного зуба может спровоцировать развитие эстетически неприемлемого результата с формированием черных треугольников. Кроме того, пациент может отмечать развитие гиперчувствительности зубов в области вмешательства. Как и любое другое хирургическое вмешательство, удлинение клинической коронки ассоциировано с риском развития:
- болевых ощущений;
- кровотечения;
- отека;
- инфицирования раны;
- синяков;
- повреждения соседних зубов.
Крайне важно обратить внимание пациента на необходимость поддержания адекватного уровня гигиены полости рта после ятрогенного вмешательства. В случаях, когда клиницист не слишком уверен в собственных возможностях, лучше направить пациента к сертифицированному пародонтологу, который может провести процедуру удлинения коронки более квалицированно.
Что представляет собой процедура удлинения коронки?
Удлинение коронки можно проводить разными методами: за счет гингивэктомии при гипертрофии мягких тканей, или же путем апикального репозицирования лоскута. В случаях удлинения коронки по эстетическим показаниям может применяться комбинация вышеупомянутых методик.
В данной статье мы сфокусируемся на аспектах сохранения компрометированного зуба при выполнении процедуры удлинения клинической коронки путем контролированного обнажения интактной структуры корня и минимизации нарушений параметра биологической ширины.
При потребности удлинения коронки с вестибулярной стороны рекомендовано формировать трехсторонний лоскут, который можно будет репозицировать. Главное преимущество данной техники состоит в том, что она обеспечивает апикальное смещение всего десневого комплекса, не удаляя при этом кератинизированных тканей.
Если же процедура удлинения клинической коронки должна проводиться с небной стороны, важно помнить, что мягкие ткани при этом не могут быть апикально смещены, поскольку они плотно связаны с окружающими твердыми структурами. Следовательно, при потребности удлинения коронки с небной стороны достаточно эффективно работают традиционные техники пародонтальных вмешательств с разрезом по принципу обратного скоса (фото 1).
Фото 1a: Разрез с обратным скосом.
Фото 1b: Истончение небного лоскута.
Преимущество данного подхода состоит в том, что врач, по сути, может одновременно провести и гингивоэктомию, и утоньшение небного лоскута. Лоскут при этом естественным образом смещается более апикально до сформированной границы будущей реставрации.
Перед началом выполнения процедуры удлинения клинической коронки сначала нужно оценить объем имеющийся костной ткани вокруг проблемного зуба. В ходе данной оценки врач должен ответить самому себе на два важных вопроса:
- Если мы удалим часть кости вокруг этого зуба, компрометирует ли это долгосрочный прогноз? (например, если манипуляция проводить в проекции моляров, то не спровоцирует ли редукция окружающей костной ткани обнажение области фуркации);
- Является ли соотношение коронки и корня зуба адекватным для прогноза функционирования реставрации?
Удаление окружающей костной ткани проводить низкоскоростными борам для оптимизации профиля гребня, и как следствие – для формирования новой биологической ширины. С этой целью можно использовать и высокоскоростные боры, однако на более медленных наконечниках, дабы минимизировать риск развития эмфиземы.
Авторы статьи для вышеописанной цели применяют аппарат Acteon Piezotome, у которого есть специальные насадки для проведения манипуляции удлинения клинической коронки (фото 2).
Фото 2: Пъезотом Acteon с насадками для проведения процедуры удлинения коронки.
Область десен в конце манипуляции ушивают нитями 5/0, или даже меньшего диаметра. Швы удаляют через 2 недели, после чего фиксируют временные коронки, которые способствуют стабилизации достигнутой позиции десневого края. В идеале провизорные реставрации лучше всего фиксировать после хирургического вмешательства, чтобы десна могли в полной степени восстановиться уже по контуру временных коронок.
Практические советы при проведении процедуры удлинения коронки c аппаратом Acteon.
- Оцените объем имеющихся кератинизированных тканей. Если ширина таковых меньше 3 мм, то лучше проводить процедуру апикального смещения лоскута, нежели гингивэктомии.
- Используйте низкоскоростные боры при удалении костной ткани.
- Обязательно проводите процедуру скейлинга и выравнивания поверхности корня для удаления цемента на поверхности и предупреждения повторного роста костной ткани.
- Проводите процедуру препарирования зуба во время выполнения хирургической фазы вмешательства, или же через две недели после операции.
- Обеспечьте изготовление хорошо подогнанных временных коронок для контролированного заживления мягких тканей по контуру провизорных реставраций.
Процедура удлинения коронки и эндодонтической лечение в один визит
Процедуру удлинения коронки можно проводить в тот же визит, когда проводиться эндодонтическое лечение. В представленных ниже клинических случаях будут детально описаны отдельные аспекты процедуры удлинения клинической коронки.
Клинический случай 1
Предоперационная оценка
Пациент обратился за помощью с переломом небного бугра верхнего второго премоляра. Зуб был ранее восстановление композитной реставрацией по типу MOD, а толщина резидуального щечного бугра была минимальной (фото 3). У пациента также отмечалось наличие множества реставраций, отсутствие признаков патологии пародонта и достаточный уровень гигиены полости рта.
Фото 3: Перелом небного бугорка
Периапикальная рентгенограмма продемонстрировала ограниченное количество корональных тканей, и наличие периапикального очага поражения. Уровень костной ткани в проекции проблемного зуба был достаточным (фото 4).
Фото 4: Периапикальная рентгенограмма проблемного зуба
После проведения анестезии, подвижный фрагмент зуба был удаление при помощи щипцов для экстракции. Глубина перелома достигала корональной трети корня (фото 5).
Фото 5. Клинический вид после удаления подвижного фрагмента зуба
С пациентом были обсуждены следующие возможные варианты лечения:
- Экстракция с будущим восстановлением участка адентии за счет протеза, адгезивной мостовидной реставрации или коронки на имплантате;
- Восстановление зуба з проведением процедуры удлинения зуба, эндодонтического лечения, установкой стекловолоконного штифта и фиксацией коронки в будущем.
Пациент было проинформирован о том, что зубы с недостаточным объемом твердых тканей характеризуются ограниченным функциональным прогнозом. При выборе опции лечения зуба с последующим его восстановлением мы, по сути, отстрачиваем процедуру удаления на какой-то определенный период. Пациент согласилась на вариант реабилитации, предусматривающий эндодонтическое лечение и восстановление зуба коронкой.
Процедура удлинения коронки (фото 6)
- Провели удаление старой реставрации и кариозных очагов поражения, после чего убедились в том, что зуб подлежит возможности восстановления при условии проведения процедуры удлинения клинической коронки.
- Выполнили манипуляцию гингивэктомии с формированием разреза по принципу обратного скоса (под углом в 45 градусов к оси зуба).
- Сепарировали полнотканный лоскут в проекции от медиальной поверхности первого премоляра до дистальной поверхности первого моляра.
- Ретракцию лоскута проводили посредством надкостничного элеватора Prichard.
- Костную ткань редуцировали при помощи пъезотома (Acteon Cube), используя насадки CE3 с небной стороны и SL1 в области межзубных промежутков.
- Гемостаз обеспечивали при помощи стерильной марли, пропитанной адреналином (100 мкг/мл) и упакованной под небный лоскут. При установке реставрации ее заменяли на сухой марлевый тампон.
- Реставрацию выполняли при помощи матричных систем и клинышек после достижения полного контроля над влажностью в рабочем поле. В сухих условиях обеспечивали преэндодонтическую подготовку зуба.
- Физиологический раствор использовали для промывания области вмешательства, после чего рану ушивали.
Фото 6a: Удаление старой реставрации и идентификации очагов кариеса. Вид проведенного разреза з обратным скосом с небной стороны с последующей гингивэктомией и сепарацией
Фото 6b: Удаление костной ткани с небной стороны при помощи насадки CE3
Фото 6c: Удаление костной ткани в межзубном пространстве при помощи насадки SL1
Эндодонтическое лечение (фото 7)
- Фиксировали коффердам, при этом контролируя посадку клампов, дабы избежать травмирования окружающих десен.
- Проводили эндодонтическое лечение: обработку двух каналов обеспечивали ротационными инструментами, а обтурацию – методом горячей вертикальной конденсации.
- Фиксацию стекловолоконного штифта проводили в небный канал посредством композитного цемента с двойным механизмом полимеризации.
- На следующем этапе восстанавливали культю зуба посредством композитного материала.
- В конце манипуляции подтверждали гемостаз области вмешательства и предоставляли пациента инструкции относительно дальнейшего ухода за полостью рта.
Фото 7a: Вид после проведения процедуры пре-эндодонтической подготовки. Коффердам устанавливали сразу же после процедуры удлинения коронки.
Фото 7b: Рентгенограмма поле эндодонтического лечения.
Фото 7c: Вид после восстановления культи зуба.
Контроль
Пациент сообщил о минимальном послеоперационном дискомфорте, но при этом он поддерживал очень хороший уровень гигиены полости рта, благодаря чему десна хорошо заживали. Вид после снятия швов изображен на фото 8. Пациентке было рекомендовано восстановить зуб при помощи полноконтурной коронки.
Фото 8: Вид через неделю после вмешательства
Клинический случай 2
Пациент обратился за помощью по поводу перелома мезиощечного бугра верхнего первого моляра. Клинически зуб был восстановлен композитной реставрацией по типу MODB. На рентгенограмме была обнаружена область периапикального поражения от мезиощечного корня. Уровень окружающей костной ткани был адекватным, а соотношение длины коронки и корня соответствовал перспективе восстановления зуба (фото 9).
Фото 9а: Вид зуба на момент обращения пациента
Фото 9b: Рентгенограмма проблемного зуба
В данном клиническом случае использовали подход, уже описанный выше. Однако, сепарацию лоскута при этом проводили от дистальной поверхности первого моляра до мезиально поверхности второго премоляра. Оптимизацию костного гребня обеспечивали за счет низкоскоростных боров (фото 10).
Фото 10: Полнотканный слизисто-надкостничный лоскут, сепарированный в проекции от дистальной поверхности первого моляра до мезиальной поверхности второго премоляра.
После достижения гемостаза для его ретенции применяли Opaldam (фото 11) в процессе выполнения реставрации. Его удаляли перед ушиванием лоскута.
Фото 11a: Вид после достижения гемостаза.
Фото 11b: Преэндодонтическая подготовка зуба.
После эндодонтического лечения, основу зуба восстанавливали при помощи композита (фото 12).
Пациенту было рекомендовано покрыть зуб полноконтурной коронкой.
Фото 12a: Рентгенограмма после проведенного лечения.
Фото 12b: Вид после заживления десен.
В чем преимущества проведения эндодонтического лечения и процедуры удлинения хирургической коронки за один визит?
Одно из преимуществ проведения эндодонтического лечения и процедуры удлинения хирургической коронки за один визит состоит в том, что формирование реставрации культи зуба в дальнейшем способствует более контролируемому заживлению десен. Кроме того, удается максимально сократить необходимое количество визитов к стоматологу и оптимизировать суммарный эффект послеоперационного дискомфорта. Минимизация количества визитов к стоматологу также позволяет сэкономить определенную сумму денег пациента.
Каковы минусы проведения эндодонтического лечения и процедуры удлинения хирургической коронки за один визит?
Для удлинения проведения эндодонтического лечения и процедуры удлинения хирургической коронки за один визит требуется, чтобы этот визит был достаточно долгим по времени. Часто зубы, в области которых проводилось удлинение коронки требуют восстановления культи при помощи реставрации на штифте. При значительной потери тканей эмали и дентина повышается риск перелома заштифтованных зубов в долгосрочной перспективе. При этом проведение удлинения клинической коронки с последующим эндодонтическим лечением за один визит не компрометирует условий для проведения в будущем процедуры дентальной имплантации, поскольку в ходе обнажения поверхности корня удаляется лишь незначительная часть окружающей костной ткани.
Послеоперационный уход?
Пациент должен быть проинформирован, что после процедуры удлинения клинической коронки ему запрещено проводить какие-либо полоскания, подвергаться физическим нагрузкам или употреблять алкоголь. Также следует избегать приема горячей пищи на протяжении 24 часов после вмешательства и рекомендовано питаться только мягкой пищей на протяжении недели. Кроме того, пациенту следует избегать курения на протяжении первых 10 дней после операции.
В течении первых 48 часов больной может использовать пакеты со льдом для аппликации в проекции области вмешательств (10 минут – аппликация, 10 минут – перерыв), дабы минимизировать объем отека. Сразу же после завершения действия анестезии необходимо принимать обезболивающие. В качестве таковых могут использовать парацетамол и ибупрофен.
Пациент обязан поддерживать хорошую гигиену полости рта, но при этом не чистить область вмешательства щеткой на протяжении недели. В качестве ополаскивателей можно использовать соленую воду или же хлоргексидин 3-4 раза на день на протяжении недели, при этом таковые следует применять как ротовые ванночки, но не в виде активного полоскания, дабы не нарушить целостность швов. К применению межзубных йоршиков можно приступить уже через 2 недели после операции. Швы, как правило, удаляются через одну-две недели после процедуры. После этого зубы могут быть отпрепарированные под коронки. До изготовления окончательных реставраций желательно использовать провизорные, которые будут способствовать более контролированному созреванию окружающих мягких тканей.
Когда следует восстанавливать зубы посредством окончательных реставраций?
Перед фиксацией окончательных реставраций рекомендуется подождать не менее шести недель до полного заживления и созревания окружающих мягких тканей. В случаях, если процедура удлинения клинической коронки проводилась с эстетической целью, период ожидания перед фиксацией финишных коронок должна составлять от трех до шести месяцев.
Какой дизайн окончательной реставрации является наиболее подходящим?
Зубы, требующие проведения процедуры удлинения коронки по функциональным показаниям, часто характеризуются выраженным недостатком твердых тканей. Таким образом, при препарировании под окончательные реставрации крайне важно сохранить как можно больше объема интактных эмали и дентина. Поэтому кроме полноконтурных коронок можно использовать накладки типа onlay. При этом нужно еще и учитывать значимость эстетических параметров, поскольку при фиксации накладки с вестибулярной стороны может визуализироваться переход на интерфейс соединения реставрации и зуба (фото 13).
Фото. 13a: Вид до лечения; b: Вид через шесть недель после удлинения коронки и проведения эндодонтического лечения с восстановлением культи в один визит; с: Препарирование под накладку типу onlay с сохранением максимального исходного объема собственных тканей. Граница препарирования была расширена на область здоровых тканей с небной стороны.
Фото 13d: Вид до и после фиксации E.max накладки. Реставрационные манипуляции выполнены доктором Nikhil Shah (Oaktree Dental Practice)
В качестве альтернативы можно прибегнуть к методике вертипрепа под монолитную циркониевую коронку (фото 14).
Фото 14а: Вид после удлинения клинической коронки, эндодонтического лечения и восстановления культи за один визит.
Фото 14b: Фиксация монолитной циркониевой коронки через 6 недель (препарирование выполнено методикой вертипреп с сохранением собственных тканей на щечной стороне зуба). Края препарирования были расширены на небную поверхность.
Фото 14c. Вид исходной клинической ситуации.
Фото 14d: Вид после препарирования и установки ретракционой нити. Реставрационные манипуляции выполнены доктором Nikhil Shah (Oaktree Dental Practice)
Край препарирования разных типов реставрации является более надежным, если он находиться в границах собственных тканей зуба. Однако спозиционировать его таким образом может быть достаточно сложно, особенно в случаях значительной деструкции коронки. В подобных случаях прибегают к технике поднятия уровня края дефекта (deep margin elevation).
Какие альтернативы процедуры удлинения клинической коронки?
Поднятия уровня края дефекта (deep margin elevation)
Данная техника предполагает использование композитного материала для изменения положения края дефекта на более корональный уровень. Такой подход является клинически эффективной альтернативой удлинению коронки. Кроме того, процедура поднятия уровня края дефект хорошо переноситься тканями пародонта при соблюдении всех правил, и достаточно редко сопровождается какими-либо симптомами воспаления (Safati and Tirlet, 2018).
Ортодонтическая экструзия
Продолжительность терапевтического подхода с ортодонтической экструзией составляет от одного до трех недель, а иногда – и больше, в зависимости от необходимого объема обнажения тканей корня. Кроме того, для последующей ретенции достигнутого результата может потребоваться еще от 8 до 12 недель, на протяжении которых будет проходить стабилизация корня (Simon et al 1978). Ортодонтическая экструзия ассоциирована с риском миграции десневого края и окружающей костной ткани коронально. Такой результат развивается из-за напряжения, которое продуцируется супракрестальными связками. То есть после проведения ортодонтической экструзии может еще и потребоваться проведение процедуры удлинения клинической коронки (Ingber, 1974). Фибротомия мягких тканей непосредственно перед экструзией и еженедельно повторение данной манипуляции во время активной фазы передвижения может помочь предотвратить подобный исход, а также снизить потребность в более длительных периодах ретенции (Weissman, 1983, Pontoriero et al, 1987). Ортодонтическая экструзия является относительно сложной практической манипуляцией, и требует тесного взаимодействия между ортодонтом и стоматологом-ортопедом. Подобное лечение достаточно дорогое для пациента и требует значительных затрат времени. Кроме того, пациент должен строго соблюдать все рекомендации, иначе в противном случае – врачу попросту не удастся достигнуть желаемого эстетического результата (Dietrich et al, 2019). Преимущества ортодонтической экструзии включают мини-инвазивность таковой и отсутствие необходимости вмешательства в области пародонта соседних зубов.
Хирургическая экструзия, которая, по сути, является внутри альвеолярной трансплантацией, представляет собой процедуру, при которой зуб хирургическим путем перемещается в более коронковую позицию в пределах собственной лунки. Хирургическая экструзия является более быстрой альтернативой ортодонтической, однако для ее успешной реализации необходимо обеспечить минимально инвазивное удаление зуба при помощи люксаторов, периотомов и щипцов. С этой же целью можно использовать систему для экстракции Benex, которая обеспечивает контролируемое «выдавливание» зуба с лунки минимальной деформацией окружающей кости (Dietrich et al, 2019).
Заключение
В последние несколько десятилетий появилась тенденция к массовому удалению поврежденных зубов и замене их дентальными имплантатами. Однако при наличии знаний и доказательств мы понимаем, что и дентальные имплантаты подвержены определенному риску развития различных биологических и технических осложнений. Ретенция собственного зуба может отстрочить потребность в установке титановой опоры, или же вовсе исключить таковую. Удлинение клинической коронки является одним из эффективных подходов к лечению компрометированных зубов, о котором врач должен проинформировать пациента с целью предоставлению ему выбора между всеми возможными вариантами реабилитации.
Автор: Kreena Patel
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев