В боковых отделах верхней челюсти объем, высота и плотность костной ткани часто недостаточны для установки имплантатов и проведения реабилитации, что может негативно влиять на долгосрочную стабильность и успех имплантации. Эти анатомические ограничения могут определять необходимость синус-аугментации. Оссеоденсификация представляет собой метод подготовки ложа имплантата, повышающий плотность кости, который также может использоваться для транскрестальной аугментации верхнечелюстной пазухи. Данная методика использует пластичность костной ткани посредством специально разработанных боров, которые уплотняют и конденсируют кость вдоль стенок остеотомии, одновременно смещая костные частицы латерально и апикально. Этот процесс создает гидродинамическую компрессионную волну на кончике бора, продвигающую ирригационную жидкость в полость пазухи, поднимающую мембрану и одновременно уплотняющую костные частицы, что приводит к аутогенной костной пластике синуса. Кроме того, канавки бора для оссеоденсификации позволяют оператору дополнительно вводить костнопластический материал, способствуя дальнейшему поднятию мембраны Шнайдера. Современная литература описывает три специфических протокола поднятия дна синуса и установки имплантатов с использованием оссеоденсификации в зависимости от остаточной высоты кости (ОВК): ≥6 мм для протокола I, ≥4–5 мм для протокола II, ≥2–3 мм для протокола III, при одновременной установке имплантатов в условиях достаточного объема костной и мягких тканей. Синус-аугментация с применением оссеоденсификации позволяет сократить продолжительность операции, уменьшить послеоперационный отек, снизить выраженность боли и, как следствие, уменьшить потребность в анальгетиках по сравнению с методикой латерального окна. В данной статье подробно описан пошаговый протокол IV синус-лифтинга с использованием оссеоденсификации — двухэтапная методика поднятия дна верхнечелюстной пазухи, показанная при ОВК ≤0,5–1,5 мм как альтернатива методике латерального окна.
Поэтому альтернативный доступ может быть создан через прямой палатинальный или крестальный подход. Однако палатинальный доступ также связан с рядом значительных клинических ограничений, включая затрудненный доступ, ограниченное поле зрения, необходимость использования специально разработанных изогнутых инструментов и анатомическую близость к большой небной артерии. Кроме того, для стабилизации небного лоскута у пациентов с полной адентией требуется использование термоформируемого аппарата или полного съемного протеза.
Менее инвазивный крестальный подход был предложен Саммерсом, который использовал остеотомы как для поднятия дна синуса, так и для расширения альвеолярного гребня. Согласно литературным данным, удовлетворенность пациентов была выше благодаря меньшей продолжительности операции и меньшему размеру раны. Исторически метод крестального доступа рекомендовался при остаточной высоте кости (ОВК) >5 мм и плоском дне пазухи, а частота неудач имплантации напрямую связывалась с исходной ОВК <4 мм. Другие исследования сообщали о более высоких показателях успеха при использовании двухэтапного комбинированного подхода с применением остеотомов и баллонной техники в случаях ОВК >3 мм. Однако работа остеотомами с костной тканью различной плотности может вызывать неконтролируемый перелом дна пазухи или провоцировать доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение. Сообщалось, что пьезоэлектрическая техника со специальными насадками для синус-лифтинга эффективно поднимает мембрану за счет гидравлического давления физиологического раствора, подвергаемого пьезоэлектрической кавитации. Тем не менее данный метод всё еще требует создания латерального окна, увеличивает время работы врача и предполагает первоначальное удаление собственной жизнеспособной кости пациента для получения доступа к мембране Шнейдера.
Можно сделать вывод, что как крестальный, так и латеральный подходы характеризуются высокой эффективностью; однако крестальные методики обычно менее инвазивны и требуют меньше времени. Дентальные имплантаты, установленные после синус-аугментации с использованием обеих методик, считаются эффективными и безопасными для реабилитации, при этом показатели успеха при средне- и долгосрочном наблюдении превышают 93% для метода латерального окна и 97% для трансальвеолярного подхода. Статистически значимых различий между одноэтапными и двухэтапными методиками синус-лифтинга выявлено не было. Однако ряд исследований показал, что у пациентов с остаточной высотой кости 1–3 мм под верхнечелюстной пазухой одноэтапный латеральный синус-лифтинг может сопровождаться несколько повышенным риском неудачи имплантации. Поэтому при ОВК <1–2 мм имплантаты не следует устанавливать одновременно с проведением синус-лифтинга в рамках одноэтапного подхода.
Новая методика обработки костной ткани
Была предложена новая методика обработки кости с использованием специально разработанных конических боров с канавками. Боры для оссеоденсификации (Densah burs, Versah LLC), применяемые для подготовки ложа имплантата, обеспечивают уплотнение кости и аутотрансплантацию, сохраняя объем костной ткани и ускоряя ремоделирование и регенерацию кости. Кроме того, в боковых отделах верхней челюсти данная методика постепенно перемещает аутогенную костную ткань апикально в полость пазухи и трабекулярное пространство. Боры для оссеоденсификации могут использоваться как по часовой стрелке (ПЧС), так и против часовой стрелки (ПрЧС), при этом они создают меньшую вибрацию по сравнению со стандартными имплантологическими сверлами.
Способность процесса оссеоденсификации поднимать дно пазухи без перфорации мембраны основана на работе уплотняющих боров в режиме вращения ПрЧС. Такое движение улучшает ирригацию в области остеотомии, поддерживая постоянное присутствие жидкости у кончика инструмента. В результате после достижения дна пазухи ирригационная жидкость и аутогенные костные частицы формируют гидравлическую волну, которая мягко отделяет и поднимает синусную мембрану от костного ложа, одновременно обеспечивая аутогенную костную пластику. Оссеоденсификация документально подтверждена как безопасная и предсказуемая методика для поднятия дна синуса при ограниченной остаточной высоте кости, что подтверждается долгосрочными наблюдениями. Однако минимально необходимая высота кости остается неясной в современной литературе. Многоцентровые клинические исследования подтвердили предсказуемые результаты оссеоденсификации при транскрестальном поднятии дна пазухи даже при низкой высоте кости гребня и низкой частоте перфорации мембраны. Тем не менее выраженная потеря кости в боковых отделах верхней челюсти была определена как фактор риска более высокой частоты перфораций. Хотя эти данные имеют важное значение для клинической практики, необходимы дополнительные исследования для оценки долгосрочных результатов имплантатов, установленных в синус-аугментированных участках при высоте кости гребня <2 мм с использованием данного транскрестального протокола оссеоденсификации.
Цель данной статьи — представить эффективность оссеоденсификации в случаях выраженной потери крестальной кости от 0,5 до 1,5 мм при двухэтапном подходе к имплантации и реабилитации боковых отделов верхней челюсти.
Протокол IV синус-лифтинга с использованием оссеоденсификации
Ширина альвеолярного гребня должна составлять >7 мм. Рекомендуется ограничивать введение первоначального бора Densah не более чем на 1 мм за пределы дна пазухи. Независимо от диаметра бора или этапа процедуры боры никогда не должны продвигаться более чем на 1–2 мм за пределы дна пазухи (Фото 1). Для контроля глубины введения используются вертикальные ограничители Versah (Фото 2, справа).
Фото 1. Схематическое изображение процедуры: бор Densah VT4555 с вертикальным ограничителем продвигает костнопластический материал и вводится в пазуху на глубину до 2 мм.
Этап 1: Измерьте высоту кости в области остеотомии по данным КЛКТ. Определите клиническую ширину гребня. Минимальная ширина альвеолярного гребня должна составлять 7 мм. Выполните горизонтальный разрез на 2–3 мм небнее планируемой зоны остеотомии и отслоите лоскут стандартной техникой по выбору хирурга.
Этап 2: Используйте бор Densah VT4555 (Фото 2, слева) в режиме вращения ПрЧС, продвигаясь по 1 мм вплоть до 2 мм за пределы дна пазухи. Для контроля глубины введения используйте вертикальные ограничители (Фото 2, справа).
Фото 2. Слева — направляемый бор Densah VT4555. Справа — направляемый бор Densah VT4555 с вертикальным ограничителем Versah.
Следует избегать использования пилотных и малодиаметральных боров. Начинайте работу бором Densah VT4555 (5.0) в режиме ПрЧС с вертикальным ограничителем для достижения дна пазухи.
Используйте хирургический мотор в режиме реверса (против часовой стрелки) со скоростью 1000–1100 об/мин и постоянной ирригацией во всех остеотомиях. Бор следует удерживать во вращении внутри остеотомии до достижения дна пазухи, затем мембраны, после чего продвигать его поэтапно на 1 мм, максимум до 2 мм за пределы дна пазухи, используя модулируемое давление и «помповое» движение (уровень кортикальной кости дна пазухи определяется при изначальных измерениях на КЛКТ). Бор Densah VT4555 (5.0) может использоваться с модифицированным тупым кончиком. Для безопасного контролируемого продвижения рекомендуется применять вертикальный ограничитель (Фото 2, справа, Versah Sinus Kit, Versah LLC).
Этап 3: Внесение костнопластического материала: После достижения окончательной глубины остеотомии/поднятия рекомендуется поместить одну мембрану из обогащенного тромбоцитами фибрина (ОТФ), разрезанную на три меньших фрагмента, либо две мягкие гемостатические губки, предварительно увлажнённые, и осторожно продвинуть их бором Densah (5.0) перед введением хорошо гидратированного гранулированного аллотрансплантата или другого костнопластического материала.
Используйте тот же бор Densah VT4555 (5.0) с вертикальным ограничителем в режиме ПрЧС на низкой скорости (100 об/мин) без ирригации и осторожно продвигайте его на 1–2 мм для введения аллотрансплантата в пазуху. Повторяйте этап уплотнения трансплантата для дальнейшего поднятия синусной мембраны. Продолжайте вводить хорошо гидратированный аллотрансплантат или другой биоматериал до достижения необходимого объёма аугментации. После этого обеспечьте полноценное первичное закрытие лоскута.
Этап 4: Необходимо обеспечить заживление синус-графта в течение 4–6 месяцев. Для оценки объема регенерированной костной ткани перед установкой имплантатов требуется проведение КЛКТ. После отслаивания мягких тканей стандартными хирургическими инструментами используются боры Densah для подготовки ложа имплантата методом оссеоденсификации и установки имплантата.
В случаях, когда на втором этапе требуется дополнительное поднятие кости, перед установкой имплантатов могут применяться протоколы I или II синус-графтинга с использованием оссеоденсификации (Versah).
Представлены три клинических случая, демонстрирующих применение протокола IV синус-графтинга с использованием оссеоденсификации.
Случай 1 (Фото 3–24). Представлено трехлетнее наблюдение после комбинированного применения протокола IV оссеоденсификации синуса при выраженной резорбции гребня верхней челюсти с высотой кости ≤0,5 мм в области моляров и горизонтальным дефицитом в области первого премоляра при двухэтапном подходе к имплантации.
Фото 3. Случай 1. Исходная диагностическая КЛКТ с измерениями.
Фото 4. Исходный окклюзионный внутриротовой вид правого квадранта верхней челюсти.
Фото 5. Исходный латеральный внутриротовой вид правого квадранта верхней челюсти.
Фото 6. Окклюзионный внутриротовой вид после отслоения лоскута, демонстрирующий достаточную ширину альвеолярного гребня в области моляров и более узкий гребень в области премоляра.
Фото 7. Бор Densah VT4555 (5.0) использовался в режиме оссеоденсификации (1000–1100 об/мин, ПрЧС, с ирригацией) совместно с вертикальным ограничителем Versah для доступа к пазухе в области моляров. Это обеспечило начальное поднятие мембраны Шнейдера от дна пазухи с одновременным уплотнением аутогенного костного трансплантата. Остеотомии в мезиальной области моляров демонстрируют интактную мембрану Шнейдера.
Фото 8. Остеотомии в области моляров демонстрируют интактную мембрану Шнейдера.
Фото 9. Окклюзионный клинический вид: остеотомии в области моляров заполнены аллотрансплантатом после поднятия мембраны. В области первого премоляра отмечается узкий альвеолярный гребень.
Фото 10. Окклюзионный вид, демонстрирующий остеотомию, заполненную дополнительным гранулированным аллотрансплантатом в молярной области для синус-аугментации. Костнопластический материал постепенно уплотнялся бором Densah VT4555 (5.0) на скорости 100 об/мин. В области премоляра выполнено пластическое расширение гребня с использованием боров Densah по протоколу пластического расширения гребня методом оссеоденсификации.
Фото 11. Все остеотомии полностью заполнены кортикально-губчатым аллотрансплантатом до уровня кости, включая щечную поверхность области премоляра.
Фото 12. Окклюзионный вид после костной пластики.
Фото 13. КЛКТ, выполненная в день операции синус-аугментации с использованием кортикально-губчатого аллотрансплантата, демонстрирует достигнутое поднятие мембраны до высоты 16 мм.
Фото 14. Послеоперационная КЛКТ через 4 месяца, демонстрирующая заживление и интеграцию трансплантата в аугментированной правой верхнечелюстной пазухе.
Фото 15. Через 6 месяцев после синус-графтинга: второй этап — навигационная установка имплантатов с использованием хирургического шаблона Versah.
Фото 16. Окклюзионный вид стенок остеотомии, демонстрирующих васкуляризированную жизнеспособную костную ткань.
Фото 17. Окклюзионный вид корректно установленных имплантатов.
Фото 18. КЛКТ после установки имплантатов (через 6 месяцев после операции синус-графтинга I этапа).
Фото 19. КЛКТ через 4 месяца после установки имплантатов в периоде заживления.
Фото 20. Окклюзионный вид на этапе заживления через 6 месяцев после установки имплантатов.
Фото 21. КЛКТ на этапе заживления через 6 месяцев после установки имплантатов.
Фото 22. Окклюзионный вид несъемной реставрации с опорой на имплантаты.
Фото 23. КЛКТ через 3 года наблюдения.
Фото 24. Латеральный внутриротовой вид правого квадранта верхней челюсти через 3 года наблюдения.
Случай 2 (Фото 25–36). Представлено трехлетнее наблюдение после применения протокола IV оссеоденсификации синуса при выраженной резорбции правого отдела верхней челюсти с высотой кости <0,5 мм в области моляров при двухэтапной имплантации.
Фото 25. Случай 2. Исходный окклюзионный внутриротовой вид правого квадранта верхней челюсти.
Фото 26. Окклюзионный вид, демонстрирующий остеотомию, заполненную кортикально-губчатым гранулированным аллотрансплантатом для синус-аугментации после подъема методом оссеоденсификации.
Фото 27. Костнопластический материал постепенно уплотнялся бором Densah VT4555 (5.0) на скорости 100 об/мин.
Фото 28. КЛКТ: (A) до операции, (B) в день операции первого этапа, (C) через 6 месяцев после заживления трансплантата, (D) через 7 месяцев после установки имплантатов.
Фото 29. Полностью навигационная установка имплантатов с адекватной первичной стабильностью через 6 месяцев после синус-аугментации методом оссеоденсификации.
Фото 30. Окклюзионный вид установленных имплантатов через 6 месяцев после синус-аугментации методом оссеоденсификации в правой верхнечелюстной пазухе.
Фото 31. Окклюзионный вид, демонстрирующий заживление через 8 месяцев после установки имплантатов.
Фото 32. Правый квадрант верхней челюсти с окончательной несъемной реставрацией через 18 месяцев наблюдения.
Фото 33. КЛКТ с несъемной реставрацией через 18 месяцев наблюдения.
Фото 34. Правый квадрант верхней челюсти с несъемной реставрацией через 36 месяцев наблюдения.
Фото 35. Окклюзионный вид несъемной реставрации через 36 месяцев наблюдения.
Фото 36. Рентгенограмма через 3 года наблюдения.
Случай 3 (Фото 37–44). Представлен случай тяжелой травмы с трехлетним наблюдением после применения протокола IV оссеоденсификации синуса при выраженной резорбции правого отдела верхней челюсти с высотой кости ≤0,5 мм в области моляров при двухэтапной имплантации.
Фото 37. Случай 3. Исходная панорамная рентгенограмма, демонстрирующая состояние после двухчелюстной хирургии вследствие аварии на мотоцикле со значительной потерей зубов. Сохранение остеосинтетических пластин было показано из-за нарушения целостности латеральной стенки верхнечелюстной пазухи.
Фото 38. Исходный окклюзионный внутриротовой вид верхней челюсти.
Фото 39. Направляемый бор Densah VT4555 (5.0) с вертикальным ограничителем использовался в режиме оссеоденсификации (1000 об/мин, ПрЧС, с ирригацией) для доступа к пазухе в области моляров. Это обеспечило начальное поднятие мембраны Шнейдера от дна пазухи с одновременным уплотнением аутогенного костного трансплантата. Остеотомии в области моляров демонстрируют интактную мембрану Шнейдера.
Фото 40. Окклюзионный вид, демонстрирующий остеотомию, сначала заполненную ОТЧ-мембраной, а затем аллотрансплантатом в молярной области для синус-аугментации. Костнопластический материал постепенно уплотнялся бором Densah VT4555 (5.0) на скорости 100 об/мин с использованием вертикального ограничителя.
Фото 41. Окклюзионный вид, демонстрирующий остеотомию, полностью заполненную смесью губчатого и кортикального гранулированного аллотрансплантата.
Фото 42. КЛКТ: (слева) до операции, (в центре) в день синус-графтинга, (справа) через 18 месяцев после заживления трансплантата. Отмечается видимая частичная резорбция/усадка зажившего трансплантата.
Фото 43. Второй вид КЛКТ: (слева) до операции, (в центре) в день синус-графтинга, (справа) через 18 месяцев после заживления трансплантата. Отмечается видимая частичная резорбция/усадка зажившего трансплантата.
Фото 44. Послеоперационная КЛКТ: (слева) через 24 месяца после операции, (в центре и справа) через 36 месяцев после синус-лифтинга и установки имплантатов.
Обсуждение
Поднятие дна верхнечелюстной пазухи и костная аугментация являются распространенными процедурами, применяемыми для увеличения высоты кости в боковых отделах верхней челюсти при имплантологической ортопедической реабилитации. Чем раньше и чем больше зубов утрачено, тем более выраженной становится потеря костной ткани.
Использование коротких имплантатов в атрофированной задней верхней челюсти с низким качеством кости не рекомендуется. Исторически вертикальная аугментация синуса в боковых отделах верхней челюсти с применением остеотомов или других крестальных методов имела значительные ограничения, напрямую связанные с исходным объемом аутогенной кости, который можно сместить в сторону пазухи без дополнительного костнопластического материала. Для избегания синус-графтинга были предложены методы установки птеригоидных и скуловых имплантатов, однако они также сопряжены с собственными трудностями. Установка имплантатов с синус-аугментацией демонстрирует надежные долгосрочные результаты выживаемости и по-прежнему считается «золотым стандартом».
Совершенствование методик и инструментов для поднятия дна пазухи позволило клиницистам выбирать оптимальный хирургический подход в зависимости от анатомических особенностей конкретного случая. Исследования показывают, что при выраженном снижении высоты гребня <2 мм показан метод латерального окна. Метаанализ публикаций 1980–2016 годов продемонстрировал, что высокая частота перфорации при латеральной синус-аугментации может быть снижена за счёт использования пьезоэлектрических насадок вместо высокоскоростных вращающихся инструментов; однако метод латерального окна всё равно требует широкого отслоения лоскута и более продолжительного хирургического вмешательства. Дополнительные факторы, такие как курение, тонкая мембрана Шнайдера, неправильная или узкая конусовидная анатомия пазухи, а также наличие синусных перегородок, связаны с повышенным риском перфорации мембраны во время латерального синус-лифтинга. Перфорация мембраны может приводить к миграции или потере трансплантата, инфицированию и неудаче процедуры.
Понимание структурных свойств мембраны Шнейдера с целью поддержания натяжения ниже 7,3 Н/мм³ и растяжения менее 132,6% (в одном измерении) и 124,7% (в двух измерениях) также потенциально может снизить частоту ее перфораций. Нормальная толщина мембраны у здоровых пациентов считается равной 1 мм, однако трехмерные методы визуализации, как правило, завышают ее толщину примерно в 2,5 раза по сравнению с гистологической оценкой. Сообщалось, что при транскрестальных синус-подходах частота перфорации выше, если толщина мембраны превышает 3 мм или составляет менее 0,5 мм. Пародонтит и курение могут вызывать утолщение синусной мембраны и повышать ее склонность к перфорации. Было также предположено, что у людей старше 40 лет мембрана, как правило, толще (2,17 ± 1,9 мм) по сравнению с пациентами моложе 40 лет (1,32 ± 1,09 мм), однако связи с полом или временем года выявлено не было.
Применение оссеоденсификации для транскрестального поднятия дна пазухи обеспечило 97% выживаемости имплантатов в случаях с высотой крестальной кости от 3 до 7 мм. Данная методика использует специально разработанные боры (Densah burs), создающие гидравлический эффект внутри остеотомии. Это формирует гидродинамическую компрессионную волну перед кончиком бора, продвигающую ирригационную жидкость в область вмешательства и уплотняющую аутогенные костные частицы апикально. Смесь аутогенной кости и жидкости создает мягкое давление на мембрану Шнейдера, поднимая ее и одновременно размещая костнопластический материал между мембраной и дном пазухи. Протокол синус-лифтинга с использованием оссеоденсификации позволяет с помощью одного инструмента достигать четырех целей одновременно: подготовка остеотомии, достижение синусной мембраны, отделение мембраны от костного ложа и внесение костнопластического материала.
Проспективное сравнительное клиническое исследование показало, что метод латерального окна сопровождался частотой перфорации мембраны в четыре раза выше по сравнению с транскрестальным подходом с использованием оссеоденсификации. Другое многоцентровое клиническое исследование сообщило, что при 670 процедурах синус-графтинга методом оссеоденсификации у 621 пациента с остаточной высотой альвеолярной кости от 2 до 7 мм общая частота перфорации синусной мембраны составила 7,31%.
Выбор костнопластического материала для синус-аугментации долгое время остается предметом дискуссий, и исследователи часто высказывают различные мнения по этому поводу. Систематические обзоры показывают, что аллотрансплантат эффективен при аугментации дна пазухи, однако прямые сравнения с ксенотрансплантатами и аллопластическими материалами ограничены. Гистологический и гистоморфометрический анализ показал, что комбинация кортикального и губчатого минерализованного костного аллотрансплантата эффективно способствует формированию новой кости и может служить надежным материалом для аугментации верхнечелюстной пазухи. В недавнем рандомизированном клиническом исследовании по сохранению альвеолярного гребня с использованием различных трансплантатов аллотрансплантат продемонстрировал наибольшую долю жизнеспособной кости и наименьшее количество остаточных частиц трансплантата. Как аллотрансплантаты, так и аллопластические материалы обеспечивали значительно более выраженное образование новой кости по сравнению с ксенотрансплантатами. Напротив, ксенотрансплантаты демонстрировали наибольшее количество остаточных частиц — значительно большее, чем в других группах. Систематические обзоры показывают, что через 7 месяцев ксенотрансплантаты и аллопластические материалы сохраняют более 35% остаточных частиц, тогда как для аллотрансплантатов этот показатель составляет 12–21%. Кроме того, при использовании аллотрансплантатов уже через 3 месяца наблюдалось большее количество жизнеспособной кости, тогда как при использовании ксенотрансплантатов доля жизнеспособной кости через 4–5 месяцев оставалась ниже. Дополнительные данные указывают на то, что ксенотрансплантат может сохраняться в регенерированной ткани в течение до 20 лет после операции. В исследовании с разделением полости рта, где трансплантат комбинировали с аутогенной костью, композиты на основе аллотрансплантата ремоделировались быстрее, чем композиты на основе бычьего ксенотрансплантата: смесь с аллотрансплантатом содержала значительно меньше остаточных частиц и характеризовалась более быстрым обновлением тканей, тогда как в группе ксенотрансплантата наблюдалось замедленное ремоделирование.
Научные данные позволяют сделать вывод, что аллотрансплантат способствует более быстрому образованию жизнеспособной кости по сравнению с другими биоматериалами и обеспечивает высокий успех имплантации, особенно в сочетании с уплотнением аутогенной кости методом оссеоденсификации. Согласно имеющимся данным, наиболее выраженная резорбция аллотрансплантата происходит в течение первых 6 месяцев после трансплантации, после чего скорость изменений снижается. Исследование смеси минерализованного кортикального и губчатого костного аллотрансплантата в соотношении 1:1 показало значимые результаты для процедур синус-аугментации. Гистоморфометрическая оценка через 6 месяцев продемонстрировала среднее содержание жизнеспособной кости 30,32% (25–44%) при остаточном количестве нежизнеспособной кости всего 18,06%. Ретроспективное исследование 39 пациентов, перенесших крестальное поднятие дна пазухи с использованием минерализованных человеческих костных аллотрансплантатов, показало, что более узкие и короткие верхнечелюстные пазухи обеспечивают значительно более выраженное формирование качественной кости. Большие размеры пазухи ассоциировались с меньшим приростом костной ткани, что подчеркивает важность трехмерной морфологии пазухи при планировании процедур синус-аугментации.
Аллопластическая костная масса также может использоваться в качестве костнопластического материала и обладает способностью стимулировать образование новой кости (47,15% ± 8,5% через 4–6 месяцев). Однако из-за длительного времени ремоделирования и формы пастообразного материала с низкой способностью к уплотнению она может создавать ряд клинических трудностей при выраженной атрофии верхней челюсти в случаях применения данного протокола IV синус-графтинга с оссеоденсификацией.
Другие исследования подтверждают, что широкие пазухи в щечно-небном направлении характеризуются меньшей ангиогенезом и более низкой миграцией клеток, участвующих в остеогенезе, что приводит к меньшему образованию жизнеспособной кости. Поэтому, как показано в настоящем исследовании, при двухэтапном подходе у пациентов с выраженной резорбцией и широкими пазухами срок 4–6 месяцев представляется оптимальным моментом для установки имплантатов на втором этапе после трансплантации, поскольку к этому времени происходит значительное ремоделирование трансплантата при минимизации дополнительной резорбции, возможной при более длительном ожидании.
Заключение
Представленный протокол описывает процедуру крестального синус-лифтинга с использованием боров для оссеоденсификации с вертикальными ограничителями (Versah) в тяжелых случаях с остаточной высотой кости <2 мм как предсказуемую методику, обеспечивающую успешную регенерацию кости для последующей установки имплантатов на втором этапе и стабильный уровень периимплантатной кости при трехлетнем наблюдении. Таким образом, данная методика предлагает упрощенный, минимально инвазивный и менее травматичный способ поднятия дна пазухи при выраженной потере остаточной высоты кости.
Авторы:
Marcel Firlej, DDS
Salah Huwais, DDS
Rodrigo Neiva, DDS
В боковых отделах верхней челюсти объем, высота и плотность костной ткани часто недостаточны для установки имплантатов и проведения реабилитации, что может негативно влиять на долгосрочную стабильность и успех имплантации. Эти анатомические ограничения могут определять необходимость синус-аугментации. Оссеоденсификация представляет собой метод подготовки ложа имплантата, повышающий плотность кости, который также может использоваться для транскрестальной аугментации верхнечелюстной пазухи. Данная методика использует пластичность костной ткани посредством специально разработанных боров, которые уплотняют и конденсируют кость вдоль стенок остеотомии, одновременно смещая костные частицы латерально и апикально. Этот процесс создает гидродинамическую компрессионную волну на кончике бора, продвигающую ирригационную жидкость в полость пазухи, поднимающую мембрану и одновременно уплотняющую костные частицы, что приводит к аутогенной костной пластике синуса. Кроме того, канавки бора для оссеоденсификации позволяют оператору дополнительно вводить костнопластический материал, способствуя дальнейшему поднятию мембраны Шнайдера. Современная литература описывает три специфических протокола поднятия дна синуса и установки имплантатов с использованием оссеоденсификации в зависимости от остаточной высоты кости (ОВК): ≥6 мм для протокола I, ≥4–5 мм для протокола II, ≥2–3 мм для протокола III, при одновременной установке имплантатов в условиях достаточного объема костной и мягких тканей. Синус-аугментация с применением оссеоденсификации позволяет сократить продолжительность операции, уменьшить послеоперационный отек, снизить выраженность боли и, как следствие, уменьшить потребность в анальгетиках по сравнению с методикой латерального окна. В данной статье подробно описан пошаговый протокол IV синус-лифтинга с использованием оссеоденсификации — двухэтапная методика поднятия дна верхнечелюстной пазухи, показанная при ОВК ≤0,5–1,5 мм как альтернатива методике латерального окна.
Поэтому альтернативный доступ может быть создан через прямой палатинальный или крестальный подход. Однако палатинальный доступ также связан с рядом значительных клинических ограничений, включая затрудненный доступ, ограниченное поле зрения, необходимость использования специально разработанных изогнутых инструментов и анатомическую близость к большой небной артерии. Кроме того, для стабилизации небного лоскута у пациентов с полной адентией требуется использование термоформируемого аппарата или полного съемного протеза.
Менее инвазивный крестальный подход был предложен Саммерсом, который использовал остеотомы как для поднятия дна синуса, так и для расширения альвеолярного гребня. Согласно литературным данным, удовлетворенность пациентов была выше благодаря меньшей продолжительности операции и меньшему размеру раны. Исторически метод крестального доступа рекомендовался при остаточной высоте кости (ОВК) >5 мм и плоском дне пазухи, а частота неудач имплантации напрямую связывалась с исходной ОВК <4 мм. Другие исследования сообщали о более высоких показателях успеха при использовании двухэтапного комбинированного подхода с применением остеотомов и баллонной техники в случаях ОВК >3 мм. Однако работа остеотомами с костной тканью различной плотности может вызывать неконтролируемый перелом дна пазухи или провоцировать доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение. Сообщалось, что пьезоэлектрическая техника со специальными насадками для синус-лифтинга эффективно поднимает мембрану за счет гидравлического давления физиологического раствора, подвергаемого пьезоэлектрической кавитации. Тем не менее данный метод всё еще требует создания латерального окна, увеличивает время работы врача и предполагает первоначальное удаление собственной жизнеспособной кости пациента для получения доступа к мембране Шнейдера.
Можно сделать вывод, что как крестальный, так и латеральный подходы характеризуются высокой эффективностью; однако крестальные методики обычно менее инвазивны и требуют меньше времени. Дентальные имплантаты, установленные после синус-аугментации с использованием обеих методик, считаются эффективными и безопасными для реабилитации, при этом показатели успеха при средне- и долгосрочном наблюдении превышают 93% для метода латерального окна и 97% для трансальвеолярного подхода. Статистически значимых различий между одноэтапными и двухэтапными методиками синус-лифтинга выявлено не было. Однако ряд исследований показал, что у пациентов с остаточной высотой кости 1–3 мм под верхнечелюстной пазухой одноэтапный латеральный синус-лифтинг может сопровождаться несколько повышенным риском неудачи имплантации. Поэтому при ОВК <1–2 мм имплантаты не следует устанавливать одновременно с проведением синус-лифтинга в рамках одноэтапного подхода.
Новая методика обработки костной ткани
Была предложена новая методика обработки кости с использованием специально разработанных конических боров с канавками. Боры для оссеоденсификации (Densah burs, Versah LLC), применяемые для подготовки ложа имплантата, обеспечивают уплотнение кости и аутотрансплантацию, сохраняя объем костной ткани и ускоряя ремоделирование и регенерацию кости. Кроме того, в боковых отделах верхней челюсти данная методика постепенно перемещает аутогенную костную ткань апикально в полость пазухи и трабекулярное пространство. Боры для оссеоденсификации могут использоваться как по часовой стрелке (ПЧС), так и против часовой стрелки (ПрЧС), при этом они создают меньшую вибрацию по сравнению со стандартными имплантологическими сверлами.
Способность процесса оссеоденсификации поднимать дно пазухи без перфорации мембраны основана на работе уплотняющих боров в режиме вращения ПрЧС. Такое движение улучшает ирригацию в области остеотомии, поддерживая постоянное присутствие жидкости у кончика инструмента. В результате после достижения дна пазухи ирригационная жидкость и аутогенные костные частицы формируют гидравлическую волну, которая мягко отделяет и поднимает синусную мембрану от костного ложа, одновременно обеспечивая аутогенную костную пластику. Оссеоденсификация документально подтверждена как безопасная и предсказуемая методика для поднятия дна синуса при ограниченной остаточной высоте кости, что подтверждается долгосрочными наблюдениями. Однако минимально необходимая высота кости остается неясной в современной литературе. Многоцентровые клинические исследования подтвердили предсказуемые результаты оссеоденсификации при транскрестальном поднятии дна пазухи даже при низкой высоте кости гребня и низкой частоте перфорации мембраны. Тем не менее выраженная потеря кости в боковых отделах верхней челюсти была определена как фактор риска более высокой частоты перфораций. Хотя эти данные имеют важное значение для клинической практики, необходимы дополнительные исследования для оценки долгосрочных результатов имплантатов, установленных в синус-аугментированных участках при высоте кости гребня <2 мм с использованием данного транскрестального протокола оссеоденсификации.
Цель данной статьи — представить эффективность оссеоденсификации в случаях выраженной потери крестальной кости от 0,5 до 1,5 мм при двухэтапном подходе к имплантации и реабилитации боковых отделов верхней челюсти.
Протокол IV синус-лифтинга с использованием оссеоденсификации
Ширина альвеолярного гребня должна составлять >7 мм. Рекомендуется ограничивать введение первоначального бора Densah не более чем на 1 мм за пределы дна пазухи. Независимо от диаметра бора или этапа процедуры боры никогда не должны продвигаться более чем на 1–2 мм за пределы дна пазухи (Фото 1). Для контроля глубины введения используются вертикальные ограничители Versah (Фото 2, справа).
Фото 1. Схематическое изображение процедуры: бор Densah VT4555 с вертикальным ограничителем продвигает костнопластический материал и вводится в пазуху на глубину до 2 мм.
Этап 1: Измерьте высоту кости в области остеотомии по данным КЛКТ. Определите клиническую ширину гребня. Минимальная ширина альвеолярного гребня должна составлять 7 мм. Выполните горизонтальный разрез на 2–3 мм небнее планируемой зоны остеотомии и отслоите лоскут стандартной техникой по выбору хирурга.
Этап 2: Используйте бор Densah VT4555 (Фото 2, слева) в режиме вращения ПрЧС, продвигаясь по 1 мм вплоть до 2 мм за пределы дна пазухи. Для контроля глубины введения используйте вертикальные ограничители (Фото 2, справа).
Фото 2. Слева — направляемый бор Densah VT4555. Справа — направляемый бор Densah VT4555 с вертикальным ограничителем Versah.
Следует избегать использования пилотных и малодиаметральных боров. Начинайте работу бором Densah VT4555 (5.0) в режиме ПрЧС с вертикальным ограничителем для достижения дна пазухи.
Используйте хирургический мотор в режиме реверса (против часовой стрелки) со скоростью 1000–1100 об/мин и постоянной ирригацией во всех остеотомиях. Бор следует удерживать во вращении внутри остеотомии до достижения дна пазухи, затем мембраны, после чего продвигать его поэтапно на 1 мм, максимум до 2 мм за пределы дна пазухи, используя модулируемое давление и «помповое» движение (уровень кортикальной кости дна пазухи определяется при изначальных измерениях на КЛКТ). Бор Densah VT4555 (5.0) может использоваться с модифицированным тупым кончиком. Для безопасного контролируемого продвижения рекомендуется применять вертикальный ограничитель (Фото 2, справа, Versah Sinus Kit, Versah LLC).
Этап 3: Внесение костнопластического материала: После достижения окончательной глубины остеотомии/поднятия рекомендуется поместить одну мембрану из обогащенного тромбоцитами фибрина (ОТФ), разрезанную на три меньших фрагмента, либо две мягкие гемостатические губки, предварительно увлажнённые, и осторожно продвинуть их бором Densah (5.0) перед введением хорошо гидратированного гранулированного аллотрансплантата или другого костнопластического материала.
Используйте тот же бор Densah VT4555 (5.0) с вертикальным ограничителем в режиме ПрЧС на низкой скорости (100 об/мин) без ирригации и осторожно продвигайте его на 1–2 мм для введения аллотрансплантата в пазуху. Повторяйте этап уплотнения трансплантата для дальнейшего поднятия синусной мембраны. Продолжайте вводить хорошо гидратированный аллотрансплантат или другой биоматериал до достижения необходимого объёма аугментации. После этого обеспечьте полноценное первичное закрытие лоскута.
Этап 4: Необходимо обеспечить заживление синус-графта в течение 4–6 месяцев. Для оценки объема регенерированной костной ткани перед установкой имплантатов требуется проведение КЛКТ. После отслаивания мягких тканей стандартными хирургическими инструментами используются боры Densah для подготовки ложа имплантата методом оссеоденсификации и установки имплантата.
В случаях, когда на втором этапе требуется дополнительное поднятие кости, перед установкой имплантатов могут применяться протоколы I или II синус-графтинга с использованием оссеоденсификации (Versah).
Представлены три клинических случая, демонстрирующих применение протокола IV синус-графтинга с использованием оссеоденсификации.
Случай 1 (Фото 3–24). Представлено трехлетнее наблюдение после комбинированного применения протокола IV оссеоденсификации синуса при выраженной резорбции гребня верхней челюсти с высотой кости ≤0,5 мм в области моляров и горизонтальным дефицитом в области первого премоляра при двухэтапном подходе к имплантации.
Фото 3. Случай 1. Исходная диагностическая КЛКТ с измерениями.
Фото 4. Исходный окклюзионный внутриротовой вид правого квадранта верхней челюсти.
Фото 5. Исходный латеральный внутриротовой вид правого квадранта верхней челюсти.
Фото 6. Окклюзионный внутриротовой вид после отслоения лоскута, демонстрирующий достаточную ширину альвеолярного гребня в области моляров и более узкий гребень в области премоляра.
Фото 7. Бор Densah VT4555 (5.0) использовался в режиме оссеоденсификации (1000–1100 об/мин, ПрЧС, с ирригацией) совместно с вертикальным ограничителем Versah для доступа к пазухе в области моляров. Это обеспечило начальное поднятие мембраны Шнейдера от дна пазухи с одновременным уплотнением аутогенного костного трансплантата. Остеотомии в мезиальной области моляров демонстрируют интактную мембрану Шнейдера.
Фото 8. Остеотомии в области моляров демонстрируют интактную мембрану Шнейдера.
Фото 9. Окклюзионный клинический вид: остеотомии в области моляров заполнены аллотрансплантатом после поднятия мембраны. В области первого премоляра отмечается узкий альвеолярный гребень.
Фото 10. Окклюзионный вид, демонстрирующий остеотомию, заполненную дополнительным гранулированным аллотрансплантатом в молярной области для синус-аугментации. Костнопластический материал постепенно уплотнялся бором Densah VT4555 (5.0) на скорости 100 об/мин. В области премоляра выполнено пластическое расширение гребня с использованием боров Densah по протоколу пластического расширения гребня методом оссеоденсификации.
Фото 11. Все остеотомии полностью заполнены кортикально-губчатым аллотрансплантатом до уровня кости, включая щечную поверхность области премоляра.
Фото 12. Окклюзионный вид после костной пластики.
Фото 13. КЛКТ, выполненная в день операции синус-аугментации с использованием кортикально-губчатого аллотрансплантата, демонстрирует достигнутое поднятие мембраны до высоты 16 мм.
Фото 14. Послеоперационная КЛКТ через 4 месяца, демонстрирующая заживление и интеграцию трансплантата в аугментированной правой верхнечелюстной пазухе.
Фото 15. Через 6 месяцев после синус-графтинга: второй этап — навигационная установка имплантатов с использованием хирургического шаблона Versah.
Фото 16. Окклюзионный вид стенок остеотомии, демонстрирующих васкуляризированную жизнеспособную костную ткань.
Фото 17. Окклюзионный вид корректно установленных имплантатов.
Фото 18. КЛКТ после установки имплантатов (через 6 месяцев после операции синус-графтинга I этапа).
Фото 19. КЛКТ через 4 месяца после установки имплантатов в периоде заживления.
Фото 20. Окклюзионный вид на этапе заживления через 6 месяцев после установки имплантатов.
Фото 21. КЛКТ на этапе заживления через 6 месяцев после установки имплантатов.
Фото 22. Окклюзионный вид несъемной реставрации с опорой на имплантаты.
Фото 23. КЛКТ через 3 года наблюдения.
Фото 24. Латеральный внутриротовой вид правого квадранта верхней челюсти через 3 года наблюдения.
Случай 2 (Фото 25–36). Представлено трехлетнее наблюдение после применения протокола IV оссеоденсификации синуса при выраженной резорбции правого отдела верхней челюсти с высотой кости <0,5 мм в области моляров при двухэтапной имплантации.
Фото 25. Случай 2. Исходный окклюзионный внутриротовой вид правого квадранта верхней челюсти.
Фото 26. Окклюзионный вид, демонстрирующий остеотомию, заполненную кортикально-губчатым гранулированным аллотрансплантатом для синус-аугментации после подъема методом оссеоденсификации.
Фото 27. Костнопластический материал постепенно уплотнялся бором Densah VT4555 (5.0) на скорости 100 об/мин.
Фото 28. КЛКТ: (A) до операции, (B) в день операции первого этапа, (C) через 6 месяцев после заживления трансплантата, (D) через 7 месяцев после установки имплантатов.
Фото 29. Полностью навигационная установка имплантатов с адекватной первичной стабильностью через 6 месяцев после синус-аугментации методом оссеоденсификации.
Фото 30. Окклюзионный вид установленных имплантатов через 6 месяцев после синус-аугментации методом оссеоденсификации в правой верхнечелюстной пазухе.
Фото 31. Окклюзионный вид, демонстрирующий заживление через 8 месяцев после установки имплантатов.
Фото 32. Правый квадрант верхней челюсти с окончательной несъемной реставрацией через 18 месяцев наблюдения.
Фото 33. КЛКТ с несъемной реставрацией через 18 месяцев наблюдения.
Фото 34. Правый квадрант верхней челюсти с несъемной реставрацией через 36 месяцев наблюдения.
Фото 35. Окклюзионный вид несъемной реставрации через 36 месяцев наблюдения.
Фото 36. Рентгенограмма через 3 года наблюдения.
Случай 3 (Фото 37–44). Представлен случай тяжелой травмы с трехлетним наблюдением после применения протокола IV оссеоденсификации синуса при выраженной резорбции правого отдела верхней челюсти с высотой кости ≤0,5 мм в области моляров при двухэтапной имплантации.
Фото 37. Случай 3. Исходная панорамная рентгенограмма, демонстрирующая состояние после двухчелюстной хирургии вследствие аварии на мотоцикле со значительной потерей зубов. Сохранение остеосинтетических пластин было показано из-за нарушения целостности латеральной стенки верхнечелюстной пазухи.
Фото 38. Исходный окклюзионный внутриротовой вид верхней челюсти.
Фото 39. Направляемый бор Densah VT4555 (5.0) с вертикальным ограничителем использовался в режиме оссеоденсификации (1000 об/мин, ПрЧС, с ирригацией) для доступа к пазухе в области моляров. Это обеспечило начальное поднятие мембраны Шнейдера от дна пазухи с одновременным уплотнением аутогенного костного трансплантата. Остеотомии в области моляров демонстрируют интактную мембрану Шнейдера.
Фото 40. Окклюзионный вид, демонстрирующий остеотомию, сначала заполненную ОТЧ-мембраной, а затем аллотрансплантатом в молярной области для синус-аугментации. Костнопластический материал постепенно уплотнялся бором Densah VT4555 (5.0) на скорости 100 об/мин с использованием вертикального ограничителя.
Фото 41. Окклюзионный вид, демонстрирующий остеотомию, полностью заполненную смесью губчатого и кортикального гранулированного аллотрансплантата.
Фото 42. КЛКТ: (слева) до операции, (в центре) в день синус-графтинга, (справа) через 18 месяцев после заживления трансплантата. Отмечается видимая частичная резорбция/усадка зажившего трансплантата.
Фото 43. Второй вид КЛКТ: (слева) до операции, (в центре) в день синус-графтинга, (справа) через 18 месяцев после заживления трансплантата. Отмечается видимая частичная резорбция/усадка зажившего трансплантата.
Фото 44. Послеоперационная КЛКТ: (слева) через 24 месяца после операции, (в центре и справа) через 36 месяцев после синус-лифтинга и установки имплантатов.
Обсуждение
Поднятие дна верхнечелюстной пазухи и костная аугментация являются распространенными процедурами, применяемыми для увеличения высоты кости в боковых отделах верхней челюсти при имплантологической ортопедической реабилитации. Чем раньше и чем больше зубов утрачено, тем более выраженной становится потеря костной ткани.
Использование коротких имплантатов в атрофированной задней верхней челюсти с низким качеством кости не рекомендуется. Исторически вертикальная аугментация синуса в боковых отделах верхней челюсти с применением остеотомов или других крестальных методов имела значительные ограничения, напрямую связанные с исходным объемом аутогенной кости, который можно сместить в сторону пазухи без дополнительного костнопластического материала. Для избегания синус-графтинга были предложены методы установки птеригоидных и скуловых имплантатов, однако они также сопряжены с собственными трудностями. Установка имплантатов с синус-аугментацией демонстрирует надежные долгосрочные результаты выживаемости и по-прежнему считается «золотым стандартом».
Совершенствование методик и инструментов для поднятия дна пазухи позволило клиницистам выбирать оптимальный хирургический подход в зависимости от анатомических особенностей конкретного случая. Исследования показывают, что при выраженном снижении высоты гребня <2 мм показан метод латерального окна. Метаанализ публикаций 1980–2016 годов продемонстрировал, что высокая частота перфорации при латеральной синус-аугментации может быть снижена за счёт использования пьезоэлектрических насадок вместо высокоскоростных вращающихся инструментов; однако метод латерального окна всё равно требует широкого отслоения лоскута и более продолжительного хирургического вмешательства. Дополнительные факторы, такие как курение, тонкая мембрана Шнайдера, неправильная или узкая конусовидная анатомия пазухи, а также наличие синусных перегородок, связаны с повышенным риском перфорации мембраны во время латерального синус-лифтинга. Перфорация мембраны может приводить к миграции или потере трансплантата, инфицированию и неудаче процедуры.
Понимание структурных свойств мембраны Шнейдера с целью поддержания натяжения ниже 7,3 Н/мм³ и растяжения менее 132,6% (в одном измерении) и 124,7% (в двух измерениях) также потенциально может снизить частоту ее перфораций. Нормальная толщина мембраны у здоровых пациентов считается равной 1 мм, однако трехмерные методы визуализации, как правило, завышают ее толщину примерно в 2,5 раза по сравнению с гистологической оценкой. Сообщалось, что при транскрестальных синус-подходах частота перфорации выше, если толщина мембраны превышает 3 мм или составляет менее 0,5 мм. Пародонтит и курение могут вызывать утолщение синусной мембраны и повышать ее склонность к перфорации. Было также предположено, что у людей старше 40 лет мембрана, как правило, толще (2,17 ± 1,9 мм) по сравнению с пациентами моложе 40 лет (1,32 ± 1,09 мм), однако связи с полом или временем года выявлено не было.
Применение оссеоденсификации для транскрестального поднятия дна пазухи обеспечило 97% выживаемости имплантатов в случаях с высотой крестальной кости от 3 до 7 мм. Данная методика использует специально разработанные боры (Densah burs), создающие гидравлический эффект внутри остеотомии. Это формирует гидродинамическую компрессионную волну перед кончиком бора, продвигающую ирригационную жидкость в область вмешательства и уплотняющую аутогенные костные частицы апикально. Смесь аутогенной кости и жидкости создает мягкое давление на мембрану Шнейдера, поднимая ее и одновременно размещая костнопластический материал между мембраной и дном пазухи. Протокол синус-лифтинга с использованием оссеоденсификации позволяет с помощью одного инструмента достигать четырех целей одновременно: подготовка остеотомии, достижение синусной мембраны, отделение мембраны от костного ложа и внесение костнопластического материала.
Проспективное сравнительное клиническое исследование показало, что метод латерального окна сопровождался частотой перфорации мембраны в четыре раза выше по сравнению с транскрестальным подходом с использованием оссеоденсификации. Другое многоцентровое клиническое исследование сообщило, что при 670 процедурах синус-графтинга методом оссеоденсификации у 621 пациента с остаточной высотой альвеолярной кости от 2 до 7 мм общая частота перфорации синусной мембраны составила 7,31%.
Выбор костнопластического материала для синус-аугментации долгое время остается предметом дискуссий, и исследователи часто высказывают различные мнения по этому поводу. Систематические обзоры показывают, что аллотрансплантат эффективен при аугментации дна пазухи, однако прямые сравнения с ксенотрансплантатами и аллопластическими материалами ограничены. Гистологический и гистоморфометрический анализ показал, что комбинация кортикального и губчатого минерализованного костного аллотрансплантата эффективно способствует формированию новой кости и может служить надежным материалом для аугментации верхнечелюстной пазухи. В недавнем рандомизированном клиническом исследовании по сохранению альвеолярного гребня с использованием различных трансплантатов аллотрансплантат продемонстрировал наибольшую долю жизнеспособной кости и наименьшее количество остаточных частиц трансплантата. Как аллотрансплантаты, так и аллопластические материалы обеспечивали значительно более выраженное образование новой кости по сравнению с ксенотрансплантатами. Напротив, ксенотрансплантаты демонстрировали наибольшее количество остаточных частиц — значительно большее, чем в других группах. Систематические обзоры показывают, что через 7 месяцев ксенотрансплантаты и аллопластические материалы сохраняют более 35% остаточных частиц, тогда как для аллотрансплантатов этот показатель составляет 12–21%. Кроме того, при использовании аллотрансплантатов уже через 3 месяца наблюдалось большее количество жизнеспособной кости, тогда как при использовании ксенотрансплантатов доля жизнеспособной кости через 4–5 месяцев оставалась ниже. Дополнительные данные указывают на то, что ксенотрансплантат может сохраняться в регенерированной ткани в течение до 20 лет после операции. В исследовании с разделением полости рта, где трансплантат комбинировали с аутогенной костью, композиты на основе аллотрансплантата ремоделировались быстрее, чем композиты на основе бычьего ксенотрансплантата: смесь с аллотрансплантатом содержала значительно меньше остаточных частиц и характеризовалась более быстрым обновлением тканей, тогда как в группе ксенотрансплантата наблюдалось замедленное ремоделирование.
Научные данные позволяют сделать вывод, что аллотрансплантат способствует более быстрому образованию жизнеспособной кости по сравнению с другими биоматериалами и обеспечивает высокий успех имплантации, особенно в сочетании с уплотнением аутогенной кости методом оссеоденсификации. Согласно имеющимся данным, наиболее выраженная резорбция аллотрансплантата происходит в течение первых 6 месяцев после трансплантации, после чего скорость изменений снижается. Исследование смеси минерализованного кортикального и губчатого костного аллотрансплантата в соотношении 1:1 показало значимые результаты для процедур синус-аугментации. Гистоморфометрическая оценка через 6 месяцев продемонстрировала среднее содержание жизнеспособной кости 30,32% (25–44%) при остаточном количестве нежизнеспособной кости всего 18,06%. Ретроспективное исследование 39 пациентов, перенесших крестальное поднятие дна пазухи с использованием минерализованных человеческих костных аллотрансплантатов, показало, что более узкие и короткие верхнечелюстные пазухи обеспечивают значительно более выраженное формирование качественной кости. Большие размеры пазухи ассоциировались с меньшим приростом костной ткани, что подчеркивает важность трехмерной морфологии пазухи при планировании процедур синус-аугментации.
Аллопластическая костная масса также может использоваться в качестве костнопластического материала и обладает способностью стимулировать образование новой кости (47,15% ± 8,5% через 4–6 месяцев). Однако из-за длительного времени ремоделирования и формы пастообразного материала с низкой способностью к уплотнению она может создавать ряд клинических трудностей при выраженной атрофии верхней челюсти в случаях применения данного протокола IV синус-графтинга с оссеоденсификацией.
Другие исследования подтверждают, что широкие пазухи в щечно-небном направлении характеризуются меньшей ангиогенезом и более низкой миграцией клеток, участвующих в остеогенезе, что приводит к меньшему образованию жизнеспособной кости. Поэтому, как показано в настоящем исследовании, при двухэтапном подходе у пациентов с выраженной резорбцией и широкими пазухами срок 4–6 месяцев представляется оптимальным моментом для установки имплантатов на втором этапе после трансплантации, поскольку к этому времени происходит значительное ремоделирование трансплантата при минимизации дополнительной резорбции, возможной при более длительном ожидании.
Заключение
Представленный протокол описывает процедуру крестального синус-лифтинга с использованием боров для оссеоденсификации с вертикальными ограничителями (Versah) в тяжелых случаях с остаточной высотой кости <2 мм как предсказуемую методику, обеспечивающую успешную регенерацию кости для последующей установки имплантатов на втором этапе и стабильный уровень периимплантатной кости при трехлетнем наблюдении. Таким образом, данная методика предлагает упрощенный, минимально инвазивный и менее травматичный способ поднятия дна пазухи при выраженной потере остаточной высоты кости.
Авторы:
Marcel Firlej, DDS
Salah Huwais, DDS
Rodrigo Neiva, DDS
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев