Агрессивная остеобластома нижней челюсти: диагностические сложности

5 декабря 2014, 12:01

Остеобластома – это доброкачественная опухоль, которая составляет менее чем 1% от всех новообразований кости и наиболее часто поражает позвоночник и крестец пациентов в молодом возрасте. Менее чем 10% всех остеобластом локализуются на черепе, и примерно половина из них затрагивает нижнюю челюсть, особенно ее задние сегменты. Самое первое детальное описание случая остеобластомы челюстных костей было осуществлено Borello и Sedano в 1967 году.

Агрессивная остеобластома нижней челюсти: диагностические сложности

С момента открытия опухоли Jaffe и Mayer в 1932 номенклатура остеобластомы кардинально изменялась. Предлагались такие наименования как остеобластная остеоидоформирующая опухоль, гигантская остеогенная фиброма и гигантская остеоидная остеома. В 1956 году данное новообразование было четко отграничено от остеоидной остеомы и выделено Jaffe и Lichtenstein в отдельную нозологическую форму: доброкачественная остеобластома. Это наименование было одобрено Всемирной Организацией Здравоохранения и Институтом патологии.

Данная костная опухоль возникает в молодом возрасте (в среднем в 20 лет) у мужчин и женщин в соотношении 2:1. Клинически заболевание характеризуется наличием выраженных болей, длящихся от нескольких недель до года или больше. Рентгенологически опухоль может начать проявляться как рентгенопрозрачная зона со слабо или хорошо очерченными краями и разной степенью минерализации. Хотя использование рентгенологического исследования очень важно, окончательный диагноз ставится только после гистопатологического заключения.

Данная статья описывает случай агрессивной остеобластомы в заднем сегменте нижней челюсти у 26-летней женщины.

Описание клинического случая.

В клинику обратилась 26-летняя женщина с жалобами на медленно растущую болезненную припухлость в правой задней части нижней челюсти, которая развивается в течение последних 3 лет. Боль обладает умеренным и интермитирующим характером. При внешнем осмотре выявлена припухлость с гладкой поверхностью размерами 3 x 3 см, затрагивающая правую часть тела нижней челюсти примерно от симфиза подбородка до второго нижнего моляра с правой стороны и вызывающая выраженную асимметрию лица. Внутриротовой осмотр без особенностей, слизистая оболочка над припухлостью не изменена. Пальпаторно лимфаденопатия не обнаружена.

На ортопантомограмме определяется обширная рентгенопрозрачная зона, затрагивающая второй нижний моляр с правой стороны. Образование содержит кальцифицированные массы, приближающиеся к дистальному корню второго моляра, а так же несколько рентгеноконтрастных участков, расположенных на фоне зоны просветления. Данное образование являлось хорошо очерченным и вызывало выбухание и истончение костной ткани нижнего края нижней челюсти. (Фото 1).

Фото 1: Ортопантомограмма. Крупное однополостное рентгенопрозрачное образование, затрагивающее второй нижний моляр с правой стороны, с участками минерализации

Дифференциальный диагноз проводился с цементобластомой, остеоидной остеомой, оссифицирующей фибромой и фокальной цементно-костной дисплазией.

Впоследствии новообразование было выскоблено. Изъятая ткань, а также второй моляр были направлены на гистопатологическое исследование (Фото 2).

Фото 2: Фотография образца ткани: материал, полученный после кюретажа и второй нижний моляр

Световая микроскопия препарата, окрашенного гематоксилин-эозином, выявила неправильную структуру кости с множеством ячеек и рыхлой фиброваскулярной соединительнотканной стромой. Также обнаружено большое количество участков остеоидных и цементоидных образований. Кость была представлена крупными остеоцитами, окруженными четким ободком остеобластов (Фото 3a и b). По краю новообразование заметны зрелые трабекулы, четко отграниченные от остальной ткани демаркационной линией. В препарате присутствовали гигантские клетки с несколькими ядрами. Атипичная митотическая активность не была обнаружена.

Фото 3а: Микрофотография препарата, показывающая кость с неправильной структурой, ободки остеобластов и фиброваскулярную соединительнотканную строму (гематоксилин-эозин, x100)

Фото 3b: Микрофотография препарата, показывающая крупные остеоциты, видоизмененные остеобластоподобные клетки, окруженные остеоидным веществом. (гематоксилин-эозин, x400)

Гистопатологическое исследование позволило поставить диагноз агрессивной остеобластомы.

Обсуждение.

Остеобластома – это достаточно редкая опухоль кости, для которой поражение челюстных костей не является характерным. Однако описаны случаи ее возникновения в задней части нижней челюсти. Зачастую особенно сложной оказывается дифференциальная диагностика, в виду нечеткого рентгенологического и клинического облика, а так же гистологических особенностей данной опухоли, которые иногда напоминают остеосаркому.

Типичные остеобластомы являются биологически доброкачественными и ограниченно растущими, как привило не более 4 см в диаметре. Но также существует небольшая группа пограничных, более агрессивных остеобластом. Такие опухоли не могут быть классифицированы как «типичные», и поэтому они выделяются в отдельный класс поражений с наименованиями: остеобластомоподобная остеосаркома, злокачественная остеобластома или агрессивная остеобластома.

Агрессивные остеобластомы возникают в более позднем возрасте, нежели опухоли с доброкачественным течением. С клинической стороны у этих новообразований более агрессивное поведение. Они могут разрастаться в соседние ткани, а после лечение рецидивируют в 10-21% случаев, однако никогда не метастазируют. Гистологическая картина скорее напоминает остеосаркому, чем доброкачественное новообразование. Некоторые авторы заявляют, что заболевание, называемое агрессивной остеобластомой, на самом деле является высокодифференцированной остеосаркомой, напоминающей течение остеобластомы. Диагностика основывается на гистологических особенностях и клинической картине поражения.

Дифференциальная диагностика проводится с самыми разнообразными заболеваниями, такими как цементобластома, остеоидная остеома, фиброзная дисплазия, оссифицирующая фиброма, фокальная цементно-костная дисплазия, а также с пограничными злокачественными формами вышеперечисленных патологий и медленно текущей остеосаркомой.

Доброкачественная цементобластома задействована в дифференциальном диагнозе из-за схожих рентгенологических данных с остеобластомой. Основные отличительные признаки цементобластомы выявляют внимательным изучением поверхности корня зуба на рентгенограмме, а также считается, что зона поражения цементобластомой выглядит более однородной по тени. В данном клиническом случае опухолевые массы не затрагивали зуб, несмотря на очень близкое расположение к нему. Микроскопически же эти два заболевания выглядят одинаково, поэтому окончательный диагноз цементобластомы не может быть поставлен, пока не подтвержден факт поражения зуба.

Другая сложность – спутать остеобластому с остеоидной остеомой. С клинической стороны, доброкачественная остеобластома обычно не вызывает болей, которые характерны для остеоидной остеомы. Также остеобластома – достаточно крупное новообразование, как правило около 1 см в диаметре, и не вызывает склероза костной ткани, что опять же характерно для остеоидной остеомы. Микроскопически костные трабекулы остеобластомы слегка шире, чем у остеоидной остеомы, а также имеют более правильную ориентацию. В остеобластоме обнаруживается огромное количество остеобластов, в то время как в очаге остеоидной остеомы мало гигантских клеток и бедная васкуляризация.

Гистопатологически оссифицирующая фиброма и фиброзная дисплазия кости могут напоминать остеобластому, но, как правило, они являются менее минерализированными образованиями, обладающими слабой кальцификацией в противоположность крупным минерализированным фрагментам остебластомы. Вдобавок, фиброзная дисплазия рентгенологически выглядит не столь отграниченной, как остеобластома, а также может быть мультифокальной, что редкость для остеобластомы.

Фокальная цементно-костная дисплазия – это фиброзно-костное повреждение, которое на рентгенограмме может выглядеть очень схоже с остеобластомой. Тем не менее, первая типично протекает бессимптомно и не повреждает кортекс. Большинство таких образований менее 1,5 см в диаметре. Хотя при микроскопическом исследовании, обе патологии сходным образом повреждают костную ткань. В фокальной цементно-костной дисплазии определяется малое количество крупных и активно пролиферирующих остеобластов.

Гистологическое исследование является первостепенно важным в постановке окончательного диагноза и исключении остеосаркомы, особенно остеобластического варианта. Сложность в различии возникает из-за присутствия в остеобластоме видоизмененных остеобластоподобных клеток, похожих на атипичные клетки остеосаркомы. В таких случаях диагноз основывается на точной интерпретации гистологического и рентгенологического исследований, данные которых исключают агрессивные характеристики остеосаркомы. Bertoni и другие ученые полагают, что осовная микроскопическая особенность, отличающая остеосаркому от остеобластомы, это малое количество зрелых трабекул по краю остеосаркомы и высокая пенетрация этой опухоли в окружающие ткани.

По причине доброкачественной природы остеобластомы, основное ее лечение – консервативное иссечение, так как рецидив возникает редко (13,6%) и обычно связан с осложненным течением. Также следует отметить, что не существует единого описания биологического поведения этой опухоли. Рассматривая различные отчеты исследования, становится ясно, что протекание данного заболевания сильно варьирует в зависимости от конкретного клинического случая.

Заключение.

Особенно следует подчеркнуть важность в понимании клиницистом опухолевого процесса и его индивидуального течения. Для постановки окончательного диагноза необходимо учитывать клинические, рентгенологические данные в строгой совокупности с результатами гистологического исследования. В то же время, целая патология должна быть качественно классифицирована и сегментирована для облечения постановки диагноза и назначения подходящего, строго специфичного лечения.

Авторы: Harshaminder Kaur, Sonika Verma, Manveen K. Jawanda, Atul Sharma
Кафедра челюстно-лицевой патологии и заболеваний полости рта, колледж научных исследований в области стоматологии, Mullana, Haryana, India

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться