Композитное восстановление разрушенных в результате эрозии зубов у пациента-булимика

18 октября 2010, 7:12

Резюме.

Нарушения питания типа нейрогенной булимии могут в значительной степени влиять на строение зубов. Кислота желудочного сока не только вызывает разрушение эмали и дентина, но также способствует прогрессирующему ухудшению здоровья зубов, что влечет за собой функциональные, эстетические и биологические последствия.

В соответствии с классическими концепциями реставрационной стоматологии, терапия таких случаев предусматривает установку многочисленных коронок и лечение корневых каналов. Этот процесс сопряжен со значительными трудностями как в финансовом и временном плане, так и с биологической точки зрения.

Тем не менее, появление композитов и систем адгезивов обеспечило возможность реконструкции зубов с минимальным препарированием. В данной статье рассматривается случай стоматологического лечения пациентки-булимика, у которой были выявлены многочисленные участки сильной эрозии и существенная утрата тканей зубов.

Для реконструкции зубных рядов использовали наногибридный композит. Благодаря тому, что операция требовала минимального препарирования, удалось сохранить жизнеспособность зубов. Участие зубного техника не потребовалось. Более того, за короткое время были успешно удовлетворены все биологические, функциональные и эстетические требования.

Введение.

В развитых странах постоянно увеличивается частота случаев нарушений питания типа нервной анорексии, нейрогенной булимии и их разновидностей. В частности, нейрогенная бумилия представляет собой психическое расстройство, характеризующееся обильным потреблением пищи с последующим ее удалением из организма, как правило, путем рвоты или приема слабительных. Кроме того, характерными признаками булимии является патологический контроль веса, в результате чего у пациента формируется искаженное представление о собственном теле.

С точки зрения стоматологии, данное заболевание приводит к потере эмали и дентина без участия бактерий. При рвоте кислоты желудочного сока попадают на зубы, вызывая их разрушение. Результатом становится эрозия зубов, тяжесть которой напрямую зависит от длительности заболевания и частоты рвоты.

Утрата тканей зуба ведет к последствиям биологического (чувствительность, обнажение пульпы), функционального (потеря клыкового и резцового ведения) и эстетического характера.

Ведутся споры о том, следует ли начинать стоматологическое лечение до разрешения основного заболевания. По мнению одних, если булимия продолжается, эрозия может выйти за границы пришеечной области. Тем не менее, разумное комбинирование профилактического и активного лечения может быть благоприятно для пациента, даже если основное заболевание не было вылечено.

Субстрактивно-аддитивная и аддитивная стоматология.

Как правило, несъемное протезирование предполагает полное препарирование зуба с последующим удалением здоровых тканей, непораженных патологическим процессом. Обоснованием для проведения такого рода лечения является потребность в формировании пространства для установки ортопедической конструкции и обеспечения ее долговечности. До появления систем адгезивов данный подход являлся основным. Ретенция зубов обеспечивалась за счет макроретенции.

Полное препарирование зуба означает удаление здоровых тканей. В некоторых случаях возникает необходимость в эндодонтическом лечении, что сопряжено со значительным ущербом для биологических систем. Более того, традиционное протезирование требует значительных финансовых затрат.

В идеале, стоматология должна быть аддитивной, а не субстрактивной. Таким образом, замещать адгезивным материалом следует только пораженные ткани, здоровые же остаются в неприкосновенности.

С 90 годов прошлого века в области адгезивных материалов и техник адгезивной фиксации произошли значительные улучшения, что позволяет добиться ретенции реставраций без препарирования зубов.

Исходя из описанной концепции, автор представит случай восстановления зубов пациентки-булимика за счет аддитивного лечения с помощью композита без препарирования зубов. Из лабораторных процедур потребовалось только изготовление диагностических восковых моделей.

Клинический случай.

Пациентке, женщине в возрасте 28 лет, 12 из которых она страдала булимией, два года назад был поставлен диагноз «здорова». Заболевание лечили методом психотерапии. Пациентка жаловалась на эстетические и функциональные проблемы с зубами (чувствительность к горячему и холодному, боль при жевании).

Жалоб на боли в мышцах или височно-нижнечелюстных суставах не поступало. Подвижность нижней челюсти была в норме, при открывании рта затруднений не возникало. Отсутствовало переднее резцовое и клыковое ведение.

Были выявлены отчетливые признаки диффузных эрозий с утратой значительно количества тканей, особенно передних зубов верхней челюсти и моляров нижней челюсти. Состояние пародонта и уровень гигиены полости рта были в норме.

Имелось несколько реставраций с дефектами. Пространство между передними зубами было недостаточным для установки новых реставраций (Фото 1).

Фото 1a-1d. Дооперационный вид зубов пациентки в возрасте 28 лет с 12-летней историей булимии, вылеченной 2 года назад. В зубах наблюдаются очаги эрозии с различной степенью разрушения тканей.

Задачи лечения.

Задачами реставрационной стоматологии является восстановление здоровья, функционирования и внешнего вида зубов за счет минимально инвазивных процедур. Кроме того, необходимо обеспечить максимально продолжительное сохранение результатов лечения и приемлемость его стоимости для как можно большего числа пациентов.

Есть несколько способов достижения поставленных задач. Традиционное лечение данного случая потребовало бы установки многочисленных коронок и проведения эндодонтической терапии. В результате было бы удалено большое количество тканей. Кроме того, ввиду высокой стоимости такие процедуры оказались бы неприемлемы для многих пациентов, особенно молодежи.

Отсутствуют опубликованные данные по пожизненным или специфическим осложнениям подобного лечения у пациентов молодого возраста. Многие авторы задаются вопросом, сколько раз в течение жизни им приходится менять реставрации.

Недавно появились публикации об альтернативных методах восстановления зубов. В случаях локальной или генерализованной эрозии или абразии, такие альтернативные варианты терапии предусматривают использование техник адгезивной фиксации с минимальным препарированием зубов.

План лечения.

План лечения предусматривает восстановление зубов, пораженных эрозией, с помощью композитов. В настоящем случае предполагалось непрямое нанесение материала (техника оболочки из композиционного материала) на передние зубы и первый моляр (зуб 26, композитная накладка) верхней челюсти. Остальные зубы реконструировались прямым методом.

Разработали следующий порядок проведения процедур:

1) повторное эндодонтическое лечение 26 зуба и установка композитной накладки.

2) восстановление передних зубов верхней челюсти при увеличении высоты прикуса.

3) восстановление поверхностей смыкания задних зубов

4) восстановление режущего края передних зубов нижней челюсти

5) восстановление пораженных эрозией вестибулярных поверхностей зубов.

Восстановление передних зубов верхней челюсти.

Оценка новой плоскости прикуса и эстетики.

Как следствие утраты тканей зуба, требуется увеличение высоты прикуса. Таким образом создается пространство для установки будущих реставраций. Это процедура планируется на диагностической модели.

Для обеспечения хорошей анатомической формы штифт артикулятора должен быть увеличен на 2 мм. В области моляров такое увеличение дает 0,5 – 1 мм пространства. Этого достаточно для реконструкции задних зубов без препарирования.

Для анализа эстетических и фонетических проблем изготавливается диагностическая восковая модель. Определяется плоскость прикуса (Фото 2a и b). На модели строится силиконовая матрица, которая затем наполняется самоотверждающимся композитом. После этого матрицу помещают непосредственно в полость рта пациентки.

Фото 2a и 2b. Диагностическая восковая модель для верхних передних зубов. Высота прикуса увеличивается на 2 мм, что обеспечивает пространство для реставраций функциональной анатомической формы.

По прошествии нескольких минут производится полимеризация композита и удаление силиконовой матрицы. На данном этапе оценивается эстетический результат (Фото 3a–е). Центральные резцы не заняли доминирующего положения. На восковой модели их можно было удлинить. Это новую форму воплотили в окончательных реставрациях (Фото 3f). Рекомендуется отдавать предпочтение специальным самоотверждающимся композитам (ProTemp, 3M ESPE, Сент-Пол, Миннесота, США; Cool Temp, Coltene Whaledent, Альтштеттен, Швейцария); благодаря эластичности, такие материалы легко поддаются удалению и вызывают выделение незначительного количества теплоты при отверждении.

Фото 3. Силиконовая матрица, полученная на основе восковой модели, наполняется самоотверждающимся полимерным композитом, репозиционируется в ротовой полости и затвердевает в течение 3 минут (а). После удаления силиконовой матрицы можно оценить плоскость прикуса, эстетический результат и фонетику (b и c). Меньшая плотность и эластичность данного композита обеспечивают простоту его удаления. Пациентка до и спустя 3 минуты после предварительной примерки реставраций (d и e). Помимо значительного улучшения улыбки, лицо стало казаться более расслабленным и молодым. Тем не менее, центральные резцы не заняли доминирующего положения, вследствие чего их удлинили приблизительно на 1 мм (f).

Изготовление реставраций для передних зубов.

На измененной диагностической модели (Memosil 2, Heraeus Kulzer, Саут-Бенд, Индиана, США) сделали прозрачную силиконовую матрицу (Фото 4а и 4b). Модель, имитирующая полость рта пациентки, изолировали с помощью изоляционного материала на основе латекса (Rubber Sep, Kerr Lab, Орандж, Калифорния, США) (Фото 4c).

На силиконовую матрицу наносится композит толщиной приблизительно 0,5 мм. На небную поверхность помещается некоторое количество дентинной массы, а на щечную – эмалевой. Затем положение силиконового шаблона на модели изменяется. Композит отверждается светом через прозрачный силикон (Фото 5а-е). На данном этапе элемент извлекается из модели и вновь отверждается светом в течение 40 секунд отдельно для каждой поверхности (Фото 6а-с).

Затем реставрации корректируются в соответствии с моделью. Их длина уменьшается до уровня эрозий. В завершение производится полировка (Фото 7a-f).

Фото 4. Оттискная ложка (а) заполняется прозрачным силиконовым материалом и позиционируется на диагностической восковой модели для получения силиконовой матрицы (b). Тем временем, гипсовая модель, имитирующая зубные ряды пациентки, изолируется с помощью латексной жидкости (c).

Фото 5. Эмалевая масса толщиной около 0,5 мм размещается на щечной поверхности матрицы (a), масса дентина наносится на небную поверхность (b), затем матрица повторно прикладывается к модели (c). Композит отверждается в течение 40 секунд на каждую поверхность через прозрачную матрицу (d). Диаграмма показывает местоположение и толщину эмалевой и дентинной масс (e).

Фото 6. Щечная (а) и небная поверхности реставраций до проксимального разделения; реставрации были разделены и репозиционированы на модели (c).

Фото 7. С помощью дисков и боров оболочкам из композита придается форма, кроме того, они укорачиваются до уровня эрозий (a-c). При использовании силиконовой матрицы, полученной на основе восковой модели, оценивается положение реставраций и их соответствие модели (d). В завершение реставрации полируются (e и f).

Процедуры фиксации.

Перед цементированием проверяется размер, адаптация и положение реставраций (Фото 8а). Пробелы заполняются адгезивным цементом. Перед установкой раббердама и цементированием необходимо выбрать дентинную массу для использования в качестве цемента, а также убедиться в правильности цвета и его насыщенности (Фото 8b и c).

После установки раббердама производится чистка зубов с помощью пасты, не содержащей фтор. Препарирование зубов не требуется.

В ходе адгезивной фиксации используется трехэтапная техника «протравливания и промывания». На внутренние поверхности реставрации и ее внешние границы наносится слой бондинга без отверждения. Затем реставрация заполняется большим количеством выбранного дентина и прикрепляется к зубу. Излишки композита можно распределить по зубу и реставрации, чтобы добиться естественного перехода. Каждая поверхность отверждается в течение 40 секунд при использовании метода высокомощного излучения. Затем аналогичные процедуры проводятся для всех остальных зубов. После фиксации реставраций, зубы полируются шлифовальными дисками, абразивными межпроксимальными лентами и резиновыми штифтами (Фото 9).

Фото 8. Осуществляется примерка реставраций. В процессе адгезивного цементирования производится заполнение всех пробелов (а). До процедур фиксации реставрация наполняется дентинной массой и позиционируется на зубе (b). На данной стадии можно увидеть окончательный аспект и, при необходимости, изменить цвет или интенсивность дентина, используемого в ходе цементирования. При помощи силикатной матрицы проверяется правильность положения реставрации (c). Затем композит осторожно удаляется.

Фото 9. После изоляции операционного поля раббердамом производится тщательная очистка зубов с помощью колпачков, щеток и профилактической пасты без фтора (a). Продолжается процедура адгезивной фиксации при использовании трехэтапной адгезивной системы. С помощью щетки слой бондинга наносится на внутренние поверхности реставрации, наполняется дентинной массой без отверждения (b) и прикладывается к зубу (c). Излишки материала размазываются по зубу с помощью штапеля и щетки, что позволяет получить ровный край без пробелов (d). После полировки аналогичная процедура производится в отношении остальных реставраций. Реставрации через 2 дня после цементирования (e).

Восстановление задних зубов и передних зубов нижней челюсти.

После увеличения высоты прикуса задние зубы перестают смыкаться (фото 10). Через два дня после цементирования реставраций передних зубов верхней челюсти можно начинать работу над задними зубами и передними зубами нижней челюсти. Требуется реконструкция окклюзионных и некоторых вестибулярных поверхностей.

Для окклюзионных поверхностей можно использовать керамические или композитные накладки, устанавливаемые либо непрямым метолом, либо путем нанесения композита с помощью матричного шаблона, либо традиционным прямым методом.

Некоторые авторы получили высокие коэффициенты успешности на среднем этапе при реконструкции зубов, подверженных эрозии или истиранию, с помощью прямого метода. Тем не менее, в другой научно-исследовательской работе было показано, что микронаполненные композиты, независимо от того, какой метод – прямой или непрямой – используется для их нанесения, не подходят для восстановления задних зубов.

В данном случае все реставрационные работы были проведены при использовании наногибридного композита, наносимого прямым методом. Безусловно, установка прямой композитной реставрации в отсутствие антагониста сопряжена со значительными трудностями и требует большего клинического опыта. Тем не менее, это техника более выгодна для пациента в финансовом плане.

Для реконструкции премоляров препарирование зубов не требуется. Композит наносится прямым способом, замещая пораженные ткани зуба. При помощи небольшого количества эмали, наносимого в один слой, можно восстановить каждый бугорок коронки зуба (Фото 11 a-f).

Фото 10 а и b. После увеличения высоты прикуса задние зубы перестают смыкаться.

Фото 11. Дооперационный вид премоляров верхней челюсти (а). Замещение отсутствующих тканей осуществляется без препарирования зубов; ретенция обеспечивается за счет адгезивной фиксации (b). Небный бугорок второго моляра реконструируется с помощью одного слоя эмали (с). Реконструкция щечного бугорка (d). Затем процедура повторяется для первого премоляра (e и f).

Для моляров, вследствие утраты значительного количества тканей, потребовалось больше слоев (Фото 12).

Лечение эрозий на щечных поверхностях задних зубов осуществлялось без препарирования полостей путем простого нанесения полимерного композита.

Резцовый край передних зубов нижней челюсти реставрировали с помощью прямых композитных реставраций (Фото 13). Затем скорректировали прикус. Лечение было окончено. Проверку прикуса осуществили через 2 недели, 1 месяц и 9 месяцев (Фото 14 и 15).

Фото 12. Квадрант до лечения (а). Препарирование медиальной поверхности первого моляра вследствие трещины краевого гребня (b). Ранее дентин моляров подвергся гибридизации и был покрыт слоем жидкотекучего композита в целях снятия чувствительности. Процедуры по адгезивной фиксации и секционная матрица in situ (c). Тонкий слой жидкотекучего композита (d). Слой дентина (e). Затем наслаивается эмаль (f и g). Последний слой эмали (h). Стадия завершения реставраций и их полировка. После изъятия раббердама производится коррекция прикуса (очень ограниченная) (i и j).

Фото 13. Во избежание скопления жидкости, что может усугубить состояние эрозий, клыки и резцы обработали полимерным композитом (а). После адгезивной фиксации участки эрозии заполняются эмалевой массой (b-d). Результат после извлечения раббердама (e и f). Коррекция прикуса не требуется.

Заключение.

Некариозные патологии, в особенности эрозии, широко распространены среди жителей развитых стран. Чаще всего такого рода нарушения встречаются у молодых людей.

Классический подход к лечению таких пациентов предполагает установку коронок и накладок, а также эндодонтическую терапию. Подобное лечение сопровождается утратой большого количества здоровых тканей зуба, а также значительными финансовыми расходами, что молодые люди не всегда могут себе позволить.

Таким образом, необходимо исследовать и разработать альтернативные методы лечения, удовлетворяющие биологические, функциональные и эстетические требования молодых людей при долговечности и надежности результатов. В последние годы появились описания новых подходов к профилактике и лечению эрозий.

Усовершенствование адгезивных материалов и их надежность позволяет претворять альтернативные методы лечения в жизнь. Современные композиты были значительно улучшены с механической точки зрения. Кроме того, они обладают превосходными эстетическими качествами. Фактически, такие материалы могут заменить отсутствующие зубы при минимальном препарировании, что и было показано в настоящей статье.

Клинических исследований в поддержку описанной нами техники композитных оболочек для лечения передних зубов верхней челюсти не проводилось. Данный метод был разработан на основе личного опыта автора. Тем не менее, композиты широко используются для лечения задних зубов и доказали свою надежность при пломбировании кариозных очагов.

Фото 14. Обследование по прошествии 1 месяца (а и b). Реставрации хорошо сочетаются с лицом пациентки в эстетическом плане (c).

Фото 15 a–e. Обследование спустя 9 месяцев.

Проведенное лечение не потребовало много времени, а также позволило удовлетворить все требования реставрационной стоматологии и пожелания пациентки в ходе всего нескольких визитов. Более того, помимо изготовления диагностической восковой модели, другие лабораторные процедуры не потребовались. Затраты на лечение, как биологические, так и финансовые, оказались значительно ниже, чем в случае традиционного лечения.

Все описанные процедуры характеризуются минимальной степенью инвазивностью и оставляют возможность для проведения более агрессивного традиционного лечения при возникновении такой потребности.

Безусловно, для подтверждения эффективности описанной методики с положительным результатом на краткосрочном этапе, требуется больше времени и дополнительные исследования.

Автор: Роберто С. Спреафико, доктор медицины, доктор стоматологии, частная практика, Бусто Арсицио, Италия.

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться