67-летний мужчина поступил в больницу с жалобами на язвы полости рта, появившиеся около года назад, белые изъязвления, преимущественно на слизистых оболочках щёк, а также на ощущение жжения в покое и при пережёвывании пищи. Смену рациона питания, приём новых медицинских препаратов, использование новых предметов гигиены полости рта на момент появления симптомов отрицает.
Рис. 1. 0,5-см папиллярное образование на правой боковой поверхности языка, окружённое сеткой Викема (патогномоничным симптомом красного плоского лишая полости рта).
Согласно данным медицинской карты, пациент страдает артериальной гипертонией, смешанной гиперлипидемией, диабетом второго типа, стенозом спинномозгового канала. Хирургический анамнез без особенностей. Постоянно принимает АСК, эзомепразол, ирбесартан, метформин, правастатин и тадалафил. Аллергию на лекарства или пищевые продукты отрицает. Семейный анамнез без особенностей.
Осмотр по системам без особенностей; пациент хорошо развит физически, видимых признаков заболевания не отмечается. Кожа на лице и вокруг рта без особенностей. При осмотре полости рта отмечается сетка Викема, эритема слизистой щёк, генерализованная билатеральная эритема задних участков десны верхней челюсти. Поставлен клинический диагноз красный плоский лишай полости рта. Инцизионная биопсия слизистой оболочки левой щеки при гистологическом исследовании показала признаки, характерные для красного плоского лишая полости рта. Были назначены кортикостероиды местно и профилактическое полоскание противогрибковым раствором, после чего состояние пациента значительно улучшилось.
Во время рутинного профилактического осмотра через 1 год после постановки диагноза было обнаружено 0,5-см бессимптомное папиллярное образование на боковой поверхности языка справа; образование находилось в центре поражения сетки Викема. При гистологическом исследовании образца после эксцизионной биопсии выявлены гиперкератоз, акантозный расслаивающийся сквамозный эпителий, диффузная пролиферация пенистых гистиоцитов под базальным слоем эпителия и между эпидермальными «петлевидными» выростами (см. рис. 2, 3).
Рис. 2. Гиперкератоз, акантозный расслаивающийся сквамозный эпителий с поверхностными трещинами, содержащий розово-оранжевые пятна кератина (отмечены стрелочками). Эпидермальные «петлевидные» выросты равномерно вытянуты. Окраска гематоксилин-эозином, увеличение 4х.
Рис. 3. Пенистые макрофаги между эпидермальными «петлевидными» выростами, а также в толще соединительно-тканных бугорков. Окраска гематоксилин-эозином, увеличение 20х.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика проводилась с травматической фибромой, бородавчатой ксантомой и несколькими заболеваниями, ассоциированными с вирусом папилломы человека (ВПЧ), в том числе сквамозной папилломой, очаговой эпителиальной гиперплазией, простой бородавкой, остроконечной кондиломой и бородавчатым раком.
Травматическая фиброма
Травматическая фиброма это доброкачественная опухоль мягких тканей, возникающая вследствие непрекращающегося процесса репарации, включающего в себя продукцию в подслизистом слое зрелого коллагена. Чаще всего она развивается после травмы слизистой поверхности, как проявление парафункциональных привычек или плохо подобранного зубного протеза. Клинически такие фибромы представлены куполообразными образованиями с гладкой поверхностью, по цвету не отличающимися от цвета нормальной слизистой. Наиболее характерные места образования травматической фибромы — язык, слизистая губ и щёк.
При гистологическом исследовании отмечается покрытый слоем дентина эпителий, коллагенсодержащая фиброзная соединительная ткань, фибробласты и клетки воспаления. В вышележащем эпителии могут возникать гиперкератические процессы, к которым может присоединиться изъязвление вследствие хронической травматизации.
Лечение травматической фибромы хирургическое, рецидивирование нехарактерно, однако возможно, если не устранить причину развития патологии.
Заболевания полости рта, ассоциированные с вирусом папилломы человека
Вирус папилломы человека — ДНК-вирус, ассоциированный со многими широко распространёнными заболеваниями, от доброкачественных бородавок до инвазивных форм рака, поражающего кожу и слизистые. Клинически ВПЧ-ассоциированные заболевания проявляются различными симптомами и в большинстве случаев протекают благоприятно. Пути передачи ВПЧ до конца не исследованы, однако известно, что он может передаваться при прямом контакте через слизистые оболочки и при пользовании общей посудой. Дифференциация подтипов ВПЧ при рутинном гистологическом исследовании невозможна, необходимо использовать методы цитологической гибридизации, иммуногистохимического анализа и полимеразной цепной реакции. При хирургическом удалении очага инфекции предпочтительно пользоваться скальпелем, а не лазером: последний создаёт дымовое облако, в котором могут содержаться фрагменты вирусной ДНК, способной проникать в незаражённые клетки и вызывать рецидивы заболевания.
Сквамозная папиллома — самая частая папиллярная патология слизистой полости рта. Она может развиться в любом месте ротовой полости, однако чаще всего наблюдается на нижней части языка, уздечке, твёрдом нёбе и слизистой поверхности губ. Она часто ассоциирована с 6 и 11 типами ВПЧ. Клинически проявляется экзофитным солитарным образованием на ножке; цвет может варьироваться от розового до белого. Множественные поражения возникают при иммунодефицитных состояниях (напр. при СПИДе) и ассоциированы с 16 типом ВПЧ, который также ассоциирован со злокачественной трансформацией. Гистологически представляет собой пальцевидные выросты расслаивающегося сквамозного эпителия, в середине которых содержится васкуляризованная соединительная ткань. Клетки верхнего слоя эпителия могут содержать пикнотические ядра (конденсированные в плотные тёмные структуры) и зазубренные ядра, окружённые отёчной или оптически чистой зоной. «Золотым стандартом» лечения считается удаление образования хирургическим путём; рецидивирование у пациентов с нормальным иммунным статусом происходит редко. Для данного пациента этот диагноз маловероятен.
Локальная эпителиальная гиперплазия — ассоциирована с 1, 6, 13 и 32 типами ВПЧ, поражаются чаще всего слизистые оболочки губ, щёк и языка. Клинически проявляется множественными мягкими плоскими или выпуклыми папулами, которые по цвету несколько светлее окружающих тканей. Протекает бессимптомно. Гистологически определяется акантоз, широкие эпидермальные выросты в сторону соединительной ткани, которые по форме могут быть тонкими или булавовидными. Кроме того, в верхних слоях эпителия отмечается инфильтрация макрофагами. Как правило, рассасывается самостоятельно. Для данного пациента этот диагноз маловероятен.
Простая бородавка — чаще всего возникает на твёрдом нёбе или ороговевших участках ткани десны. Заболевание ассоциировано с 1, 2, 4, 6, 7, 11, 16, 40 и 57 типами ВПЧ. Клинически проявляется твёрдым, не имеющим ножки экзофитным образованием белого цвета. При гистологическом исследовании отмечаются эпителиальные выросты с ярко выраженными гиперкератозными участками. Часто отмечается расширение капилляров и инфильтрация окружающей соединительной ткани клетками воспаления. Удаляется хирургическим путём. Для данного пациента этот диагноз маловероятен.
Остроконечная кондилома — характерна для аногенитальных областей, в полости рта возникает довольно редко. Клинически проявляется маленькими беловато-розовыми узелками, которые часто сливаются. Располагаются они чаще всего на слизистой оболочке дёсен, губ и спайках губ. Заболевание ассоциировано со 2, 6, 11, 16, 18, 31, 33 и 35 типами ВПЧ; чаще всего наблюдается у ВИЧ-инфицированных пациентов. При гистологическом исследовании картина сходна с таковой при сквамозной папилломе, однако отмечаются изменения, характерные для вирусного поражения (так, например, в верхнем эпителиальном слое присутствуют макрофаги). Рекомендовано хирургическое лечение. Для данного пациента этот диагноз маловероятен.
Бородавчатый рак — форма плоскоклеточного рака со специфическими клиническими и гистологическими особенностями. Заболевание ассоциировано с 6, 11, 16 и 18 типами ВПЧ, а также с курением, жеванием и иным употреблением табака. Наблюдается чаще всего на контактных поверхностях — слизистой щёк, нижнечелюстном гребне, дёснах и языке. Клинически проявляется безболезненной широкой язвой белого цвета, напоминающей цветную капусту. Регионарные лимфоузлы могут быть увеличены. При гистологическом исследовании отмечается высокая кератинизация поражённой области, неровный рельеф поверхности, луковичная гиперплазия эпидермоцитов, однако базальная мембрана чётко выражена и интактна. Предпочтительным методом лечения является хирургическое удаление образования, которое может сочетаться с лучевой терапией. Для данного пациента этот диагноз маловероятен.
Бородавчатая ксантома
В данном случае клинические симптомы и гистологические признаки наиболее характерны именно для бородавчатой ксантомы.
Бородавчатая ксантома — редкое доброкачественное заболевание, чаще всего проявляющееся как папилломатозное образование на ножке. Поражает преимущественно ткани ротовой полости, хотя описаны случаи и других локализаций — преимущественно в области гениталий. Чаще всего наблюдается на дёснах и альвеолярных гребнях, характеризуется медленным ростом, изолированностью поражения и зернистой поверхностью. Цвет образования может варьировать от цвета нормальной слизистой оболочки до ярко-красного, в зависимости от степени кератинизации. При гистологическом исследовании отмечается гиперплазия и паракератоз сквамозного эпителия, акантоз, удлинение эпидермальных выростов в толщу соединительной ткани и бесчисленные ксантоматозные («пенистые») клетки в соединительно-тканных бугорках. Лечение заключается в удалении образования хирургическими методами, прогноз благоприятный, частота рецидивов крайне низка.
Существует теория, что бородавчатая ксантома представляет собой иммунноассоциированный ответ на локальное повреждение эпителия, проявляющийся высвобождением липидных компонентов мембран в окружающую соединительную ткань, их фагоцитозом тканевыми макрофагами и накоплением «перегруженных» липидами макрофагов в соединительно-тканных бугорках.
Бородавчатая ксантома часто наблюдается вместе с красным плоским лишаём, хотя причинно-следственная связь между этими двумя заболеваниями не установлена. Впрочем, оба заболевания могут приводить к активации иммунного ответа по сходным механизмам.
В последнее время было описано несколько клинических находок ксантомы у пациентов, у которых после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток развилась реакция «трансплантат против хозяина».
Лечение
Пациенту было проведено хирургическое удаление ксантомы; рецидивов за время постоперационного периода отмечено не было. Также было продолжено лечение красного плоского лишая местными кортикостероидами и профилактическим полосканием противогрибковыми растворами, с эффектом.
Заключение
Несмотря на наличие характерных признаков, бородавчатая ксантома может быть ошибочно принята за проявление более агрессивных форм заболеваний полости рта. Для назначения оптимального лечения врач должен в совершенстве владеть навыками диагностики патологических образований полости рта.
Авторы:
Dr. Stoopler is an associate professor of oral medicine and director, postdoctoral oral medicine program, department of oral medicine, University of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia, Pennsylvania
Dr. Desai is a resident, department of oral medicine, University of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia, Pennsylvania
67-летний мужчина поступил в больницу с жалобами на язвы полости рта, появившиеся около года назад, белые изъязвления, преимущественно на слизистых оболочках щёк, а также на ощущение жжения в покое и при пережёвывании пищи. Смену рациона питания, приём новых медицинских препаратов, использование новых предметов гигиены полости рта на момент появления симптомов отрицает.
Рис. 1. 0,5-см папиллярное образование на правой боковой поверхности языка, окружённое сеткой Викема (патогномоничным симптомом красного плоского лишая полости рта).
Согласно данным медицинской карты, пациент страдает артериальной гипертонией, смешанной гиперлипидемией, диабетом второго типа, стенозом спинномозгового канала. Хирургический анамнез без особенностей. Постоянно принимает АСК, эзомепразол, ирбесартан, метформин, правастатин и тадалафил. Аллергию на лекарства или пищевые продукты отрицает. Семейный анамнез без особенностей.
Осмотр по системам без особенностей; пациент хорошо развит физически, видимых признаков заболевания не отмечается. Кожа на лице и вокруг рта без особенностей. При осмотре полости рта отмечается сетка Викема, эритема слизистой щёк, генерализованная билатеральная эритема задних участков десны верхней челюсти. Поставлен клинический диагноз красный плоский лишай полости рта. Инцизионная биопсия слизистой оболочки левой щеки при гистологическом исследовании показала признаки, характерные для красного плоского лишая полости рта. Были назначены кортикостероиды местно и профилактическое полоскание противогрибковым раствором, после чего состояние пациента значительно улучшилось.
Во время рутинного профилактического осмотра через 1 год после постановки диагноза было обнаружено 0,5-см бессимптомное папиллярное образование на боковой поверхности языка справа; образование находилось в центре поражения сетки Викема. При гистологическом исследовании образца после эксцизионной биопсии выявлены гиперкератоз, акантозный расслаивающийся сквамозный эпителий, диффузная пролиферация пенистых гистиоцитов под базальным слоем эпителия и между эпидермальными «петлевидными» выростами (см. рис. 2, 3).
Рис. 2. Гиперкератоз, акантозный расслаивающийся сквамозный эпителий с поверхностными трещинами, содержащий розово-оранжевые пятна кератина (отмечены стрелочками). Эпидермальные «петлевидные» выросты равномерно вытянуты. Окраска гематоксилин-эозином, увеличение 4х.
Рис. 3. Пенистые макрофаги между эпидермальными «петлевидными» выростами, а также в толще соединительно-тканных бугорков. Окраска гематоксилин-эозином, увеличение 20х.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика проводилась с травматической фибромой, бородавчатой ксантомой и несколькими заболеваниями, ассоциированными с вирусом папилломы человека (ВПЧ), в том числе сквамозной папилломой, очаговой эпителиальной гиперплазией, простой бородавкой, остроконечной кондиломой и бородавчатым раком.
Травматическая фиброма
Травматическая фиброма это доброкачественная опухоль мягких тканей, возникающая вследствие непрекращающегося процесса репарации, включающего в себя продукцию в подслизистом слое зрелого коллагена. Чаще всего она развивается после травмы слизистой поверхности, как проявление парафункциональных привычек или плохо подобранного зубного протеза. Клинически такие фибромы представлены куполообразными образованиями с гладкой поверхностью, по цвету не отличающимися от цвета нормальной слизистой. Наиболее характерные места образования травматической фибромы — язык, слизистая губ и щёк.
При гистологическом исследовании отмечается покрытый слоем дентина эпителий, коллагенсодержащая фиброзная соединительная ткань, фибробласты и клетки воспаления. В вышележащем эпителии могут возникать гиперкератические процессы, к которым может присоединиться изъязвление вследствие хронической травматизации.
Лечение травматической фибромы хирургическое, рецидивирование нехарактерно, однако возможно, если не устранить причину развития патологии.
Заболевания полости рта, ассоциированные с вирусом папилломы человека
Вирус папилломы человека — ДНК-вирус, ассоциированный со многими широко распространёнными заболеваниями, от доброкачественных бородавок до инвазивных форм рака, поражающего кожу и слизистые. Клинически ВПЧ-ассоциированные заболевания проявляются различными симптомами и в большинстве случаев протекают благоприятно. Пути передачи ВПЧ до конца не исследованы, однако известно, что он может передаваться при прямом контакте через слизистые оболочки и при пользовании общей посудой. Дифференциация подтипов ВПЧ при рутинном гистологическом исследовании невозможна, необходимо использовать методы цитологической гибридизации, иммуногистохимического анализа и полимеразной цепной реакции. При хирургическом удалении очага инфекции предпочтительно пользоваться скальпелем, а не лазером: последний создаёт дымовое облако, в котором могут содержаться фрагменты вирусной ДНК, способной проникать в незаражённые клетки и вызывать рецидивы заболевания.
Сквамозная папиллома — самая частая папиллярная патология слизистой полости рта. Она может развиться в любом месте ротовой полости, однако чаще всего наблюдается на нижней части языка, уздечке, твёрдом нёбе и слизистой поверхности губ. Она часто ассоциирована с 6 и 11 типами ВПЧ. Клинически проявляется экзофитным солитарным образованием на ножке; цвет может варьироваться от розового до белого. Множественные поражения возникают при иммунодефицитных состояниях (напр. при СПИДе) и ассоциированы с 16 типом ВПЧ, который также ассоциирован со злокачественной трансформацией. Гистологически представляет собой пальцевидные выросты расслаивающегося сквамозного эпителия, в середине которых содержится васкуляризованная соединительная ткань. Клетки верхнего слоя эпителия могут содержать пикнотические ядра (конденсированные в плотные тёмные структуры) и зазубренные ядра, окружённые отёчной или оптически чистой зоной. «Золотым стандартом» лечения считается удаление образования хирургическим путём; рецидивирование у пациентов с нормальным иммунным статусом происходит редко. Для данного пациента этот диагноз маловероятен.
Локальная эпителиальная гиперплазия — ассоциирована с 1, 6, 13 и 32 типами ВПЧ, поражаются чаще всего слизистые оболочки губ, щёк и языка. Клинически проявляется множественными мягкими плоскими или выпуклыми папулами, которые по цвету несколько светлее окружающих тканей. Протекает бессимптомно. Гистологически определяется акантоз, широкие эпидермальные выросты в сторону соединительной ткани, которые по форме могут быть тонкими или булавовидными. Кроме того, в верхних слоях эпителия отмечается инфильтрация макрофагами. Как правило, рассасывается самостоятельно. Для данного пациента этот диагноз маловероятен.
Простая бородавка — чаще всего возникает на твёрдом нёбе или ороговевших участках ткани десны. Заболевание ассоциировано с 1, 2, 4, 6, 7, 11, 16, 40 и 57 типами ВПЧ. Клинически проявляется твёрдым, не имеющим ножки экзофитным образованием белого цвета. При гистологическом исследовании отмечаются эпителиальные выросты с ярко выраженными гиперкератозными участками. Часто отмечается расширение капилляров и инфильтрация окружающей соединительной ткани клетками воспаления. Удаляется хирургическим путём. Для данного пациента этот диагноз маловероятен.
Остроконечная кондилома — характерна для аногенитальных областей, в полости рта возникает довольно редко. Клинически проявляется маленькими беловато-розовыми узелками, которые часто сливаются. Располагаются они чаще всего на слизистой оболочке дёсен, губ и спайках губ. Заболевание ассоциировано со 2, 6, 11, 16, 18, 31, 33 и 35 типами ВПЧ; чаще всего наблюдается у ВИЧ-инфицированных пациентов. При гистологическом исследовании картина сходна с таковой при сквамозной папилломе, однако отмечаются изменения, характерные для вирусного поражения (так, например, в верхнем эпителиальном слое присутствуют макрофаги). Рекомендовано хирургическое лечение. Для данного пациента этот диагноз маловероятен.
Бородавчатый рак — форма плоскоклеточного рака со специфическими клиническими и гистологическими особенностями. Заболевание ассоциировано с 6, 11, 16 и 18 типами ВПЧ, а также с курением, жеванием и иным употреблением табака. Наблюдается чаще всего на контактных поверхностях — слизистой щёк, нижнечелюстном гребне, дёснах и языке. Клинически проявляется безболезненной широкой язвой белого цвета, напоминающей цветную капусту. Регионарные лимфоузлы могут быть увеличены. При гистологическом исследовании отмечается высокая кератинизация поражённой области, неровный рельеф поверхности, луковичная гиперплазия эпидермоцитов, однако базальная мембрана чётко выражена и интактна. Предпочтительным методом лечения является хирургическое удаление образования, которое может сочетаться с лучевой терапией. Для данного пациента этот диагноз маловероятен.
Бородавчатая ксантома
В данном случае клинические симптомы и гистологические признаки наиболее характерны именно для бородавчатой ксантомы.
Бородавчатая ксантома — редкое доброкачественное заболевание, чаще всего проявляющееся как папилломатозное образование на ножке. Поражает преимущественно ткани ротовой полости, хотя описаны случаи и других локализаций — преимущественно в области гениталий. Чаще всего наблюдается на дёснах и альвеолярных гребнях, характеризуется медленным ростом, изолированностью поражения и зернистой поверхностью. Цвет образования может варьировать от цвета нормальной слизистой оболочки до ярко-красного, в зависимости от степени кератинизации. При гистологическом исследовании отмечается гиперплазия и паракератоз сквамозного эпителия, акантоз, удлинение эпидермальных выростов в толщу соединительной ткани и бесчисленные ксантоматозные («пенистые») клетки в соединительно-тканных бугорках. Лечение заключается в удалении образования хирургическими методами, прогноз благоприятный, частота рецидивов крайне низка.
Существует теория, что бородавчатая ксантома представляет собой иммунноассоциированный ответ на локальное повреждение эпителия, проявляющийся высвобождением липидных компонентов мембран в окружающую соединительную ткань, их фагоцитозом тканевыми макрофагами и накоплением «перегруженных» липидами макрофагов в соединительно-тканных бугорках.
Бородавчатая ксантома часто наблюдается вместе с красным плоским лишаём, хотя причинно-следственная связь между этими двумя заболеваниями не установлена. Впрочем, оба заболевания могут приводить к активации иммунного ответа по сходным механизмам.
В последнее время было описано несколько клинических находок ксантомы у пациентов, у которых после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток развилась реакция «трансплантат против хозяина».
Лечение
Пациенту было проведено хирургическое удаление ксантомы; рецидивов за время постоперационного периода отмечено не было. Также было продолжено лечение красного плоского лишая местными кортикостероидами и профилактическим полосканием противогрибковыми растворами, с эффектом.
Заключение
Несмотря на наличие характерных признаков, бородавчатая ксантома может быть ошибочно принята за проявление более агрессивных форм заболеваний полости рта. Для назначения оптимального лечения врач должен в совершенстве владеть навыками диагностики патологических образований полости рта.
Авторы:
Dr. Stoopler is an associate professor of oral medicine and director, postdoctoral oral medicine program, department of oral medicine, University of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia, Pennsylvania
Dr. Desai is a resident, department of oral medicine, University of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia, Pennsylvania
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев